Судебно-медицинская экспертиза при отравлениях наркотиками

Обновлено: 24.04.2024

Ключевые слова: судебно медицинская экспертиза смерти от отравления наркотиками, перикардиальная жидкость, кровь, фермент КФК.

Актуальность темы: наркомания – является одной из важных медицинских, социальных и юридических проблем современности, так как, пандемический характер распространения наркомании обусловливает высокую частоту инвалидизации и смертности людей в молодом возрасте. За последние десятилетия наркомания приобрела общесоцильное значение. На сегодняшний день злоупотребление наркотическими веществами приобретает катастрофические размеры. Характер эпидемии приобрела наркомания и в России, охватывая все социально-экономические слои общества [1, 2].

Приведенные данные свидетельствуют о неблагополучной ситуации по наркомании в современном обществе, что также обусловливает нарастающую актуальность исследований по вопросам дифференциальной диагностики – острого отравления наркотическими веществами (ОНВ) и хронической наркотической интоксикации (ХНИ) в судебной медицине [4].

Комплексный подход к изучению данного вопроса особенно необходим при верификации судебно-медицинского диагноза, определении механизма и причины смерти с выявлением диагностических критериев острой и хронической интоксикации при наступлении смерти у лиц, употреблявших наркотические вещества. Не исследованными являются биохимические и химико-токсикологические изменения перикардиальной жидкости при смерти от отравления наркотическими веществами, при этом выявлено изменение биохимического состава и установлена возможность выявления наркотических веществ в перикардиальной жидкости [5, 6].

В связи с этим, данная работа, несомненно, является актуальной для разработки критериев судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами, с применением комплексных химико-токсикологических, биохимических и морфологических методов исследования.

Целью изучение морфологических изменений в тканях сердца, биохимическое исследование изменения количества креатинфосфокиназы (КФК) в перикардиальной жидкости и химико-токсикологическое определение наличия в ней и видов наркотических веществ при судебно-медицинской экспертизе отравлений наркотическими веществами.

1. Изучить судебно-медицинские заключения по острым и хроническим наркотическим интоксикациям в городе Алматы.

2. Выявить наличие и вид наркотического вещества в перикардиальной жидкости методом тонкослойной хроматографии у лиц, умерших от отравления наркотическими веществами

3. Выявить характер морфологических изменений в миокарде у лиц умерших от отравления наркотическими веществами

4. Усовершенствовать критерии судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений наркотическими веществами с использованием морфологических изменений в структурах сердца, а также химико-токсикологических показателей в перикардиальной жидкости

Нами использованы следующие методы исследования:

1. Судебно-медицинское исследование трупа (аутопсия)

2. Химико-токсикологическое исследование перикардиальной жидкости методом тонкослойной хроматографии

3. Биохимические исследования количества фермента креатинфосфокиназы (КФК) в перикардиальной жидкости методом колориметрии

4. Патоморфологические методы исследования

5. Статистические методы исследования

Как видно из рисунка в злоупотреблении наркотическими веществами преимущественно доминируют лица мужского пола (87,04 %), над женским (12,96 %).

Среди мест инъекционного введения наркотических веществ доминирует область локтевого сгиба (44%), затем паховая область (18%) и множественные места инъекций (15%), далее кисть (10%), предплечье (7%), голень (4%) и плечо (2 %).

При химико-токсикологическом исследовании

Рисунок 3 – Виды обнаруженных наркотических веществ

Результаты химико-токсикологических исследований в контрольной группе не показаны на слайде, так как, ни в одном из 105 случаев наркотические вещества или следы их метаболитов не были обнаружены.

Для биохимического исследования кровь и перикардиальная жидкость в обеих группах изымались в одноразовые стерильные шприцы 5- 10 мл или в стерильные пластиковые пробирки с плотно закрывающей крышкой. Объекты в течение короткого времени (по ходу поведения исследования трупа или же по окончанию) направлялись в биохимическую лабораторию. Нами достоверно исследовано, что при смертельном отравлении наркотическими веществами выявлены изменения количества фермента креатинфосфокиназы (КФК) в крови и перикардиальной жидкости (таблица 1):

Таблица 1 — Результаты биохимического показателя фермента КФК в крови и перикардиальной жидкости

Фермент креатинфосфокиназа (КФК)

При морфологическом исследовании тканей сердца, в обеих группах мы изучали микроскопические изменения в миокарде:

1. Для микроскопического исследования изымались кусочки ткани сердца из разных участков (7 участков): правое и левое предсердия, межпредсердная перегородка, правый и левый желудочки, межжелудочковая перегородка и верхушка.

2. Использованные методы гистологической окраски: гематоксилин и эозин; пикрофуксином по Ван Гизон, по Маллори.

3. Методы микроскопии: световая микроскопия в проходящем свете и поляризационная микроскопия.

Рисунок 4 — Миокард – нарушение гемодинамики – выраженный спазм и малокровие интрамуральных артериол, интерстициальный отёк при острой наркотической интоксикации. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х200

Имели место незначительные склеротические изменения в виде мелкоочагового и периваскуллярного кардиосклероза, умеренной гипертрофии стенки левого желудочка, а также паренхиматозной белковой дистрофии миокарда (рисунок 6 и 7):

Рисунок 6 — Миокард — мелкоочаговый кардиосклероз при хронической наркотической интоксикации. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Увеличение Х200

4. При судебно-медицинской экспертизе необходимо основываться на комплексном подходе к диагностике отравления наркотическими веществами, т.е. учитывать результаты морфологических изменений в миокарде, а также химико-токсикологические и биохимические показатели в перикардиальной жидкости.

1 Барчуков В.П., Калачев Б.Ф. Некоторые аспекты незаконного распространения наркотиков в России. Вопросы наркологии. -1993.-N 1. -С.56-61

2 Коротун В.И., Катаева С.С., Смирнова И.Ю. //Наркотики как одна из современных проблем судебной медицины // Перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – М.– Астрахань, 2000. – С. 308.

5 Габададзе Г. Д. Биохимические методы исследования наличия наркотиков в трупной крови: автореф… дисс. канд. мед. наук. – Москва, – 2007. – 25 с.

6 Резник А. Г. Судебно-медицинская оценка патоморфологических изменений сердца и биохимических показателей перикардиальной жидкости при смерти от различных причин: автореф… дисс. докт. мед. наук. – СПб, – 2009. – 50 с.

Ю.С. Исмаилова, А.Ж. Алтаева, С.С. Жунисов

Есірткіден улану кезіндегі сот медициналық сараптаманы жетілдірудің кей бір мәселелері

Түйінді сөздер: есірткімен уланудан болған өлімнің сот медициналық сараптамасы, перикардиалды сұйықтық, қан, фермент КФК.

Y. S. Ismailova, A.Zh. Altaeva, S. S. Zhunisov

Some aspects of the improvement judicial-medical expert operations in fatal drug poisoning

Keywords: forensic medical examination of fatal drug poisoning, pericardial fluid, blood, enzyme CPhK.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1): 34‑37

Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Голубева А.В. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1):34‑37.
Pigolkin YuI, Dolzhansky OV, Golubeva AV. Forensic medical diagnostics of chronic narcotic intoxication based on the morphological findings. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(1):34‑37. (In Russ.).

Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Материалом исследования были внутренние органы 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях хронической наркотической интоксикации. Использованы рутинные гистологические методы окраски, а также иммуногистохимический метод. В результате исследования были разработаны критерии судебно-медицинской диагностики острого наркотического отравления и хронической наркотической интоксикации: ишемия нейронов головного мозга, эмфизема легких с наличием гранулем типа инородных тел и фибриново-эритроцитарными тромбами, морфологические признаки фибрилляции желудочков сердца, картина бактериального эндокардита, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, хронический портальный гепатит, узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

В связи с ростом наркомании в современном обществе в судебно-медицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений наркотическим веществами [1]. Актуальным, но недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по данным секционного и гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков [2].

Цель настоящего исследования — разработка судебно-медицинских критериев ХНИ по морфологическим данным.

Материал и методы

В качестве материала исследования использованы данные, полученные в результате секционного и гистологического исследования 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях ХНИ. Мужчин было 153 (85,5%), женщин — 26 (14,5%). Возраст погибших составлял от 18 до 55 лет.

Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), комбинированное отравление несколькими наркотическими средствами — НС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В ряде случаев отравления опиатами при судебно-химическом исследовании в моче обнаруживался морфин от следовых концентраций до 2,41 мг%, в крови — до 0,4 мг%, в тканях — до 0,07%. В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). Судебно-медицинские вскрытия трупов проводились по стандартным методам в 1-е сутки после смерти.

Результаты и обсуждение

При макроскопической диагностике ХНИ у трупов выявлялись точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих тканей [5].

При секционном исследовании головного мозга определялось венозное полнокровие, отек и набухание, мелкие кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой оболочки [6].

В легких регистрировалось венозное полнокровие, стекание обильной пенистой розовой жидкости на разрезах, субплевральные кровоизлияния, в том числе и в глубокие отделы легких, гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие отделяемого в их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные, свидетельствующие о наличии вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних долях легких с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5, 7].

При вскрытии расширенных полостей камер сердца отмечалось большое количество жидкой крови, наличие прослоек соединительной ткани в миокарде, слабая выраженность или отсутствие признаков атеросклеротических изменений, что свидетельствовало о некоронарогенных механизмах возникновения фиброза сердечной мышцы; масса сердца колебалась в пределах 230—460 г, отмечались изменения клапанов по типу бактериального эндокардита [8].

Гиперплазия лимфоидного аппарата языка с бугристой слизистой оболочкой и множеством выбухающих частично эрозированных синюшных округлых узелков размером от 2 до 5 мм указывала на наличие фолликулярного глоссита. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой оболочки, расположенные преимущественно по малой кривизне желудка) имели, по всей видимости, стрессорную природу [2, 9].

Кроме того, для ХНИ были характерны персистенция тимуса, увеличение массы селезенки (более 200 г), уплотнение ее ткани, наличие на разрезе сочной, темно-вишневой поверхности с подчеркнутым фолликулярным рисунком и слабым соскобом пульпы.

Лимфоузлы были также увеличены, особенно в портальной области, не спаяны между собой, серо-розовые на разрезе, мягкой консистенции с выбухающим разрезом [14, 15].

Отмечалась неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа, а также атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1 мм в диаметре [1, 2].

В зоне инъекционных повреждений при гистологической диагностике ХНИ выявлялась инфильтрация субэпидермальных отделов дермы за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с уплотнением и фиброзом кожи, с потерей ее придатков, что свидетельствовало о большой давности воспалительно-склеротического процесса.

Кроме того, определялись признаки острых и старых кровоизлияний в кожу в виде скоплений негемолизированных эритроцитов и внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. Признаки хронического панникулита в стадии обострения характеризовались полями фиброза и грануляционной ткани в подкожно-жировой клетчатке, густо инфильтрированными лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов [2].

При гистологическом исследовании головного мозга выявлялся периваскулярный и перицеллюлярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой мозговой оболочке [6].

При окраске по Нисслю выявлялось набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Морфологические изменения нейронов гипоталамуса при ХНИ. а, б — тигролиз вещества Ниссля; в — ишемия нейрона; г — сморщивание нервной клетки. Умеренно выраженный перицеллюлярный отек. Окрашивание по Нисслю. Ув. 400. Для черного вещества головного мозга была характерна депигментация нервных клеток (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Депигментация нейронов черного вещества головного мозга при ХНИ. Иммуногистохимическое окрашивание НМВ45. Ув. 200. Такая картина отражала первичное поражение субкортикальных структур мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных ядер [9, 16].

В легких гистологическая картина характеризовалась полнокровием сосудов, наличием стромального и интерстициального отека, острыми интраальвеолярными субсегментарными кровоизлияниями, тромбоэмболией системы легочной артерии, явлениями стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроциркуляции и признаками очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа пигмента, расположенного как в клетках, так и в строме фиброзированных перегородок, подтверждалась реакцией Перлса (рис. 4, 5, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 4. Гемосидероз легкого при ХНИ. Окраска по Перлсу. Ув. 400. Рисунок 5. Гемосидероз легкого при ХНИ. Глыбки гемосидерина, окрашенные синим цветом, в альвеолярных макрофагах. Окраска по Перлсу. Ув. 200.

Также отмечались явления дистелектазов и эмфиземы, очагового пневмосклероза и очаговой ацинарной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция наблюдалась вокруг бледных кристалловидных масс (рис. 6, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 6. Эмфизема легкого при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались признаки фибрилляции желудочков в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и острых очаговых кровоизлияний, дистрофических изменений кардиомиоцитов, неравномерного восприятия красителя при окраске по Рего, что говорило о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза (рис. 7, на цв. вклейке). Рисунок 7. Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при остром наркотическом отравлении. Трихром по Массону. Ув. 200. В сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов выявлялись микроабсцессы, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриново-лейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори наблюдались признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающих отдельные волокна [1].

В случаях бактериального эндокардита на деформированных клапанах, в зоне бородавчатых тромботических наложений, наблюдались густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов [1].

Отмечались гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствовало о тяжелом расстройстве функций иммунной системы [14, 15].

Дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки было выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабовыраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия [2].

Наблюдалась картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Были характерны также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации в глубь долек [10].

При гистологическом исследовании наблюдалась картина лобулярного гепатита с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов, признаки портального, а местами порто-портального и портоцентрального фиброза печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори, очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельным, гидропическим и очаговым липофусцинозом [11, 12].

Иногда можно было увидеть начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картину сформированного аннулярного цирроза органа, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы в ткани печени [10, 12].

В почках наблюдались признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая могла быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала (рис. 8, на цв. вклейке) [17, 18]. Рисунок 8. Признаки венозного полнокровия и стаз эритроцитов в мозговом веществе почки при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

В тестикулах отмечалось угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, наличие крупных комплексов интерстициальных клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза [17].

В селезенке можно было увидеть полнокровие, значительную фолликулярную гиперплазию с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае сепсиса) с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и пролиферацию литоральных макрофагов селезенки. Такая картина была характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление наркотическими средствами, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита. Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии и/или с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального генеза, нередкими у наркоманов [5, 19].

В ткани лимфатических узлов отмечалась фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз. Наблюдались признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани и стиранием границы коры и мозгового вещества. В щитовидной железе отмечалась перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-, микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители) [5].

Наблюдалась узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома [2].

Выводы

1. Судебно-медицинская диагностика ХНИ проводится по относительно специфическому набору морфологических признаков:

— центральная нервная система: сочетание тяжелых и ишемических поражений нейронов подкорковых структур с острыми расстройствами кровообращения, отражающими факт острого наркотического отравления;

— система органов дыхания: сочетание эмфиземы легких, очагового гемосидероза и гранулем типа инородных тел с острыми изменениями в виде геморрагического отека, фибриново-эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляции и геморрагических инфарктов нередко с воспалительными изменениями;

— сердечно-сосудистая система: наличие некоронарогенного кардиосклероза и признаков фибрилляции желудочков сердца. Нередко наблюдается также картина бактериального эндокардита с вовлечением клапанов правого сердца и соответствующей органной патологией;

— иммунная система: наличие фолликулярной гиперплазии лимфоидных органов, фолликулярного глоссита и морфологических маркеров иммунодефицита;

— печень: наличие хронического портального гепатита, особенностью которого является высокая активность фиброзных изменений при относительно низкой активности воспаления;

— органы эндокринной системы: перестройка гистоархитектоники щитовидной железы по типу малоактивного фолликулярного зоба и узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

2. Рекомендуемые критерии существенно расширяют возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя с высокой точностью диагностировать ХНИ. Это дает возможность отвечать на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел, связанных с употреблением наркотических средств.

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Прогностические критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотиками на этапе исследования трупа

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 22‑26

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Дата принятия в печать:

Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.

До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].

В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].

Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:

1) молодой возраст [4];

2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];

3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];

4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];

5) увеличение размера и массы селезенки [8];

6) гипертрофия миокарда [4];

7) цирроз печени [7, 9];

8) кальцификация почечной паренхимы [9];

9) отек головного мозга [10].

В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.

Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.

Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.

Материал и методы

Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.

Общее количество статистических единиц — 12 770.

В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.

Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:

где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.

При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.

Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.

Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ 2 Пирсона, критерия χ 2 с поправкой Йейтса, критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие.

Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ 2 по формуле:

где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

Значение критерия χ 2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ 2 с поправкой Йейтса (χ 2 _Й_ейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:

Расчет критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие (χ 2 _п_рав.) производили по формуле:

где n — количество наблюдений.

Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):

где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ 2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.

Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.

Результаты и обсуждение

При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.

Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:

1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;

2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;

3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.

К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.

По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):

Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов

Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents

Oтдел последипломного образования, научно-организационный отдел Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, Москва, Россия, 125284;
кафедра криминалистики Московского университета МВД России им. В.Я. Кикотя, Москва, Россия, 107061

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

Смертельные отравления наркотическими средствами и психотропными веществами в России (по материалам 2003—2018 гг.)

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(5): 4‑8

Цель работы — изучение частоты смертельных отравлений наркотическими средствами и психотропными веществами, установленных при производстве судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов в России за период с 2003 по 2018 г. Использовали методы медицинской статистики, вычисляли показатели процентных отношений, изучали динамику долевых значений смертельных отравлений изучаемых видов. Установили, что при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов в указанный период доля отравлений наркотическими средствами составила от 4,2 до 16,6%, психотропными веществами — от 0,7 до 1,3% от общего числа отравлений.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

По данным ежегодного токсикологического мониторинга органов Роспотребнадзора, острые отравления наркотическими средствами (НС) остаются актуальной проблемой работоспособного населения, ведущей к социальной дезадаптации. В структуре всех острых отравлений лидирующее место занимают отравления лекарственными препаратами, в том числе психотропными веществами (ПВ). Кроме того, проблема последних лет — выявление новых психоактивных веществ, не внесенных в перечень НС и ПВ, находящихся под контролем государства.

Потребление НС и ПВ, не повлекшее смертельного исхода, является объектом изучения клинических специалистов, а острое отравление с летальным исходом — судебных медиков. Случаи острого отравления, которые привлекают к себе внимание врачей и правоохранительных органов, не отражают в целом картину наркопотребления, поскольку на развитие соматической патологии (как и характерной для инъекционного способа введения инфекционной патологии), сопровождающей данный процесс, требуется время.

В настоящее время судебно-медицинская диагностика отравлений НС со смертельным исходом основана на совокупности морфологических данных (макро- и микроскопических) и результатов определения наличия веществ в биологических жидкостях и тканях трупа [1]. По результатам судебно-химического исследования устанавливают как вид НС/ПВ, так и его концентрацию, что позволяет высказать суждение о времени приема, а также дозе. Кроме того, важным аспектом является необходимость изучения прижизненной медицинской документации.

Все это определяет актуальность проблемы как в части возможных ошибок экспертной интерпретации имеющихся объективных морфологических, лабораторных и инструментальных данных, так и в части правильного сбора первичных статистических данных с целью профилактики и снижения смертности населения.

Цель исследования — выяснение частоты смертельных отравлений НС и ПВ, которые были установлены при производстве судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов в Российской Федерации в период с 2003 по 2018 г.

Материал и методы

При анализе полученных данных в хронологической последовательности определяли динамику удельного веса отравлений НС и ПВ относительно общего числа отравлений. Выявили отличия частоты смертельных отравлений НС и ПВ в различных регионах России в 2018 г.

Результаты и обсуждение

За период с 2003 по 2018 г. в Российской Федерации судебно-медицинской статистикой зафиксировано 984 994 случая смертельных отравлений различными веществами. Анализ структуры смертельных отравлений в 2018 г. показал следующее: 40,5% отравлений вызвано употреблением алкоголя, 24,3% — воздействием угарного газа, 15% — употреблением НС, 4,8% — воздействием органических веществ и технических жидкостей, 3,3% — воздействием кислот и щелочей, 2,1% — передозировкой лекарственных препаратов, 1,1% — употреблением ПВ.

Динамика абсолютного числа смертельных отравлений НС и ПВ имеет волнообразный характер с четко выраженной тенденцией к снижению на фоне стабильного количества проводимых судебно-химических экспертиз с тенденцией к увеличению. Число отравлений НС и ПВ в 2005 и 2006 г. (наибольшие абсолютные значения в исследованный период) составило в среднем на 43% больше, чем в 2018 г. Общее число отравлений по сравнению с 2005 г. также уменьшилось на 61,8%. В связи с этим определенный интерес представляет динамика удельного веса смертельных отравлений НС и ПВ относительно общего числа отравлений (рис. 1).

Рис. 1. Динамика удельного веса смертельных отравлений НС и ПВ относительно общего числа установленных отравлений.

Так, в 2006 г. отравления НС составляли 10,9% от общего числа отравлений, а в 2018 г. — уже 15%. Доля психотропных веществ относительно общего числа отравлений достигала наименьших значений в 2003—2005 гг. (в среднем 0,7%), наибольших значений в 2016 г. (1,3%) и в 2018 г. (1,1%).

В последние годы изменилась структура отравлений НС (рис. 2).

При анализе случаев отравления ПВ установили, что производные бензодиазепина определяются чаще, чем производные фенотиазина, при этом в некоторые временные отрезки более чем в 2раза. Так, в 2003 г. выявили 40,7% случаев отравления производными бензодиазепина и 28,2% случаев отравления производными фенотиазина относительно объема отравления ПВ в целом; в 2009 г. — 31,4 и 21% случаев соответственно, в 2014 г. — 28,6 и 16,6%, а в 2018 г. — 30,3 и 13,9% случаев.

Рис. 3. Динамика отравлений НС в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге в сумме относительно общего объема отравлений НС в РФ.

Летальный исход у детей до 14 лет (подлежит учету по форме отраслевой статистической отчетности № 42) в период 2009—2018 гг. составил от 2 до 7 установленных случаев при отравлении НС и от 1 до 5 установленных случаев при отравлении ПВ.

Заключение

Читайте также: