Таблица противоядий при отравлениях наркотическими средствами
Обновлено: 25.04.2024
Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!
Наркотические анальгетики – вещества, за которыми ведется строгий учет, они доступны только врачам. Применяются в анестезиологии для обезболивания перед операцией и при некоторых острых тяжелых состояниях, например, при инфаркте миокарда для снятия сильных болей. В статье мы расскажем о наркотических анальгетиках, признаках отравления и об оказании медицинской помощи.
Что такое наркотические анальгетики
Энкефалины и эндорфины являются частью антиноцицептивной системы – структур центральной нервной системы, которые активируются при сильных болях, повышают болевой порог и снижают болевую чувствительность.
По химической структуре наркотические анальгетики похожи на эндорфины и энкефалины. Таким образом при введении в организм они воздействуют так же, как и элементы антиноцицептивной системы – активируют опиатные рецепторы, что приводит к сильному обезболиванию. Наркотические анальгетики нашли свое применение в хирургии, анестезиологии, неврологии и реаниматологии, где нужно быстро блокировать острую сильную боль.
Наиболее известные природные наркотические анальгетики (которые можно выделить из растений) – морфин, кодеин, омнопон. Синтетические (искусственно созданные в лабораториях) – трамадол, промедол, фентанил, пиритрамид. Их аналоги, чистые или разведенные, высоко– или низкокачественные, можно достать на черном рынке, где их находят наркозависимые, покупают и употребляют.
Опиатные рецепторы, на которые воздействуют наркотические анальгетики, также находятся в головном мозгу, поэтому лекарства являются психоактивными веществами и вызывают психотропные эффекты: эйфорию, галлюцинации, снимают тревогу и беспокойство, расслабляют мышцы, укрепляют сон, приводит к чувству психического и физического покоя. Немедицинское употребление наркотических анальгетиков быстро приводит к сильнейшей физиологической и психологической зависимости.
Отравление
У врачей есть четкая задача – обезболить пациента для проведения инвазивной манипуляции или снять боль при травме. Они точно знают, какую дозу нужно ввести, есть четкие протоколы и рекомендации, где указаны проценты и объем вещества при той или иной ситуации. Руководствуясь международными рекомендациями, врачи избегают тяжелых побочных эффектов и получают то, что нужно – во время операции пациент не чувствует боли.
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. № 1103н "Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения"
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. № 1103н "Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения"
В соответствии с подпунктом 5.2.167 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые специальные требования к условиям хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г. и действует до 1 марта 2028 г.
| Врио Министра | B.C. Фисенко |
УТВЕРЖДЕНЫ
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2021 г. № 1103н
Специальные требования к условиям хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения
1. В аптечной, медицинской организации или организации оптовой торговли лекарственные средства, содержащие наркотические средства и психотропные вещества, включенные в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 1 (далее - наркотические и психотропные лекарственные средства), для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.
Наркотические и психотропные лекарственные средства должны храниться на отдельной полке или в отдельном отделении запирающегося сейфа или металлического шкафа.
2. В аптечных, медицинских, научно-исследовательских, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами на внутренних сторонах дверей запирающихся сейфов или металлических шкафов, в которых осуществляется хранение наркотических и психотропных лекарственных средств, должны вывешиваться списки хранящихся наркотических и психотропных лекарственных средств с указанием их высших разовых и высших суточных доз.
Дополнительно в медицинских организациях в местах хранения наркотических и психотропных лекарственных средств должны размещаться таблицы противоядий при отравлениях указанными средствами.
3. Хранение фармацевтических субстанций 2 , используемых для изготовления наркотических и психотропных лекарственных средств в виде готовых лекарственных форм (далее - наркотические и психотропные лекарственные препараты), в аптечных организациях должно осуществляться в штанглазах, помещенных в запирающиеся сейфы (металлические шкафы), с указанием высших разовых и высших суточных доз.
4. Хранение наркотических и психотропных лекарственных средств в помещениях, относящихся к 4-й категории 3 , или в местах временного хранения осуществляется в сейфах (контейнерах), расположенных в соответствующих помещениях или местах.
5. В медицинских организациях должны храниться наркотические и психотропные лекарственные препараты, изготовленные производителями лекарственных средств или аптечной организацией.
6. Запрещается хранение в медицинских организациях наркотических и психотропных лекарственных препаратов, изготовленных аптечной организацией, в случае отсутствия на упаковке:
этикетки, содержащей обозначения "Внутреннее", "Наружное", "Глазные капли", "Глазные мази", "Для инъекций" и иные обозначения, характеризующие наименование лекарственной формы и (или) способ применения;
наименование и местонахождение аптечной организации, изготовившей наркотический или психотропный лекарственный препарат;
наименований медицинской организации и ее структурного подразделения;
состава наркотического или психотропного лекарственного препарата в соответствии с прописью, указанной в требовании медицинской организации;
даты изготовления и срока годности наркотического или психотропного лекарственного препарата, данных о проведенном контроле качества лекарственного препарата;
подписей лиц, изготовивших, проверивших и отпустивших наркотический или психотропный лекарственный препарат из аптечной организации.
7. Хранение наркотических и психотропных лекарственных средств, требующих защиты от повышенной температуры, в аптечных, медицинских, научно-исследовательских, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами осуществляется:
в помещениях, специально оборудованных инженерными и техническими средствами охраны (далее - помещения), относящихся к 1-й и 2-й категориям 3 , в запирающихся холодильниках (холодильных камерах) или в специальной зоне для размещения холодильников (холодильных камер), отделенной от основного места хранения металлической решеткой с запирающейся решетчатой дверью;
в помещениях, относящихся к 3-й категории 3 , в специальной зоне для размещения холодильников (холодильных камер), отделенной от основного места хранения металлической решеткой с запирающейся решетчатой дверью;
в помещениях, относящихся к 4-й категории 3 , в термоконтейнерах, размещенных в сейфах;
в местах временного хранения - в термоконтейнерах, размещенных в сейфах либо в металлических или изготовленных из других высокопрочных материалов контейнерах, помещенных в термоконтейнеры.
Места хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, требующих защиты от повышенной температуры (холодильная камера, холодильник, термоконтейнер), необходимо оборудовать приборами для регистрации температуры.
Требования к опечатыванию распространяются в том числе на холодильники (холодильные камеры) или на специальные зоны для размещения холодильников (холодильных камер).
8. Недоброкачественные наркотические и психотропные лекарственные средства, выявленные в аптечной, медицинской организации или организации оптовой торговли лекарственными средствами, а также наркотические или психотропные лекарственные средства, сданные родственниками умерших больных в медицинскую организацию, до их списания и уничтожения подлежат идентификации и хранению на отдельной полке или в отдельном отделении запирающегося сейфа или металлического шкафа.
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2020, N 50, ст. 8213.
2 Часть 2 статьи 4 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 16, ст. 1815; 2014, N 52, ст. 7540).
3 Пункт 4 постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 N 1148 "О порядке хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 4, ст. 394; 2020, N 43, ст. 6798).
Обзор документа
В связи с реализацией в России механизма "регуляторной гильотины" Минздрав обновил специальные требования к условиям хранения наркотических и психотропных лекарственных средств. Они будут действовать с 1 марта 2022 г. до 1 марта 2028 г.
Существенно требования не меняются. Например, в аптечной, медицинской организации или организации оптовой торговли лекарства для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.
На внутренних сторонах дверец сейфов или металлических шкафов, в которых хранятся лекарства, должны вывешиваться списки с указанием их высших разовых и суточных доз.
Прежний порядок признается утратившим силу.
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Вступают в силу с 1 июля 2006 г.
Примечания к спискам сильнодействующих и ядовитых веществ
1. Настоящие Списки сильнодействующих и ядовитых веществ составлены с учетом:
- особенностей фармакологического действия соответствующих веществ и лекарственных средств;
- данных из практики судебно-следственных органов, связанных с противоправными действиями с веществами и лекарственными средствами, не отнесенными к наркотическим и психотропным;
- соответствующих положений и требований действующих в рамках ООН международных конвенций и протоколов, в первую очередь, Конвенции о психотропных веществах 1971 г. и Конвенции ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.
3. Списки А и Б, издаваемые Министерством здравоохранения и соцразвития РФ, имеют сугубо профессиональные цели и ставят перед собой лишь задачи определения порядка хранения, выписки, контроля и применения лекарственных средств, включенных в эти Списки.
4. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ, издаваемые Постоянным комитетом по контролю наркотиков (ПККН), включают не только лекарственные, но и другие вещества, не разрешенные в качестве лекарственных средств. Сильнодействующие и ядовитые вещества остаются в Списках ПККН, несмотря на очередной пересмотр Минздравсоцразвития России номенклатуры Государственного реестра лекарственных средств.
5. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ охватывают широкий круг синтетических и природных веществ, в том числе и исключенных из Государственного реестра лекарственных средств, которые остаются актуальными для профилактики и борьбы с незаконным распространением потенциально опасных соединений, вызывающих симптомы привыкания. Эти Списки важны как для работников здравоохранения, так и для правоохранительных органов, так как решают задачи, вытекающие из диспозиции ст. 234 Уголовного кодекса РФ.
Списки сильнодействующих и ядовитых веществ ПККН ни в коей мере не дублируют Списки А и Б, так как каждый из этих Списков имеет свои определенные цели и разные задачи.
6. Во всех случаях, когда возникает вопрос об отнесении того или иного конкретного вещества к сильнодействующим или ядовитым в связи с тем, что на текущий период времени оно не включено в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ, вопрос решается путем получения экспертного заключения Президиума Постоянного комитета по контролю наркотиков.
7. По мере накопления соответствующей информации, вытекающей из положения п. 6 настоящих примечаний, по веществам, не отнесенным действующими Списками ПККН к сильнодействующим и ядовитым, изменения в них будут вноситься в установленном порядке.
8. В случае принятия Постоянным комитетом по контролю наркотиков решения о включении дополнительных веществ в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ, они включаются в указанные Списки в хронологическом порядке, а не в алфавитном, так как весьма часто в экспертных заключениях ПККН имеются ссылки на конкретные вещества, находящиеся под контролем указанных Списков с обозначением конкретных временных диспозиций, которые они занимают. Внесение дополнения в алфавитном порядке неизбежно изменяет временную диспозицию данного конкретного вещества в Списках, на которое давалось экспертное заключение, и это может вызвать нежелательные последствия и ряд недоуменных вопросов. Кроме того, при включении дополнительных веществ в Списки в алфавитном порядке фактически пришлось бы заново набирать все разделы списков, а это чревато появлением технических ошибок.
9. В Списках ПККН приводятся международные непатентованные названия и основные синонимы. Если какие-то синонимы перечисленных веществ не приводятся, контроль распространяется и на эти вещества, какими бы фирменными (торговыми) названиями они не обозначались.
10. В Списки сильнодействующих и ядовитых веществ не включены наркотические средства и те психотропные вещества Конвенции о психотропных веществах 1971 г., которые перечислены в действующих Списках наркотических и психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства РФ "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" от 30 июня 1998 г. N 681.
11. К сильнодействующим и ядовитым веществам относятся не только субстанции, перечисленные в данных Списках, но также дозированные лекарственные формы при условии, если в состав препарата не входят другие фармакологически активные вещества, определяющие специфическую активность препарата.
Если в состав комбинированного средства входят, помимо основного контролируемого вещества, еще и другие фармакологически активные вещества, и они не включены в Списки, то вопрос решается экспертным путем в соответствии с п. 6 настоящих примечаний. Это положение также распространяется на лекарственные формы в виде свечей (суппозиториев) и на пролонгированные формы (лонг, ретард).
Соответственно, если в Списках к контролируемому веществу не указан рецептурный состав комбинированного лекарственного средства или соответствующая лекарственная форма (суппозитории, лонг, ретард), то они не подпадают под контроль данных Списков.
После принятия экспертного заключения ПККН о том, что тот или иной конкретный состав комбинированного препарата или соответствующая лекарственная форма (свечи, ретард, лонг) признаются сильнодействующими, то эти препараты или лекарственные формы включаются в очередное издание Списков сильнодействующих и ядовитых веществ и с правовых позиций они являются сильнодействующими или ядовитыми с момента вступления в силу изданных Списков. Также к Спискам сильнодействующих и ядовитых веществ относятся все растворы веществ, перечисленных в этих Списках, независимо от их концентрации.
12. К сильнодействующим веществам также относятся соли перечисленных в этом Списке веществ во всех случаях, когда существование таких солей возможно.
13. В Списки внесены также изменения, вытекающие из Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ и соответственно постановления Правительства РФ об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
14. Данные примечания к Спискам имеют такую же юридическую силу, что и сами Списки.
15. Официальные толкования и разъяснения по данным Спискам входят в компетенцию только Постоянного комитета по контролю наркотиков и его Президиума.
После издания данных Списков ранее изданные Списки утрачивают юридическую силу.
| Председатель Постоянного комитета по контролю наркотиков, доктор медицинских наук, профессор, академик | Э.А. Бабаян |
Список N 1
сильнодействующих веществ
List N 1
highly active substances
Список N 2
ядовитых веществ
List N 2
poisonous substances
Настоящие списки вступают в силу с 1 июля 2006 г.
Текст списков опубликован в журнале "Новые лекарственные препараты", 2006 г., N 5
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости. В последние годы стала заметно прослеживаться тенденция к разг
Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.
Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические (табл.), а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.
В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).
В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.
Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:
Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.
Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.
Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.
Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.
Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.
Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).
На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.
Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.
В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:
- уменьшение адсорбции, в том числе: а) зондовое промывание желудка (при сопоре или коме — аспирация рвотных масс с предварительной интубацией трахеи); б) введение активированного угля (до и после промывания желудка);
- усиление элиминации, проводимое путем: а) введения жидкости внутрь в виде обильного питья, когда это возможно, и парентерально; б) стимуляции диуреза (введение диуретиков); в) введения солевого слабительного; г) повторного введения активированного угля (с целью предотвращения повторного всасывания опиатов в кишечнике и желудке);
- антидотную терапию — введение блокатора опиатных рецепторов налоксона.
Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.
Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.
Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).
Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.
Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).
Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.
В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.
Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.
При назначении налоксона важно помнить следующее.
- При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ.
- У больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии в случае введения налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких, наступающих через 30–60 мин.
Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.
В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.
Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).
Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.
Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.
Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.
Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.
Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.
Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.
Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.
Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.
У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.
Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).
Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.
Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.
Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.
На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.
В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!
Отравление наркотическими средствами бывают двух степеней выраженности. Первая не несет опасности для жизни, вторая может закончиться летально. Важно уметь их отличать, поскольку у них разные алгоритмы помощи.
Основные признаки легкой передозировки:
Рис. 1: Признаки легкого отравления солями
Что делать
Первая помощь при отравлении этим наркотиком заключается в нескольких простых действиях:
Рис. 2: Первая помощь при отравлении солями
Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация
Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.
Признаки тяжелой передозировки
Рис. 3: Признаки тяжелой передозировки солями
Лекарственная помощь при передозировке
Большой вопрос состоит в том, нужно ли давать наркозависимым препараты, которые купируют действие адреналина. Это обусловлено тем, что состав этого наркотика постоянно меняется, поэтому врачи здесь используют индивидуальный подход на основании состояния и клинической картины, анализов пациента.
Первая помощь до приезда медиков заключается в снижении артериального давления и устранении наиболее опасных осложнений этого состояния. Если под рукой оказалась аптечка, то пациенту нужно дать антигипертензивные средства – эналаприл 5-10 мг, амлодипин 5-10 мг. Также подойдет бисопролол 2,5-5 мг, атенолол 5 мг. Они позволят частично устранить явления гипертензии, снизить частоту сердечных сокращений. Разрешается дать рассосать нитроглицерин – это также понизит давление и расширит кровеносные сосуды. Для предупреждения тромбообразования рекомендуется выпить половину таблетки аспирина или целый кардиомагнил.
Важно помнить, что ни в коем случае нельзя резко сбивать давление. Это повлечет за собой централизацию кровообращения, когда кровь уйдет из мелких периферических сосудов и заполнит магистральные, повысится свертываемость и разовьется крайне опасное осложнение – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при котором выживаемость не превышает 20%.
Болевые ощущения и спазмы устраняются при помощи анальгина, баралгина, но-шпы, дротаверина. Высокая температура устраняется аспирином или парацетамолом, обтираниями кожи и мест, где проходят крупные сосуды уксусом и водой. Также пациенту нужно обильное питье, даже если он не в состоянии пить.
Когда давление несколько снизится, наркологи рекомендуют дать наркозависимому бисептол и любой противовирусный препарат для снижения вероятности развития кишечных инфекций и стимуляции работы иммунной системы.
Читайте также: