Столбняк эпидемиология специфическая профилактика

Обновлено: 19.04.2024

Столбняк– острое зоонозное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся поражением нервной системы.

Столбняк характеризуется высокой летальностью, возникает в результате попадания возбудителя в организм человека из почвы и объектов внешней среды через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и представляет собой раневую токсикоинфекцию.

Возбудитель столбняка- Clostridium tetani (C.tetani), спорообразующий анаэроб, продуцирующий один из самых сильных биологических токсинов - тетаноспазмин, обусловливающий поражение центральной нервной системы и основной судорожный синдром в клинике заболевания.

Возбудитель столбняка встречается в почвах всего мира, но наиболее часто в плотно населенных областях с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами.

Природные резервуары С. tetani:

1) почва, особенно загрязненная фекалиями человека и животных;

2) кишечник травоядных животных, грызунов, птиц и человека.

Возбудитель столбняка не передается от человека к человеку. Заболеваемость столбняком регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев, эпидемических очагов столбняка нет. Пик заболеваемости приходится на весенне-осенний период. Основные группы риска – сельскохозяйственные работники, лица, работающие на дачных и садовых участках, пенсионеры.

Пути передачи возбудителя:

- поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, укусы и другие), в результате чего возникает посттравматический столбняк;

- проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта при экстренных операциях - постоперационный столбняк;

- при самостоятельных родах (без медицинской помощи) - столбняк новорожденных (пупочный столбняк).

Посттравматический столбняк чаще имеет средний инкубационный период 6-14 дней, развивается по классической схеме: тянущие боли по ходу поврежденной части тела, последовательное развитие спазма мимической мускулатуры с появлением страдальческой улыбки, спазма жевательной мускулатуры с нарушением глотания, спастическое сокращение мышц затылка, груди, плеч, спины, бедер, что вызывает выгибание позвоночника. Характерной особенностью является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Наблюдается повышение температуры, потливость, тахикардия, нарушение мочеиспускания и дефекации при сохранении сознания. Далее развиваются тонические и клонические судороги, которые захватывают дыхательные мышцы, диафрагму и могут привести к летальному исходу. Летальность при этой форме составляет до 50%.

Постоперационный столбняк может развиваться через 6 - 24 часа, максимум - 2 - 3 суток, клиническая картина развивается быстро, часто отсутствуют спазмы мимической и жевательной мускулатуры, сразу появляются судороги всего тела. Летальность при таких формах столбняка достигает 70%.

Пупочный столбняк (наиболее тяжелая форма), которая имеет короткий инкубационный период (1 - 3 суток). Симптомы: постоянный крик ребенка, полный отказ от груди, судороги тела с запрокидыванием головы и поджатием рук и ног (поза лягушонка). Летальность - 80 - 90%.

Профилактические мероприятия при столбняке

С целью предупреждения возникновения заболевания столбняком проводят специфическую и неспецифическую профилактику.

Специфическая профилактика(иммунопрофилактика) проводится в виде плановой активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммунопрофилактики при травмах.

Плановую специфическую профилактику против столбняка проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунобиологическими лекарственными препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке, содержащим очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин.

Неспецифическая профилактиканаправлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение возможности заражения операционных, пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработку ран.

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ)

- противостолбнячную сыворотку (ПСС) лошадиную очищенную концентрированную жидкую.

Экстренная профилактика назначается до 20-го дня с момента получения травмы.


С толбняк - это опасное для жизни инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой, продуцирующей бактериальный токсином, поражающий нервную систему. Характеризуется заболевание болезненными сокращениями мышц, нарушением дыхания. Прогноз для жизни заболевшего, особенно при неоказании своевременной помощи, чаще неблагоприятный.

Заболеваемость

За последние годы в Российской Федерации регистрируется низкий уровень заболеваемости столбняком (единичные случаи).

Возбудитель



Возбудитель столбняка - Clostridium tetani (C.tetani) - вызывает инфекцию, попадая в организм из почвы и внешней среды через раневую поверхность. Далее возбудитель вырабатывает токсин - тетаноспазмин, поражающий нервную систему.

Возбудитель столбняка, образуя споры, многие годы сохраняется в почве не теряя способности вызывать инфицирование.

Встречается повсеместно, но наиболее часто встречается почвах тех регионов, где влажный и теплый климат.

Источник инфекции

Как было описано выше, основной источник возбудителя - почва, особенно загрязненная фекалиями животных.

Клостридии, вызывающие столбняк, живут в кишечнике животных, но благодаря строению его стенки, токсины не всасываются и заболевание у них не развивается.

От человека к человеку столбняк не передается.

Пути передачи

Инфицирование столбняком происходит контактным путем через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки. В основном заражение происходит при порезах, занозах, укусах, но кроме того, ожоги и обморожения также могут стать причиной инфицирования.

Еще один путь передачи инфекции - во время родов без медицинской помощи через пуповину. В таком случае может развиться пупочный столбняк новорожденных.

Группы риска

Почти все случаи столбняка встречаются у людей, которые никогда не были вакцинированы, или у взрослых, которые не повторяют вакцинацию против столбняка каждые 10 лет.

Основные группы риска - сельскохозяйственные работники, дачники, пенсионеры, работающие на садовых участках.

Инкубационный период

Симптомы заболевания после инфицирования во время травмы, развиваются в основном спустя 6 - 14 дней.

Период заразности

Заразившийся столбняком человек опасности для окружающих в плане передачи инфекции не представляет.

Клиника

Клиническая картина столбняка развивается с пульсирующей боли в поврежденной части тела, далее присоединяется спазм мимических мышц, болезненные судороги мышц шеи, челюсти.

Летальный исход происходит от удушья.

Чем опасно заболевание

В 39 - 50% случаев заболевания столбняком наступает смерть.

Среди других осложнений - переломы костей (позвоночника и других), разрывы мышц, тромбоэмболия легочной артерии, остановка сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни и эпидемиологического анамнеза (характера травм).

Лечение

При подозрении на инфицирование столбняком, заболевшего госпитализируют в отделение интенсивной терапии, в отдельную палату, где исключены внешние раздражители, способные вызвать приступ судорог.

Профилактика

Столбняк - одно из тех заболеваний, которые эффективно предотвращаются при помощи вакцинации.

Вакцинация против столбняка входит в Национальный календарь профилактических прививок, предусматривающий следующие сроки вакцинации:

3 мес. - 4.5 мес. - 6 мес. (или трижды с интервалом 45 дней).

Ревакцинация проводится 18 мес. , в 6-7 лет (АДС-м) , в 14 лет (АДС-м). - далее каждые 10 лет.

Экстренная профилактика

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят непривитым, не прошедшим ревакцинацию путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация); одновременного введения противостолбнячного иммуноглобулина и столбнячного анатоксина (активно-пассивная профилактика); ревакцинация столбнячным анатоксином (экстренная ревакцинация).

Прививка взрослым



Взрослые прививаются от столбняка независимо от возраста каждые 10 лет.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказанием к вакцинации против столбняка является прогрессирующие заболевания нервной системы, иммунодефицитные состояния, афебрильные судороги в анамнезе.

Реакция на введение вакцины

Недомогание, повышение температуры , покраснение, отёк в месте введения вакцины. Все эти реакции носят обратимый характер.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в исключении травматизма в быту и на производстве, исключение возможности инфицирования пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработке ран.

Столбняк– острое зоонозное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся поражением нервной системы.

Столбняк характеризуется высокой летальностью, возникает в результате попадания возбудителя в организм человека из почвы и объектов внешней среды через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и представляет собой раневую токсикоинфекцию.

Возбудитель столбняка- Clostridium tetani (C.tetani), спорообразующий анаэроб, продуцирующий один из самых сильных биологических токсинов - тетаноспазмин, обусловливающий поражение центральной нервной системы и основной судорожный синдром в клинике заболевания.

Возбудитель столбняка встречается в почвах всего мира, но наиболее часто в плотно населенных областях с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами.

Природные резервуары С. tetani:

1) почва, особенно загрязненная фекалиями человека и животных;

2) кишечник травоядных животных, грызунов, птиц и человека.

Возбудитель столбняка не передается от человека к человеку. Заболеваемость столбняком регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев, эпидемических очагов столбняка нет. Пик заболеваемости приходится на весенне-осенний период. Основные группы риска – сельскохозяйственные работники, лица, работающие на дачных и садовых участках, пенсионеры.

Пути передачи возбудителя:

- поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, укусы и другие), в результате чего возникает посттравматический столбняк;

- проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта при экстренных операциях - постоперационный столбняк;

- при самостоятельных родах (без медицинской помощи) - столбняк новорожденных (пупочный столбняк).

Посттравматический столбняк чаще имеет средний инкубационный период 6-14 дней, развивается по классической схеме: тянущие боли по ходу поврежденной части тела, последовательное развитие спазма мимической мускулатуры с появлением страдальческой улыбки, спазма жевательной мускулатуры с нарушением глотания, спастическое сокращение мышц затылка, груди, плеч, спины, бедер, что вызывает выгибание позвоночника. Характерной особенностью является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Наблюдается повышение температуры, потливость, тахикардия, нарушение мочеиспускания и дефекации при сохранении сознания. Далее развиваются тонические и клонические судороги, которые захватывают дыхательные мышцы, диафрагму и могут привести к летальному исходу. Летальность при этой форме составляет до 50%.

Постоперационный столбняк может развиваться через 6 - 24 часа, максимум - 2 - 3 суток, клиническая картина развивается быстро, часто отсутствуют спазмы мимической и жевательной мускулатуры, сразу появляются судороги всего тела. Летальность при таких формах столбняка достигает 70%.

Пупочный столбняк (наиболее тяжелая форма), которая имеет короткий инкубационный период (1 - 3 суток). Симптомы: постоянный крик ребенка, полный отказ от груди, судороги тела с запрокидыванием головы и поджатием рук и ног (поза лягушонка). Летальность - 80 - 90%.

Профилактические мероприятия при столбняке

С целью предупреждения возникновения заболевания столбняком проводят специфическую и неспецифическую профилактику.

Специфическая профилактика(иммунопрофилактика) проводится в виде плановой активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммунопрофилактики при травмах.

Плановую специфическую профилактику против столбняка проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунобиологическими лекарственными препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке, содержащим очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин.

Неспецифическая профилактиканаправлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение возможности заражения операционных, пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработку ран.

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ)

- противостолбнячную сыворотку (ПСС) лошадиную очищенную концентрированную жидкую.

Экстренная профилактика назначается до 20-го дня с момента получения травмы.

Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А33 Столбняк новорождённого
А 34 Акушерский столбняк
А35 Другие формы столбняка

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АС-М - адсорбированный столбнячный анатоксин
МЕ - - международная единица
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По месту внедрения возбудителя:
· раневой;
· послеожоговый;
· послеоперационный;
· после отморожений;
· после электротравм.

По распространенности:
Общий (распространенный или генерализованный):
· первично-общая форма;
· нисходящая форма;
· восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).
Местный (ограниченный):
· локализованный;
· лицевой паралитический столбняк Розе;
· головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:
· молниеносный (длительность течения до 1 сут);
· острый с бурным течением tetanus vehemens;
· подострый;
· хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III);
· очень тяжелая (IV).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 1

Диагностические критерии генерализованного столбняка 1

Жалобы:
· затруднение при открывании рта;
· невозможность размыкания зубов;
· затруднение глотания (дисфагия);
· тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;
· выраженные мышечные боли;
· повышение температуры тела до 38 - 40°С;
· упорная бессонница.

Физикальное обследование:
· тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);
· затруднение при открывании рта;
· сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);
· дисфагия;
· ларингоспазм;
· постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;
· опистотонус (голова запро­кинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, но­ги вытянуты);
· напряжение мышц живота (живот как доска);
· эмпростотонус (из-за сильного на­пряжения мышц живота тело наклоняется вперед);
· плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);
· скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;
· на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;
· при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;
· повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);
· гиперсаливация, повышенное потоотделение;
· тахикардия, повышение артериального давления;
· затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;
· признаки обезвоживания;
· сознание при столбняке сохранено.

Критерии тяжести столбняка [1, 3]:
· длительность инкубационного, начального периодов;
· выраженность и длительность симптомов заболевания.
I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:
· признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:
· боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
· локальные судороги;
· позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):
· тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
· односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

Лабораторные исследования на стационарном уровне[1,2,3,5]:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
· Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, по­явление белка.
· Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочнос­ти. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной пот­ливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.
На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.
Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчер­ченных мышцах — гипогликемией.

Инструментальные исследования
· ЭКГ – синусовая тахикар­дия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сер­дечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
· Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;
· консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.

Диагностический алгоритм3: (схема)


Дифференциальный диагноз

Наличие судорожного синдрома.
Консультация невропатолога

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Анатоксин противостолбнячный (Tetanus toxoid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Диклофенак (Diclofenac)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксициклин (Doxycycline)
Клиндамицин (Clindamycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)
Рокурония бромид (Rocuronium)
Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Хлорпромазин (Chlorpromazine)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не проводится.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 4: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Немедикаментозное лечение:
· Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов - использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.
· Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

Медикаментозное лечение:
Специфическая (основная терапия):
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);
· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);
или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).
При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
· пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);
· или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия:
Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):
· метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;
· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;
· или доксициклин 100-200 мг/сут 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:
Цефалоспорины II и III поколений:
· цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.
Или фторхинолоны:
· ципрофлоксацин по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;
· или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней
· или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:
показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).
1. При гипертоническом кризе: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.
2. При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В].
· или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

Перечень основных лекарственных средств:
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;
· столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);
· диазепам – раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;
· хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;
· тримепиридин 1% - 2,0 мл;
· дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;
· пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):
· Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;
· Доксициклин, капсулы 100 мг;
· Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;
· Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;
· Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;
· Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;
· Левофлоксацин, раствор для инфузий 5 мг/мл; флакон 100 мл;
· Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· Раствор декстрозы 5% - 400 мл;
· Диклофенак натрия таблетки, 25 мг,100мг;
· Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;
· Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.

Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое выздоровление;
· нормализация лабораторных показателей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


С толбняк - это опасное для жизни инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой, продуцирующей бактериальный токсином, поражающий нервную систему. Характеризуется заболевание болезненными сокращениями мышц, нарушением дыхания. Прогноз для жизни заболевшего, особенно при неоказании своевременной помощи, чаще неблагоприятный.

Заболеваемость

За последние годы в Российской Федерации регистрируется низкий уровень заболеваемости столбняком (единичные случаи).

Возбудитель



Возбудитель столбняка - Clostridium tetani (C.tetani) - вызывает инфекцию, попадая в организм из почвы и внешней среды через раневую поверхность. Далее возбудитель вырабатывает токсин - тетаноспазмин, поражающий нервную систему.

Возбудитель столбняка, образуя споры, многие годы сохраняется в почве не теряя способности вызывать инфицирование.

Встречается повсеместно, но наиболее часто встречается почвах тех регионов, где влажный и теплый климат.

Источник инфекции

Как было описано выше, основной источник возбудителя - почва, особенно загрязненная фекалиями животных.

Клостридии, вызывающие столбняк, живут в кишечнике животных, но благодаря строению его стенки, токсины не всасываются и заболевание у них не развивается.

От человека к человеку столбняк не передается.

Пути передачи

Инфицирование столбняком происходит контактным путем через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки. В основном заражение происходит при порезах, занозах, укусах, но кроме того, ожоги и обморожения также могут стать причиной инфицирования.

Еще один путь передачи инфекции - во время родов без медицинской помощи через пуповину. В таком случае может развиться пупочный столбняк новорожденных.

Группы риска

Почти все случаи столбняка встречаются у людей, которые никогда не были вакцинированы, или у взрослых, которые не повторяют вакцинацию против столбняка каждые 10 лет.

Основные группы риска - сельскохозяйственные работники, дачники, пенсионеры, работающие на садовых участках.

Инкубационный период

Симптомы заболевания после инфицирования во время травмы, развиваются в основном спустя 6 - 14 дней.

Период заразности

Заразившийся столбняком человек опасности для окружающих в плане передачи инфекции не представляет.

Клиника

Клиническая картина столбняка развивается с пульсирующей боли в поврежденной части тела, далее присоединяется спазм мимических мышц, болезненные судороги мышц шеи, челюсти.

Летальный исход происходит от удушья.

Чем опасно заболевание

В 39 - 50% случаев заболевания столбняком наступает смерть.

Среди других осложнений - переломы костей (позвоночника и других), разрывы мышц, тромбоэмболия легочной артерии, остановка сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни и эпидемиологического анамнеза (характера травм).

Лечение

При подозрении на инфицирование столбняком, заболевшего госпитализируют в отделение интенсивной терапии, в отдельную палату, где исключены внешние раздражители, способные вызвать приступ судорог.

Профилактика

Столбняк - одно из тех заболеваний, которые эффективно предотвращаются при помощи вакцинации.

Вакцинация против столбняка входит в Национальный календарь профилактических прививок, предусматривающий следующие сроки вакцинации:

3 мес. - 4.5 мес. - 6 мес. (или трижды с интервалом 45 дней).

Ревакцинация проводится 18 мес. , в 6-7 лет (АДС-м) , в 14 лет (АДС-м). - далее каждые 10 лет.

Экстренная профилактика

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят непривитым, не прошедшим ревакцинацию путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация); одновременного введения противостолбнячного иммуноглобулина и столбнячного анатоксина (активно-пассивная профилактика); ревакцинация столбнячным анатоксином (экстренная ревакцинация).

Прививка взрослым



Взрослые прививаются от столбняка независимо от возраста каждые 10 лет.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказанием к вакцинации против столбняка является прогрессирующие заболевания нервной системы, иммунодефицитные состояния, афебрильные судороги в анамнезе.

Реакция на введение вакцины

Недомогание, повышение температуры , покраснение, отёк в месте введения вакцины. Все эти реакции носят обратимый характер.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в исключении травматизма в быту и на производстве, исключение возможности инфицирования пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработке ран.

Читайте также: