Свистунов а п онихомикоз
Обновлено: 24.04.2024
По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый 5-й человек на планете является носителем микотической инфекции или страдает тем или иным грибковым заболеванием. Одним из самых распространенных является онихомикоз – он составляет 78% всех дерматофитий и 24% всей дерматологической патологии. Количество больных с микозом и онихомикозом увеличивается каждый год на 5% и за последние 10 лет возросло в 2,5 раза. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (около 80% случаев), реже встречаются дрожжеподобные и плесневые грибы. Данная статья посвящена этиологии, эпидемиологии онихомикоза, заболеваемости среди мужчин и женщин, частоте встречаемости семейного онихомикоза, которая, по нашим данным, составляет 55%. Описана клиническая картина и варианты течения онихомикоза, клиническая классификация грибковых инфекций ногтей, информация о методах диагностики. Приводятся данные об экзогенных и эндогенных провоцирующих факторах, о современных возможностях лечения грибковой инфекции ногтевых пластинок. Представлена информация о разных методах лечения, применении наружных, системных препаратов, о ситуациях, когда возможна только наружная терапия, о целесообразности и эффективности проведения комбинированной терапии.
Ключевые слова: онихомикоз, провоцирующие факторы, возбудители, семейный онихомикоз, комбинированная терапия.
Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 623–627.
Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов. РМЖ. 2016;10:623-627.
Current treatment modalities for onychomycosis
Vasenova V.Yu., Butov Yu.S.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
According to the World Health Organization, one in every five persons in the world is a carrier of a fungal infection or suffers from a fungal disease. Onychomycosis is one of the most common disorders in dermatology and accounts for 78% cases of dermatophytosis and 24% cases of skin disorders. The number of patients with mycosis and onychomycosis increases at the rate of 5% every year. Over the past decade, 2.5 times increase was seen. The major (80% of cases) causative agents of onychomycoses are dermatophytes, yeast-like and mold fungi are less common. The paper discusses etiology and epidemiology of onychomycosis, its prevalence among men and women, and the rate of familial onychomycosis (our data suggest that it occurs in 55%). Clinical manifestations, onychomycosis types, clinical classification of fungal nail infections, and diagnostic tools are described. Exogenous and endogenous triggers as well as current treatment approaches and topical and systemic therapies are reviewed. In some clinical situations, topical antifungal drugs can be used only. However, in a number of patients, a combination of drugs is reasonable and effective.
Key words: onychomycosis, trigger, causative agent, familial onychomycosis, combination therapy.
For citation: Vasenova V.Yu., Butov Yu.S. Current treatment modalities for onychomycosis // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 623–627.
Статья посвящена современным возможностям терапии онихомикозов
Нормотрофический тип (хромонихия) заключается в изменении цвета ногтя, появлении с дистального края полос и пятен белого, желтоватого или серого цвета. К этой же форме можно отнести и поверхностный белый онихомикоз, при котором патологический процесс затрагивает только верхний слой ногтя.
При гипертрофическом типе (рис. 4) ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, серо-желтого цвета, теряет блеск, меняется ее конфигурация за счет подногтевого гиперкератоза, в запущенных случаях развивается онихогрифоз (рис. 5).
Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для лечения онихомикозов. Предлагается лечение онихомикозов комбинированным препаратом, состоящим из 0,2 г низорала и 0,5 г аспирина. Также предлагается способ, включающий пропаривание ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1 в течение 20-30 мин, далее соскабливают пораженную поверхность ногтя, накладывают указанный препарат, накрывают смесь влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0,5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума, через 4-5 дней повязку с пластырем снимают. Процедуру повторяют до 4-х раз в зависимости от глубины поражения. Данный способ прост, доступен, обеспечивает эффективное лечение всех форм онихомикозов, уменьшение рецидивов заболевания без побочных эффектов. 2 н.п.ф-лы, 2 ил.
Формула изобретения
1. Комбинированный препарат для лечения онихомикозов, отличающийся тем, что он состоит из 0,2 г низорала и 0,5 г аспирина.
2. Способ лечения онихомикозов, отличающийся тем, что в течение 20-30 мин осуществляют пропаривание ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1, соскабливают пораженную поверхность ногтя, накладывают препарат по п.1, накрывают смесь влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0,5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума, через 4-5 дней повязку с пластырем снимают, процедуру повторяют до 4 раз в зависимости от глубины поражения.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным и кожным болезням, фармакологии.
Грибковые заболевания ногтей (онихомикозы) до последнего времени остаются одной из наиболее трудных, сложных проблем дерматовенерологии не только в терапевтическом, но и в диагностическом, и эпидемиологическом аспектах. Активное применение антибиотиков, снижение иммунитета при иммунодефицитных заболеваниях, таких как СПИД, трипаносомоз, лейшманиозы, геморрагические лихорадки и других заболеваниях, способствуют поражению ногтей стоп и кистей различного рода грибами, отличающихся высокой контагиозностью, вирулентностью, способностью вызывать в относительно короткие сроки множественные поражения ногтей как рук, так и ног. Грибковые поражения ногтей вызываются, как правило, дерматофитами родов: Trichophyron, Microsporum, Epidermophyron floccosum, дрожжевых и дрожжепопдобных грибов Candida, Pityrosporum.
Многообразие факторов, играющих роль в патогенезе онихомикозов, в значительной мере осложняют и без того большие трудности их лечения, способствуют возникновению, прогрессированию и хроническому, упорному течению этих заболеваний.
Стоимость лекарственных препаратов, противопоказания к их применению, длительность лечения, неэффективность лечения способствуют поиску как новых способов, так и новых комбинаций для лечения онихомикозов.
Лечение онихомикозов предусматривает применение противогрибковых средств общего действия, удаление ногтевых пластинок и местную фунгицидную терапию.
При удалении ногтей кератолитическими пластырями применяют 20% мочевинный (уреапласт) или 10% трихлоруксусный пластырь. Для изготовления пластырей 2 г мочевины (можно использовать техническую мочевину) или 10 г трихлоруксусной кислоты растворяют соответственно в 10 или 15 мл горячей воды, полученный раствор вливают при непрерывном помешивании в предварительно расплавленную в фарфоровой чашке на водяной бане пластырную массу, состоящую из 45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина и 5 г пчелиного воска. Перед наложением кератолитического пластыря назначают горячую мыльно-содовую ванну и соскабливают верхний блестящий слой ногтя скальпелем или лезвием бритвы. На ноготь наносят толстым слоем (3-5 мм) пластырную массу и заклеивают липким пластырем. Пластырную массу меняют через 4 суток 3-4 раза, после снятия пластыря ноготь удаляют кусачками или ножницами, затем назначают местную фунгицидную терапию.
В заключительной стадии, до отрастания ногтя, гиперкератотические массы, появляющиеся на ложе ногтя, следует удалять путем смазывания резорционово (5%) - салициливо-молочным (по 10%) лаком. Образовавшуюся после 4-дневного смазывания пленку удаляют при помощи повязки с 20% салициловой мазью. Ложе ногтя смазывают фунгицидными растворами в течение 3-4 месяцев до полного отрастания ногтей.
Однако хирургическое лечение, особенно при поражении нескольких ногтей у больного, неохотно применяется практическими врачами. Операция болезненна, вследствие этого больные часто отказываются от лечения, кроме того, при этом способе наблюдается значительный процент рецидивов. Кожа ногтевых валиков и ногтевая кожица не подвергаются лечению, между тем имеющиеся здесь грибки также могут являться причиной болезни.
В настоящее время к наиболее эффективным антимикотическим препаратам общего действия относятся ламизил, орунгал и низорал.
Препарат оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие. Активен в отношении дерматофитов: Trichophyron, Microsporum, Epidermophyron floccosum, дрожжевых и дрожжепопдобных грибов Candida, Pityrosporum.
Важной особенностью низорала является его эффективность при приеме внутрь, т.к. препарат хорошо всасывается, а также его влияние как на поверхностные, так и на системные микозы. Принимают внутрь, 1 раз в день во время еды. Доза для взрослых - по 0.2 г (1 таблетка) до полного выздоровления (6-12 месяцев), причем если на фоне приема препарата в указанной дозе не отмечено существенных улучшений, то суточную дозу увеличивают до 0.4 г.
Однако препарат обладает только фунгицидным и фунгистатическим дествием и, помимо этого, целым рядом побочных действий:
- со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, обратимое поражение внутречерепного давления;
- со стороны пищеварительной системы - тошнота, рвота, диарея;
- со стороны системы кроветворения - тромбоцитопения;
- беременность, кормление грудью,
- нарушения функций печени и почек,
- индивидуальная непереносимость препарата,
- не рекомендовано принятие препарата одновременно с антацидными препаратами, холинолитиками, циметидином и его аналогами.
Кроме того, при лечении необходимо контролировать картину крови и функцию печени. Осторожность следует соблюдать при нарушениях функции коры надпочечников и гипофиза.
Фунгицидные наружные средства применяют также в форме растворов, кремов, мазей. Для наружного применения низорал выпускается в виде крема и наносится на пораженную и непосредственно прилегающую область 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести поражения.
Однако местное применение препарата неэффективно, и, кроме вышеуказанных недостатков, при использовании крема возможны местная эритема, отеки, ощущения жжения.
Для эффективного лечения онихомикозов автор предлагает собственный способ и комбинированный препарат, основанный на местном лечении, с искусственным созданием влажной герметичной среды в области пораженного ногтя, насыщенной лекарственными препаратами не только фунгицидного, но и кератолитического действия. Данным способом было пролечено 258 больных онихомикозом различного возраста на территории государств с тропическим и субтропическим климатом, на территории России и стран СНГ.
Способ осуществляют следующим образом.
На первой процедуре в течение 20-30 минут проводят пропаривание пораженных ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1. Соскабливают блестящую поверхность ногтя ножницами или скальпелем до первого появления болевых ощущений. На пораженную поверхность наносят заранее подготовленную смесь из измельченных таблеток низорала и аспирина (фото №1). Порошок покрывают влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, и герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0.5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума (фото №2).
При вторичном посещении через 4-5 дней повязку с пластырем удаляют, вновь пропаривают в течение 20-30 минут пораженную поверхность, скальпелем удаляют отторгшиеся участки ногтя, промывают ее и осушают, после чего вновь наносят порошок, покрывают влажной салфеткой и перевязывают лейкопластырем.
Процедуру повторяют до чистого, свободного от пораженных участков ногтевого ложа и появления нового ногтя.
Курс лечения составляет в среднем 4 процедуры, срок лечения не превышает 5-20 дней в зависимости от глубины поражения.
На кистях появление здорового ногтя происходит в течение 2-3 месяцев, на стопах - в течение 6-12 месяцев.
Колмбинированный препарат изготавливают из измельченных таблеток аспирина (0.5 г) и низорала (0.2 г). Известно, что низорал обладает фунгицидным действием. Аспирин во влажной и теплой среде высвобождает уксусную и салициловую кислоту, причем салициловая кислота обладает кератолитическими свойствами, а уксусная - усиливает противогрибковую эффективность. Применяемая смесь обладает как фунгицидными, так и кератолитическими свойствами, при этом скорость кератолитического и фунгицидного эффекта значительно выше времени роста мицелия и распространения инфекции вглубь прилежащей ткани пораженной поверхности.
Кроме того, аспирин снимает местное воспаление, а его анальгезирующие свойства позволяют безболезненно проводить выскабливание пораженного ногтевого ложа.
Хранить измельченные низорал и аспирин рекомендуется раздельно, в плотно закупоренной таре, в защищенном от влаги и света месте, при комнатной температуре и смешивать перед употреблением.
Для приготовления комбинированного препарата вместо низорала можно использовать орунгал или ламизил.
Предлагаемый способ и комбинированный препарат обладает целым рядом достоинств:
- лечение всех форм онихомикозов независимо от сроков возникновения заболевания, глубины поражения и вида инфекции;
- доступность для амбулаторного лечения пациентов любого возраста;
- простота приготовления препарата;
- сокращение сроков лечения;
- низкая стоимость лечения (около 300 рублей);
- возможность применения способа у детей, беременных и лиц пожилого возраста;
В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп
The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].
Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].
Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].
Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].
Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.
Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.
К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].
Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.
В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.
Литература
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция
Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат принимают внутрь. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Прежде чем приступить к описанию существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, мы приведем главные характеристики этих средств и основания для их назначения [7].
Системная терапия
Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.
Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал - итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился [8].
Местная терапия
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.
Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.
Комбинированная терапия
О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.
1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии
Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии "VideoScan". Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).
Рис. 1.
Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе.
Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию - устранение подногтевого гиперкератоза - непременным условием излечения многих случаев онихомикоза.
Длина поражения указывает на его давность и возможность вовлечения в него матрикса. Эти параметры - клиническая форма, длина пораженной части и степень гиперкератоза - были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов - КИОТОС.
Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации. Эти факторы оцениваются совместно с факторами, определяющими скорость роста ногтя: локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС.
Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 2).
Рис. 2.
Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС.
Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИО-ТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1).
Таблица 1.
Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [9]
На настоящее время как свидетельствуют СМИ регистрируется нарастающее внимание лиц обоего пола к своему внешнему виду Определённая роль в этом принадлежит дерматологам и косметологам. Состоянию ногтей, уходу за ними тоже во все времена уделялось повышенное внимание. И это на современном этапе развития медицины сформировало новое направление в медицинском подходе к специальности по уходу за ногтевыми пластинами, причём не только у больных, но и у здоровых. Поэтому с позиции профессионального подхода, современный дерматолог и косметолог должны хорошо знать патологию ногтевых пластин. Так как ногтевая пластина изменяет форму, цвет, толщину и другие особенности при различных заболеваниях, но чаще всего это происходит при инфицировании микроорганизмами. Лидером среди причин изменения ногтевых пластин по-прежнему является микотическая инфекция и её ассоциации. В этой связи, в настоящее время грибковые заболевания привлекают к себе особое внимание специалистов. И не только микологов, дерматологов, но и других практикующих врачей в области — косметологии, хирургии, терапии, эндокринологии и т.д. Есть мнение, что одной из необходимых потребностей многих клиницистов является решение проблемы ранней диагностики и адекватной терапии пациентов с грибковыми поражениями ногтевых пластин. Бесспорно, что одним из наиболее распространённых дерматологических заболеваний является онихомикоз (О) — грибковое поражение ногтевых пластинок. Заболеваемость онихомикоза среди населения варьирует от 10-15% среди лиц зрелого возраста, до 30% среди лиц старшего возраста, а старше 70 лет — до 50%.
Диагностика онихомикоза основывается на клинических проявлениях, обнаружении грибов при микроскопическом исследовании патологического материала и выделении культуры гриба на питательных средах. На современном этапе проводится исследование по внедрению в диагностику грибов более совершенных, аппаратных методов. Однако, к сожалению, на настоящее время практические дерматовенерологи и косметологи ограничены в возможности проведения даже культурной диагностики, в связи с повсеместным отсутствием микологических лабораторий. Тогда как определение рода, вида гриба являются ведущими в решении одних из актуальных, сложных и важных вопросов, которые постоянно возникают у практических врачей различных специальностей, а именно — эффективное лечение онихомикоза. Тем более, что уже ни у кого не возникает сомнения в отношении малой эффективности терапии одними лишь местными противогрибковыми средствами. На настоящее время появилась реальная возможность решить эту проблему. Так, внедрение в практику дерматовенерологов системных антимикотиков последнего поколения а именно триазолов, тербинафина, активно способствовало появлению реальной возможности помочь пациентам, страдающим онихомикозом. Накопленный исследователями опыт лечения онихомикоза этими препаратами свидетельствует о его доступности и эффективности. При этом следует подчеркнуть, что исследователи акцентируют внимание врачей на позиции достижения терапевтического эффекта в лечении онихомикоза при применении комплексной этиологической и патогенетической терапии. Между тем существующие современные методики применения новейших антимикотических препаратов, их сравнительная характеристика по эффективности и безопасности применения не всегда одинакова (Сергеев Ю.В. 2003, Разнатовский К.И. 2013). Продолжительность лечения пациентов больных онихомикозом системными антимикотиками довольно продолжительная (до 5-6 месяцев) и зависит от возраста, общего состояния больных, топографии пораженных ногтевых пластин, не говоря уже о финансовой стороне лечения. В этой связи появилась необходимость усовершенствования методов лечения онихомикоза, направленных на сокращение сроков терапии и профилактики побочных эффектов системных актиномикотиков, наряду со снижением стоимости терапии. Всё это обусловило направление новых путей исследования и широкого внедрения в клиническую практику специалистов их результатов. На настоящее время их можно определить с двух сторон. С одной — это препараты генерики, позволяющие санировать значительно большее количество населения благодаря невысокой стоимости препаратов. И с другой — применение пульсового метода назначения препарата: в первые 7 дней каждого месяца от начала терапии, до полного отрастания (клинически и микробиологически) здоровой ногтевой пластины, что позволит снизить известную гепатотоксичность препарата.
Читайте также: