Таблетки от давления при волчанке можно принимать

Обновлено: 23.04.2024

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

Г.— гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ — индекс времени

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД — систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СКВ — системная красная волчанка

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ФВ — фактор Виллебранда

ФК — функциональный класс

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО), обусловленные развитием артериальной гипертонии (АГ) и ранним атеросклеротическим поражением сосудов, являются одними из основных причин летальности при ревматических заболеваниях [1—4].

У больных системной красной волчанкой (СКВ) синдром АГ встречается достоверно чаще, чем в общей популяции [5]. Основными причинами развития АГ при СКВ считаются наличие люпус-нефрита, аутоиммунного васкулита и прессорного действия глюкокортикостероидов. У больных СКВ с АГ почки и сосуды как органы-мишени испытывают двойной повреждающий удар: вследствие воздействия аутоиммунного воспаления и высокого артериального давления (АД) [6, 7]. Хроническое аутоиммунное воспаление приводит к повреждению сосудистого эндотелия и нарушению его функции, которое может выявляться уже на ранней стадии заболевания [8, 9]. Возникающий дисбаланс между зависимыми от эндотелия вазодилататорами и вазоконстрикторами в сторону увеличения выработки сосудосуживающих факторов инициирует пролиферацию гладких мышечных клеток сосудов. В результате изменяется соотношение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ), увеличиваются показатели ригидности артерий. Нарушение сосудистой архитектоники значительно ускоряет процесс развития атеросклероза и является фактором риска развития ССО [10].

Целью данного исследования являлось изучение особенностей формирования и течения АГ у больных СКВ.

Обследовали 102 пациента, их них 47 с СКВ и 55 с гипертонической болезнью (ГБ). Группу контроля составили 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по нозологическим формам, полу, возрасту и давности заболевания

Степень активности СКВ определяли по шкалам SLEDAI и ECLAM. Среди обследованных пациентов острое течение отсутствовало, подострое течение СКВ имелось у 18 (38,3%), хроническое течение — у 29 (61,7%). Преобладали пациенты с I степенью активности — 32 (68,1%), II степень активности наблюдалась у 15 (31,9%), высокой степени активности не выявлено.

Диагноз ГБ соответствовал классификационным критериям Всероссийского научного общества кардиологов (Российские рекомендации, 2010). У пациентов данной группы преобладала АГ 1-й степени (у 91,7%), у 8,3% больных выявлена АГ 2-й степени тяжести. У 38,2% пациентов диагностирована I стадия ГБ, у 55,3% — II стадия ГБ, у 14,5% — III стадия. Поражение органов-мишеней наблюдалось у 55,3% пациентов с ГБ. В группе больных ГБ наиболее часто встречалась гипертоническая ретинопатия — в 70,9% случаев, гипертрофия левого желудочка — у 54,5%. У больных СКВ гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиоскопии или наличие ее признаков на электрокардиограмме выявлена в 21,3% случаев.

Ассоциированные кинические состояния имелись у 8 (14,5%) больных в группе ГБ, из них 6 страдали ишемической болезнью сердца (ИБС): стенокардией напряжения II функционального класса — ФК (10,9%), 2 больных (3,6%) перенесли острый инсульт.

В группе пациентов с СКВ 4 (9,5%) больных перенесли инсульт и у 4 (9,5%) имелся сопутствующий диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

Наряду с физическим обследованием проводили лабораторные исследования: биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, С-реактивный белок, антитела к нативной ДНК. Уровень ренина в плазме крови определяли методом радиоиммунного анализа. Расчет концентрации антигена фактора Виллебранда (ФВ) в сыворотке крови выполняли с помощью твердофазного иммуноферментного метода. Подсчет десквамированных эндотелиоцитов (ЭЦ) в плазме крови осуществляли методом J. Hladovec (1978) с использованием камеры Горяева.

У пациентов с СКВ и ГБ исследовали состояние сосудистой стенки с помощью допплерографии магистральных сосудов шеи с дуплексным сканированием на ультразвуковом аппарате Philips En Visor C HD с использованием датчика 7,5 мГц и определением ТИМ, внутреннего диаметра сосудов, скорости кровотока и расчета индексов пульсационности и резистентности.

Согласно результатам СМАД группа больных СКВ разделена на 2 подгруппы — пациенты с СКВ с синдромом АГ и без синдрома АГ. В качестве сравнения взята группа пациентов с Г.Б. Группы сопоставимы по уровню АД и пульса и предшествующей гипотензивной терапии. Сопоставление основных групп по выраженности синдрома АГ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность А.Г. у больных СКВ и ГБ

По данным СМАД АГ выявлена у 36 (76,6%) больных СКВ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали метод Колмогорова—Смирнова, корреляционный анализ проводили с помощью непараметрического критерия Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p

Таблица 3. Показатели суточного профиля АД у больных СКВ

По результатам обследования у 76,6% больных СКВ установлен синдром А.Г. Из них 1-я степень АГ диагностирована у 33 (91,7%) больных, 2-я степень — у 3 (8,3%).

При сравнении показателей СМАД в группе больных СКВ с синдромом АГ и пациентов с ГБ выявлены более высокие уровни среднего ДАД днем и ночью у больных СКВ, снижение СИ ДАД в группе пациентов с СКВ (табл. 4).

Таблица 4. Показатели суточного профиля АД у больных СКВ с синдромом АГ и при ГБ

Рис. 1. Суточная динамика АД у пациентки с ГБ 53 года (а) и у больной СКВ 48 лет (б).

Подобная динамика АД в течение суток оказывает крайне неблагоприятное влияние на сосуды головного мозга и значительно повышает риск развития инсультов.

Выраженность активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) можно оценить по уровню фермента ренина. Уровень ренина в плазме у больных СКВ составил 1,67 (0,78; 2,47) нг/мл/ч, что в 3 раза выше, чем в группе контроля, — 0,42 (0,36; 0,47) нг/мл/ч (р=0,0001). Данный показатель у больных ГБ составил 0,49 (0,25; 0,81) нг/мл/ч (р=0,04) (рис. 2, а).

Рис. 2. Уровень ренина в плазме (а) и антигена ФВ (б) у больных СКВ и ГБ. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me (25-й процентиль; 75-й процентиль). * — p

Уровень ренина положительно коррелировал с выраженностью системного воспаления при СКВ. Так, коэффициент корреляции Спирмена (r) с СОЭ составил 0,8 (p=0,0004), с уровнем антител к нативной ДНК r равнялся 0,9 при (p=0,02). Ренин положительно коррелировал с ТИМ общей и внутренней сонных артерией (r=0,6; p=0,02 и r=0,65; p=0,02 соответственно).

Атеросклероз сонных артерий у пациентов с СКВ выявлен в большем проценте случаев, чем у больных ГБ. У 48% пациентов с СКВ наблюдалось локальное более 1 мм увеличение ТИМ. Стенозирующие и нестенозирующие атеросклеротические бляшки обнаружены у 37% больных СКВ. Среди пациентов с ГБ локальное увеличение ТИМ отмечено у 32%, атеросклеротические бляшки — у 28%.

У больных СКВ уровень антигена ФВ в несколько раз превышал таковой в группе больных с Г.— 1,63 (0,81; 3,36) против 0,29 (0,23; 2,8) МЕ/мл (p=0,04). Количество десквамированных ЭЦ в группе СКВ достоверно превышало показатели в группе контроля — 7 (5,5; 8)·10 4 /л плазмы крови против 2,5 (2; 3,5)·10 4 /л плазмы крови (p<0,0001). У больных СКВ с синдромом АГ количество циркулирующих ЭЦ в плазме крови составило 8 (7; 10)·10 4 /л, что достоверно превышало данный показатель в группе Г.— 5 (3;8)·10 4 /л (p<0,01).

АГ — один из наиболее распространенных факторов риска развития ССО у пациентов ревматического профиля [11—13]. По результатам данного исследования, АГ установлена у 76,6% больных СКВ.

Высокую частоту выявления АГ в данной работе можно объяснить тем, что в исследование преимущественно включались женщины в возрасте от 40 до 55 лет, с большой длительностью заболевания, многие из которых находились в пременопаузе и менопаузе. Как известно, именно в период снижения выработки эстрогенов женщины наиболее предрасположены к развитию ССЗ [14]. Однако средние уровни САД и ДАД у больных СКВ достоверно превышали таковые в группе относительно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Патогенез АГ у пациентов с СКВ имеет ряд особенностей. По данным литературы [15, 16], основную роль в формировании АГ у больных СКВ отводят поражению почек. Частота развития и тяжесть АГ зависят от степени активности нефрита. Так, по данным Т.Н. Красновой [17], при быстро прогрессирующем люпус-нефрите АГ отмечена у 93% больных, при неактивном — у 39%. В проведенном исследовании активный люпус-нефрит наблюдался у 12,7% пациентов, люпус-нефрит в анамнезе имелся у 38% больных. При этом АГ с активным нефритом отмечена у 5 пациенток из 6, а с неактивным — у 53%. Следует учитывать, что исследование проводилось в основном у пациенток с хроническим течением и низкой степенью активности заболевания.

В связи с этим у данной группы пациенток почечный генез развития АГ не всегда выходит на первый план. Однако нельзя полностью исключить поражение почек у пациентов без клинических проявлений нефрита. По данным биопсии, у больных СКВ нефропатия наблюдается в 100% случаев [18]. В результате иммуновоспалительного повреждения почечных клубочков и интерстициальной ткани при СКВ происходит активация локальной РААС в проксимальных отделах нефрона, которые располагаются вблизи от юкстагломерулярного аппарата, вырабатывающего ренин. В проведенном исследовании уровень ренина в плазме у пациентов с СКВ достоверно превышал таковой в группе контроля и в группе больных ГБ более чем в 3 раза. Полученные данные свидетельствуют о частом формировании гиперрениновых форм АГ у больных СКВ. Кроме того, уровень ренина коррелировал с выраженностью системного воспаления. Одновременно выявлена взаимосвязь уровня ренина и ТИМ. Ренин является инициирующим ферментом РААС, который запускает образование самого сильного вазоконстриктора — ангиотензина II, принимающего участие в атерогенезе. Таким образом, повышение уровня ренина в крови является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития атеросклероза. В данном исследовании у больных СКВ атеросклероз сонных артерий встречался чаще, чем у пациентов с ГБ.

Следующим значимым компонентом формирования АГ и развития атеросклероза является дисфункция эндотелия. Хроническое системное воспаление при СКВ оказывает негативное влияние на сосудистый эндотелий. В результате снижается выработка вазодилататоров и увеличивается синтез вазоконстрикторов, стимулируются рост и пролиферация субэндотелиальных клеточных и неклеточных структур. Вследствие утолщения стенки артерий сужается просвет сосуда, приводя к повышению периферического сопротивления даже при нормальном тонусе гладких мышц медии.

Функцию эндотелия можно оценивать по уровню биоактивных веществ, выделяемых ЭЦ в ответ на повреждение, в частности ФВ [19]. Согласно полученным данным уровень антигена ФВ у пациентов с СКВ достоверно выше, чем у больных с ЭЦ (рис. 2, б).

Степень повреждения ЭЦ отражает число циркулирующих (десквамированных) ЭЦ в крови методом Hladovec (J. Hladovec, 1978). Количество циркулирующих эндотелиальных клеток в плазме крови у пациентов с СКВ превысило более чем в 2 раза данный показатель в группе контроля. У больных СКВ с синдромом АГ по сравнению с больными ГБ количество десквамированных ЭЦ было также достоверно выше. Полученные данные подтверждают значительную степень повреждения сосудистого эндотелия у больных СКВ.

При сравнении результатов СМАД у больных СКВ с синдромом АГ и пациентов с ГБ выявлено достоверное увеличение ДАД в дневные и ночные часы. СИ ДАД в группе СКВ снижен более чем 2 раза. Для пациентов с СКВ выявлена тенденция к увеличению показателей нагрузки давлением в ночные часы. Так, ИВ САД составил 61,5 (14,4; 96,9) %, ИВ ДАД — 56,3 (25; 100) %. У больных ГБ данные показатели составили 44,6 (23; 62,9) и 45 (15,8; 80,4) % соответственно.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно выделить ряд особенностей формирования и течения АГ у больных СКВ: высокая частота формирования гиперрениновых форм, колебания АД в течение суток в виде пиков и спадов, склонность к ночной АГ и возрастанию ДАД, выраженная степень нарушения регуляторной функции сосудистого эндотелия.

Чтобы исследовать состояние у пациентов с СКВ, которые принимали или недавно прекратили принимать противомалярийные препараты, исследователи выявили 1573 потенциальных участника из долгосрочного наблюдательного когортного исследования в университетской клинике.

Из этой многочисленной группы было выделено 88 клинических случаев - пациентов, которые достигли клинической ремиссии в течение как минимум года и прекратили прием противомалярийной терапии.

Первая контрольная группа была представлена пациентами, которые достигли ремиссии и продолжали принимать лекарства. Также был произведен второй контроль, в результате чего общее количество участников исследования составило 173.

Все пациенты наблюдались не менее 2 лет.

Обострение СКВ было определено как любое увеличение показателей по шкале SLEDAI-2K, при значительном обострении – превышение нормы на 4 или более баллов.

Средний возраст исследуемых составил 44 года, средний возраст в контрольной группе - 46 лет.

Представителями обеих групп были преимущественно белокожие женщины.

Причины отмены препаратов включали собственную инициативу, ремиссию, а также токсическое повреждение сетчатки, кожи, слизистых оболочек и органов сердечно-сосудистой системы.

20 участников экспериментальной группы сообщили о неблагоприятных побочных эффектах противомалярийных препаратов, связанных с их высоким профилем токсичности.

Врачи также сравнили результаты 26 пожилых пациентов с волчанкой, которые принимали гидроксихлорохин в течение как минимум 5 лет до момента прекращения приема препарата, с 32 пациентами контрольной группы, которые продолжали принимать гидроксихлорохин на момент исследования.

Обострение СКВ произошло в 61,4% случаев по сравнению с 45,1% в контрольной группе (P = 0,002), причем наиболее распространенными вариантами обострений были обострения со стороны кожи и скелетно-мышечной системы.

После многомерного анализа риск обострения более чем в два раза возрастал у тех, кто прекратил лечение (отношение шансов, 2,26; 95% доверительный интервал, 1,24–4,11; P = 0,008).

Более чем в половине случаев (n = 46) противомалярийные препараты возобновляли после отмены, что в основном было связано с обострением заболевания.

Из группы пациентов, возобновивших лечение в связи с обострением СКВ: у 88% вновь был достигнут контроль над заболеванием \ произошло улучшение состояния, у оставшихся 12% случились новые обострения.

Из 88 пациентов 51 пациент резко прекратили прием терапии тогда, как 37 пациентов отмену препаратов производили постепенно.

У пациентов, придерживающихся постепенной отмены, было меньше обострений (45,9%) по сравнению с пациентами, прекратившими лечение внезапно (72,6%).

После многофакторного анализа риск обострения более чем в три раза увеличился для группы внезапной отмены лекарств (OR 3,42; 95% ДИ 1,26-9,26; P = 0,016).

Пациенты, снизившие дозу противомалярийных препаратов, позднее возобновили полноценную терапию по сравнению с группой резкой отмены лекарств (37,8% против 62,7%; P = 0,02).

Только у 5 пожилых пациентов из каждой группы - 19,2% в группе отмены и 15,6% в группе пролонгирования терапии произошел эпизод обострения СКВ (OR 1,28; 95% ДИ 0,31-5,30; P = 0,73). Большинство обострений были кожными и скелетно-мышечными по своей природе; ни в одной из групп не было развития серьезных патологических состояний.

Медленное снижение дозы или продолжение приема противомалярийных препаратов может помочь предотвратить обострение болезни у пациентов с СКВ, достигших клинической ремиссии в течение как минимум года.

У пожилых пациентов с СКВ, которые постепенно прекращают прием гидроксихлорохина, также отсутствует повышенный риск обострения болезни.

Цель: Описать схемы терапии АГ при СКВ, определить факторы, ассоциированные с неконтролируемой АГ.

Дизайн: Кросс-секционное исследование.

Методы: Для участия в исследовании по электронной базе клиник McGill Lupus отбирались пациенты, посетившие врача в период с января 2018 по май 2019 и принимавшие гипотензивные препараты. Из исследования исключались пациенты, получавшие гипотензивную терапию по поводу других патологий (например болезнь Рейно). Частота неконтролируемой АГ определялась согласно рекомендациям Канадского и Американского института кардиологии/Американской ассоциации кардиологов. Расчет методом многомерной логистической регрессии (с поправкой на возраст, пол и расу/этническую принадлежность) проводился в том случае, если неконтролируемая АГ сочеталась с высоким индексом массы тела (ИМТ), высокой длительность СКВ, высокой активностью заболевания, наличием повреждения почек, комбинацией из нескольких гипотензивных препаратов, терапией преднизолоном и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).

Результаты: Из 442 пациентов с СКВ, 108 получали гипотензивные препараты и 38 принимали комбинированную терапию. Наиболее часто встречались антагонисты рецепторов ангиотензина II, далее следовали блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета блокаторы. Среди 108 пациентов 39.8% (n=43) имели артериальное давление (АД) >140/90 мм.рт.ст., 66.7% (n=72) - АД >130/80 мм.рт.ст. Мультивариантный анализ показал, что неконтролируемая АГ чаще встречается у европеоидов (ОШ 2.72, 95% ДИ, от 1.12 до 6.78) и лиц с высоким ИМТ (ОШ 1.08, 95% ДИ, от 1.00 до 1.19). У пациентов с повреждением почек АГ контролировалась лучше (ОШ 0.39, 95% ДИ. от 0.16 до 0.97). Обнаружить связь с другими переменными не удалось.
Выводы: Неконтролируемая АГ чаще встречается у европеоидов и пациентов с ожирением. Наличие отрицательной связи с повреждением почек обнадеживает, так как контролируемое АД является ключевым фактором защиты почек.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, спасибо, дорогие коллеги. Вопросов, действительно, несколько. По очереди.

Главное принципиальное – что бета-адреноблокаторы эффективно снижают частоту сердечных сокращений у больных с синусовыми тахикардиями, и при повышении дозы возможно появление побочных действий. На фоне появления известных побочных действий, которые не стоит сейчас перечислять, нужно не спешить отменять бета-адреноблокаторы, а все-таки перейти к более кардиоселективному. Еще раз повторюсь – Бисопролол и Небиволол являются бета-адреноблокаторами с наивысшей кардиоселективностью из имеющихся. Наверно, я так бы ответил вам на вопрос.

Следующий вопрос. Если у пожилого пациента с изолированной систолической артериальной гипертонией повышено давление в легочной артерии, как правильно скомбинировать гипотензивную терапию? Здесь хотелось бы опять процитировать последние работы, может быть, рекомендации, может быть, наблюдения, что все-таки у лиц старшего возраста все пять классов основных препаратов, которые мы используем, одинаково эффективны. И здесь, наверное, будет играть роль больше не возраст пациента, а сопутствующие патологии и возможность развития побочных действий, а также то, что в патогенезе артериальная гипертония имеет ведущую роль, потому что артериальная гипертония – полиэтиологичный синдром, заболевание, и у каждого пациента соотношение этих механизмов оказывается разным. Но все-таки если есть сопутствующее повышение давления в легочной артерии, наверное, на первом месте следовало бы отнести антагонисты кальция; наверное, следовало бы поставить тиазидные или тиазидоподобные диуретики; может быть, потом после них можно было бы ингибиторы АПФ. Хотя, опять-таки, мы тут же вспоминаем препараты типа Силденафила, которые влияют на фосфодиэстаразу, которые эффективны у пациентов с повышением давления в легочной артерии, хотя это уже не относится к группе гипотензивных средств.

Последний вопрос. Как Бисопролол влияет на центральное пульсовое давление? Я сразу говорю: я не знаю работ с Бисопрололом, но я видел работы физиологов с разными бета-адреноблокаторами, может быть, там был и Бисопролол. По крайней мере, было показано, что у практически здоровых добровольцев любое пульс-урежение – будь то бета-адреноблокатор, будь то препарат, который селективно воздействует только на частоту сердечных сокращений – это приводило в коротком исследовании к повышению центрального пульсового давления в аорте. С другой стороны, давление в аорте никогда не измерялось в этих случаях прямым способом: никто таким пациентам не вводил датчик в аорту, потому что все-таки это повышало риск. Использовался метод аппланационной тонометрии, который основан на том, что по пульсовой кривой при помощи определенного алгоритма компьютер восстанавливал, казалось бы, давление в центральной аорте.

Еще раз повторюсь: ряд авторов даже показывал, что у Верапамила, который является антагонистом кальция и пульс-урежающим, этот эффект тоже возможен, но за счет влияния этого антагониста кальция на тонус сосудистой стенки (антагонисты кальция более выражено уменьшают тонус сосудистой стенки, чем бета-блокаторы) это повышение было не так выражено. И, опять-таки, вспомним последние рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией, когда у нас на первом месте комбинированная терапия, и комбинировать бета-адреноблокаторы все-таки лучше не с диуретиками, а с антагонистами кальция типа Амлодипина, где это действие будет минимизироваться.

Драпкина О.М.:

– Как вы относитесь к назначению Метформина при метаболическом синдроме? Хорошо отношусь.

Проводилось ли изучение статинов и ингибиторов АПФ на толщину слоя эпикардиального жира? Нет, не проводилось.

Как Лизиноприл влияет на неалкогольную жировую болезнь печени? Я бы сказала, что не то, что он влияет на неалкогольную жировую болезнь печени, а он влияет на уровень артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом, у которых есть неалкогольная жировая болезнь печени, но повышение уровня трансаминаз на этом фоне не проводилось. Хотя, памятуя о том, что это предфиброз, можно сказать, что влияние на ринин-тензино-альдостероновую систему и в печени хорошо. Что хорошо для сердца, хорошо и для печени.

Как длительно необходимо использовать бифидум-бактерии совместно с гипотензивными препаратами? Алма-Аты. Сколько хотите, столько и используйте. Я лишь хочу сказать, что те данные, про которые говорила Ольга Николаевна, это влияние флоры на ожирение – здесь, конечно, препарат должен содержать две формы бактерий: и бифидум-, и лакто-. В российской практике сейчас есть такой препарат – Флорасан, поэтому, наверно, он наиболее показан.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Высокие дозы статинов – новая тенденция. Не происки ли это фармкомпаний в погоне за прибылью тогда, когда на основные статины – Розувастатин, Аторвастатин – кончилась патентная защита? Справедливости ради нужно сказать, что исследования TNT, PROVE-IT были выполнены тогда, когда патентная защита не закончилась, также как исследование JUPITER. Поэтому это не происки, это просто тенденция доказать, что более интенсивный режим применения статинов более эффективен, и это было доказано. Но другое дело, что очень часто можно достичь целевого уровня, используя меньшую дозу статина, и, наверно, под интенсивным режимом следует понимать в первую очередь не дозы, а именно достижение целевого уровня холестерина, о котором мы так много говорили.

Какой курс терапии Розувастатином необходимо проводить у больных с сахарным диабетом второго типа, и какие дозировки наиболее предпочтительны? Какой курс – у больных сахарным диабетом мы курс, наверно, не проводим, то есть не наверно, а точно. Если мы решаем снижать риск осложнений с помощью статинов, то мы назначаем постоянно. Но я думаю, что выбор статина определяется именно целевым уровнем. В соответствии с современной рекомендацией это менее 1,8, поэтому можно начинать с 10 миллиграммов, если недостаточно, можно добавить до 20 миллиграммов.

Фенофибрат и статины, учитывая неблагоприятное взаимодействие, страшно назначать. У Фенофибрата со статинами особого взаимодействия нет, и было два исследования: в одном просто часто назначали не в соответствии с протоколом – это исследование FIELD фибрата и статина у больных диабетом, а уже в исследовании ACCORD Lipid Фенофибрат поверх статина назначали в соответствии с протоколом. И там были побочные эффекты, но не связанные с их взаимодействием, а просто другие. Когда назначают фибраты однозначно? Когда исходная концентрация триглицеридов более 5 миллимоль на литр, потому что с этого уровня начинается опасность панкреатита, и когда мы не достигаем целевого уровня триглицеридов при использовании статинов, мы тоже решаем вопрос о добавлении фибратов.

Назначение высоких доз статинов 80 миллиграммов. Как вы убедите врачей к назначению таких доз и что делать с появлением осложнений? Я хочу сказать, что все-таки среди побочных эффектов 80 миллиграмм Аторвастатина это в основном было бессимптомное повышение уровня трансаминаз. Это, в общем, наверно, не так опасно. Но есть альтернатива – 40 миллиграммов и 20 миллиграммов Розувастатина. Такие режимы приема Розувастатина не менее, а, может быть, даже более эффективны для снижения уровня холестерина. При назначении никто не гарантирован от побочных эффектов, поэтому врач, назначая такую дозу, всегда соотносит риск побочных эффектов и всегда отвечает.

Как вы будете оценивать клинику больного с ОКС? Как много в вашей практике встречалась статиновая миопатия? Как оценивать клинику, потому что больной с ОКС не ходит? Во-первых, после выполнения чрескожного вмешательства больной уже через два или три дня ходит, и соответственно у него уже может проявиться миопатия. Но, опять же, если мы назначаем даже в первые сутки большую дозу статина, то для того, чтобы развивалась миопатия, нужно какое-то большее время, так что, скорее всего она разовьется – если разовьется вдруг – уже на амбулаторном этапе. А оценивать по клинике, по симптомам и по уровню повышения уровня креатинфосфокиназы, который в случае миопатии повышается гораздо больше, и потом не повышается МВ-фракция.

Можно ли использовать Розувастатин у молодых в качестве профилактической терапии? С какой длительностью необходима терапия? Да. Терапия статинами обычно проводится постоянно. Не следует вкладывать деньги в профилактику с помощью статинов, если эта профилактика 2-4 месяца. То есть никаких перерывов делать нецелесообразно, поэтому длительность должна быть неопределенно долгой. Другое дело, когда применять у совсем молодых, то есть когда риск менее 1% по шкале SCORE, то тогда в соответствии с рекомендациями мы начинаем терапию статинами при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности более 4,9 миллимоль на литр. Если есть какие-то признаки атеросклероза, то, наверное, раньше.

Что теперь будет с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами? Последний мета-анализ разочаровал всех кардиологов. Я думаю, что с омега-3 будет ничего. Только так можно ответить, потому что нет доказательной базы. Будут ли они применяться – в зависимости от отношения к доказательной базе.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, те, кто парирует это, говорят, что в этот мета-анализ вошли вообще все – не только, например, препараты, но и рыбий жир – то, что не является лекарствами. Как на это ответить?

Гиляревский С.Р.:

– Пищевые продукты. Была уже статья в британском медицинском журнале, где было показано, что вообще профилактика инсульта с помощью омега-3 связана с применением рыбы. То есть у тех, кто ел рыбу, было меньше инсультов, у тех, кто принимал омега-3 – не было. Поэтому мета-анализ есть мета-анализ. Он, собственно, не нужен, потому что есть результат крупного исследования ORIGIN, где не подтвердилась эта гипотеза, исследование омега. Те, кто полемизирует – мы открыты и не испытываем… Я считаю, что эксперт по доказательной медицине не должен испытывать никаких эмоций, потому что это непрофессионально.

Драпкина О.М.:

Гиляревский С.Р.:

Может быть, сразу назначать пациентам комбинацию убихинона и статина? Обсуждается вопрос о коэнзиме Q10 – не подтвердилось. Незачем.

Какой препарат предпочесть у худых пациенток-женщин 60-70 лет с артериальной гипертонией, ИБС и выраженным атеросклерозом? Я думаю, что либо Аторвастатин, либо Розувостатин, поскольку в этой ситуации есть такая больная, а у худых больных, как Александра Николаевна говорит насчет даже парадокса, связанного с ожирением атеросклероз течет менее благоприятно, поэтому здесь надо снижать…

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– У очень худых. Такая U-образная кривая.

Драпкина О.М.:

– Давид Васильевич, а вот недавно было такое исследование, когда показали, что исход именно сердечно-сосудистых событий лучше всего был у тех, у кого индекс массы тела был от 24 до 29,9.

Небиеридзе Д.В.:

– Вот об этом я и говорю. То есть есть такая точка, вот такая U-образная, ниже которой такой же риск, как и у полных пациентов.

Гиляревский С.Р.:

– Но все-таки надо относиться к этим исследованиям осторожно, потому что они обсервационные.

У больных женского пола, принимающих длительно контрацептивы, с какой дозировки необходимо начинать терапию Розувостатином? Трудно сказать. Доказательных данных нет. Были данные о том, что реализация отрицательного влияния контрацептивов связана с повышением уровня C-реактивного белка, поэтому можно предполагать, что прием статинов будет нивелировать, но это предположение. Доказательных данных нет. А в общем отношение к заместительной гормональной терапии если изменится, то, наверно, будет более актуально.

Европейские кардиологи предостерегают от назначения дозы 40 миллиграммов. Прокомментируйте. Во-первых, непонятно, чего? Я думаю, что Розувостатина. Но все-таки предостережений я не видел. У 40 миллиграммов есть какая-то доказательная база в том же исследовании LUNAR, исследовании METEOR, и надо сказать, что в ходе выполнения этих исследований применение такой дозы было безопасным. Другое дело, что нет данных о влиянии на прогноз. Но, наверно, это и не так важно.

Небиеридзе Д.В.:

Нет ли взаимодействия Лизиноприла и алкоголя? Это тоже я спровоцировал своим выступлением. Лизиноприл, действительно, единственный ингибитор АПФ, который не теряет своей эффективности у пациентов с печеночными заболеваниями, в том числе и алкогольного генеза. Но, к сожалению, алкоголь влияет на все препараты, снижая их эффективность. Поэтому я в своем докладе сказал о том, что ни в коем случае, если Лизиноприл является самым эффективным ингибитором АПФ, пациенту нельзя говорить о том, чтобы он продолжал пить и принимал Лизиноприл. Или одно, или другое – это в шутку. Но лучше Лизиноприл и отказаться пить.

Гиляревский С.Р.:

– В Америке это, по крайней мере, связано с доказательной базой, все-таки исследование ALLHAT американскими экспертами до сих пор считается доверенным источником.

Небиеридзе Д.В.:

– А вот что касается России – у меня, честно говоря, последних данных нет, какие ингибиторы АПФ вырвались на первое место. Но тенденция по миру отчетливая, что Лизиноприл действительно идет впереди.

Что такое атеросклероз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зафираки Виталия Константиновича, кардиолога со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Зафираки Виталия Константиновича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Атеросклероз — системное заболевание, первоначально поражающее сосуды, но не все, а только артерии, в стенках которых накапливается холестерин и его эфиры, образующие характерные для этого заболевания бляшки. [1]

Чем опасен атеросклероз

В дальнейшем, по мере того, как снижается способность пораженных атеросклерозом кровеносных сосудов доставлять необходимое для работы внутренних органов количество крови, поражаются и сами эти органы. Это происходит либо медленно и постепенно — в силу роста атеросклеротических бляшек, либо остро — при развитии тромбоза сосуда. Тромбоз сосудов может приводить к инфаркту миокарда, инсульту, гангрене нижней конечности.

В медицине сложилась странная ситуация, когда для поражения атеросклерозом ряда органов имеются названия соответствующих "болезней", хотя фактически болезнь одна и та же: атеросклероз, и только преимущественная локализация процесса может быть разной. В частности, при наличии симптомов поражения артерий сердца (коронарных) говорят об ишемической болезни сердца (ИБС), при симптомном поражении артерий, кровоснабжающих нижние конечности — об атеросклерозе артерий нижних конечностей ("перемежающаяся хромота"), а, например, при разрыве атеросклеротической бляшки и тромбозе одного из сосудов, кровоснабжающих головной мозг — об ишемическом атеротромботическом инсульте.

Факторы риска атеросклероза

Возникновение и развитие атеросклероза нельзя свести к какому-то одному причинному фактору — обычно это переплетение причин. Однако среди всех причин можно выделить те, которые связаны с генетическими особенностями человека, [2] и те, которые обусловлены образом жизни. [3]

В случаях, связанных с "генетическими поломками", никаких других причин для развития атеросклероза может и не потребоваться, а болезнь может иметь весьма злокачественный характер, когда, к примеру, инфаркт миокарда или инсульт случаются на третьем-четвертом десятилетии жизни, а сама жизнь значительно укорачивается. [2]

Холестерин и атеросклероз

"Генетическими поломками" вызвана так называемая семейная гиперхолестеринемия, при которой перемещающиеся в крови комплексы липидов, содержащие холестерин, плохо захватываются тканями (прежде всего, печенью). В результате концентрация в крови этих частиц и, соответственно, холестерина, возрастает, и избыточный холестерин, а также его эфиры оказываются в конечном счете в стенке артерий. Конечно, процесс этот гораздо сложнее и в действительности является многоэтапным, но конечный результат его — образование атеросклеротических бляшек в стенках сосудов.

Повышение концентрации содержащих холестерин частиц в крови может гораздо чаще происходит не в силу генетических поломок, а вследствие нездорового образа жизни.

Количество холестерина, поступающего с пищей, для развития атеросклероза не играет сколь-нибудь существенной роли, вопреки существовавшим в течение многих десятилетий представлениям [4] . Поэтому нет никаких научных обоснований для ограничения холестерина в пище, и вся рекламная шумиха вокруг борьбы с пищевым холестерином лишена смысла. Дело в том, что почти весь холестерин образуется внутри нас — во многом под влиянием того, что мы едим, и определённые виды пищи (фаст-фуд, многие полуфабрикаты, жирное мясо и жирные молочные продукты, маргарины, продукты с пальмовым маслом и др.) способствуют ускоренному синтезу нашего собственного холестерина.

Сам по себе холестерин — жизненно необходимое вещество, и каждая наша клетка способна его синтезировать по мере надобности. А вот когда способности организма использовать и утилизировать свой холестерин снижаются, вот тогда его концентрация в крови возрастает, со всеми дальнейшими последствиями. Снижают способность утилизировать свой собственный холестерин такие факторы, которые изменяют химический состав липидных частиц, в состав которых входит и холестерин. Это, например, курение, сахарный диабет, хроническое воспаление. Эти же факторы повреждают стенки сосудов, облегчая тем самым проникновение в них содержащих холестерин липидных частиц крови.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз долгое время (годы и десятилетия) протекает без симптомов. Причем исподволь поражаются обычно многие сосуды, поскольку атеросклероз — системное заболевание. Если в каком-то участке сосудистого русла обнаружена атеросклеротическая бляшка — скорее всего, бляшки имеются и в других сосудистых бассейнах. Появление симптомов связано прежде всего с проявлениями снижения кровотока в пораженном сосуде. Если такое поражение связано с хроническим ограничением кровотока, возникают симптомы хронической ишемии (последствий снижения кровотока) соответствующего органа.

Атеросклероз коронарных артерий

Если атеросклеротические бляшки значительного размера ограничивают кровоток в сосудах сердца, развивается так называемая "стенокардия напряжения" — боль в грудной клетке или дискомфорт (тяжесть, жжение, сдавливание в груди) при физической нагрузке — ходьбе, беге, подъеме тяжестей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей

Если то же самое происходит в артериях нижних конечностей, развивается симптоматика, которая получила название "перемежающаяся хромота", при которой во время ходьбы появляется боль, жжение или резкая усталость в мышцах ног. Эти симптомы довольно быстро проходят, если остановиться, но возникают через некоторое время опять при продолжении ходьбы.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Наиболее серьёзными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга является ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака.

Симптомы инсульта и транзиторной ишемической атаки могут быть сходными, но при транзиторной ишемической атаке они проходят в течение 24 часов, а при инсульте — более стойкие. Симптомы в основном проявляются нарушениями со стороны двигательной и/или чувствительной сферы:

онемением или слабостью мышц лица, руки или ноги, чаще на одной стороне тела;
внезапным появлением проблем с речью или пониманием речи;
внезапным появлением проблем со зрением;
головокружением, нарушением координации движений;
появлением сильной головной боли по неизвестной причине.

Наличие и сочетание симптомов зависит от локализации очага поражения в мозге и может не исчерпываться перечисленными [12] .

Атеросклероз почечной артерии

Атеросклероз почечных артерий может приводить к артериальной гипертензии, в том числе устойчивой к лечению.

Патогенез атеросклероза

Рост атеросклеротических бляшек — процесс, растянутый на долгие годы и десятилетия. Если бляшка в стенке сосуда достигает значительных размеров (около 70% просвета сосуда или более того), она может создавать существенные препятствия для кровотока и для кровоснабжения соответствующего органа — например, сердца или мозга. Бляшки, небольшие по размерам, тоже небезопасны — при разрыве таких бляшек (это возможно в случаях, когда истончается по разным причинам их "покрышка") в месте разрыва возникает образование тромба, который может полностью перекрыть просвет сосуда. [5] В этом случае из-за резкого ограничения кровотока возникает гибель значительного количества клеток органа, кровоснабжаемого данным сосудом — инфаркт (например, инфаркт миокарда или инфаркт мозга — инсульт, возникающий при атеросклерозе сосудов головного мозга).

Классификация и стадии развития атеросклероза

Выделяют две стадии развития атеросклероза: субклиническую и симптомную.

Длительное время атеросклероз протекает бессимптомно, эта стадия называется "субклиническим атеросклерозом". На этом этапе с помощью инструментальных методов диагностики можно обнаружить атеросклеротические бляшки, часто в той или иной степени суживающие просвет сосуда.

Появление симптомов (например, стенокардия напряжения, перемежающаяся хромота, ишемический инсульт и др.) соответствует понятию "симптомный атеросклероз" или "атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание" и симптомной стадии атеросклероза.

Осложнения атеросклероза

В тех случаях, когда объем кровотока по пораженной артерии снижается быстро — а это происходит в случае разрыва атеросклеротической бляшки и формирования в этом участке тромба — столь же быстро развиваются симптомы, связанные с поражением соответствующего органа: инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижней конечности и др.

Диагностика атеросклероза

В той или иной степени атеросклеротические бляшки в стенках артерий имеются у большинства взрослых людей, ведущих современный "западный" образ жизни, однако далеко не у всех этот процесс достигает того этапа, когда появляются клинические симптомы. [6] Если клинических симптомов, которые можно связать со снижением кровотока по тем или иным артериям, нет, врач тем не менее оценивает риск атеросклероза и смерти от заболеваний, связанных с ним, с помощью выявления так называемых факторов риска атеросклероза. [3] К наиболее важным из них относятся мужской пол, возраст (с каждым прожитым десятилетием риск заболеваний, связанных с атеросклерозом, увеличивается), повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина (особенно холестерина липопротеинов низкой плотности), курение, сахарный диабет, ожирение, ряд генетических поломок и др. Риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, на ближайшие 10 лет можно индивидуально для себя рассчитать с помощью электронного калькулятора. [3] Высоким риск считается, если он превышает 5%. 5% — вроде бы немного. Однако надо учитывать, что это риск именно смерти. Риск нефатальных заболеваний, грозящих развиться в течение этого срока, в 3-5 раз выше. Причем фактический риск обычно выше расчетного, поскольку калькулятор учитывает всего лишь 5 основных факторов риска, а их гораздо больше. Например, наличие сахарного диабета увеличивает расчетный риск у мужчин в 3 раза, а у женщин — в 5 раз!

Поскольку важнейшим фактором риска атеросклероза любой локализации является повышенный уровень холестерина в крови (особенно холестерина липопротеинов низкой плотности), обычно выполняют исследование крови, называемое "липидограмма" (входит в понятие "биохимический анализ крови"). Это подразумевает не только измерение концентрации общего холестерина, но и его распределение по двум (а теперь доступно и по трем) фракциям липопротеинов: холестерин липопротеинов низкой плотности и холестерин липопротеинов высокой плотности. Кроме того, липидограмма подразумевает измерение концентрации триглицеридов (жиров) в крови. В результате точнее можно оценить риск заболеваний, связанных с атеросклерозом, и наметить мишени для лечебных воздействий. Нарушения, выявленные в липидограмме, не являются сами по себе синонимом заболевания "атеросклероз", но увеличивают риск этого заболевания тем в большей степени, чем тяжелее выявленные биохимические нарушения.

Сами атеросклеротические поражения артерий для своего выявления требуют проведения различных инструментальных исследований в зависимости от того, атеросклероз какой локализации предполагает врач. Наиболее доступная локализация для выявления атеросклероза — сонные артерии. Для этого выполняют их ультразвуковое исследование (триплексное сканирование брахиоцефальных артерий). Это исследование позволяет оценить состояние сосудистой стенки, экстраполируя эти данные более или менее успешно на всё артериальное сосудистое русло. Подразумевается, что если атеросклеротические бляшки есть в сонных артериях, с высокой вероятностью они имеются и в других сосудах, поэтому такому пациенту скорее всего потребуется медикаментозное снижение уровня холестерина и воздействие на другие факторы риска атеросклероза (например, артериальное давление, масса тела, курение). [7]

Довольно просто оценить наличие атеросклеротических бляшек и в сосудах ног. Это делается с помощью того же ультразвукового метода. Бляшки, находящиеся в сосудах сердца, увидеть сложнее. Однако для принятия решения о лечении имеют значение только те бляшки в коронарных сосудах, которые значительно перекрывают кровоток, вызывая симптомы — в случае хронического поражения этих сосудов речь идет о "стенокардии напряжения", которую выявляют путем анализа имеющихся клинических проявлений (в типичном случае это боль или дискомфорт в грудной клетке, возникающие при ходьбе, беге или поднятии тяжести и проходящие за несколько минут в покое) и выполнением исследования с физической нагрузкой в ходе которого регистрируют электрокардиограмму, эхокардиограмму или сцинтиграфическое изображение сердца с целью выявить объективные признаки ишемии, т. е. временного несоответствия между доставкой крови к миокарду и потребностей в ней при нагрузке. В случаях, когда врач решает, что имеются показания для проведения операции на сосудах сердца, выполняют коронароангиографию — рентгенологическое исследование сосудов сердца с введением контрастного вещества, в ходе чего можно непосредственно увидеть просвет сосудов сердца и имеющиеся в этих сосудах сужения, с целью наметить план операции и выбрать ее вариант. [8]

Лечение атеросклероза

Следует отделять, с одной стороны, те мероприятия, которые направлены на профилактику атеросклероза и затормаживание темпов его развития/прогрессирования, и, с другой стороны — мероприятия по лечению заболеваний, в основе которых лежит атеросклеротическое поражение артерий.

Какой врач лечит атеросклероз сосудов

В зависимости от того, со стороны какого органа имеются симптомы, следует обратиться:

к неврологу (головная боль, потеря чувствительности, слабость мышц);
к кардиологу (боли в грудной клетки, одышка, изменение пульса или артериального давления);
к сосудистому хирургу ( хроническая тазовая боль , онемение в конечностях).

Обратим ли атеросклероз сосудов

Медикаментозное лечение атеросклероза

Из числа лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, способных затормозить развитие и прогрессирование атеросклероза, а также в определенной мере вызвать обратное его развитие, наибольшую доказательную базу имеют статины [4] (аторвастатин, розувастатин, питавастатин, симвастатин). Статины не только снижают уровень общего холестерина и холестерина, содержащегося в липопротеинах низкой плотности, но и, благодаря этому, при длительном применении статины способны остановить или замедлить рост атеросклеротических бляшек, снизить риск инфаркта миокарда и инсульта, а также увеличить продолжительность жизни при заболеваниях, связанных с атеросклерозом. Для того, чтобы рассчитывать на такие эффекты, статины надо принимать в течение ряда лет и в правильных дозах, которые были установлены в тех клинических исследованиях, которые обнаружили положительные эффекты статинов.

Оперативное лечение. Как подготовиться к операции

Главное перед операцией — это по возможности достигнуть компенсации тех серьёзных хронических заболеваний, которые имеются (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, хроническая сердечная недостаточность и др.). Это задача лечащего врача. Хотя в неотложных ситуациях операция проводится в срочном порядке по жизненным показаниям. За несколько дней до плановой операции лечащим врачом могут быть отменены некоторые лекарства, снижающие свёртываемость крови.

Диета

В основном, рекомендуется свести к минимуму продукты, которые содержат в больших количествах насыщенные жиры и трансжиры. Опознавательным признаком этих жиров является твёрдая консистенция при комнатной температуре.

Народные методы лечения атеросклероза

Ни красное вино, ни свиное сало, ни настойка чеснока, ни лазерное облучение крови, ни мониторная очистка кишечника, равно как и огромное количество других "лечебных" мер, не способны лечить атеросклеротическое поражение сосудов.

Прогноз. Профилактика

Для лечения и профилактики атеросклероза имеет значение воздействие на все основные причинные факторы (факторы риска) его развития:

снижение артериального давления;
оздоровление питания;
прекращение курения;
устранение ожирения и малоподвижности. [3]

В тех случаях, когда развитие атеросклероза достигает того этапа, при котором появляются клинические симптомы того или иного заболевания, связанного с атеросклерозом, начинают лечить само это заболевание, или точнее будет сказать, атеросклеротическое поражение того или иного органа: сердца, мозга, почек, нижних конечностей. Причем нередко это лечение может быть хирургическим. [11] Обычно такое лечение состоит в хирургических воздействиях, локально восстанавливающих проходимость пораженных атеросклерозом артерий. Например, при поражении сосудов сердца это может быть малотравматичная операция по установке в месте сужения специального внутрисосудистого каркаса — стента, которая проводится через прокол в сосуде, а может быть и "большая" операция коронарного шунтирования со вскрытием грудной клетки и наложением путей обходного кровотока в сердце — шунтов. При этом атеросклероз как системное заболевание остается, и хирургическое лечение никоим образом не отменяет необходимость лечить его — прежде всего, корректируя факторы риска, среди которых крайне важным является нарушенное соотношение фракций липопротеинов, содержащих холестерин.

Читайте также: