Супряга изучение дирофиляриоза в россии

Обновлено: 18.04.2024

Введение. Начало нового тысячелетия ознаменовалось очевидным ростом заболеваемости человека и животных новыми и возвращающимися инфекционными и паразитарными болезнями. Одним из них, является дирофиляриоз, который за последнее десятилетие распространился до северных границ Европейской территории Российской Федерации [4]. Многочисленные публикации российских ученых о случаях заболевания дирофиляриозом людей в последнее время, актуализируют интерес врачей практического здравоохранения к вопросам эпидемиологии и эпизоотологии данного гельминтоза.

Материалы и методы. Нами проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций, а также данные организаций Роспотребнадзора о случаях дирофиляриоза в различных регионах Российской Федерации.

Результаты. По данным отечественных литературных источников за период с 1915 по 2012 гг. имеется информация о 701 случае дирофиляриоза человека в Российской Федерации [8].

На остальных территориях Российской Федерации количество случаев удаления дирофилярий у человека составило от 1 до 50.

Менее 5 случаев дирофиляриоза выявлено в республиках: Адыгея, Мордовия; краях: Камчатский, Приморский, Красноярский; областях: Иркутской, Кемеровской, Московской, Мурманской, Орловской, Тверской, Томской, Ярославской, Тюменской; в Ямало-Ненецком автономном округе.

От 11 до 50 заболевших выявлено в республиках: Алтай Башкорторстан, Татарстан; краях: Краснодарский, Пермский, Ставропольский, Хабаровский; областях: Астраханская, Белгородская, Воронежская, Ивановская, Кировская, Курганская, Пензенская, Самарская, Тамбовская, Тульская и Ульяновская.

В 16 субъектах Российской Федерации дирофиляриоз человека не регистрировался: в областях: Владимирская, Калининградская, Калужская, Магаданская, Свердловская; Республиках: Бурятия, Кабардино- Балкария, Северная Осетия - Алания, Чечня, Ингушетия, Чувашия, Саха и Хакассия; в автономных округах: Еврейский, Ненецкий, Чукотский.

Ряд субъектов Российской Федерации информацию о заболеваемости человека дирофиляриозом не представили, в том числе Алтайский край и Амурская область, хотя по данным литературы на этих территориях число выявленных случаев дирофиляриоза человека на 2012 год составило 39 и 6 соответственно.

Для определения эпидемического потенциала каждой конкретной территории важное значение имеют эпизоотологические и энтомологические исследования.

В результате многолетних наблюдений установлено, что экстенсивность инвазии данным гельминтозом основного хозяина (собаки) на юге России, составляет в среднем 10 – 35%. Анализ динамики экстенсивности инвазии собак дирофиляриями показал, что максимальные значения пораженности животных отмечались с 2000 по 2007 гг.

Анализ результатов многолетних наблюдений свидетельствует об изменении видового состава дирофилярий у собак в Ростовской области. Так, по нашим данным, в 2000 г. соотношение частоты инвазии собак Dirofilaria repens и D. immitis составляло 3:1, а микст инвазии двумя видами паразита регистрировались в единичных случаях. Начиная с 2001 г., отмечено постепенное увеличение доли животных с микст инвазией и D.immitis. В 2010 г. соотношение пораженности животных D. repens, D. immitis и микст инвазией составило 1:1:1[3].

Изменения погодно - климатических условий в последнее десятилетие благоприятствуют развитию D. immitis в комарах и распространению, массовому выплоду Ae. Aegypti, в организме которых наиболее хорошо развивается D. immitis. По нашему мнению, эти факторы определяют видовую нестабильность очагов дирофиляриоза на юге России [6] и позволяют прогнозировать появление случаев инвазии D. immitis человека. Часто дирофиляриоз выявляется в около орбитальной области, [1]. Так в 2006 г. в клинике паразитарных болезней нашего института наблюдалась больная с локализацией дирофилярии в стекловидном теле левого глаза [5].

По результатам наших исследований, зараженность комаров микрофиляриями в Ростовской области варьировала в разные годы от 1,1% в 2010 г. до 13,6 % в 2005 г. [6].

При исследовании комаров наиболее часто личинки дирофилярий выявлялись у комаров рода Aedes (18,2±1,9%), несколько реже у комаров рода Culex (10,8±1,6%) и редко у комаров рода Anopheles (1,3±0,6%), что объясняется их узкой специализацией на определенном виде добычи. Таким образом, в Ростовской области экстенсивность инвазии комаров связана с наличием инвазированных собак [3].

В настоящее время многие исследователи отмечают расширение ареала распространения дирофилярий в северном направлении вплоть до 55-57° северной широты, что подтверждается нашими исследованиями во время экспедиционных выездов в Новгородскую область [7].

В Ростовской области длительно (с 1990 –х гг.) функционируют очаги дирофиляриоза. Снижение пораженности собак и комаров дирофиляриями в последние годы свидетельствует о стабильности процессов взаимодействия между сочленами. Изменение видовой структуры очагов - выявление сотрудниками лаборатории медицинской паразитологии и иммунологии ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора в последние годы увеличения доли инвазии собак D. immitis и микст-инвазий является следствием изменения погодно-климатических условий и видового состава переносчиков и обусловливает риск инвазии человека D.immitis.

2. Криворотова Е.Ю. Биологические аспекты дирофиляриоза в ряде субъектов Российской Федерации

3. Криворотова Е.Ю., Нагорный С.А. Температурное моделирование дирофиляриоза в городе Ростове-на- Дону Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 9 (270). С. 47-50.

4. Сергиев В.П., Супряга В.Г., Морозов Е.Н., Жукова Л.А. Дирофиляриоз человека: диагностика и характер взаимоотношений возбудителя и хозяина, - М, 2009. Мед паразитол. и паразитарные болезни, №3 , стр. 3 - 6

5. Корхов А.П., Темиров Н.Э., Нагорный С.А., Ермакова Л.А., Думбадзе О.С., Бескровная Ю.Г., Черникова Е.А. Случай редкой внутриглазной локализации Dirofilaria Spp. у человека Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2009. № 1. С. 59.

6. Нагорный С.А., Ермакова Л.А., Криворотова Е.Ю. особенности эпидемиологии и эпизоотологии дирофиляриоза в городе Ростове-на-Дону и Ростовской области. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2012. № 4. С. 46-48.

7. Росоловский А.П., Пьяных В.А., Игнатьева В.И., Матина О.Н., Шевчук Е.А., Данилова Е.П., Твердохлебова Т.И., Нагорный С.А., Ермакова Л.А., Криворотова Е.Ю. Дирофиляриоз в Новгородской области Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2013. № 1. С. 34-35.

8. Ermakova L.A., Nagorny S.A., Krivorotova E.Y., Pshenichnaya N.Y., Matina O.N. Dirofilaria Repens In The Russian Federation: Current Epidemiology, Diagnosis, And Treatment From A Federal Reference Center Perspective International Journal of Infectious Diseases. 2014. Т. 23. С. e47-e52.

1. Авдюхина Т.И. Дирофиляриоз человека: диагностика и характер взаимоотношений возбудителя и хозяина / Т.И. Авдюхина, В.Г. Супряга, В.Ф. Постнова и др. // Мед. паразитология и паразитар. болезни. – 1997. – № 4. – С. 3–7.

2. Азаров Н.А. Дирофиляриоз в Алтайском крае / Н.А. Азаров, Е.Н. Черкашина, Н.Л. Гришина, Е.П. Ивлева // Инфекция и иммунитет. – 2012. – Т. 2, № 1–2. – С. 351.

3. Александрович Е.В. Актуальность дирофиляриоза в Амурской области / Е.В. Александрович, А.А. Вахтенко, А.С. Зайцев и др. // Вестн. соврем. клин. медицины. – 2012. – Т. 2, Вып. 3. – С. 74–76.

4. Белова Н.Е. Дирофиляриоз на территории Нижегородской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2012. – № 2. – С. 18–20.

5. Дарченкова Н.Н. Распростанение дирофиляриоза человека в России / Н.Н. Дарченкова, В.Г. Супряга, М.В. Гузеева и др. // Мед. паразитология и паразитар. болезни. – 2009. – № 3. – С. 3–6.

6. Назаренко М.Ю. Клинический случай местного дирофиляриоза у ребенка // Экология человека. – 2000. – № 2. – С. 31–33.

7. Сергиев В.П. Дирофиляриоз человека в России / В.П. Сергиев, В.Г. Супряга, Н.Н. Дарченкова и др. // Рос. паразитологический журн. – 2012. – № 4. – С. 60–64.

8. Шипкова Л.Н. Дирофиляриоз – филяриатоз встречающийся в Краснодарском крае / Л.Н. Шипкова, Т.В. Лысых // Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. – № 11. – С. 22–24.

9. Akao N. Human dirofilariasis in Japan // Trop Med Health. – 2011. – Vol. 39, № 1. Suppl 2. – P. 65–71.

10. Ermakova L.A. Dirofilaria repens in the Russian Federation: current epidemiology, diagnosis, and treatment from a federal reference center perspective / L.A. Ermakova, S.A. Nagorny, E.Y. Krivorotova [et al.] // Int. J. Inf. Dis. – 2014. – Vol. 23. – P. 47–52.

11. Pampiglione S. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens: an update of world literature from 1995 to 2000 / S. Pampiglione, F. Rivasi // Parassitologia. – 2000. – Vol. 42, № 3–4. – P. 231–254.

12. Rodrigues-Silva R. Human pulmonary dirofilariasis: a review / R. Rodrigues-Silva, H. Moura, G. Dreyer, L. Rey // Rev. Inst. Med. Trop. Sao. Paulo. – 1995. – Vol. 37, № 6. – P. 523–530.

13. Sałamatin R.V. Human dirofilariasis due to Dirofilaria repens in Ukraine, an emergent zoonosis: epidemiological report of 1465 cases / R.V. Sałamatin, T.M. Pavlikovska, O.S. Sagach [et al.] // Acta Parasitol. – 2013. – Vol. 58, № 4. – P. 592–598.

Начало нового тысячелетия отмечено ростом заболеваемости и расширением нозоареала трансмиссивных заболеваний, в том числе и дирофиляриоза.

Pampiglione S. и Rivasi F. [11] в обзоре литературы с 1885 по 2000 гг. сообщают о 782 инвазированных Dirofilaria repens лицах из 37 стран. Причем, до 1995 г. сообщается о 410 больных дирофиляриозом, a за последующие 5 лет еще о 372 лицах.

В последние годы в Российской Федерации, как и в большинстве других стран, наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости данным паразитом человека. С 1915 по 1996 гг. в России и странах СНГ насчитывалось уже 113 больных, инвазированных D. repens [1]. К 2011 г. выявлен 701 случай дирофиляриоза человека [7].

Цель – картографировать заболеваемости дирофиляриозом человека на территории Российской Федерации.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

На остальных территориях Российской Федерации количество случаев удаления дирофилярии у человека составило от 1 до 50.

– менее 5 случаев дирофиляриоза человека выявлено в Республиках: Адыгея, Мордовия; Краях: Камчатский, Приморский, Красноярский; Областях: Иркутская, Кемеровская, Московская, Мурманская, Орловская, Тверская, Томская, Ярославская, Тюменская; Автономных Округах: Ямало-Ненецкий;

– от 11 до 50 заболевших дирофиляриозом в Республиках: Алтай, Башкортостан, Татарстан; Краях: Краснодарский, Пермский, Ставропольский, Хабаровский; Областях: Астраханская Белгородская, Воронежская, Ивановская, Кировская, Курганская, Пензенская, Самарская, Тамбовская, Тульская, Ульяновская.

В 17 субъектах РФ дирофиляриоз человека не регистрировался (0 случаев): Архангельская, Владимирская, Калининградская, Калужская, Магаданская, Свердловская области, Республики Бурятия, Кабардино-Балкария, Северная Осетия-Алания, Чеченская, Ингушская, Чувашская и Республика Саха, Хакасия, Еврейский А.О., Ненецкий А.О., Чукотский А.О.

Ряд субъектов РФ данные о заболеваемости человека дирофиляриозом не представили: Республики Тыва, Коми, Карелия, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Дагестан; Костромская, Саратовская, Сахалинская, Псковская, Ленинградская, Липецкая, Амурская области; Алтайский и Забайкальский края и Ханты-Мансийский А.О.

По данным литературы, количество выявленных случаев дирофиляриоза человека в Алтайском крае составляло – 39, в Амурской области – 6 [2, 3].

Определение точного числа случаев дирофиляриоза человека осложнено: отсутствием неинвазивных тестов, сложностью (или не возможностью) удаления мигрирующих паразитов и идентификации резекционного материала и тем, что не все случаи оперативного извлечения гельминтов у пациентов обозначены в отчетности Роспотребнадзора (вероятно, в связи с формой подаваемой отчетности до 2013 г.).

Дирофиляриоз в Российской Федерации (число случаев у человека в разрезе административных территорий)

2. Криворотова Е.Ю. Биологические аспекты дирофиляриоза в ряде субъектов Российской Федерации

Дирофиляриозы - зоонозные, трансмиссивные гельминтозы домашних и диких плотоядных животных. Человек – факультативный хозяин, возбудитель в нем развивается в единственном экземпляре до половозрелой стадии ( 1 ) .

В связи с тем, что заболеваемость дирофиляриозом является спорадической, клиническая симптоматика неспецифична, диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта, создаются трудности клинической диагностики этого заболевания ( 3 ) . Паразитологическая диагностика затруднительна, т.к. в крови человека микродирофилярии отсутствуют. Эозинофилия нехарактерна, поэтому лабораторная диагностика также неэффективна (1). Наш опыт лечения 3 пациентов с дирофиляриозом мошонки представляет интерес с точки зрения дооперационной диагностики заболевания и особенностей хирургического лечения.

На стационарном лечении в отделении экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) за 1999-2003 гг. находилось 3 больных в возрасте 2 года 8 мес., 9 лет, 11 лет, с диагнозом: дирофиляриоз оболочек яичка. При поступлении больные предъявляли жалобы на отек, гиперемию в половине мошонки в течение нескольких дней. С предварительным диагнозом: синдром отечной и гиперемированной мошонки больные были госпитализированы в отделение экстренной хирургии ( 4 ) .

При клиническом обследовании больных с дирофиляриозом оболочек яичка были выявлены некоторые особенности локальных изменений мошонки. При пальпации определялся плотный, малоболезненный инфильтрат оболочек яичка (стенки мошонки), размерами от 5 мм до 25 мм, подвижный, не связанный с яичком и придатком. Необходимо отметить, что 2 больных были оперированы повторно, первая операция была произведена за 2 недели - 1 месяц назад до повторного поступления больных. Была выполнена ревизия органов мошонки с удалением перекрученной гидатиды в одном случае и диагностическая скрототомия у другого больного (не выявлено патологических изменений яичка и придатка, гидатиды не обнаружено). При осмотре больных при повторном поступлении было выявлено, что инфильтрат не был спаян с послеоперационным рубцом и располагался отдельно от него, выше и проксимальнее п/о рубца.

Рисунок 1 – Эхографическая картина при дирофиляриозе оболочек яичка у больного Р. 2 лет 8 месяцев. Визуализируется инфильтрат, расположенный кзади от семенного канатика (на рисунке книзу от семенного канатика).

При УЗИ органов мошонки специфические патологические изменения были выявлены у 2 больных. При полипозиционном сканировании линейным датчиком частотой 7,5-13 МГц на ультразвуковом аппарате Voluson -750 фирмы Kretz (Австрия) было выявлено дополнительное объемное образование овальной формы, размерами 26 мм-13 мм у больного 9 лет и 16 мм-5 мм у мальчика 2 лет 8 мес., средней эхогенности, с эхоплотными линейными включениями по центру (см. Рис 1, 2.).

Рисунок 2 – Поперечное сканирование области инфильтрата. Визуализируются гиперэхогенные фрагменты (гельминт) на гипоэхогенном фоне.

Всем больным было произведено экстренное оперативное вмешательство. На операции после вскрытия оболочек яичка не было выявлено патологических изменений яичка, придатка. Произведена ревизия инфильтрата. Выявлены измененные плотные ткани инфильтрата, в центре которых обнаружен живой нитевидный гельминт белого цвета. Гельминт удален, произведена резекция патологически измененных тканей оболочек яичка. (см. Рис 3).

Рисунок 3 – Половозрелый самец Dirofilaria repens (вверху) и фрагмент оболочек яичка (внизу) у больного Р. 2 лет 8 месяцев (Фото Стоногин С.В.).

Течение послеоперационного периода у всех больных гладкое. Отмечался некоторый отек мошонки, который на фоне проводимого лечения (аспирин, диазолин, физиотерапия), купировался на 3-5 день после операции. Заживление послеоперационных ран удовлетворительное. Больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на 6-7 сутки.

При паразитологическом исследовании удаленных гельминтов во всех 3 случаях было получено заключение: Dirofilaria repens . В двух случаях была обнаружена самка, в одном – самец D. repens . Патогистологическое заключение: в гистопрепаратах оболочек яичка с воспалительным инфильтратом преобладают эозинофилы и лимфоциты.

Острые заболевания яичка, проявляющиеся отеком, гиперемией и болью в мошонке, встречаются у детей с большой частотой и во многих случаях требуют экстренного хирургического вмешательства. Дифференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как перекрут гидатиды яичка, эпидидимит или эпидидимоорхит, перекрут яичка и травматическими повреждениями органов мошонки.

Наиболее частая патология в структуре острых заболеваний яичка у детей – перекрут гидатиды яичка или придатка, в нашем исследовании встречались в 57% случаев. Гидатиды являются рудиментами мочеполовой системы эмбриона, их называют также гидатидами Морганьи, привеском яичка (придатка), аппендиксом яичка (придатка). Различают гидатиды – привесок яичка, локализующийся чаще всего в области верхнего полюса; привесок придатка, расположенный в области головки придатка; верхний и нижний отклоняющиеся проточки (в области хвоста придатка) и парадидимис (Жиральдесов орган) – отходит от семенного канатика ( 5 ) . Эпидидимит и эпидидимоорхит – воспаление яичка и придатка яичка, были диагностированы у 18% всех больных с острыми заболеваниями яичка в нашем исследовании. Перекрут яичка (семенного канатика) – наиболее тяжелое острое заболевание яичка – отмечалось у 16% больных, травматические повреждения органов мошонки разной степени были у 9% всех больных.

Для установления точного диагноза и определения показаний к оперативному лечению при острых заболеваниях яичка в ТГДБ используется ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИ). УЗИ является высокоинформативным неинвазивным безопасным методом визуализации и предоставляет необходимую дополнительную информацию о характере патологических изменений внутренних органов. При УЗИ органов мошонки определяются размеры, эхогенность, структура яичка и придатка яичка, скопление свободной жидкости в оболочках яичка, изменения оболочек яичка, при выявлении дополнительных образований оценивается их положение, размеры, эхогенность, структура. УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет оценить состояние кровотока в органах мошонки. Мы провели УЗИ органов мошонки 219 больным с острыми заболеваниями яичка и установили эхографические критерии диагностики различных заболеваний.

Наш опыт диагностики и лечения больных с дирофиляриозом оболочек яичка позволяет сделать следующие выводы:

1. При дифференциальной диагностике острых заболеваний яичка у детей необходимо помнить о возможности дирофиляриоза оболочек яичка.

2. Особенности клинического течения дирофиляриоза оболочек яичка у детей характеризуются постепенным нарастанием отека и гиперемии половины мошонки, отсутствием жалоб на боль и пальпаторной болезненности. Состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Основным клиническим проявлением является локальный инфильтрат небольших размеров в стенке мошонки, не связанный с органами мошонки (яичко, придаток, семенной канатик).

3. Дооперационная диагностика дирофиляриоза оболочек яичка у детей возможна при УЗИ органов мошонки. Специфическая эхографическая картина дирофиляриоза оболочек яичка характеризуется выявлением дополнительного объемного образования овальной или веретенообразной формы, размерами от 5 мм до 30 мм, неоднородного по структуре, с эхоплотными линейными включениями по центру, без признаков кровотока при ЦДК.

4. Особенности операции при дирофиляриозе оболочек яичка характеризуются тем, что патологических изменений яичка и придатка не выявляется, гельминт обнаруживается при ревизии инфильтрата оболочек яичка.

Резюме. Обнаружение безболезненного локального инфильтрата оболочек яичка, не связанного с яичком, с придатком яичка, с семенным канатиком, на фоне гиперемии и отека половины мошонки является подозрением на дирофиляриоз оболочек яичка. Методом дооперационной диагностики дирофиляриоза является УЗИ органов мошонки. При УЗИ необходим прицельный осмотр и подробное описание изменений в области инфильтрата. При оперативном вмешательстве у больных с подозрением на дирофиляриоз оболочек яичка необходимо проводить ревизию инфильтрата.

1 Григорьева М.В., Супряга В.Г. Особенности диагностики кожного дирофиляриоза // Проблема инфекции в клинической медицине. – Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия – 2002. – С. 342-343.

2 Бронштейн А.М., Супряга В.Г. и др. Дирофиляриоз человека в Московском регионе // Медицинская паразитология – 2003. - №4.

3 Бронштейн А.М., Супряга В.Г. и др. Дирофиляриоз человека, вызываемый Dirofilaria ( Nochtiella ) repens – новая “возникающая” инфекция в Московском регионе // Сборник тезисов к конференции, посвященной 80-летию кафедры тропической медицины и эпидемиологии РГМУ – М. - 2003.

4 Григорьева М.В., Дворовенко Е.В. Дирофиляриоз оболочек яичка под маской синдрома отечной и гиперемированной мошонки // Детская хирургия – 2003. - №2.

5 Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.А., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей // М.: Медицина. – 1987. – 144 с.

Данные об авторах:

Евгений Викторович Дворовенко - заведующий отделением экстренной хирургии ТДГБ г. Москвы, хирург высшей категории.

Татьяна Романовна Лаврова – врач отделения лучевой диагностики ТДГБ, кандидат медицинских наук.

123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение лучевой диагностики.