Стрептококковая инфекция при псориазе

Обновлено: 19.04.2024

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Клинико-морфологические особенности каплевидного псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(5): 65‑71

Тлиш М.М., Сычева Н.Л., Фаустов Л.А. Клинико-морфологические особенности каплевидного псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(5):65‑71.
Tlish MM, Sycheva NL, Faustov LA. The clinical and morphological features of guttate psoriasis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(5):65‑71. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

В большинстве случаев распознать псориаз не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возникают при редко встречающейся форме псориатической болезни — каплевидном псориазе (КП). Это связано с тем, что высыпания при этой разновидности псориаза во многом сходны с таковыми при некоторых других кожных заболеваниях. В отечественных руководствах описание патоморфологической картины КП практически полностью отсутствует, хотя она имеет ряд особенностей [1, 2].

По данным литературы [1], КП встречается менее чем у 2% больных псориазом. Чаще болеют дети, а среди взрослых — лица моложе 30 лет. Не отмечается различий в частоте заболеваний мужчин и женщин. Подчеркивается, что у детей КП является одним из наиболее распространенных типов псориаза [3].

Клинически КП проявляется внезапно возникающими высыпаниями мелких (1—10 мм в диаметре) каплевидных, оранжево-розовых папул, обычно с мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Высыпания часто сопровождаются небольшим зудом. Элементы КП обычно локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей. Они также могут располагаться на лице, ушах и коже волосистой части головы. Ладони и подошвы поражаются редко. Характерные для хронического псориаза изменения ногтей могут отсутствовать [4, 5].

Свежие высыпания КП обычно появляются в течение всего 1-го месяца болезни, они остаются неизменными на протяжении 2 мес, а затем постепенно исчезают [6]. Элементы сыпи регрессируют без образования рубчиков и оставляют после себя участки гиперпигментации или псевдолейкодермы. Приблизительно у 68% людей это заболевание переходит в хроническую форму [1]. Улучшение течения болезни приходится на летний период, а ухудшение — на холодное время года.

За 2—3 нед до начала высыпаний в 80% случаев КП предшествует стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей (например, фарингит или тонзиллит) [7, 8]. Придается значение и перианальной стрептококковой инфекции у детей [9]. Подчеркивается значение иммунологической перестройки организма под влиянием предшествующей стрептококковой или другой инфекции. Повышенный риск возникновения КП отмечается у лиц с установленным семейным анамнезом этого заболевания [10].

Согласно данным литературы, спровоцировать появление КП могут β-гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes) [11]; золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), некоторые виды грибов (Malassezia, Candida); вирус папилломы человека (ВПЧ), ретровирусы [12]. К возникновению заболевания могут иметь отношение иммуномодуляторы, а также такие медикаменты, как препараты лития, β-блокаторы, противомалярийные и нестероидные противовоспалительные препараты [12].

КП у больных может проходить без лечения в течение нескольких недель, поэтому его часто не устанавливают или неправильно диагностируют. Пациенты наблюдаются с такими ошибочными диагнозами, как каплевидный парапсориаз, розовый лишай Жибера, аллергический дерматит, экзема. Даже патогистологическое исследование элементов сыпи не всегда оказывается информативным в отношении КП. Обычно это связано с предшествующим лечением антибиотиками и топическими кортикостероидными препаратами. Кроме того, информативность биопсийного исследования для диагностики КП зависит от того, на какой стадии заболевания была произведена биопсия.

Отмеченные трудности в клинической и патоморфологической диагностике КП послужили основанием для проведения наших исследований, целью которых было выявить клинические и морфологические особенности КП, позволяющие дифференцировать это заболевание от сходных по клиническим проявлениям дерматозов, а также определить клинический этап течения КП, на котором выявляются наиболее значимые патогистологические изменения данного заболевания.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов (16 женщин, 9 мужчин) с диагностированным КП. Возраст больных варьировал от 16 до 36 лет. Всем пациентам для уточнения диагноза под местной анестезией (0,5 мл 2% раствора лидокаина) была произведена панч-биопсия из пораженных участков кожи. У каждого больного исследовали не менее двух биоптатов. Аналогичное исследование проведено в отношении 6 больных с каплевидным парапсориазом, 5 больных с розовым лишаем Жибера и 12 с нумулярной экземой.

Биопсийный материал фиксировали в иммунофиксе с последующей этанолово-изопропаноловой проводкой биопсийного материала с помощью вакуумного процессора Milestone (RHS-1) и заключали в парафин.

Из парафиновых блоков готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике [13] и исследовали с помощью светового микроскопа Nikon eclipse 80i с последующей микрофотосъемкой цифровой камерой DS-Fi1.

Результаты

Из 25 больных с КП у 20 пациентов заболеванию предшествовали бактериальные или острые респираторные вирусные инфекции. В анамнезе этих больных за 3—4 нед до появления кожных высыпаний отмечены острый тонзиллит, острый фарингит, острая респираторная вирусная инфекция, сопровождающиеся подъемом температуры. У 4 пациентов заболевание возникло в связи со стрессом.

У 4 больных псориазом болели родственники.

В дифференциально-диагностическом плане мы руководствовались рядом особенностей клинических проявлений некоторых заболеваний, имеющих сходную с КП клиническую картину. В этом отношении нам чаще всего приходилось проводить дифференциальную диагностику с каплевидным парапсориазом, розовым лишаем Жибера и нуммулярной экземой.

В отличие от КП, для нумулярной экземы характерен выраженный зуд. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на тыле кистей рук, и только в отдельных случаях процесс может принять диссеминированный характер, когда на туловище и конечностях возникают распространенные эритематозные участки, на фоне которых мелкие везикулы и папулы образуют очаги до 4—5 см в диаметре. Форма очагов круглая, похожая на монету. Цвет очагов поражения — от розового до темно-красного (см. рис. 2, б). На их поверхности отмечается обильное капельное мокнутие с образованием корок. Вследствие расчесов возникают экскориации. Заболевание склонно к рецидивам.

В некоторых случаях выраженный экзоцитоз нейтрофилов с их концентрацией в верхней части шиповатого слоя приводил к образованию небольших спонгиоформных пустул Когоя (см. рис. 3, е). В эпидермисе отмечалась повышенная митотическая активность. Он становился все более гиперпластическим. Обнаруживались отечные дермальные сосочки с расширенными и извитыми капиллярами. Периваскулярно располагались умеренные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов с небольшой примесью нейтрофилов и единичных эозинофилов, а также эритроцитарные экстравазаты.

На основании описанной гистологической картины, патогномоничной для периода заболевания, характеризующейся появлением ранних шелушащихся папул, может быть подтвержден диагноз псориаза.

Дифференциальная диагностика КП с каплевидным парапсориазом, розовым лишаем Жибера, нумулярной экземой при исследовании биоптатов основывалась на анализе гистологических признаков, позволяющих различить эти заболевания. Например, при каплевидном парапсориазе, так же как и при КП, могут наблюдаться паракератоз, акантоз, миграция клеток инфильтрата в паракератотический слой. Однако в отличие от КП выявляются более выраженный очаговый спонгиоз и вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, а в дерме присутствуют густые муфтообразные лимфогистиоцитарные инфильтраты и изменения стенок сосудов, характерные для васкулита (рис. 4, а) [15]. Рисунок 4. Морфологическая картина дерматозов, имеющих клинически сходные высыпания с КП. Окрашивание гематоксилином и эозином (×40). а — каплевидный парапсориаз; б — розовый лишай Жибера; в — нумулярная экзема.

При розовом лишае Жибера гистологические изменения очень напоминают ранний псориаз, однако участки спонгиоза и небольшие пузырьки в шиповатом слое, экзоцитоз лимфоцитов и диапедез эритроцитов в эпидермальные сосочки служат отличительными признаками (см. рис. 4, б) [2].

При нумулярной экземе более выражен экссудативный компонент – спонгиоз в шиповатом слое эпидермиса вплоть до образования пузырьков и пустул в верхних отделах эпидермиса, а также более выраженная воспалительная клеточная инфильтрация дермы (см. рис. 4, в) [15].

Выводы

К клиническим особенностям кожных проявлений при КП относятся внезапность появления обильной мелкой папулезной сыпи, покрытой мелкопластическими чешуйками, локализация высыпаний в основном на коже туловища и конечностей, частое предшествование болезни острой инфекционной патологии верхних дыхательных путей с лихорадочным симптомом.

Приведенные основные клинические и морфологические признаки позволяют дифференцировать КП от сходных по клиническим проявлениям дерматозов. При этом наибольшей ценностью в верификации КП обладает биопсийная диагностика именно в тот период, когда появляются ярко выраженные шелушащиеся папулы (3-4 нед от начала заболевания).

Влияние тонзиллэктомии на течение псориаза

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(4): 61‑66

Псориаз — это аутоиммунный Т-клеточно-опосредованный генодерматоз мультифакториального генеза, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов с нарушением процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [1—3]. Актуальность изучения псориаза обусловлена ростом заболеваемости, учащением случаев тяжелых форм, таких как псориатический артрит, псориатическая эритродермия, экссудативный и пустулезный псориаз, распространенный псориаз с выраженной резистентностью к терапии [4].

Распространенность данной кожной патологии во всем мире составляет в среднем 2—3% [5]. Поскольку на возникновение псориаза, а также его рецидивы влияют как внутренние, так и различные внешние факторы, исследователи в разных странах все больше уделяют внимание изучению роли стрептококковой инфекции при данной патологии. Считается, что некоторые звенья патогенеза псориаза запускает М1-белок β-гемолитического стрептококка группы А, который является суперантигеном. Данный белок структурно похож на эпителиальные кератины 14, 16 и 17, так как имеет схожую с ними аминокислотную последовательность. Этот факт обусловливает механизм иммунологической мимикрии. М1-белок активирует интерферон-γ-позитивные клетки (ИФН-γ), CD8±клетки, вызывая повышенный иммунный ответ и перекрестную реакцию на собственные кератиноциты [6]. Следовательно, можно предполагать, что хронические инфекции верхних дыхательных путей, стрептококковый тонзиллит и фарингит могут приводить к обострению или усугублению течения псориаза. Поэтому необходимо изучить возможность влияния тонзиллэктомии на течение данного кожного заболевания.

Цель данного обзора — обзор рецензируемых данных литературы, касающихся влияния хронического очага стрептококковой инфекции в небных миндалинах на течение псориаза кожи, а также оценки эффективности тонзиллэктомии при данной патологии.

Материал и методы

Ограничениями исследования являлись: отсутствие полноценных рандомизированных исследований, отсутствие контрольных групп в большинстве исследований, небольшое количество оригинальных исследований, малые когорты пациентов, отсутствие разделения псориаза на его типы, больше половины публикаций — клинические случаи/серии. Поэтому доказательства являются недостаточно убедительными. Также стоит отметить, что большинство публикаций было сделано более 10 лет назад.

Считается, что псориаз ассоциирован с аллелем HLA-C*06:02 главного комплекса гистосовместимости. K. Haapasalo и соавт. в 2018 г. изучили роль HLA-C*06:02 у пациентов с хроническим тонзиллитом. Было исследовано две группы пациентов — с тонзиллитом и без него (контрольная группа). Одна группа — пациенты с данным ЛОР-заболеванием и контрольная группа — без данной патологии. Ученые выявили, что HLA-C*06:02 значительно чаще был обнаружен именно в группе пациентов с тонзиллитом. Причем именно определенный гаплотип— HLA-C*06:02/HLA-B*57:01, который также часто встречается у пациентов с псориазом. Таким образом, можно говорить, что псориаз и хронический тонзиллит имеют общий генетический фактор риска [8].

Проспективное исследование 28 пациентов после тонзиллэктомии также указывает на связь HLA-C*06: 02 со стрептококковыми инфекциями горла и предполагает, что степень клинического улучшения после тонзиллэктомии связана с гомозиготностью HLA-Cw*0602. У гомозигот по HLA-Cw*0602 наблюдается значительное улучшение течения псориаза после тонзиллэктомии по сравнению с гетерозиготами [9].

В исследовании M. Ferran и соавт. в 2013 г. указывается на то, что стрептококковая инфекция индуцирует эпидермальную гиперплазию посредством активации Т-клеток кожи. Было изучено, что на данных клетках экспрессируется кожный лимфоцит-ассоциированный антиген (CLA) [10].

Именно такие Т-клетки в больших количествах обнаружили в миндалинах больных псориазом [11]]. Это еще раз указывает на то, что данные эффекторные Т-клетки могут мигрировать через кровоток из миндалин в кожу и тем самым, вероятно, способствуя появлению псориатических поражений.

Роль стрептококковой инфекции в патогенезе псориаза была давно доказана. J. Gudjonsson и соавт. в 2003 г. провели масштабное проспективное исследование. В течение 1 года исследователи наблюдали 208 пациентов с бляшечным псориазом и 116 человек в контрольной группе. Было выявлено, что пациенты с данным дерматологическим заболеванием обращались с жалобами на боль в горле значительно чаще, чем в контрольной группе (61 из 208 и 3 из 116 соответственно). Кроме того, β-гемолитический стрептококк группы А, С и G был высеян у 19 из 208 пациентов с псориазом, в сравнении с 1 случаем из 116 в контроле. Рецидивы псориаза с распространенными высыпаниями возникали, как правило, в течение 4 дней с момента обострений стрептококковой инфекции. Таким образом, авторы не сомневаются в том, что хронические стрептококковые очаги влияют на течение бляшечного псориаза. Они считают, что раннее лечение данной инфекции приведет к улучшению течения кожной патологии [12].

На данный момент в терапии псориаза широко используют биологические агенты, созданные с помощью генноинженерных методов [3, 13]. Они представляют собой моноклональные антитела. В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб [14]. Однако данные лекарственные средства имеют большое количество ограничений и побочных эффектов.

J. Cohn и соавт. в 2018 г. описали клинический случай возникновения каплевидного псориаза у пациента в возрасте 26 лет с хроническим стрептококковым тонзиллитом. После назначения топических стероидов была достигнута временная непродолжительная ремиссия, а после тонзиллэктомии исчезли кожные проявления псориаза, рецидивы не возникали. Авторы утверждают, что тонзиллэктомия у взрослых пациентов как терапия псориаза полезна, но доказательства этого не являются надежными [18].

В исследовании 2017 г. R. Thorleifsdottir и соавт. оценили показатель HRQoL (health-relatedquality-of-life), PLSI (Psoriasis Life Stress Inventory) и PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Показатели HRQoL и PLSI улучшились после тонзиллэктомии в среднем на 50 и 59% соответственно. Было заметно явное улучшение клинической картины. При этом 87% пациентов утверждали, что тонзиллэктомия была полезна и привела к улучшению их качества жизни [9].

H. Allen и соавт. в 2018 г. приводят данные о том, что в патогенезе псориаза играют роль стрептококковые биопленки, а также ген PSORS [19].

J. Simões и соавт. в 2015 г. описали клинический случай положительного эффекта от тонзиллэктомии у пациента с псориазом, резистентным к дерматологическому лечению. Ученые считают, что удаление миндалин является эффективным методом терапии псориаза в тех случаях, когда рецидивы кожного заболевания напрямую связаны с обострениями хронического тонзиллита [20].

Некоторые авторы считают, что, учитывая механизм перекрестной реактивности M₁-белка стрептококков, пациентам со стрептококковыми инфекциями, предшествующими псориазу, может быть рекомендована тонзиллэктомия. Пациенты должны быть проинформированы о том, что тонзиллэктомия, вероятно, приведет к долгосрочной ремиссии и более легкому течению псориаза, но полное излечение маловероятно [1].

Г. Б. Нестеренко и соавт. в 1972 г. сообщали о клинической ремиссии псориаза у 51,5% пациентов, перенесших удаление небных миндалин, по сравнению с 8,6% пациентов контрольной группы, которым удаление миндалин выполнено не было [21].

Тонзиллэктомия может рассматриваться в качестве метода лечения у пациентов с устойчивым течением и/или с обострениями псориаза, связанными с хроническим стрептококковым тонзиллитом [22—24].

Влияние тонзиллэктомии на течение псориаза зависит от формы псориаза. Во многих публикациях не указаны формы псориаза, поэтому на данном этапе невозможно сделать достоверные выводы о влиянии тонзиллэктомии на характер течения болезни при различных типах и формах псориаза [25]. В литературе преимущественно представлены данные об эффективности удаления миндалин при каплевидном псориазе. Однако данных по поводу вульгарного псориаза, по мнению авторов, недостаточно, чтобы говорить об эффективности тонзиллэктомии [23, 24, 40].

Новые данные об иммунологических особенностях миндалин и связи с патогенезом псориаза могут быть основой для разработки новых вариантов лечения. Специальная иммунотерапия, предназначенная для идентификации специфических циркулирующих Т-клеток, реагирующих на детерминанты М-белка, может быть будущим вариантом терапии [26].

Заключение

Таким образом, согласно данным многочисленных исследований, определенную роль в развитии псориаза может играть стрептококковая инфекция. Существуют общие генетические факторы у больных псориазом и хроническим тонзиллитом, а также описан механизм иммунологической мимикрии. По мнению многих авторов, данные заболевания можно рассматривать как коморбидные патологии. Большинство изученных исследований описывают положительный эффект удаления миндалин на течение псориаза кожи (без уточнения его формы). Однако данный метод эффективен не во всех случаях. В ряде исследований авторы утверждают, что тонзиллэктомия может помочь в случаях возникновения рецидивов псориаза при частых обострениях хронического тонзиллита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Sigurdardottir S, Thorleifsdottir R, Valdimarsson H, Johnston A. The Role of the Palatine Tonsils in the Pathogenesis and Treatment of Psoriasis.

Роль небных миндалин в патогенезе и лечении псориаза

Сигурдардоттир С., Торлейфдотир Р., Валдимарссон Х., Университет Рейкьявик, Исландия, Джонстон А., Университет Мичиган США

Псориаз - Т-клеточно-опосредованное аутоиммунное заболевание

Псориаз (П) является общим хроническим воспалительным заболеванием кожи, наиболее часто характеризующимся утолщенными эритематозными чешуйчатыми бляшками, и проявляется в различных формах с различными характеристиками. Наиболее распространенной формой, вульгарным П., страдает 1-3% населения, у 40% которых развивается серонегативный артрит, оказывающий негативное влияние на качество жизни. П. обычно рассматривается как Т-клеточно-опосредованное аутоиммунное заболевание, что подтверждается в мышиной модели П., когда блокирование входа Т-клеток в эпидермис предотвращает развитие гиперплазии. Существует значительная литература в поддержку наличия Т-клеток при П., распознающих пептидные антигены (обзор в Valdimarsson др. ). Т-клетки от пациентов с П. демонстрируют увеличение ответа человеческими эпидермальными кератиноцитами на гомологичные пептиды из белков стрептококков. Таким образом, вполне возможно, что П. может возникнуть как следствие влияния активированных стрептококковыми М пептидами Т-клеток на кератиноциты человека. Небные миндалины могут играть важную роль при П., поскольку они являются общим местом накопления стрептококковой инфекции и, скорее всего основным местом для активирования Т-клеток против таких антигенов. Здесь мы подробно рассмотрим, как иммунная функция миндалин может привести к возникновению и обострению П. и какие возможны вмешательства.

Миндалины - иммунологические часовых глотки

Поверхность слизистой оболочки полости рта, горла и верхних дыхательных путей является первым главным барьером защиты хозяина от потенциального вторжения микроорганизмов, и неотъемлемой частью этой обороны являются миндалины, которые участвуют в формировании защитного иммунологического кольца (кольцо Waldeyer) у входа в пищеварительный и дыхательный тракты. Небные миндалины имеют поверхность, выстланную многослойным плоским эпителием, который простирается на глубокие и разветвленные крипты, увеличивая их общую площадь поверхности. Поверхность крипт выстлана сетчатым ??эпителием, который, в части может иметь одноклеточную толщину. Сетчатый эпителий миндалин имеет уникальный клеточный состав, где эпителиальные клетки, клетки стромы, интраэпителиальные лимфоциты, дендритные клетки (ДК), нейтрофилы и макрофаги расположены в непосредственной близости к поверхности эпителия, что идеально для отбора антигенов. Субэпителиальное пространство богато лимфоидными фолликулами, в которых происходят иммунные процессы с участием иммунокомпетентных клеток.

Значение стрептококков при псориазе

Наиболее частыми заболеваниями миндалин являются рецидивирующие инфекции и аномальное увеличение миндалин (гипертрофия), что может привести к необходимости удаления миндалин. Со стрептококковой пирролидонилпептидазой связаны обострения и рецидивы тонзиллита, в то время как гемофильная инфекция, как считается, стимулирует гипертрофию миндалин. Инфекция β-гемолитического стрептококка в миндалинах является единственным четко определенным внешним триггером, который был убедительно связан с началом и обострением П. Эта ассоциация была подтверждена в ходе проспективного исследования, которое установило, что пациенты с П. болеют ангиной в 10 раз чаще, чем пациенты контрольной группы, и что стрептококковая инфекция горла может вызвать обострение П. Кроме того, α-стрептококки, вероятно, играют определенную роль при ладонно-подошвенном пустулезе - хроническом, рецидивирующем, воспалительном заболевании кожи, ограничивающемся ладонями и подошвами. Недавно мы показали, что по сравнению с лиц без псориаза, миндалины у пациентов с П. чаще содержать T - лимфоциты с потенциалом самонаведения на кожу. Кроме того, суперантигены β-гемолитического стрептококка в присутствии Т-клеток вызывают экспрессию кожного лимфоцит-ассоциированного антигена (CLA), углеводный фрагмент которого экспрессируется на 80% Т-клетками кожи, и частота CLA + CD8 + Т-клеток в крови больных П. коррелирует с тяжестью заболевания. Важность конкретных эффекторных и Т-клеток памяти в настоящее время общепризнана при П., но это еще предстоит выяснить, почему и где активируются эффекторные Т-клетки. В связи с этим, врожденный иммунный ответ миндалин может играть решающую роль в инициации и последующем регулировании Т-клеточно-опосредованного адаптивного иммунного ответа. Таким образом, аномальные реакции миндалин на стрептококковую инфекцию могут привести к увеличению Т-клеток и воздействию их на кожу, где они индуцируют воспалительную реакцию, обостряющую П. Это дополнительно подтверждается тем фактом, что подобный олигоклональные Т-клетки были изолированы из миндалин и П. бляшек того же человека с ремиссией заболевания, наступившей после последующей тонзиллэктомии.

Таблица 1. Сводка всех тематических докладов и исследований на сегодняшний день

эффектов тонзиллэктомии на псориаз

Количество в исследовании

Возрастной диапазон

Период последующего наблюдения

Whyte and Baughman

Cepicka и Tielsch

Псориаз связан с инфекцией

Симптом улучшения в 61% после тонзиллэктомии, против 8% в неоперированной группе

4 · 5 лет (7-204 месяцев)

Оба «очистились почти полностью" в течение 2 месяцев после тонзиллэктомии

6 - бляшечный псориаз; пятнистый псориаз -7

Бляшечный: 5/6 очищается, 1/6 улучшилось Налет: 2/7 очищается, 2/7 улучшилось, 3/7 без изменений

Kataura и Tsubota

Ремиссия в 9/14 случаев, улучшение в 5/14

11 Тяжелый псориаз Бляшечный псориаз

Ремиссия у всех

ный пустулезный псориаз

Ремиссия в 3/7, 80% поражений очистились у 2/7, никаких изменений в 2/7

Псориаз с обострениями после ангины

13/15 (86%) с 30-90% клинического улучшения.

Потенциал тонзиллэктомии в лечении псориаза

Почти сто лет назад Уинфилд описал 6 случаев, при которых впервые обратил внимание на появление П., последовавшее за воспалением миндалин. Впоследствии была выяснена роль β-гемолитического стрептококка как инфекционного агента, приводящего к возникновению каплевидного П. или обострению хронического П.

Стрептококки являются внутриклеточными факультативными бактериями и поэтому не полностью уничтожаются обычными антибиотиками, такими как пенициллин или эритромицин, не проникающими в клетки организма. Рифампицин и клиндамицин активны внутри клеток и способны устранять вне- и внутриклеточные стрептококки. Однако, даже лечение антибиотиками может иметь только временный эффект. При этом у около 20% здоровых лиц наблюдается бессимптомное носительство β -гемолитического стрептококка в горле. В любом случае с окончанием курса антибиотикотерапии происходит реколонизация бактерий. Что касается лечения П. антибиотиками, существует недостаток контролируемых клинических испытаний.

В первом докладе, Уайт и Боман описано улучшение П. и уменьшение титров анти-стрептолизина О после тонзиллэктомии у трех пациентов с каплевидным П. За этим последовал первое контролируемое исследование, отчет 1967 года из Германии , описывавший 92 пациентов с П. и хроническим тонзиллитом, из которых 56 подверглись тонзилэктомии, после которой у 34 (61%) дерматоз улучшился и у 22 (39%) остался без изменений.

Позже, Nyfors и др. провели неконтролируемое ретроспективное исследование, в котором изучалось влияние тонзилэктомии на 74 молодых (средний возраст 14,2 лет) пациентов с вульгарным П., которые оказались невосприимчивыми к местному лечению. Во время периода наблюдения (в среднем 4,5 лет), 32% пациентов оставались без клинических проявлений П., 39% имели значительное улучшение, 22% остались без изменений и у 7% дерматоз ухудшился. Другое наблюдение описывает эффект тонзиллэктомии у двух молодых сестер с каплевидным П., возникшим через 1 неделю после простуды и тяжелой ангины. Интересно, что обе сестры являлись носителями локуса B37 главного комплекса гистосовместимости, который является частью одного из гаплотипов риска П. В обоих случаях ремиссия наступила в течение 2 месяцев после тонзиллэктомии.

Более 10 лет спустя Хон и др. представили результаты неконтролируемого проспективного исследования с участием 13 больных (средний возраст 17 лет) с резистентным П. Группа состояла из шести пациентов с каплевидным П. и семи - с хроническим П. Из группы в целом у семи пациентов наступила полная ремиссия и у трех - значительное улучшение П. после тонзиллэктомии с заметным улучшением в течение месяца. Данные у пациентов с каплевидным П. были более впечатляющими, так как ремиссии достигли пяти из шести пациентов, а у 1 пациента наблюдалось значительное улучшение. В том же году в Японии сообщалось об исследовании 35 пациентов с вульгарным П. , из которых у 49% пациентов было явное улучшение их клинических симптомов после тонзиллэктомии, которая была более эффективной у женщин (84% имеющих определенную степень улучшения), чем у мужчин (31%). Тонзилэктомия была также более эффективной у более молодых пациентов: улучшение в 83% показали пациенты в возрасте до 20 лет и 68% в категории 21- 30 лет.

В 1998 году Розенберг и др. сообщили о наступлении ремиссии П. после тонзиллэктомии у 9 из 14 пациентов и значительное улучшение у остальных пяти. Все 14 пациентов имели признаки стрептококковой колонизации, которые не могли быть решены с помощью антибиотиков. Через год, Макмиллин и др. подробно описали 2 случая. В первом была 5-летняя девочка, которая страдала тяжелой формой П. с ранним началом, имевшую хронический тонзиллит и один эпизод стрептококкового фарингита. Во втором был 11-летний мальчик с ранним началом каплевидного П. и рецидивирующего стрептококкового фарингита. Как и в предыдущем докладе от Хоун и др., дети показали заметное улучшение П. уже через 1 месяц после тонзиллэктомии, сохранявшееся при обследовании через 16 месяцев. В том же году Одзава и др. провели многоцентровое ретроспективное исследование на основе врачебных анкет, среди которых были 385 случаев общей пустулезного П. При этом сообщалось, что удаление миндалин было "эффективно" у 16,7% пациентов. Более недавний доклад пришел из Японии в 2001 году, где семь пациентов с П. подверглись тонзиллэктомии и наблюдались в течение 2-9 лет после операции. Ремиссия наступила у трех пациентов и уменьшение высыпаний на 80% у двух пациентов, у двух пациентов течение П. не изменилось. Из пяти пациентов с улучшением П. после тонзилэктомии, у четырех обострения тонзиллита до операции ухудшали течение П. Группа Prinz наблюдала трех пациентов с упорным течением каплевидного П. в течение 3 лет после тонзиллэктомии и сообщила о полной ремиссии.

Прогноз

Все исследования и наблюдения клинических случаев, рассмотренные здесь, позволяют сделать вывод, что удаление миндалин может сыграть важную роль у некоторых пациентов с П. На течение П. влияет множество генетических полиморфизмов и факторов окружающей среды, что отражается в реакции на лечение. У некоторых пациентов течение каплевидного или вульгарного П. усугубляется стрептококковой ангиной и, по всей видимости, тонзиллэктомия улучшает у них течение дерматоза. В нашем недавнем исследовании показано, что тонзиллэктомия у этих пациентов дает не только пользу в плане уменьшения поражений кожи, но позволяет ограничить объемы симптоматического лечения. Необходимы более долгосрочные последующие исследования по этому вопросу. Таким образом, в некоторых случаях, тонзиллэктомия может стать дополнением к существующей терапии, чтобы уменьшить дозировку препаратов или разрешить использование менее сильнодействующих препаратов при сохранении контролироля за заболеванием. Этот подход вызывает интерес если учесть, что во многих подобных случаях врач вынужден прописывать больному псориазом дорогие биологические методы лечения. Тем не менее, еще предстоит выяснить, насколько эффективна тонзиллэктомия в долгосрочной перспективе и для каких именно групп пациентов она будет максимально выгодной.

ПСОРИАЗ И МИКРОБИОТА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Селективная модуляция микробиоты может улучшить течение псориаза, а также повысить эффективность медикаментозного лечения и ослабить его побочные эффекты

Недавние достижения высветили решающую роль микробиоты в патофизиологии хронических воспалительных заболеваний, а также ее влияние на эффективность терапевтических агентов. Псориаз - это хроническое, многофакторное воспалительное заболевание кожи, которая имеет микробиоту, отличную от здоровой, незатронутой кожи. С помощью обширного обзора литературы мы стремимся обсудить микробиоту кожи и кишечника и пересмотреть их роль в патогенезе псориаза. К сожалению, прямая связь между микробиотой кожи (в т.ч. кишечника) и патогенезом псориаза еще не установлена окончательно, однако селективная модуляция микробиоты может улучшить течение псориаза, а также повысить эффективность медикаментозного лечения и ослабить его побочные эффекты.

1. Введение

Несмотря на то, что псориаз является одним из наиболее изученных иммуноопосредованных воспалительных заболеваний кожи, его патогенез еще полностью не изучен [1, 2]. Псориаз является результатом взаимодействия предрасполагающих генетических факторов и влияния внешних триггеров [3]. Комменсальная кожная микробиота играет решающую роль в поддержании целостности кожи и функционирует как критически открытый барьер [4]. Исследования показали, что состав микробиоты кожи связан со многими дерматологическими заболеваниями, включая, но не ограничиваясь ими, псориаз, атопический дерматит и обыкновенные угри [5, 6].

Корреляция кишечной микробиоты с иммуноопосредованными заболеваниями пролила свет на патогенную роль микробиоты. Профилирующие исследования недавно выявили характерные сдвиги в микробиоте кишечника, которые были связаны с патогенезом воспалительных заболеваний кишечника ( ВЗК ) , усиливая гипотезу о том, что ВЗК является результатом изменения взаимодействия кишечных микробов и иммунной системы слизистой оболочки [7, 8]. Интересно, что кишечная микробиота способна воздействовать на внеклеточные участки, такие как кожа, суставы, легкие, печень, нервная и сердечно-сосудистая системы.

Клиническое значение взаимодействия между микробиотой и иммунной системой имеет большое влияние, и оно может дать новое понимание патогенеза хронических воспалительных заболеваний кожи и позволить разработать микробиота-ориентированные варианты терапии. Этот обзор сместит акцент на связь микробиоты с кожными заболеваниями, с особым акцентом на псориаз.

2. Состав здоровой микробиоты кожи и кишечника человека

Была проведена системная оценка тесной взаимосвязи между кожей и микробиотой. Микроскопические бактерии, грибки и вирусы обитают в суровой, кислой среде кожи. Неоднородность здоровой микробиоты является не только физической (с отличием микробиоты между сухой, влажной и апокринной кожей), но и временной (некоторые организмы считаются резидентными, а другие считаются транзиторными) [8]. Микробиота человека играет ключевую роль в различных аспектах заболевания, начиная от его патогенеза и заканчивая реакцией на лечение.

Доступность не зависящих от культуры методов, таких как секвенирование ДНК и рибосомальной РНК (16S и 18S), облегчила обнаружение, классификацию и ассоциацию определенных типов компонентов человеческой флоры с конкретными заболеваниями [9]. В общих чертах, четыре бактериальных типа доминируют в микробиоте здоровой кожи, а именно: Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria и Bacteroidetes, из которых наиболее распространены роды Corynebacterium, Propionibacterium и Staphylococcus [8]. Хозяин-зависимые факторы, которые напрямую влияют на изменение микробиоты кожи, включают ее физиологию, внешнюю среду, иммунную систему, образ жизни и и сопутствующие заболевания [10].

Количество организмов, составляющих кишечную микробиоту, превышает общую популяцию клеток-хозяев в 10 раз [11]. Этот орган внутри органа, как и кожа, характеризуется разнообразными микроорганизмами в здоровом состоянии [12, 13].

3. Дисбиоз микробиоты кожи

Сложные отношения между микробиотой и хозяином начинаются при рождении, так как комменсалы тазового дна передаются вертикально во время родов и во время грудного вскармливания через богатое микробами молозиво. Считается, что незрелая иммунная система новорожденных, которая еще не в состоянии иметь полный иммунный ответ, допускает симбиотические отношения между микробиотой. Об этом свидетельствует другой способ, которым неонатальные врожденные клетки реагируют на микробные лиганды, имея ослабленную воспалительную реакцию по сравнению со взрослыми клетками [14].

Связь между хозяином и комменсалом становится возможной благодаря микробно-ассоциированным молекулярным паттернам ( MAMPs ). Общепринятое мнение о том, что иммунная система распознает чужеродное от врожденного и впоследствии активирует целенаправленный ответ на себя, оспаривается, поскольку иммунный ответ не вызывается к комменсальным микробиотам кожи и слизистых, несмотря на непрерывное взаимодействие MAMPs со специфическими рецепторами распознавания образов ( PRRs ), которые, как известно, традиционно распознают микробные лиганды и инициируют иммунный ответ [15].

Посредством такой коммуникации комменсальная микробиота может влиять на развитие постнатальной иммунной системы хозяина [14].

Дополнительные физические барьеры, такие как слой эпителиальных клеток (с его непрерывной секрецией IgA ) и бокаловидные клетки , продуцирующие слизь, изолируют микробиоту от прямого контакта со слизистым слоем, но в то же время позволяют ей оказывать локальные и системные эффекты [16].

Дисбиоз стал ключевым направлением исследований в патофизиологии хронических воспалительных заболеваний, связанных с микробиотой, таких как воспалительные заболевания кишечника [17]. Описанный как дисбаланс между микробиотой и ее хозяином, дисбиоз можно считать формой нарушения гомеостаза, при котором микробиота смещается в сторону менее сложного, менее разнообразного патологического спектра [18]. Триггер, который вызывает переход от симбиоза к дисбиозу, еще не полностью выяснен, однако, была предложена генетическая основа [17].

Описанный как дисбаланс между повреждающими окислительными свободными радикалами и защитными антиоксидантами [19], окислительный стресс является следствием дисбактериоза кишечника и механизма, который предрасполагает к патологии. Активные формы кислорода (АФК) были идентифицированы как связь между измененной микробиотой и заболеванием. Было высказано предположение, что дисбиотическая микробиота увеличивает продукцию оксида азота (NO) и синтазы оксида азота (NOS) в качестве воспалительной реакции, которая впоследствии ухудшает системы репарации ДНК и вызывает дисфункцию клеточных мембран [18]. Это демонстрируется продуцированием эффекторного белка EspF энтеропатогенной кишечной палочкой, что приводит к подавлению белков репарации несоответствующей ДНК хозяина, предрасполагающей к канцерогенезу [20].

Таким образом, понимание последствий дисбактериоза на заболевание может привести к разработке новых целевых методов лечения.

4. Микробиота и псориаз

Изучение роли микроорганизмов в патофизиологии кожных заболеваний относится к первой половине 20 века, когда была исследована возможная связь между комменсальными носоглоточными стрептококками и псориазом [21,22]. Конкретные доказательства, связывающие оба условия, не были установлены в то время; однако более поздняя работа Norrlind et al. успешно коррелирует стрептококковый фарингит (о чем свидетельствуют культивирование и серологи я фарингеального тампона) с гуттатным (каплевидным) псориазом, а также обострениями стабильного хронического бляшечного псориаза [23,24].

4.1. Роль бактерий в псориазе

Осознавая роль Т-клеток в этиологии псориаза, была обнаружена недостающая связь между стрептококковой инфекцией и нестабильным / каплевидным псориазом [25]. Вовлеченными оказались М-белки , обнаруженные в β-гемолитических стрептококках группы А, С и G, поскольку ухудшение хронического бляшечного псориаза было связано только с этими бактериями, продуцирующими М-белок [26]. Предполагается, что М-белки могут имитировать детерминанты кератина с последующей активацией псориатических Т-клеток [26, 27]. Эта теория подтверждается тем фактом, что взаимодействие между коллагеном IV типа и интегрином α1β1 , обнаруживаемым исключительно на эпидермальных псориатических Т-клетках, приводит к расширению этого подмножества клеток и возможному проявлению псориаза [28]. Активация Т-клеток при гуттатном псориазе происходит также под влиянием антигенов, таких как стрептококковый пиогенный токсин A и B, а также пептидогликан [29,30,31].

4.2. Роль грибов в псориазе

Грибы делят центр внимания с бактериями в возможной микробиологической ассоциации между псориазом и микробиотой. В 1980-х годах суспензии фрагментов Malassezia ovalis (или Malassézia fúrfur), нанесенные на неповрежденную кожу пациентов, страдающих псориазом, вызывали образование псориатических бляшек у всех 10 испытуемых [35]. Такие псориазоподобные реакции на Малассезию наблюдались также после непрямого осаждения грибка с волосистой части головы на кожу больных псориазом. В этой серии случаев псориатические поражения ответили на недельный курс пероральной противогрибковой терапии [36]. Повышенная концентрация дрожжей Malassezia в пораженной коже также была связана с обострениями псориаза [37].

Роль Malassezia в псориазе может быть обусловлена его способностью усиливать экспрессию опухолевого ростового фактора-β1, цепи интегрина и HSP70 , тем самым способствуя миграции иммунных клеток и гиперпролиферации кератиноцитов у пациентов с псориазом [38,39]. Гуморальный ответ пациентов с псориазом на Malassezia furfur связан с более высоким IgG и более низким IgM по сравнению со здоровыми людьми [40,41].

Как и в случае с бактериальной микробиотой, некультурные (некультивационные) методы заменили культурные методы для выявления паттернов Malassezia в псориатической и непсориатической коже [42,43,44,45,46]. Культурные и некультурные исследования дали сходные результаты, причем M. restta - является наиболее часто идентифицируемым видом дрожжей рода Malassezia.

Несмотря на постоянные результаты, идентификация гриба не может использоваться в качестве маркера, чтобы отличить псориатическую от незатронутой кожи и псориатическую от здоровой кожи.

5. Влияние микробиоты и сопутствующих заболеваний кожи

Псориатический артрит поражает до 30% пациентов с псориазом, вызывая значительную заболеваемость от симптомов, непосредственно связанных с состоянием, а также от сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, которые более распространены у пациентов с псориатическим артритом [47,48]. Несмотря на вероятную связь между псориатическим артритом и микробиотой кожи, в настоящее время нет доказательств, устанавливающих прямую связь между обоими состояниями [49].

Грибы также вовлечены в патофизиологию коморбидного псориаза ногтей, который более распространен у пациентов с псориатическим артритом [49]. Ассоциация была сделана после того, как клиническое улучшение псориаза ногтей было отмечено после лечения пораженных пациентов противогрибковым препаратом для перорального приема [50].

В настоящее время большинство исследований направлено на изучение роли кишечной (а не кожной) микробиоты в патогенезе воспалительного артрита [51].

6. Микробиота кожи регулирует эффективность лечения

6.1. Традиционные варианты лечения псориаза могут модулировать состав микробиоты кожи

Если микробиота кожи играет определенную роль в патогенезе псориаза, то можно было бы задаться вопросом, можно ли манипулировать ею для терапевтических целей и имеет ли ее устойчивость значение для эффективности лечения псориаза.

Martin et al. продемонстрировали, что клиническое улучшение псориатических бляшек после бальнеотерапии связано с изменением микробиоты пораженной кожи, так что она становится более похожей на неповрежденную кожу после терапии [52].

Кроме того, недавнее исследование Darlenski et al. дает представление о том, как улучшение псориатических бляшек после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением (NB-UVB), традиционной системной терапии для лечения псориаза, связано с улучшением ранее упоминавшегося параметра ROS системного окислительного стресса, а также других, таких как малоновый диальдегид ( MDA ) и аскорбиловые радикалы. Авторы приходят к выводу, что улучшение параметров окислительного стресса является прямым отражением улучшения активности заболевания [19]. Уже было показано, что лечение NB-UVB вызывает значительные изменения в микробиоте кожи [53]. Было бы интересно исследовать взаимосвязь между клиническим улучшением псориаза, изменением микробиоты кожи и параметрами системного окислительного стресса после терапии NB-UVB.

6.2. Модификация кишечной микробиоты как терапевтического варианта при псориазе

Манипулирование кишечной микробиотой путем ее избирательного увеличения за счет введения живых микроорганизмов (пробиотиков) или путем положительного изменения роста за счет введения неперевариваемых углеводов (пребиотиков) уже давно используется в оздоровительной практике.

6.3. Взаимодействие микробиоты с лечением

Микробиота кожи также взаимодействует на локальном уровне с местным лечением псориаза. Было продемонстрировано, что псориатическая кожа, связанная с высокой концентрацией грибков Malassezia spp., значительно чаще становится раздраженной при лечении кальципотриолом , аналогом витамина D, который используется в качестве топической (местной) терапии первой линии при псориазе [56,57]. В том же исследовании раздражение кожи лица и кожи головы было значительно ниже у пациентов, одновременно получавших пероральный итраконазол ; Однако это не улучшило эффективность лечения.

Местное применение кальципотриола само по себе может влиять на популяцию кожной Малассезии путем усиления активности кателицидина, антимикробного пептида, обладающего активностью против гриба [58, 59].

7. Диета и микробиота: что мы можем узнать при псориазе?

В условиях псориаза, кишечная микробиота, по-видимому, заметно изменена, со значительно уменьшенной распространенностью Akkermansia muciniphilia по сравнению с контрольной группой [63].

Когда дело доходит до связи между кишечником и кожей, роль Lactobacillus была целенаправленной. Через рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, Gueniche et al. отметили, что пациенты, которым ежедневно вводят пероральную дозу Lactobacillus paracasei NCC2461, проявляют пониженную чувствительность кожи, имеют ускоренное восстановление барьерной функции и более эффективное в сохранение увлажняющих кожу агентов мочевины и лактата натрия [64].

Интересно, что Chen et al. продемонстрировали, что у мышей, которых кормили Lactobacillus pentosus, развивалась более мягкая форма псориаза, вызванного имиквимодом , по сравнению с контрольными мышами [65]. Кроме того, было показано, что мыши, которых кормили Lactobacillus pentosus, подавляли связанные с псориазом провоспалительные и Th17-ассоциированные цитокины, такие как TNF-α, IL-6, IL-23, IL-17A, IL-17F и IL-22 [66]. Непосредственная роль Lactobacillus у пациентов с псориазом человека все еще нуждается в изучении.

В ответ на открытие значительно более высокого среднего IgA антиглиадиновых антител (AGA) в когорте из 302 пациентов с псориазом по сравнению с контрольной группой, Michaëlsson et al. поставил задачу оценить реакцию заболевания на безглютеновую диету у пациентов с положительными тестами AGA [69,70].

Улучшение кожи при псориазе оценивали путем расчета клинического индекса тяжести псориаза ( PASI ). PASI оценивает тяжесть эритемы , масштабирование, уплотнение и расширение поверхности кожи. Отмечено, что у IgA-AGA-положительной группы пациентов, придерживающихся безглютеновой диеты, наблюдается очень значительное снижение PASI по сравнению с IgA-AGA-отрицательной группой. Следует отметить, что 60% IgA-AGA-положительных пациентов испытывали ухудшение состояния кожи, когда они вновь вводили свою привычную диету. Ни один из IgA-AGA-отрицательных пациентов не заметил каких-либо изменений в состоянии их кожи после возвращения к привычной диете [70,71]. После таких обнадеживающих результатов, связывающих диету и кожу у подгруппы пациентов с псориазом, автор впоследствии решил установить гистологические изменения кожи у псориазной и неповрежденной кожи пациентов с псориазом с положительным IgA и / или AGA или без него на диете без глютена. Было отмечено, что после трехмесячного соблюдения диеты без глютена у пациентов с пораженной кожей значительно уменьшилось количество дермальных клеток Ki-67 + (показатель клеточной пролиферации). Уменьшение популяции клеток Ki-67 + в неповрежденной коже было статистически значимым в дерме, в то время как в эпидермальных регионах безглютеновая диета приводила к снижению позитивности Ki-67, хотя и в статистически незначимой степени. Области псориатической кожи, экспрессирующей Ki-67, не регрессировали на безглютеновой диете. Также было отмечено, что у AGA-положительных пациентов трансглутаминаза дермальной ткани, более концентрированная (в 8 раз) в пораженной коже по сравнению с неповрежденной кожей, уменьшилась вдвое после принятия безглютеновой диеты. Соблюдение безглютеновой диеты также привело к значительному снижению количества пораженных CD4+ Т-лимфоцитов у AGA- положительных пациентов. Не было отмечено существенных изменений в коже AGA-отрицательных пациентов после лечения безглютеновой диетой [71].

8. Выводы

Псориаз является распространенным кожным воспалительным заболеванием, поражающим примерно 3% населения мира и возникающим в результате сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды. Экологическое разнообразие микробной популяции, покрывающей поражения, больше, чем у здоровой кожи. Еще не установлено, являются ли такие изменения в микробиоте причиной или следствием заболевания. Взаимодействия между микробиотой и иммунной системой важны для установления и поддержания гомеостаза хозяина. Модификация состава микробиоты может привести к сдвигу активации иммунной системы и в конечном итоге к развитию воспалительных заболеваний.

Новые данные подтверждают существование динамических осей взаимодействия и связи между органами, таких как ось кишечник–кожа.

Нарушение регуляции микробиоты кожи может стать новой терапевтической мишенью у пациентов с псориазом. Восстановление симбиоза также может повысить эффективность уже существующих методов лечения. По этим причинам необходимы дальнейшие исследования селективной модуляции микробиоты кожи.

Источник: Farida Benhadou, Dillon Mintoff, Benjamin Schnebert, Hok Bing Thio. Psoriasis and Microbiota: A Systematic Review. Diseases 2018, 6(2), 47

Дополнительно о кожных состояниях и микробиоте см. в подразделе МСММ в дерматологии .

Читайте также: