Судебно медицинская диагностика наркотической интоксикации по

Обновлено: 27.03.2024

В статье представлены данные о наркомании и наркотической интоксикации как одной из главных проблем современности. Приведены результаты морфологических исследований органов наркоманов, умерших от наркотической интоксикации.

Ключевые слова: наркомания, наркотики, наркотическая интоксикация, токсическое поражение органов.

Характер эпидемии приобрела наркомания и в России, охватывая все социально-экономические слои общества. В 1998 г. в РФ употребляли наркотики более 2,5 млн. человек. Из них 500 тыс. были больны наркоманией [1,2].

Приведенные данные свидетельствуют о крайне неблагополучной ситуации по наркомании в современном обществе, что обусловливает несомненную актуальность исследований по вопросам судебно-медицинской диагностики отравлений наркотическими веществами. Комплексный подход к изучению данного вопроса особенно необходим при верификации судебно-медицинского диагноза, определения механизма и причины смерти с выявлением диагностических критериев интоксикации при наступлении смерти у лиц, употреблявших наркотические вещества. Не исследованы в достаточной степени структурные изменения органов и тканей, особенно сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов, умерших от наркотической интоксикации в условиях крупных городов и мегаполисов.

Причинами смерти в 50,9 % служат соматические болезни, включая инфекционные, с изменением их клинической картины. Из соматических заболеваний у больных наркоманией наиболее часто диагностируются ИБС, инфекции, бронхиальная астма, заболевания печени и поджелудочной железы. Наркотические средства могут вызывать выраженный кардиотоксический эффект, особенно такие психостимуляторы как амфетамин, кокаин, эфедрин, оказывающие мощное адреномиметическое действие. В миокарде под воздействием опиатов происходит изменение центральной гемодинамики. При прекращении действия наркотика в связи с его отменой преобладает гиперкинетический тип кровообращения с высокой сократительной способностью миокарда. В период интоксикации с увеличением длительности заболевания происходит падение сократительной способности миокарда с ростом периферического сопротивления. Обратная тенденция выявляется в период абстиненции. Наиболее часто при токсическом действии кокаина развиваются гипертонические кризы с осложнением в виде кровоизлияния в мозг, при острой интоксикации наркотиками не исключается развитие инфаркта миокарда [3].

Экспериментальные и клинические исследования морфологии органов иммунной системы при наркомании выявили формирование при хронической интоксикации наркотиками вторичного иммунодефицита. Опиоиды взаимодействуют с рецепторами на поверхности иммуннокомпетентных клеток [7], оказывая прямое влияние. Непрямой эффект опиоидов проявляется, прежде всего, в воздействии на дофаминэргические структуры головного мозга. [8]

По данным литературы, в достаточной степени изучены вопросы патогенеза и влияния наркотиков на функциональные и морфологическое состояние органов и систем организма. Так, изучены центральные механизмы формирования морфиновой зависимости. Выявлено, что на основе приема морфина в организме формируется специфическая функциональная система, результатом деятельности которой является получение положительного эмоционального подкрепления [9]. Инициатором организации функциональной системы потребления наркотических веществ выступают нарушения метаболизма под влиянием потребляемых опиатов, возникает непреодолимое влечение к приему опиатов. Сложившаяся функциональная система по своей природе становится патологической, разрушающей в первую очередь мозг и психику. Необходимым результатом становится все более высокий уровень морфина в крови, а для его поддержания необходимы большие дозы наркотика, то есть создается порочный круг.

Одним из ключевых моментов формирования морфиновой зависимости является изменение возбудимой мембраны нейронов мозга при длительном воздействии опиатов.

Ультрамикроскопическое исследование при остром и хроническом действии морфина выявляет структурные изменения нейронов центральной нервной системы. Появляются очаги просветления в дендритах нейронов, фрагменты мембран, нарушаются контуры самих дендритов с фрагментацией, что свидетельствует о деструктивных изменениях. При хроническом введении морфина в нейронах коры мозга происходит изменения в распределении ядерного хроматина, увеличение количества цистерн гранулярной сети. В гиппокампе набухают нейронные внутриклеточные органеллы, происходит разрыв цитоплазматических мембран [9].

В период абстиненции в гипоталамусе и коре происходит сморщивание нейронов. Согласно А.Ф. Мещерякову, С.К. Судакову (1991), нейрохимические механизмы, обеспечивающие становление морфиновой зависимости, характеризуются при частом введении в организм морфина изменением количества и свойств опиоидных рецепторов с последующим изменением метаболизма эндогенных опиоидных пептидов. Активация большого числа опиоидных рецепторов с измененным восприятием действия нейромедиаторов нарушают распространение возбуждения непосредственно к генетическому аппарату нейронов. Значительно изменяются медиаторные и нейропептидные механизмы, ультраструктура нервных клеток центральной нервной системы.

Более углубленно выясняется роль наркотиков в патогенезе поражения печени. Проведено гистологическое исследование образцов печени от трупов наркоманов, употреблявших наркотические вещества [10]. При судебно-химическом исследовании в тканях и биологических жидкостях в подавляющем большинстве случаев были выявлены опиаты. При гистоморфологическом исследовании печени преобладали жировая дистрофия гепатоцитов, выраженная пролиферация междольковых желчных протоков и снижение процесса регенерации гепатоцитов. Высказано мнение, что наличие эозинофилов в клеточных инфильтратах может быть связано с токсико-аллергическим патогенезом повреждения гепатоцитов наркотическими веществами или примесями к ним [11,12,13,14].

1 Барчуков В.П., Калачев Б.Ф. Некоторые аспекты незаконного распространения наркотиков в России. // Вопросы наркологии. – 1993. — №1. — С.56-61

2 В.И. Коротун, Катаева С.С., Смирнова И.Ю. //Наркотики как одна из современных проблем судебной медицины // Перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – Москва – Астрахань, 2000. – С 308.

3 Кочеткова Е.А., Шерстюк Б.В., Гельцер Б.И. Кардиореспираторные нарушения при наркоманиях. //Терапевтический архив. 1998г. — № 12. – С.84-87

4 Кузяев А.И., Соболева Л.Г., и др. // Септическое поражение легких у наркоманов. //Клиническая медицина. — №5. — 2000г. – С. 50-52.

5 Маслов С.В., Кцоева Т.В., Ковалев Ю.Р. Инфекционный эндокардит клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов. //Клиническая медицина. — №3. – 2002г. – С. 23-28.

6 Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предраспологающими заболеваниями сердца. //Клиническая медицина. — № 8 . — 2001. — С 23-28.

7 Karch S.B., Drug abuse Handbook. – Boca Raton; Florida 1998

8 Wick M.J. Minnerath S.R., Roy S // Neuroimmunol. – 1996. Vol. 64. – P. 29- 36.

9 А.Ф.Мещеряков, С.К. Судаков. Центральные механизмы формирования морфиновой зависимости. Вопросы наркологии – 1991 №2 – С 33-41.

10 Пиголкин Ю.И., Богомолова Н., Богомолов Д.В., // Судебно-медицинская оценка морфологических изменений печени при наркомании. Российский центр СМЭ МЗ РФ. № 5. 2002.

11 Непомнящих Г.И. Толоконская Н.П., Сахарова Е.Г., // Бюл. экспер.биол.-1999.- Т.128,№9. – С. 7-50.

12 Николаева Э.Г. Сохраняемость опиоидных алколоидов в биологических объектах. – В кн.: перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – Москва – Астрахань, 2000. – С 323

13 Cameron R.G., Neuman M.N., Novel morphologic findings in alcoholic liver disease // Clin. Biohem. – 1999. Vol. 32, N7. – P 579 — 584

14 Ben Ari Z., Booth J.D., Gupta S.D., et.al. Morphometric image analysis and eosinophil counts in human liver allografts// Transpl. Int. – 1995. – Vol. 8, N 5. – P 346-352

15 Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине — Пиголкин Ю.И. — Монография 2004.- 303 c.

Ю.С. Исмаилова, А.Р. Мустафина, С.С. Жунисов, А.Ж. Алтаева,

А.Н. Бекишева, А.Ш. Айдаркулов

СОТ МЕДИЦИНАСЫНДАҒЫ ЕСIРТКI УЛАНУЛАРЫ ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ МОРФОЛОГИЯЛЫҚ ТҰРҒЫЛАРЫ

Түйін: мақалада заманауи мәселелердің бастыларының бірі нашақорлық кезінде есірткі заттармен уланудың ғылыми зерттеулері жөніндегі мәліметтер көрсетілеген. Сонымен қатар нашарқорлық кезінде есірткі заттармен уланудан қайтыс болған адамдардың ағзаларының морфологиялық зерттеулерінің нәтижесі көрстілеген.

Түйін сөздер: нашақорлық, есiрткiлер, есірткілік улану, органдардың уланудан бұзылуы.

Y.S Ismailova., A.R. Mustafina., S.S. Zhunisov., A.Z. Altayeva., A.N. Bekisheva., A.S. Aidarkulov

Resume: МORPHOLOGICAL ASPECTS OF THE DIAGNOSIS OF DRUG INTOXICATION IN FORENSIC MEDICINE

The article presents date on drug addiction and narcotic intoxication as one of the main problems of the present. The results of morphological researches of bodies of the addict who have died of a narcotic intoxication are presented.

Keywords: drug addiction, drugs, drug intoxication, toxic damage of organs.

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения Москвы

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России

Биохимическая диагностика смертельной опийной инто­ксикации

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2): 30‑32

Папышев И.П., Асташкина О.Г., Тучик Е.С., Николаев Б.С., Черняев А.Л. Биохимическая диагностика смертельной опийной инто­ксикации. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2):30‑32.
Papyshev IP, Astashkina OG, Tuchik ES, Nikolaev BS, Cherniaev AL. Biochemical diagnostics of fatal opium intoxication. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(2):30‑32. (In Russ.).

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы

Одной из актуальных задач судебно-медицинской науки и практики остается диагностика смертельных отравлений наркотическими веществами. Проведено биохимическое исследование экспертного материала в случаях смертельной опийной интоксикации. Выявлены достоверные различия в содержании миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце. Предлагаемая биохимическая диагностика смертельной наркотической интоксикации позволяет повысить точность и доказательность экспертных выводов.

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения Москвы

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России

Число потребителей наркотиков в России только по официальным данным составляет более 2,5 млн, из них 90% страдают зависимостью от опиатов. Ежегодно в нашей стране от употребления наркотических веществ умирают около 75 тыс. человек, не доживших до 30-летнего возраста. Только за минувший год, по данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в России от острого отравления наркотическими веществами умерли более 6 тыс. человек, причем более 80% из них — от отравления опиатами. В Москве за 1998—2011 гг. от отравления наркотиками опиатной группы умерли около 10 тыс. человек, что составило свыше 70% от числа умерших в результате отравления наркотическими препаратами и почти 10% от числа умерших в результате всех отравлений. К сожалению, эти показатели неуклонно растут.

Традиционно предметом изучения судебных медиков являются хронические и острые отравления наркотическими средствами. В Российской Федерации впервые под руководством члена-корр. РАМН проф. Ю.И. Пиголкина были получены убедительные эпидемиологические и морфологические данные об отравлениях наркотическими препаратами [1, 2].

Ю.И. Пиголкин и соавт. [3, 4] указывают, что при секционном исследовании выявляются признаки васкулита, тромбофлебита, фасциита, инфаркта мозга, ангиопатий головного мозга, хронических воспалений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфекций вследствие иммунодефицита, ассоциированного с ВИЧ, кардиомиопатий, поражений органов пищеварения (при употреблении барбитуратов — острые эрозии слизистой оболочки желудка), гломерулонефрита, синдрома позиционного сдавления, печеночной недостаточности.

Разработке различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные исследования, в которых предложены методики диагностики причины смерти от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов [1—10].

Ряд авторов [5] считают ориентирующими показаниями для взятия материала на наличие наркотических веществ: молодой возраст, любые проявления длительной экзогенной интоксикации, следы инъекций. Отравление наркотическими пpепаpатами так или иначе связано с применением опиатов или их комбинации с другими веществами (в первую очередь — этиловым спиртом). Смертность мужчин и женщин находится в соотношении 3:1. Выявляемая концентрация морфина/героина в крови и моче пострадавших различна и колеблется в очень широких пределах [7]. Получить четкий ответ на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным без судебно-химического исследования.

Однако традиционные методы определения наркотиков в крови при проведении судебно-медицинской экспертизы требуют пробоподготовки образца, а также значительных временны`х и материальных затрат.

Таким образом, морфологическое (секционное и гистологическое), химическое (ТСЖ, ГХ-МС, ВЭЖХ, ИХА) и биохимическое исследования являются основными направлениями в посмертной диагностике наркотической интоксикации, причем биохимические методы наиболее выгодны с точки зрения временны`х и экономических затрат. При наркотической и алкогольной интоксикации исследуют показатели почечно-печеночной недостаточности, активность некоторых ферментов. В настоящее время нет достоверных биохимических критериев, характерных для летальных интоксикаций. Тем не менее есть данные о достоверном изменении содержания миоглобина при отравлениях наркотическими веществами группы опиатов [11].

В связи с изложенным выше разработка качественно нового способа дифференциальной диагностики смерти от наркотической интоксикации опиатами актуальна и своевременна.

Для решения данной задачи судебно-медицинской практики мы предлагаем использовать комплексную оценку содержания миоглобина в крови, моче, скелетной мышце и миокарде.

Материал и методы

Работа выполнена на практическом экспертном материале Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. При проведении исследований мы руководствовались требованиями федеральных законов и действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. Объектами исследования были кровь, моча, миокард правого и левого желудочков, межжелудочковая перегородка, скелетная (крестцово-подвздошная) мышца от 95 умерших, средний возраст которых составил 30,6±1,8 года. Исследуемый материал был разделен на две группы, согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу: 1-я группа (n=79) — умершие от острой наркотической интоксикации, 2-я группа (сравнения, n=16) — погибшие от огнестрельных ранений в возрасте 32,5±1,6 года, без наличия алкоголя в крови и моче.

У 27,8% погибших в 1-й группе в крови и моче был также обнаружен алкоголь в концентрации соответственно 1,5±0,8 и 2,0±1,3‰. Давность наступления смерти во всех случаях не превышала одних суток, составляя в среднем 17±3 ч.

Анализ полученных результатов проведен с помощью интегрированной системы статистического анализа и обработки биомедицинских данных Statistica 6.1.

Результаты и обсуждение

Нами установлено, что в случаях смертельной наркотической интоксикации отмечается повышение концентрации миоглобина в крови и моче, что при учете патоморфологических изменений дает основание для дальнейшего назначения судебно-химической экспертизы.

Исследования показали, что уровень миоглобина в цельной крови в 1-й группе более чем в 10 раз превышал таковой во 2-й группе. Более наглядным показателем является концентрация миоглобина в сыворотке крови.


В 1-й группе она была в 376 раз выше, чем во 2-й. Уровень миоглобина в моче в этой группе был в 8 раз выше, чем в группе сравнения (табл. 1).


Данные концентрации миоглобина в миокарде и скелетной мышце приведены в табл. 2.

В 1-й группе в правом желудочке сердца уровень миоглобина в 1,8 раза ниже, чем во 2-й. При этом в левом желудочке сердца концентрация миоглобина в 1-й группе в 2,2 раза выше, чем во 2-й. Подобное достоверное повышение уровня миоглобина наблюдалось и в межжелудочковой перегородке: в 1-й группе он был в 2,8 раза выше, чем во 2-й. При оценке концентрации миоглобина в скелетной мышце было обнаружено, что у умерших 1-й группы она выше в 2,4 раза, чем во 2-й.


Таким образом, нами выявлены достоверные признаки смертельной наркотической интоксикации опиатами по содержанию миоглобина при условии одновременной оценки показателя в 6 образцах исследуемых жидкостей и тканей трупа (табл. 3).

Комплексная оценка концентрации миоглобина в цельной крови и ее сыворотке, в моче, сердечной и скелетной мышцах при смертельных отравлениях опиатами позволяет с высокой точностью определить причину смерти при подозрении на наличие наркотической интоксикации и оценить необходимость назначения дальнейшего химического исследования в сложных случаях, что, в свою очередь, позволит значительно уменьшить временны`е и материальные затраты при экспертизе трупов.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1): 34‑37

Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Голубева А.В. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1):34‑37.
Pigolkin YuI, Dolzhansky OV, Golubeva AV. Forensic medical diagnostics of chronic narcotic intoxication based on the morphological findings. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(1):34‑37. (In Russ.).

Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Материалом исследования были внутренние органы 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях хронической наркотической интоксикации. Использованы рутинные гистологические методы окраски, а также иммуногистохимический метод. В результате исследования были разработаны критерии судебно-медицинской диагностики острого наркотического отравления и хронической наркотической интоксикации: ишемия нейронов головного мозга, эмфизема легких с наличием гранулем типа инородных тел и фибриново-эритроцитарными тромбами, морфологические признаки фибрилляции желудочков сердца, картина бактериального эндокардита, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, хронический портальный гепатит, узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

В связи с ростом наркомании в современном обществе в судебно-медицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений наркотическим веществами [1]. Актуальным, но недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по данным секционного и гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков [2].

Цель настоящего исследования — разработка судебно-медицинских критериев ХНИ по морфологическим данным.

Материал и методы

В качестве материала исследования использованы данные, полученные в результате секционного и гистологического исследования 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях ХНИ. Мужчин было 153 (85,5%), женщин — 26 (14,5%). Возраст погибших составлял от 18 до 55 лет.

Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), комбинированное отравление несколькими наркотическими средствами — НС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В ряде случаев отравления опиатами при судебно-химическом исследовании в моче обнаруживался морфин от следовых концентраций до 2,41 мг%, в крови — до 0,4 мг%, в тканях — до 0,07%. В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). Судебно-медицинские вскрытия трупов проводились по стандартным методам в 1-е сутки после смерти.

Результаты и обсуждение

При макроскопической диагностике ХНИ у трупов выявлялись точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих тканей [5].

При секционном исследовании головного мозга определялось венозное полнокровие, отек и набухание, мелкие кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой оболочки [6].

В легких регистрировалось венозное полнокровие, стекание обильной пенистой розовой жидкости на разрезах, субплевральные кровоизлияния, в том числе и в глубокие отделы легких, гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие отделяемого в их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные, свидетельствующие о наличии вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних долях легких с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5, 7].

При вскрытии расширенных полостей камер сердца отмечалось большое количество жидкой крови, наличие прослоек соединительной ткани в миокарде, слабая выраженность или отсутствие признаков атеросклеротических изменений, что свидетельствовало о некоронарогенных механизмах возникновения фиброза сердечной мышцы; масса сердца колебалась в пределах 230—460 г, отмечались изменения клапанов по типу бактериального эндокардита [8].

Гиперплазия лимфоидного аппарата языка с бугристой слизистой оболочкой и множеством выбухающих частично эрозированных синюшных округлых узелков размером от 2 до 5 мм указывала на наличие фолликулярного глоссита. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой оболочки, расположенные преимущественно по малой кривизне желудка) имели, по всей видимости, стрессорную природу [2, 9].

Кроме того, для ХНИ были характерны персистенция тимуса, увеличение массы селезенки (более 200 г), уплотнение ее ткани, наличие на разрезе сочной, темно-вишневой поверхности с подчеркнутым фолликулярным рисунком и слабым соскобом пульпы.

Лимфоузлы были также увеличены, особенно в портальной области, не спаяны между собой, серо-розовые на разрезе, мягкой консистенции с выбухающим разрезом [14, 15].

Отмечалась неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа, а также атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1 мм в диаметре [1, 2].

В зоне инъекционных повреждений при гистологической диагностике ХНИ выявлялась инфильтрация субэпидермальных отделов дермы за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с уплотнением и фиброзом кожи, с потерей ее придатков, что свидетельствовало о большой давности воспалительно-склеротического процесса.

Кроме того, определялись признаки острых и старых кровоизлияний в кожу в виде скоплений негемолизированных эритроцитов и внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. Признаки хронического панникулита в стадии обострения характеризовались полями фиброза и грануляционной ткани в подкожно-жировой клетчатке, густо инфильтрированными лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов [2].

При гистологическом исследовании головного мозга выявлялся периваскулярный и перицеллюлярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой мозговой оболочке [6].

При окраске по Нисслю выявлялось набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Морфологические изменения нейронов гипоталамуса при ХНИ. а, б — тигролиз вещества Ниссля; в — ишемия нейрона; г — сморщивание нервной клетки. Умеренно выраженный перицеллюлярный отек. Окрашивание по Нисслю. Ув. 400. Для черного вещества головного мозга была характерна депигментация нервных клеток (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Депигментация нейронов черного вещества головного мозга при ХНИ. Иммуногистохимическое окрашивание НМВ45. Ув. 200. Такая картина отражала первичное поражение субкортикальных структур мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных ядер [9, 16].

В легких гистологическая картина характеризовалась полнокровием сосудов, наличием стромального и интерстициального отека, острыми интраальвеолярными субсегментарными кровоизлияниями, тромбоэмболией системы легочной артерии, явлениями стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроциркуляции и признаками очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа пигмента, расположенного как в клетках, так и в строме фиброзированных перегородок, подтверждалась реакцией Перлса (рис. 4, 5, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 4. Гемосидероз легкого при ХНИ. Окраска по Перлсу. Ув. 400. Рисунок 5. Гемосидероз легкого при ХНИ. Глыбки гемосидерина, окрашенные синим цветом, в альвеолярных макрофагах. Окраска по Перлсу. Ув. 200.


Также отмечались явления дистелектазов и эмфиземы, очагового пневмосклероза и очаговой ацинарной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция наблюдалась вокруг бледных кристалловидных масс (рис. 6, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 6. Эмфизема легкого при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.


Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались признаки фибрилляции желудочков в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и острых очаговых кровоизлияний, дистрофических изменений кардиомиоцитов, неравномерного восприятия красителя при окраске по Рего, что говорило о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза (рис. 7, на цв. вклейке). Рисунок 7. Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при остром наркотическом отравлении. Трихром по Массону. Ув. 200. В сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов выявлялись микроабсцессы, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриново-лейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори наблюдались признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающих отдельные волокна [1].

В случаях бактериального эндокардита на деформированных клапанах, в зоне бородавчатых тромботических наложений, наблюдались густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов [1].

Отмечались гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствовало о тяжелом расстройстве функций иммунной системы [14, 15].

Дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки было выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабовыраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия [2].

Наблюдалась картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Были характерны также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации в глубь долек [10].

При гистологическом исследовании наблюдалась картина лобулярного гепатита с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов, признаки портального, а местами порто-портального и портоцентрального фиброза печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори, очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельным, гидропическим и очаговым липофусцинозом [11, 12].

Иногда можно было увидеть начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картину сформированного аннулярного цирроза органа, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы в ткани печени [10, 12].


В почках наблюдались признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая могла быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала (рис. 8, на цв. вклейке) [17, 18]. Рисунок 8. Признаки венозного полнокровия и стаз эритроцитов в мозговом веществе почки при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

В тестикулах отмечалось угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, наличие крупных комплексов интерстициальных клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза [17].

В селезенке можно было увидеть полнокровие, значительную фолликулярную гиперплазию с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае сепсиса) с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и пролиферацию литоральных макрофагов селезенки. Такая картина была характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление наркотическими средствами, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита. Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии и/или с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального генеза, нередкими у наркоманов [5, 19].

В ткани лимфатических узлов отмечалась фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз. Наблюдались признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани и стиранием границы коры и мозгового вещества. В щитовидной железе отмечалась перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-, микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители) [5].

Наблюдалась узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома [2].

Выводы

1. Судебно-медицинская диагностика ХНИ проводится по относительно специфическому набору морфологических признаков:

— центральная нервная система: сочетание тяжелых и ишемических поражений нейронов подкорковых структур с острыми расстройствами кровообращения, отражающими факт острого наркотического отравления;

— система органов дыхания: сочетание эмфиземы легких, очагового гемосидероза и гранулем типа инородных тел с острыми изменениями в виде геморрагического отека, фибриново-эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляции и геморрагических инфарктов нередко с воспалительными изменениями;

— сердечно-сосудистая система: наличие некоронарогенного кардиосклероза и признаков фибрилляции желудочков сердца. Нередко наблюдается также картина бактериального эндокардита с вовлечением клапанов правого сердца и соответствующей органной патологией;

— иммунная система: наличие фолликулярной гиперплазии лимфоидных органов, фолликулярного глоссита и морфологических маркеров иммунодефицита;

— печень: наличие хронического портального гепатита, особенностью которого является высокая активность фиброзных изменений при относительно низкой активности воспаления;

— органы эндокринной системы: перестройка гистоархитектоники щитовидной железы по типу малоактивного фолликулярного зоба и узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

2. Рекомендуемые критерии существенно расширяют возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя с высокой точностью диагностировать ХНИ. Это дает возможность отвечать на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел, связанных с употреблением наркотических средств.

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Прогностические критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотиками на этапе исследования трупа

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 22‑26

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Дата принятия в печать:

Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.

До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].

В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].

Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:

1) молодой возраст [4];

2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];

3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];

4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];

5) увеличение размера и массы селезенки [8];

6) гипертрофия миокарда [4];

7) цирроз печени [7, 9];

8) кальцификация почечной паренхимы [9];

9) отек головного мозга [10].

В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.

Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.

Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.

Материал и методы

Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.

Общее количество статистических единиц — 12 770.

В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.

Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:


где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.

При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.

Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.

Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ 2 Пирсона, критерия χ 2 с поправкой Йейтса, критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие.

Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ 2 по формуле:


где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

Значение критерия χ 2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ 2 с поправкой Йейтса (χ 2 Йейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:


Расчет критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие (χ 2 прав.) производили по формуле:


где n — количество наблюдений.

Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):



где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ 2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.

Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.

Результаты и обсуждение

При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.

Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:

1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;

2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;

3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.

К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.

По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):

Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов

Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents

Шерстюк Б.В. Судебно-медицинская диагностика острой и хронической интоксикации наркотическими средствами

Кафедра судебной медицины (зав. - д.м.н., профессор Т.М.Федченко) Владивостокского государственного медицинского университета.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика острой и хронической интоксикации наркотическими средствами / Шерстюк Б.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 1999. — №2. — С. 36-38.

код для вставки на форум:

Одной из сложных задач, стоящих перед экспертом-танатологом в случаях экспертизы (исследования) трупов лиц, погибших (умерших) вследствие, либо на фоне потребления психотропных веществ, является установление факта наркотической зависимости. Наркологами признается необходимость привлечения широкого круга специалистов в целях диагностики наркоманий (Пятницкая И.Н., 1996г.). Вместе с тем, прерогатива постановки диагноза "наркомания" до сих пор принадлежит исключительно врачу-наркологу. Диагноз основывается на выявлении трех основных синдромов: физической и психической зависимости, измененной реактивности. На сегодняшний день посмертная диагностика этих состояний (наркоманий) невозможна. Вместе с тем, по мере накопления фактических данных, специалистами - наркологами формулируется понятийная база специфического синдрома - синдрома последствий потребления психотропных веществ (Пятницкая И.Н., 1994). В данном случае роль и значение эксперта-танатолога, гистолога, химика невозможно недооценить. Насколько заинтересованно и глубоко будут проводиться судебно-медицинские исследования трупов наркоманов, настолько быстро будут сформулированы и внедрены в практику основные принципы посмертной диагностики синдрома последствий потребления психотропных веществ.

  • 1) смерть в связи с преднамеренной или случайной передозировкой;
  • 2) смерть в связи с длительным употреблением наркотиков;
  • 3) самоубийства, соединенные с зависимостью от наркотиков;
  • 4) несчастные случаи со смертельным исходом под действием наркотиков.

На наш взгляд незаслуженно "забыты" случаи убийства лиц, находящихся в наркотическом опьянении, хотя многим из экспертов такие случаи известны как далеко не единичные. Считаем обоснованным вынесение в качестве фонового заболевания (состояния) в судебно-медицински й диагноз всех макро-, микроскопических, судебно-химических признаков острой или хронической интоксикации наркотическим и средствами, за исключением п.1 классификации, где, естественно, эти признаки становятся основным заболеванием (состоянием). Подобный подход помогает улучшать статистический анализ смертности наркоманов, резко несовпадающий в различных ведомствах.

К сожалению, в силу недостаточности наших познаний, возможности эксперта-танатолога в диагностике наркотической интоксикации резко ограничены и основываются, во многих случаях, исключительно на результатах судебно-химического анализа трупного материала, хотя известно, что в 50,3% случаев токсические вещества не обнаруживаются (Горбачева Н.А., Козлова И.А., Николаева Э.Г., 1993). Поиск морфологических эквивалентов острой и хронической интоксикации наркотическими средствами становится в этих условиях чрезвычайно важной задачей.

Наиболее достоверны м признаком следует считать постинъекционные поражения кожи, подкожной клетчатки, сосудов, нервных элементов. Эти повреждения могут локализоваться в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее, под языком, в подмышечных впадинах, на бедрах и голенях, паховой области, по ходу поверхностных вен живота, на коже мошонки, полового члена. Вены могут прощупываться в виде плотных жгутов, по их ходу наблюдаются пигментированные "дорожки", рубцы. Гистологическими исследованиями кожи и подкожных вен, как правило , удается подтвердить факт предшествующих микротравм, кровоизлияний, изменений клетчатки, носящих достаточно специфический характер (Шерстюк Б.В. и соавт., 1998). Фактом, подтверждающим наркотическую зависимость могут быть и татуировки специфического значения (шприц, головка мака и т.д.). При внутреннем исследовании основное внимание должно быть направлено на поиск интеркуррентной соматической патологии. Чаще всего (100% по данным Trubner К. et al., 1989) встречаются гепатиты, преимущественно вирусной этиологии, неспецифические реактивные гепатиты. В наших наблюдениях относительно редко встречалась острая дистрофия печени и цирроз. Заподозрить наркоманию можно и в случаях смерти молодых людей от затяжных, абсцедирующих пневмоний, под маской которых, как правило, протекает бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана - наиболее частая форма инфекционных поражений сердца у наркоманов. Серьезные подозрения на интоксикацию психостимуляторами должны вызывать случаи острых нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда у лиц молодого возраста.

Значимость грамотной посмертной диагностики состояний, связанных с потреблениями наркотических средств обусловлена реальной угрозой вспышки ВИЧ-инфекции среди наркоманов на Дальнем Востоке. Это предопределяет необходимость строгого соблюдения мер личной безопасности при вскрыти и трупо в наркоманов, посмертной серодиагностики вирусных и нозокомиальных инфекций.

похожие статьи

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

Читайте также: