Свидетельство о смерти при туберкулезе

Обновлено: 28.03.2024

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Основные принципы построения патологоанатомического диагноза и кодирования причин смерти при туберкулезе

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Правильное установление причины наступления смерти человека является одной из важнейших задач, постоянно решаемых патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике далеко не всегда однозначно удается определить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз (ПАД). Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе с туберкулезом. Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться c не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания [1, 2].

Встречаемость данной патологии в повседневной экспертной практике танатологических подразделений некоторых ГСМЭУ Российской Федерации часто влечет соответствующие дефекты секционных и лабораторных исследований, сложности при формулировании диагноза и, как следствие, ошибочные экспертные выводы [3]. Таким образом, неправильно полученная статистическая информация от ГСМЭУ о причинах смерти становится основой ошибочного демографического анализа, что неблагоприятно сказывается на эффективности планирования, управления и организации как регионального здравоохранения, так и на федеральном уровне [4, 5].

Цель исследования — унификация ПАД и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных туберкулезом от прочих причин.

Для корректного построения ПАД необходимо руководствоваться двумя основными принципами: подходить к формулировке диагноза с нозологических позиций согласно требованиям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10 и соблюдать рубрификацию.

Общепринятые разделы ПАД:

Морфологическими проявлениями прогрессирования патологического процесса соответствуют клинические фазы инфильтрации, распада и обсеменения. Этап заживления или организации отражают клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых больным во внешнюю среду жидкостях и экскретах: мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, в том числе из наружных свищей, выделениях из половых путей. Как правило, эти данные отражены в медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного). Данные об обнаружении МБТ в ПАД представляют с указанием их вида, номера и даты исследования.

К наружному бактериовыделению не относится посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), а также гистобактериоскопическом исследовании гистологических препаратов, иммуногистохимических исследованиях — реакции с антителом МБТ или выявление в нативных тканях ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение перечисленными методами этиологического фактора процесса (МБТ или кислотоустойчивые бактерии) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является доказательством наружного бактериовыделения.

Кодирование нозологических форм в Свидетельствах необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями МКБ-10. Например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких, казеозной пневмонии, цирротическому туберкулезу легких, очаговому туберкулезу легких, туберкулеме, инфильтративному туберкулезу легких присваивается код А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически или код А15.2 — туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Туберкулезная эмпиема плевральной полости (туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически) имеет код А15.6, туберкулезный спондилит (туберкулез костей и суставов) — А18.0, туберкулез почек (туберкулез мочеполовой системы) — А18.1, диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации) — А19.0, генерализованный туберкулез (острый милиарный туберкулез множественной локализации) — А19.1. Остаточные туберкулезные изменения в зависимости от их локализации имеют код В90 [9—12].

Приводим примеры правильного формулирования ПАД и заполнения I и II разделов п. 19 Свидетельства при различных формах туберкулеза.

Осложнения: отек легких, анемия (указать данные общего анализа крови), кахексия, хроническое легочное сердце (масса сердца 340 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см, желудочковый индекс 0,8).

Заключение: смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Непосредственная причина смерти — прогрессирование туберкулеза.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) прогрессирование туберкулеза;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких (код А15.2).

При исходной макроскопической картине в случае обнаружения при гистологическом исследовании хронической туберкулезной каверны типичного трехслойного строения с признаками прогрессирования цирротического туберкулеза легких патологический процесс следует расценивать как фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне выраженных цирротических изменений легкого.

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 380 г, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,9 см, желудочковый индекс 1,1), общее хроническое венозное полнокровие (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата, слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл), отек легких.

В данном случае смерть пациента последовала от диссеминированного туберкулеза легких подострого течения, что привело к формированию хронического легочного сердца с декомпенсацией в финале патологического процесса.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) легочно-сердечная недостаточность;

б) хроническое легочное сердце;

в) диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В ПАД и Свидетельстве может быть указана только одна форма туберкулеза, при этом приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

Не следует писать: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижнюю долю и в контралатеральном легком.

Не следует писать: казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии.

Не следует писать: казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком.

Осложнения: отек легких, печеночная недостаточность (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; указать данные печеночных проб и биохимического анализа крови); анемия (указать данные общего анализа крови); кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) раковая кахексия;

б) рак легкого с метастазами (код С34);

II. Туберкулема легкого (код А15.2).

Фоновое заболевание: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии.

Осложнения: паренхиматозная желтуха (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л); асцит (2000 мл); реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл); отек легких; набухание и отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) печеночно-почечная недостаточность;

б) острая токсическая дистрофия печени (код К71);

II. Очаговый туберкулез легких (код А15.2).

1) острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и стенозом до 70%;

2) диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования — ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких, наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Осложнения: пустые полости сердца и крупных сосудов; выраженный отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) острый инфаркт миокарда (код I21);

II. Диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне гормональной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляют на первое место. Если для лечения использовались гормоны, то болезни будут относиться к фоновым заболеваниям (с указанием дозировок препаратов и сроков лечения гормонами), которые также фиксируются во II разделе п. 19 Свидетельства. Если наступление смерти происходит от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, такой случай расценивается аналогично.

Фоновое заболевание: системная красная волчанка, леченная стероидными гормонами (гормональный препарат, доза, длительность получения препарата).

Осложнения: отек легких, отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) прогрессирование туберкулеза;

б) туберкулез множественной локализации (код А19.1);

II. Системная красная волчанка (код М32).

Заключение

Формулировка ПАД при туберкулезе в каждом случае требует индивидуального подхода с сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Необходимым условием является правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса с определением роли туберкулеза в танатогенезе. Глубокий анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке данной патологии, верному определению места туберкулеза в структуре ПАД, что позволяет обеспечить корректной информацией подразделения медицинской статистики, эпидемиологическую и фтизиатрическую службы.

ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, Москва

Особенности кодирования и выбора первоначальной причины смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в соответствии с МБК-10

Цель исследования — формулирование принципов кодирования и выбора первоначальной причины смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в соответствии с МКБ-10 с официальными обновлениями ВОЗ. Рассмотрены правила оформления медицинского свидетельства о смерти и особенности формулирования судебно-медицинского диагноза в случаях смерти от ВИЧ-инфекции. Подчеркивается необходимость соблюдения данных правил для получения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции.

ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, Москва

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежат прогрессирующий иммунодефицит и развитие вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.

В 2012 г. от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации умерли 8975 человек. Это составило 28% от общего числа умерших от инфекционных болезней, из них около 18% были вскрыты судебно-медицинскими экспертами.

Цель исследования — изучение использования правил кодирования и выбора первоначальной причины смерти для обеспечения достоверности и международной сопоставимости статистики смертности от ВИЧ-инфекции.

Методика исследования

Использовали МКБ-10 с официальными обновлениями ВОЗ 1996—2012 гг. [2, 3].

Для обеспечения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции необходимо придерживаться следующих правил.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), классифицируется рубриками В20—В23 в зависимости от осложнений:

— В20 — в виде инфекционных и паразитарных болезней;

— В21 — в виде злокачественных новообразований;

— В22 — в виде других уточненных болезней;

— В23 — в виде других состояний.

Рубрика В24 служит для обозначения неуточненной болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может использоваться как предварительный диагноз и не должна использоваться в качестве клинического диагноза.

Кроме официальной классификации МКБ-10, используемой для целей государственной статистики, имеются клинические классификации ВИЧ-инфекции. В России используется классификация В.И. Покровского, согласно которой ВИЧ-инфекция проходит в организме 5 стадий [4].

Классификация Центра по контролю за заболеваниями США (CDC), разработанная в 1993 г., включает клинические и лабораторные критерии для выделения основных категорий лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию. Ее принципиальной особенностью является то, что она включает важнейший лабораторный компонент (CD4±лимфоциты), характеризующий иммунный статус.

Для оформления Свидетельства необходимо запросить из медицинской организации, в которой наблюдался пациент, первичную медицинскую документацию, что позволит правильно сформулировать посмертный диагноз, включающий следующие разделы:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания, которые желательно сгруппировать по степени тяжести;

3) внешняя причина (только при травмах и отравлениях);

4) фоновые и конкурирующие болезни;

5) сопутствующие заболевания.

Формулировка названия болезни должна быть формализована, т. е. судебно-медицинский диагноз обязательно должен включать нозологический компонент (или единицу) в формулировке МКБ-10. Диагноз должен быть разбит на разделы, быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных [5].

Примерная формулировка диагноза следующая.

Осложнения: сепсис; нижнедолевая пневмония; орофарингеальный кандидоз.

Сопутствующие заболевания: хроническая анемия; артрит правого коленного сустава.

Это определение продиктовано тем, что, выстроив цепь событий, приведших к смерти, можно в ряде случаев повлиять на нее с целью предотвращения смерти.

Для обеспечения правильного кодирования необходимо обязательное указание в диагнозе нозологического компонента и осложнений, от которых зависит правильное определение четырехзначной подрубрики.

На каждой строке пункта 19 Свидетельства записывают свою причину смерти:

а) непосредственная причина смерти;

б) промежуточная причина смерти;

в) первоначальная причина смерти (болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти).

В части II пункта 19 Свидетельства записывают прочие причины смерти.

Часть II п. 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания или состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали ее наступлению. При этом отбирают только те состояния, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили наступление смерти).

В соответствии с правилами МКБ-10 брюшной тиф, паратиф, другие сальмонеллезные инфекции, шигеллез (А01—А03), туберкулез (А15—А19), злокачественные новообразования (С00—С97) должны быть приняты как следствие ВИЧ-инфекции [3].

Результаты и обсуждение

Таким образом, для получения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции судебно-медицинскому эксперту необходимо следующее:

— правильно формулировать диагноз ВИЧ-инфекции в соответствии с установленными требованиями;

— правильно заполнять пункт 19 Свидетельства;

— правильно кодировать все записанные в Свидетельстве состояния;

— производить выбор первоначальной причины смерти в соответствии с правилами МКБ-10 и обновлениями ВОЗ.

От соблюдения правил оформления Свидетельства, кодирования и выбора первоначальной причины смерти зависит достоверность показателя смертности от ВИЧ-инфекции.

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Основные принципы построения патологоанатомического диагноза и кодирования причин смерти при туберкулезе

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Правильное установление причины наступления смерти человека является одной из важнейших задач, постоянно решаемых патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике далеко не всегда однозначно удается определить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз (ПАД). Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе с туберкулезом. Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться c не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания [1, 2].

Встречаемость данной патологии в повседневной экспертной практике танатологических подразделений некоторых ГСМЭУ Российской Федерации часто влечет соответствующие дефекты секционных и лабораторных исследований, сложности при формулировании диагноза и, как следствие, ошибочные экспертные выводы [3]. Таким образом, неправильно полученная статистическая информация от ГСМЭУ о причинах смерти становится основой ошибочного демографического анализа, что неблагоприятно сказывается на эффективности планирования, управления и организации как регионального здравоохранения, так и на федеральном уровне [4, 5].

Цель исследования — унификация ПАД и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных туберкулезом от прочих причин.

Для корректного построения ПАД необходимо руководствоваться двумя основными принципами: подходить к формулировке диагноза с нозологических позиций согласно требованиям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10 и соблюдать рубрификацию.

Общепринятые разделы ПАД:

Морфологическими проявлениями прогрессирования патологического процесса соответствуют клинические фазы инфильтрации, распада и обсеменения. Этап заживления или организации отражают клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых больным во внешнюю среду жидкостях и экскретах: мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, в том числе из наружных свищей, выделениях из половых путей. Как правило, эти данные отражены в медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного). Данные об обнаружении МБТ в ПАД представляют с указанием их вида, номера и даты исследования.

К наружному бактериовыделению не относится посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), а также гистобактериоскопическом исследовании гистологических препаратов, иммуногистохимических исследованиях — реакции с антителом МБТ или выявление в нативных тканях ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение перечисленными методами этиологического фактора процесса (МБТ или кислотоустойчивые бактерии) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является доказательством наружного бактериовыделения.

Кодирование нозологических форм в Свидетельствах необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями МКБ-10. Например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких, казеозной пневмонии, цирротическому туберкулезу легких, очаговому туберкулезу легких, туберкулеме, инфильтративному туберкулезу легких присваивается код А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически или код А15.2 — туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Туберкулезная эмпиема плевральной полости (туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически) имеет код А15.6, туберкулезный спондилит (туберкулез костей и суставов) — А18.0, туберкулез почек (туберкулез мочеполовой системы) — А18.1, диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации) — А19.0, генерализованный туберкулез (острый милиарный туберкулез множественной локализации) — А19.1. Остаточные туберкулезные изменения в зависимости от их локализации имеют код В90 [9—12].

Приводим примеры правильного формулирования ПАД и заполнения I и II разделов п. 19 Свидетельства при различных формах туберкулеза.

Осложнения: отек легких, анемия (указать данные общего анализа крови), кахексия, хроническое легочное сердце (масса сердца 340 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см, желудочковый индекс 0,8).

Заключение: смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Непосредственная причина смерти — прогрессирование туберкулеза.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) прогрессирование туберкулеза;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких (код А15.2).

При исходной макроскопической картине в случае обнаружения при гистологическом исследовании хронической туберкулезной каверны типичного трехслойного строения с признаками прогрессирования цирротического туберкулеза легких патологический процесс следует расценивать как фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне выраженных цирротических изменений легкого.

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 380 г, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,9 см, желудочковый индекс 1,1), общее хроническое венозное полнокровие (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата, слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл), отек легких.

В данном случае смерть пациента последовала от диссеминированного туберкулеза легких подострого течения, что привело к формированию хронического легочного сердца с декомпенсацией в финале патологического процесса.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) легочно-сердечная недостаточность;

б) хроническое легочное сердце;

в) диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В ПАД и Свидетельстве может быть указана только одна форма туберкулеза, при этом приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

Не следует писать: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижнюю долю и в контралатеральном легком.

Не следует писать: казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии.

Не следует писать: казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком.

Осложнения: отек легких, печеночная недостаточность (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; указать данные печеночных проб и биохимического анализа крови); анемия (указать данные общего анализа крови); кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) раковая кахексия;

б) рак легкого с метастазами (код С34);

II. Туберкулема легкого (код А15.2).

Фоновое заболевание: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии.

Осложнения: паренхиматозная желтуха (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л); асцит (2000 мл); реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл); отек легких; набухание и отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) печеночно-почечная недостаточность;

б) острая токсическая дистрофия печени (код К71);

II. Очаговый туберкулез легких (код А15.2).

1) острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и стенозом до 70%;

2) диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования — ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких, наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Осложнения: пустые полости сердца и крупных сосудов; выраженный отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) острый инфаркт миокарда (код I21);

II. Диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне гормональной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляют на первое место. Если для лечения использовались гормоны, то болезни будут относиться к фоновым заболеваниям (с указанием дозировок препаратов и сроков лечения гормонами), которые также фиксируются во II разделе п. 19 Свидетельства. Если наступление смерти происходит от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, такой случай расценивается аналогично.

Фоновое заболевание: системная красная волчанка, леченная стероидными гормонами (гормональный препарат, доза, длительность получения препарата).

Осложнения: отек легких, отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) прогрессирование туберкулеза;

б) туберкулез множественной локализации (код А19.1);

II. Системная красная волчанка (код М32).

Заключение

Формулировка ПАД при туберкулезе в каждом случае требует индивидуального подхода с сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Необходимым условием является правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса с определением роли туберкулеза в танатогенезе. Глубокий анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке данной патологии, верному определению места туберкулеза в структуре ПАД, что позволяет обеспечить корректной информацией подразделения медицинской статистики, эпидемиологическую и фтизиатрическую службы.

Анализ медицинской документации как основы определения показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты не менее, чем в 15% ошибочно определяют форму туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на повышение качества оценки аутопсийного материала.

Действующие клиническая и анатомическая классификация туберкулеза в целом согласуются с МКБ - (рубрикаты - туберкулез и отдаленные последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость использования рубрикатов - "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

При построении патологоанатомического диагноза у больного туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение отдается более тяжелым по характеру, последствия, осложнениям). При необходимости используется принцип выделения комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи с диагностическими и лечебными вмешательствами - при "ятрогенной" патологии последние трактуются во-первых как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и качества и во-вторых как самостоятельная нозология (ставится на 1-е место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов, сывороток, вакцин.

К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы танатогенеза.

По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные последствия туберкулеза".

Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.

I. Первичный туберкулез

Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов.

Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) первичный комплекс, фаза прогрессирования.

II. Гематогенный туберкулез

Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный туберкулез (лекарственный "Стероидный", туберкулез) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга).

Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек головного мозга.

Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Необходимость статистического учета туберкулезного менингита заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату "милиарный туберкулез".

Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел III-V поясничных позвонков.

Осложнение основного заболевания: патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и парез нижних конечностей (по клиническим данным).

III. Вторичный туберкулез

Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема.

Осложнения основного заболевания: Серозно-фибринозный плеврит, легочное сердце (масса, ЖИ).

Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1 см в 1-2 легочных сегментах.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови).

Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада.

Врачебное свидетельство о смерти.

Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем

II. Инфильтративный туберкулез, фаза распада.

Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.

Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии).

Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка).

Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников. Ожирение по стероидному типу.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигантская плотностенная каверна верхней доли левого легкого.

Осложнения основного заболевания: Ацинозно-лобулярная казеозная пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Истощение.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Сахарный диабет.

Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода.

Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например, "фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема левого". Следует ограничиться выделением фиброзно-кавернозного туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать обозначение "очаг типа туберкулемы".

IV. Отдаленные последствия туберкулеза

Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема, бронхоэктазы базальных легочных сегментов.

Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард; анасарка.

Врачебное свидетельство о смерти:

V. Осложнения некоторых методов терапии

Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

ГАРАНТ:

О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра см. приказ Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170

Основное заболевание: Лекарственная непереносимость - анафилактический шок при анестезии верхних дыхательных путей дикаином с целью проведения раздельной бронхоспирометрии. Полнокровие внутренних органов отек головного мозга, кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей, эндокарду. Состояние после реанимационных мероприятий (перечислить).

Фоновое заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез (фаза неполного уплотнения) средних размеров толстостенная каверна 2-го сегмента правого легкого, кальцифицированные очажки в 1 сегменте левого легкого.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций.

Осложнение основного заболевания: Септицемия: гиперплазия селезенки, субэндокардинальные кровоизлияния, геморрагические инфаркты и микро абсцессы в легких (гистологически - в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печени, почек.

Фоновое заболевание: Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - антипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата, N биопсии), ограниченный пневмосклероз.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание. Генерализованная БЦЖ - инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезентеральных лимфатических узлов и селезенки, гепатоспленомегалия.

Осложнения основного заболевания: Жировая дистрофия печени. Тромбоцитопения, кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода.

Фоновое заболевание: Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой железы.

Врачебное свидетельство о смерти:

Клинико-патологоанатомический анализ при наличии туберкулеза проводится по общепринятым правилам, согласно Методическим рекомендациям ("Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения. Секционный раздел работы") М., 1987.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

На Центральном рынке г.Саранска торговцы фруктами нанимают продавцов, наших, местных. Делают ли они отчисления как работодатели? Они расплачиваются наличкой. Какие налоги они платят?

В этом случае торговцы обязаны составлять договора гражданско-правового характера с продавцами. По условиям договора с выданной продавцу в качестве зарплаты суммы торговец обязан удерживать налог на доходы физических лиц. Кроме того, сам торговец по полученным доходам тоже должен платить налоги. Также в соответствии с главой 24 части второй Налогового кодекса работодатели, производящие выплаты наемным работникам, являются плательщиками единого социального налога. Поскольку речь зашла о новом - социальном налоге, то хочу напомнить реквизиты единого социального налога плательщикам г.Саранска:

Получатель - ИНН налогового органа, осуществляющего контроль за платежами. Отделение Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по г.Саранску (в скобках указывается налоговый орган, осуществляющий контроль за плательщиком, например, Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Ленинскому району г.Саранска)

Банк - ГРКЦ Национального банка Республики Мордовия г.Саранска

Расчетный счет - 40101810100000010006

специалист II категории

27 января 2001 г.

Заново утвержден Порядок оказания медпомощи больным туберкулезом.

Помощь оказывается в следующих видах: первичная доврачебная медико-санитарная; первичная врачебная медико-санитарная; первичная специализированная медико-санитарная; специализированная, в т. ч. высокотехнологичная; скорая.

Это может делаться амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно.

Первичная доврачебная помощь оказывается фельдшерами и другими работниками со средним медобразованием.

Первичная врачебная помощь оказывается участковыми терапевтами и педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) организаций, работающих по профилю "фтизиатрия".

Специализированная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, центрах, клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.

Скорая помощь оказывается фельдшерскими, врачебными выездными бригадами.

Приказ об утверждении прежнего порядка признан утратившим силу.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом"

Регистрационный N 27557

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 25 апреля 2013 г. N 90/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск "Российской газеты" к подписчикам не поступал

Читайте также: