Таблица острых кишечных инфекций у детей

Обновлено: 18.04.2024

Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространенными после острых респираторных вирусных заболеваний являются острые кишечные инфекции (ОКИ) (см. таблицу). Спектр возбудителей, вызывающих ОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов, но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названием Сальмонеллы (по имени впервые их описавшего американского исследователя Д.Е. Сальмона), в последние 20 лет продолжает сохранять одно из ведущих мест - как во всем мире, так и в нашей стране. Сальмонеллы вызывают желудочно-кишечные заболевания у животных, птиц, рыб. Люди, в том числе и дети самого раннего возраста, включая новорожденных, тоже подвержены заболеванию сальмонеллезом. Сальмонеллы нередко являются причиной эпидемических вспышек (в семьях, закрытых коллективах), а при несвоевременном и неправильном лечении - и смертельного исхода.

Таблица. Заболеваемость сальмонеллезом в Российской Федерации в 1994-1997 гг. (по данным Минздрава РФ)

Возрастная группа	1994 г.		1995 г.		1996 г.		1997 г.
Возрастная группа	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.
Дети до 14 лет	39279	109,553	34713	96,818	27162	85,532	25162	79,234
Взрослые	102798	69,921	86058	58,020	65420	44,212	60184	40,674

Сальмонеллы - мелкие подвижные бактерии, которые могут длительно сохранять жизнеспособность во внешней среде. Так, в воде открытых водоемов они могут жить до 120 дней, в морской воде - до 217 дней, в почве - до 9 мес, в комнатной пыли - до 517 дней, в колбасных изделиях - до 130 дней, в яйцах и замороженном мясе - до 13 мес. При комнатной температуре микробы хорошо размножаются в пищевых продуктах, особенно мясных и молочных, при этом внешний вид и вкус пищи не меняется. Они не погибают и при консервации - при концентрации поваренной соли 2-18%. Губительной для сальмонелл является высокая температура - кипячение их убивает мгновенно. А обычные дезинфицирующие средства, содержащие хлор, не всегда эффективны.

Источником заражения сальмонеллезом могут быть животные, чаще всего домашние (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки), птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые бактерионосители.

Пути заражения сальмонеллезом многообразны. Наиболее частый у взрослых и детей старшего возраста - пищевой - при употреблении самых разных пищевых продуктов, но чаще всего - мяса животных и птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при недостаточной кулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку, яичница-глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарных правил личной гигиены.

Нам приходилось наблюдать эпидемические вспышки сальмонеллеза. В одном случае - из-за пирожных с кремом из взбитых яиц; в другом - из-за сцеженного грудного молока, хранившегося летом вне холодильника. Заразиться сальмонеллезом можно и через загрязненную воду - при ее питье или купании. Такая "водная" вспышка описана в Калифорнии (США), когда заболело 16 тыс. человек.

У детей грудного возраста основным путем заражения сальмонеллезом является контактно-бытовой - через соски, игрушки, предметы ухода, грязные руки ухаживающих за ними взрослых.

С середины 80-х годов значительно возросла роль и другого вида сальмонелл - S. enteritidis, заражаются которым преимущественно дети старшего возраста через пищевые продукты (куры, яйца).

Инкубационный период болезни при сальмонеллезе может продолжаться от нескольких часов (при пищевом заражении) до нескольких суток (при контактно-бытовом пути заражения), в среднем 3-4 дня. Чем большее количество микробов и их токсинов попало в организм, тем короче инкубационный период и тяжелее протекает заболевание.

Клиническое течение сальмонеллеза. Тяжесть заболевания зависит от возраста ребенка и состояния его защитных сил, вида сальмонелл, пути заражения, количества микробов и их токсинов, попавших в организм. Наиболее часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта, куда микроб попадает, преодолев первый естественный защитный барьер - соляную кислоту желудочного сока.

У детей грудного возраста заболевание обычно начинается постепенно: появляются вялость, снижение аппетита, повышенная температура, рвота, жидкий стул - вначале обычного цвета и умеренно учащенный (5-6 раз в сутки). В последующие дни состояние ухудшается, температура повышается до 38° и выше, испражнения становятся более частыми (10 раз в сутки и чаще), водянистыми, приобретают зеленый цвет. К 5-7-у дню болезни в них появляется слизь, иногда - прожилки крови. При отсутствии лечения в связи с потерей организмом воды и солей натрия и калия при рвоте и диарее может развиться обезвоживание, которое проявляется сухостью слизистой оболочки рта и языка, западением родничка, появлением жажды, уменьшением выделения мочи. При дальнейшем нарастании обезвоживания нарушения водно-минерального обмена могут стать необратимыми.

У новорожденных детей преобладают общие симптомы над симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Температура нередко остается нормальной. Дети отказываются от еды, перестают прибавлять в весе, становятся беспокойными, срыгивают; кожа бледная; конечности холодные; живот вздут.

У детей с ослабленным иммунитетом (недоношенных, на искусственном вскармливании, имеющих врожденную патологию, часто болеющих) сальмонеллез может протекать в виде генерализованной инфекции (по типу сепсиса), с поражением других внутренних органов (печень, почки, легкие, мозговые оболочки). Заболевание протекает очень тяжело, с высокой температурой в течение длительного времени, сопровождается увеличением печени и селезенки.

У детей более старшего возраста (дошкольного и школьного) заболевание обычно начинается внезапно - поднимается температура выше 38°, появляются головная боль, головокружение, повторная обильная рвота, слабость, снижение аппетита. К этим симптомам быстро присоединяются понос и боли в животе. Испражнения становятся жидкими, водянистыми, темно-зеленого цвета (похожими на болотную тину). При своевременно начатом лечении заболевание может ограничиться симптомами поражения желудка и тонкой кишки (гастроэнтерит), а при отсутствии лечения инфекционный процесс распространяется и на толстую кишку (колит) - в испражнениях появляются слизь и кровь, боли в животе усиливаются и становятся схваткообразными (заболевание напоминает дизентерию). Кроме обезвоживания, при тяжелом течении болезни опасными осложнениями являются острая почечная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Заболевание у детей старшего возраста обычно заканчивается в течение 1-3 недель, а у детей раннего возраста, особенно новорожденных и ослабленных, может продолжаться в течение нескольких недель и даже месяцев; при этом возможны обострения и рецидивы, а также длительное выделение сальмонелл с испражнениями и даже мочой. После перенесенного сальмонеллеза в течение долгого времени (не менее 3 мес.) сохраняются функциональные нарушения пищеварения, такие как недостаточность выработки ферментов поджелудочной железы (из-за ее реактивного поражения), ферментов, переваривающих молочный сахар; явления дисбактериоза (особенно при неумеренном лечении антибиотиками), а у детей с неблагоприятным аллергическим фоном - усиление проявлений пищевой аллергии (особенно на белки молока). Все эти явления могут протекать незаметно, а могут сопровождаться "неустойчивым" стулом (чередование запоров и поносов), вздутием и болями в животе, срыгиваниями, усиливающимися при употреблении молочной пищи. В ряде случаев может развиться хроническая патология желудочно-кишечного тракта (хронический колит, хронический панкреатит), которая сохраняется впоследствии и у взрослых.

Лечение больных сальмонеллезом лучше всего проводить в условиях специализированного инфекционного стационара, особенно это касается детей грудного возраста и больных со средне-тяжелой и тяжелой формами болезни.

Врач должен информировать родителей об основных принципах лечения детей при кишечных инфекциях вообще и сальмонеллезе в частности. При подозрении на пищевой путь заражения (многократная рвота, одновременное заболевание других членов семьи при употреблении одного и тою же пищевого продукта) надо начать промывание желудка (обильное питье - 2%-ный раствор соды) с последующим вызыванием рвоты.

Необходимо отпаивать ребенка с целью профилактики и лечения обезвоживания. Для этого используется порошок Регидрон, который содержит глюкозу, соли натрия и калия. Выпаивание проводится только дробно - по 1 чайной, десертной или столовой ложке каждые 5 мин. Детям до 3 лет Регидрон чередуют с кипяченой водой или несладким чаем. При отсутствии Регидрона можно приготовить раствор самостоятельно (на 1 л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли). Метод отпаивапия ("оральная регидратация") является основным методом лечения обезвоживания, и в стационаре он позволяет избежать необходимости внутривенного введения жидкости. Не следует ограничиваться "оральной регидратацией", если у ребенка отмечается неукротимая рвота, очень частый водянистый стул и резкое снижение количества выделяемой мочи. Таким детям сразу необходимо начинать капельную инфузию жидкости.

Энтеросорбция - это новое и очень перспективное направление в лечении ОКИ, и в частности сальмонеллеза, особенно эффективное в первые часы болезни. Сорбенты - это природные или синтетические вещества, состоящие из мельчайших частиц, которые способны абсорбировать и выводить из кишечника микробы, вирусы, токсины и другие продукты их жизнедеятельности, а также аллергены и нерасщепленные углеводы; они обладают способностью усиливать защитные свойства слизистого слоя кишечника.

Самолечение сальмонеллеза антибиотиками в домашних условиях недопустимо. В настоящее время во всем мире сократили применение антибиотиков при сальмонеллезах, поскольку сальмонеллы (особенно S. typhimurium) приобрели множественную устойчивость к большинству антибиотиков и, кроме того, такие широко применяемые препараты, как левомицетин, тетрациклин, ампициллин вызывают множество побочных реакций (токсическое действие на организм, аллергия, дисбактериоз). Антибиотики безусловно показаны лишь при тяжелых и генерализованных формах болезни у детей раннего возраста из групп риска (с ослабленным иммунитетом). Их назначение в стационаре проводится с учетом данных чувствительности к ним сальмонелл и тяжести болезни. Однако у таких детей даже правильно подобранные антибиотики не всегда эффективны, поэтому их целесообразно сочетать с иммунопрепаратами (лизоцим, комплексный иммуноглобулиновый препарат). При нетяжслом сальмонеллезе у детей старшего возраста можно обойтись только применением сорбентов и специфических сальмонеллезных бактериофагов.

При сальмонеллезе и других ОКИ не следует назначать детям Имодиум и его аналоги, так как они замедляют моторику кишечника, что способствует всасыванию токсинов в кровь и может привести к кишечной непроходимости. Областью применения Имодиума остаются неинфекционные функциональные заболевания, когда необходимо снизить повышенную моторику кишечника.

Большое значение при лечении сальмонеллеза у детей имеет диета. Голодная диета ("водно-чайная" пауза) в настоящее время не рекомендуется, но целесообразно ограничение количества пищи в первые 3-5 дней болезни на 5-15% (в зависимости от тяжести процесса). Оптимальным для детей первого года жизни остается грудное молоко (непастеризованное), которое является не только наиболее полноценным питанием, незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но и содержит целый ряд биологически активных защитных веществ. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают привычные для них смеси (предпочтительно кисломолочные - кефир, ацидофильная смесь "Малютка", бифилин, бифидок и др.) в сочетании (после 4 мес.) с 5-10%-ной рисовой и гречневой кашей на воде или половинном молоке и овощным пюре с последующим расширением объема и ассортимента питания. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы (с третьего-четвертого дня). На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также пряности и соления.

Детям с ферментопатией, пищевой аллергией, дисбактериозом назначают соответствующую диету (низколактозные и безмолочные смеси - детям раннего возраста, "панкреатический" стол - старшим), ферменты, биопрепараты, отвары (лапчатки, зверобоя, ромашки, коры дуба), витамины, при необходимости дома продолжают иммуно-и фаготерапию.

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственном уровне (санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами), так и на индивидуальном. Необходимо строго соблюдать правильную технологию и хранение продуктов, избегать употребления в пищу парного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметы ухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать, что мытье рук - наиболее простой и самый действенный способ профилактики ОКИ.

Профилактике сальмонеллеза способствуют и все мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма ребенка, и прежде всего - здоровый образ жизни. Если один из членов семьи заболел сальмонеллезом, после изоляции больного необходимо провести дезинфекцию и обследовать членов семьи (бактериологическое обследование - анализ кала), а также назначить им с профилактической целью сальмонеллезный бактериофаг (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, в зависимости от возраста, в течение 5-6 дней).

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими.

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как "кишечная инфекция не установленной этиологии" с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз и др.).

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практического врача-педиатра. Поэтому для построения рациональной, патогенетически обоснованной терапии ОКИ (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на группы - "инвазивного", "секреторного" и "осмотического" типа. Тип диареи и топика поражения ЖКТ определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (тропизм, способность к инвазии, продукции экзотоксинов и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций "пускового" механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса.

По "инвазивному" типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых (шигеллы, сальмонеллы, клостридии и др.) способны к "инвазии", т.е. размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев и проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. В основе "пускового" механизма развития инфекционного процесса при ОКИ "инвазивного" типа лежит воспалительный процесс в тонком и/или толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического), которая и определяет тяжесть заболевания. Воспалительный процесс в кишечнике является основой появления рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции - нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют патологические примеси (слизь, зелень, нередко примесь крови). Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной (как и обезвоживание организма) развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые и определяют не только тяжесть, но и исход заболевания.

Таким образом, главными направлениями лечебных мероприятий при ОКИ "инвазивного" типа должны быть не только борьба с возбудителем, но и мероприятия, направленные на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий. В этом плане, особенно в начальном периоде заболевания, помимо назначения ЛС этиотропной и симптоматической терапии (противорвотных, жаропонижающих и др.) решающее значении могут сыграть энтеросорбенты, оказывающие и "этиотропное" действие за счет адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника возбудителей ОКИ, в т.ч. и устойчивых к антибиотикам. В то время как раннее назначение антибиотиков может даже привести к усилению эндотоксикоза и тяжести состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений ЖКТ, а за счет иммуносупрессивного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).

По "секреторному" типу диареи протекают ОКИ также бактериальной этиологии, возбудители которых (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы пневмония, кампилобактер и др.) размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов ("неинвазивные"). В основе патогенеза лежит гиперсекреция воды и электролитов эпителием в просвет кишечника и нарушение их всасывания за счет активации системы аденилатциклазы под воздействием секреторных агентов, главным образом - бактериального экзотоксина. При этом типе диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8°C), затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Поэтому, главным направлением терапевтической тактики будут мероприятия, направленные на нейтрализацию экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты), и регидратация - возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др.). Антибиотики не назначаются, т.к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Однако для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Основным направлением терапии будет уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета), заместительная ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация. Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, содержащие высокие титры антител против ротавируса (КИП, Кипферон), противовирусный препарата Арбидол-Ленс, а также - энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, даже при тяжелых формах заболевания противопоказано.

Таким образом, "стартовую" этиотропную терапию легких, среднетяжелых и, даже тяжелых форм ОКИ, следует начинать с "альтернативных" антибиотикам препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на возбудителей ОКИ. Высокоэффективными средствами своеобразной "микробиоценоз-сохраняющей альтернативной этиотропной монотерапии" ОКИ у детей, не зависимо от этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики, энтеросорбенты и иммуноглобулины.

При выборе средств этиотропной терапии следует учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в структуре ОКИ до 70-80% занимают вирусные диареи, которые нередко протекают как микст-инфекции по смешанному "инвазивно-осмотическому" типу. Использование в этих случаях антибактериальных препаратов, в том числе фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. В этих случаях, вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии целесообразнее назначать КИП или пробиотики в комбинации с энтеросорбентами или препараты противовирусного и иммуномодулирующего действия.

Арбидол-Ленс табл. по 0,05 и 0,1 г	Противовирусный препарат. Назначается детям 2-6 лет - по 0,05 г, 6-12 лет и старше по 0,1 г 3-4 раза/сут. 5-7 дней
Гепон лиоф. порош. по 1,2 мг во флаконе	Иммуномодулятор. Назначается внутрь детям старше 6 лет 1 мл 0,1% раствора 2 раза/сутки. 3-5 дней
Кипферон суппозитории (КИП+рекомбинантный альфа-2-интерферон)	Антибактериальный, противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Назначается как средство этиотропной монотерапии, в том числе и ротавирусно-бактериальной микст-инфекции ректально: детям 1-12 мес по 1 супп. на 1-2 приема, 1-3 года - 1 супп. 2 раза/сут (через 12 часов), старше 3-х лет 3 раза/сут. 3-5 (до 7) дней.

При отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ препаратами "стартовой" альтернативной этиотропной терапии, а также при тяжелых формах с 1-х дней болезни - в качестве ЛС этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики.

Антибактериальные химиопрепараты обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся в просвете кишечника или адгезированных на эпителиоцитах, не всасываются (например, энтерофурил) или плохо всасываются из кишечника, создавая высокие концентрации в месте локализации микробов.

Антибиотики "стартовой" терапии также обладают широким спектром действия. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий.

При отсутствии клинического эффекта и нарастании тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при опасности генерализации процесса и септических формах используются антибиотики "резерва" , как внутрь, так и парентерально. Они обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в т.ч. - внутриклеточно расположенных и устойчивых к антибактериальным препаратам "стартовой" терапии. При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь -хорошо всасываются, создавая высокие концентрации, как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток - частые побочные реакции и возрастные ограничения.

Антибактериальная терапия проводится, как правило, 5-7 дневным курсом. При повторном высеве возбудителя с целью санации используются бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.), а при наличии неустойчивого характера стула, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики курсом 7-10 дней. При наличии синдромов токсикоза лечебные и неотложные мероприятия проводятся по общим правилам.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

"Стартовая" альтернативная этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от предполагаемой этиологии и типа диареи

Показания к применению и схемы лечения антибактериальными препаратами ОКИ "инвазивного" типа

ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ	СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА	ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Химиопрепараты "стартовой" терапии	Схема №1 Назначаются как этиотропная монотерапия, в том числе и при легких формах (по показаниях)	Как монотерапия - не назначаются
Антибиотики "стартовой" терапии	Схема №2 Назначаются как монотерапия или при отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения по схеме №1	Схема №4 Назначаются в комбинации с иммуномодулятором "Гепон" или энтеросорбентами
Антибиотики "резерва"	Схема №3 Назначаются при отсутствии положительной динамики симптомов и нарастания тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения по схеме №1 или №2	Схема №5 Назначаются при отсутствии клинического эффекта лечения по схеме №4, а также -при генерализованных и септических формах

Назначение энтеросорбентов или иммуномодулятора "Гепон" (по 1 мл 0,1% раствора внутрь 2 раза/сут, 5-7-дневным курсом), не зависимо от схемы лечения, существенно повышает санирующую эффективность антибактериальной терапии и оказывает более быстрый и выраженный клинический эффект.

Антибактериальные химиопрепараты "стартовой" этиотропной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии "инвазивного" типа

ПРЕПАРАТЫ	РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Эрцефурил	Суспензия -1-6 месяцев по 2,5 мл 2-3 раза, 7-24 мес. 2,5 мл 4 раза, 2-7 лет 5 мл 3 раза/сут. Капсулы - дети старше 7 лет и взрослые по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сутки. 5-7 дней
Налидиксовая кислота	Внутрь: с 3-х мес - начальная доза 60 мг/кг/сут, затем по 30 мг/кг/сут на 4 приема. 3-5 (до 7) дней.
Нифуратель	Внутрь: 10-15 мг/кг 2-3 раза/сут. 5-7 дней
Ко-тримоксазол: o Бисептол суспензия o Бисептол таблетки o Катрифарм 480 табл.	Внутрь: 6-12 лет 1 табл. 2 раза/сут, старше 12 лет и взрослые 1-2 табл. 2 раза/сут. 5-7 дней
	2 раза/сутки: 3-6 мес. по 2,5 мл, 7 мес.-3 года по 2,5-5 мл, 4-6 лет по 5-10 мл, 7-12 лет по 10 мл, старше 12 лет по 20 мл. 5-7 дней
	2 раза/сутки: 2-5 лет по 240 мг, 6-12 лет по 480 мг, старше 12 лет и взрослые по 960 мг. 5-7 дней
	С 2 мес. до 12 лет 1-2 табл. 2 раза/сутки. 5-7 дней

Антибиотики для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии "инвазивного" типа

По результатам наших исследований, при этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции противовирусным препаратом "Арбидол" или иммуномодулятором "Гепон" уже на 3-й день лечения в 65-90% случаев наступает клиническое выздоровление, а на 5-7-й день в 70-95% санация кишечника от рота- и аденовируса, в то время как при использовании только базисной терапии и аципола - санация от ротавируса в эти сроки наступает лишь у 35-40% больных.

При сравнительном изучении клинической эффективности этиотропной терапии 5-нит-рофуранами (энтерофурил-суспензия и фуразолидон) у 60 больных в возрасте от 6 мес. до 10 лет с легкими (33%) и среднетяжелыми (67%) формами ОКИ "инвазивного" (63,3%) и "инвазивно-осмотического" (36,7%) типа диареи установлено, что энтерофурил-суспензия, в отличие от фуразолидона, способствует более быстрому купированию симптомов токсикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и сокращению продолжительности острого периода заболевания с 4,97±0,23 дня (при лечении фуразолидоном) до 3,57±0,18 дня. По окончании 5-и дневного курса, лечение ОКИ у детей энтерофурил-суспензией было эффективным в 90%, а фуразолидоном - лишь в 66,7% случаев. В отличие от фуразолидона, энтерофурил-суспензия обладает более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной (шигелл, сальмонелл) и УПМ (Pr.vulgaris, mirabilis, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, St. аureus) и не оказывает отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В статье представлена концепция ступенчатой диетотерапии острых кишечных инфекций у детей, подразумевающей этапность нутритивной поддержки пациентов в зависимости от возраста, тяжести и стадии заболевания.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются значимой патологией для педиатров во всем мире. В тактике ведения таких пациентов вопросы питания являются не только компонентом обеспечения организма ребенка необходимыми питательными веществами, но и непосредственно частью комплексной терапии. Поражение нередко всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ОКИ у детей сопровождается выраженными нарушениями их нутритивного статуса и зависит как от течения самого инфекционного процесса, так и со стереотипными изменениями обмена веществ, развивающимися в ответ на стрессорное воздействие. Такая адаптационная реакция организма сопровождается напряжением гомеостатических и защитных функций организма, развитием дефицита пластического резерва, в первую очередь белкового, изменением обменных процессов. Нарушения обмена веществ при ОКИ носят стереотипный характер и не зависят от этиологии заболевания [1].

В первые сутки заболевания, особенно у пациентов раннего возраста, наблюдается быстрое истощение запасов гликогена. В дальнейшем отмечается переориентирование обмена глюкозы в сторону глюконеогенеза сначала за счет сывороточных белков, в основном альбумина, с последующим развитием процессов катаболизма структурных белков, повышением уровня кетоновых антител и активацией перекисного-окислениия липидов. При этом вводимая извне глюкоза не оказывает влияния на процессы глюконеогенеза, осуществляемого за счет катаболизма мышечной ткани [2].

Следует отметить, что свой вклад в нарушение нутритивного статуса таких пациентов вносят и клинические особенности ОКИ. У большого числа пациентов отмечаются анорексия, рвота, развитие мальабсорбции, ведущей к нарушению обмена углеводов и других нутриентов.

Обеспечение энтерального поступления основных питательных субстратов позволяет оказывать положительное влияние на нутритивный статус детей, больных острыми кишечными инфекциями, и является необходимым компонентом комплексной терапии. Нерациональный подход к диетотерапии ОКИ приводит к снижению адаптационного потенциала и иммунологических свойств организма.

Энтеральное питание позволяет поддержать функцию слизистой оболочки ЖКТ, органов гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и способствуют поддержанию микрофлоры кишечника. Даже при тяжелых формах инфекции, несмотря на выраженные нарушения нутритивного статуса, анорексию, рвоту, диарейный синдром, у больных детей при энтеральном питании сохраняется усвоение 80–90% углеводов, 70% жиров, 75% белков [3]. При этом рациональная организация энтерального питания у детей, больных ОКИ, требует от врача знания современных подходов к организации диетотерапии с учетом возраста ребенка, формы и сроков заболевания.

В нашей стране базовые принципы лечебного питания, в т. ч. при инфекционных заболеваниях, были разработаны М.И. Певзнером еще в 1927 г. [4].

По данным литературы, наиболее широко освещены вопросы диетотерапии ОКИ у детей первого года жизни, для которых ключевым в тактике ведения является поддержание грудного вскармливания, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании, – использование только адаптированных продуктов питания [3, 6–8, 22].

Важное место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимают функциональные продукты питания и смеси для питания детей первого года жизни, содержащих пробиотики, которые показаны как в остром периоде заболевания, так и для реабилитации пациентов, перенесших острые кишечные инфекции [9–13].

При выборе продуктов питания для пациентов, больных ОКИ, необходимо учитывать то, что данное инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием лактазной недостаточности, особенно у детей первых 3 лет жизни. Частота развития данной ферментопатии может достигать 91,4% случаев [14]. Поэтому особое место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимает коррекция данной ферментопатии [15–18].

Не менее важными являются вопросы питания при ОКИ у детей старше года [20, 21]. По данным литературы, у пациентов старше года и больных ОКИ тяжелых форм наиболее оправданным является использование современных смесей для энтерального питания [16, 19].

Однако достижения клинической диетологии в педиатрии описывают нутритивные подходы для определенных групп пациентов, больных ОКИ, и в настоящее время одной из насущных проблем является создание единой системы организации диетотерапии при данной патологии, учитывающей возраст пациента, выраженность метаболических нарушений, стадию и тяжесть заболевания.

Таким обобщающим подходом к нутритивной поддержке детей, больных ОКИ, является разработанная нами схема ступенчатой диетотерапии. В основе данной тактики диетотерапии лежит этапность организации питания в зависимости от возраста, стадии заболевания и формы тяжести болезни.

В разработанную схему ступенчатой диетотерапии входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованным является определенная ступень диетотерапии. Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.

Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания. Для данного периода характерны максимально выраженные изменения нутритивного статуса пациента, наличие клинической симптоматики, характерной для ОКИ, значительных морфофункциональных изменений в организме ребенка, связанных с наличием повреждающего фактора (возбудителя острой кишечной инфекции). Рациональная диетотерапия на данном этапе является важным компонентом комплексной терапии больных. Очень важно на данном этапе ступенчатой диетотерапии обеспечить оптимальный белковый состав питания, т. к. несмотря на процессы катаболизма, характерные для острого периода заболевания, использование высокобелковых диет не несет каких-либо преимуществ, а приводит к возрастанию метаболической нагрузки. Диетотерапия первой ступени также должна обеспечить поддержание возрастающих энергетических затрат организма (лихорадочные реакции и т. п.), а также обладать энтеросорбционными свойствами (рисовая безмолочная каша, пектинсодержащие продукты).

В соответствии с предлагаемой схемой ступенчатой диетотерапии для пациентов первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании (схема 1), на первом этапе в зависимости от тяжести заболевания рекомендованы следующие виды нутритивной поддержки.

Пациентам, больным тяжелыми формами ОКИ, показано назначение энтерального питания специализированными смесями на основе высокогидролизованного молочного белка, которые доказали свою эффективность в различных клинических исследованиях [3, 22, 23]. Длительность такого питания определяется сроками восстановления основных показателей нутритивного статуса и динамикой клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты, анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его характера, появление аппетита).

В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии детям первого года жизни, больных ОКИ средней формы тяжести и находящихся на искусственном вскармливании, показаны кисломолочные продукты, предназначенные для данного возраста [3, 16, 22], а при развитии лактазной недостаточности продуктами выбора становятся низко- и безлактоктозные смеси, выбор которых осуществляется врачом в зависимости от степени выраженности ферментопатии [3, 14].

Для пациентов данного возраста, больных легкими формами ОКИ, на первом этапе ступенчатой диетотерапии показаны смеси, содержащие пробиотики и предназначенные для питания детей первого года жизни. Назначение таких продуктов является терапевтически оправданным, т. к. пробиотики, входящие в состав продуктов питания, обеспечивают повышение колонизационной резистентности собственной микрофлоры кишечника ребенка, оказывают иммуномодулирующее действие, участвуют в обмене веществ, дезинтоксикации и других процессах [24].

На первом этапе ступенчатой диетотерапии у детей старше года выбор тактики организации питания так же определяется формой тяжести ОКИ (схема 2).

Больным тяжелыми формами ОКИ в возрасте старше года показаны продукты лечебного энтерального клинического питания [16, 19]. Отличительной особенностью подобных продуктов, ранее использовавшихся в диете пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также при хирургических вмешательствах на кишечнике, является способность не повышать осмолярность кишечного содержимого и при этом оптимальный белковый (увеличение доли сывороточных белков) и углеводный состав (не содержат лактозу). В настоящее время проведенные клинические исследования позволяют расширить место данных продуктов клинического питания в диетотерапии за счет применения при тяжелых формах ОКИ [19].

Детям старше года, больным ОКИ средней тяжести, большинством авторов рекомендовано исключение из рациона цельного молока и показано назначение в качестве диетотерапии кисломолочных продуктов [3]. Благоприятные свойства данных продуктов при ОКИ обусловлены целым рядом факторов, в частности, наличие молочной кислоты придает продукту выраженные бактерицидные свойства за счет подавления роста патогенной и потенцирования нормальной микрофлоры. Помимо этого, для кисломолочных продуктов доказано положительное влияние на микробиоценоз кишечника, секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также они обладают иммуномодулирующими свойствами [23].

Одним из важных компонентов ступенчатой диетотерапии у детей старше года является использование безмолочных каш с про- и синбиотиками. В клинических исследованиях показано, что назначение данной диетотерапии способствует более быстрому купированию основных симптомов кишечной дисфункции, а также восстановлению микробиоценоза кишечника [21].

Для пациентов в возрасте старше года с легкими формами ОКИ на первом этапе ступенчатой диетотерапии показано назначение в качестве нутритивной поддержки продуктов функционального питания, содержащих пробиотики (схема 2).

В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации назначение схемы нутритивной поддержки осуществляется индивидуально, в зависимости от того, как протекал острый период заболевания. Для этого со ступени, которая была на первом этапе диетотерапии, спускаемся на одну ступень ниже по схеме. Так, у пациентов, больных тяжелыми формами острых кишечных инфекций, в периоде репарации показано назначение кисломолочных, без- и низколактозных продуктов в соответствии с возрастом. Больным первого года жизни, перенесшим ОКИ легкой и средней тяжести, на втором этапе диетотерапии рекомендованы смеси с пробиотиками, а детям более старшего возраста – пробиотические продукты (схемы 1 и 2).

Третий этап – период реконвалесцинции. Основным подходом в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей на данном этапе является постепенное расширение диеты в соответствии с возрастом ребенка и широкое использование пробиотических продуктов питания с целью восстановления и поддержания функции ЖКТ и его микробиоценоза.

Таким образом, разработанная схема ступенчатой диетотерапии ОКИ у детей позволяет унифицировать для практического врача подход к нутритивной поддержке с учетом возраста, тяжести и стадии заболевания ребенка.

Список литературы:

2. Michael S.D. Agus, Tom Jaksic. Nutritional support of the critically ill child // Current Opinion in Pediatrics. 2002. №14. Р. 470–481.

3. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. М.: ЦНИИ Эпидемиологии, 2003.

4. Певзнер М.И. Основы лечебного питания. 3-е изд. М.: Медгиз, 1943.

6. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Раздьяконова И.В., Ныркова О.И. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. №1. С. 98–103.

7. Мартынова Г.П., Богвилене Я.А., Меньщикова М.Л. Роль диетотерапии при лечении кишечных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. №5. С. 367.

8. Ловердо Р.Г., Титрова Е., Раковская Р.Л., Лещенко Л.П., Сарычев А.М., Калабанов Д.Ю., Штокалов Г.Г. Особенности диетотерапии при острых кишечных инфекциях у детей грудного возраста // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2004. №1. С. 75–78.

9. Richard N. Fedorak. Probiotics in the treatment of gastrointestinal diseases // US Gastroenterology reviw. 2006. P . 28–31.

11. Pedone C . A ., Bernabeu A . O ., Postaire E . R . et al . The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres // Int. J. Clin. Prac. 1999. №53(3). Р. 179– 1 84.

12. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M. е t а l. Viable versus inactivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhea // Arch. Dis. Child. 1995. №72. Р. 51– 5 3.

13. Fedorak R.N., Madsen K.L. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders // Curr. Opin . Gastroenterol . 2004. №20. Р. 146–155.

14. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции // Автореферат диссерт. на соиск. уч.ст. канд.мед.наук. М. 2006. 17 с .

15. Nyeko R., Kalyesubula I., Mworozi E., Bachou H. Lactose intolerance among severely malnourished children with diarrhoea admitted to the nutrition unit, Mulago hospital, Uganda // BMC Pediatr. 2010; 10:31.

16. Усенко Д.В., Горелов А.В. Лактазная недостаточность у детей // Педиатрия. Журнал им . Г . Н . Сперанского . 2009. № 1. С . 33.

17. Chouraqui JP; Michard-Lenoir AP. Feeding infants and young children with acute diarrhea // Arch Pediatr. 2007; 14 Suppl 3:S176-80.

19. Феклисова Л.В., Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р., Пожалостина Л.В., Волохович Т.Т. Новый метод оптимизации энтерального питания у детей с острыми кишечными инфекциями // Лечащий врач. 2008. № 9. С. 65-67.

20. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 1. С. 1-6.

21. Ловердо Р.Г., Лещенко Л.П., Морозова Е.В., Раковская Р.Л., Тарасенко И.В., Калабанов Д.Ю. Роль функционального питания в коррекции диарейного синдрома у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями // Вопросы детской диетологии. 2009. Т. 7. № 3. С. 66-69.

22. Плоскирева Антонина Александровна. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания у детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями // Диссертация . кандидата медицинских наук. Москва, 2003.- 172 с.

23. Мазанкова Л.Н., , Ильина Н.О., Бегиашвили Л.В. Лечебное питание при острых кишечных инфекциях у детей //Лечащий врач.-2009.- №2.-с.

24. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание. - М.: ГРАНТЪ, 2001. – 286 с.

Читайте также: