Тактика лечения алкогольной интоксикации

Обновлено: 24.04.2024

Алкоголизм – это заболевание, которое характеризуется возникновением изменением толерантности организма, непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.

Алкогольное опьянение или острая алкогольная интоксикация — состояние, возникающее в результате воздействия алкоголя на центральную нервную систему, проявляющееся психическими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями, являющимися первичным звеном в развитии алкоголизма.

Патологическое опьянение — острый транзиторный психоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания [1, 2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (центр временной адаптации и детоксикации).
Код протокола:

Код (-ы) МКБ-10:
F10.0х2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, острая интоксикация средней степени.

Сокращения, используемые в протоколе:
ААС – алкогольный абстинентный синдром
ИФА – иммуноферментный анализ
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра
ПАВ – психоактивное вещество
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиографическое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты с диагнозом Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Острая интоксикация.

Пользователи протокола: врачи-наркологи.

Классификация

Клиническая классификация [1, 2]

Острая алкогольная интоксикация (простое алкогольное опьянение)

Степень опьянения Симптомы опьянения
Легкая А. Психопатологические: ощущение комфорта, повышение настроения, много­речивость, увеличение амплитуды эмоциональных ре­акций, снижение самокритики, неустойчивость вни­мания, ускорение мышления.
Б. Неврологические: нарушение координации движений, нистагм.
В. Соматовегетативные: гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, умеренное повышение артериального давления, повышение аппетита, гиперсаливация
Средняя А. Психопатологические: замедление мышления, суждения становятся банальными, нарушается способность концентрации внимания, затруд­нение понимания и правильной оценки окружающего, снижение критики, расторможенность влечений, эмоцио­нальные реакции приобретают брутальный характер, наст­роение склоняется к угрюмости, гневливости, тупому рав­нодушию или благодушию.
Б. Неврологические: атаксия, нистагм, нарушение координации движений, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувстви­тельности.
В. Соматовегетативные: тошнота, рвота, гиперемия или бледность лица, тахикар­дия, тахипноэ
Тяжелая А. Психопатологические: выраженное угнетение сознания от сомнолентности и ог­лушения до сопора и комы.
Б. Неврологические: атаксия, нистагм, дизартрия, снижение болевой чувстви­тельности, мышечная гипотония, снижение кожных и сухожильных рефлексов, сужение зрачков, судороги.
В. Соматовегетативные: гиперемия или бледность кожных покровов, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное выделение мочи и кала, тахикардия, замедление дыхания, снижение артериального давления

Исходы простого алкогольного опьянения

Легкая степень опьянения Заканчивается постепенно наступающим вытрезвлением. Каких-либо нарушений после наступления вытрезвле­ния не наблюдается
Средняя степень опьянения Опьянение переходит в глубокий сон, по пробуждению часть событий может амнезироваться. В течение некоторого времени после протрезвления наблюдаются астенические проявления, снижение аппетита, жажда, слабость, пониженное настроение
Тяжелая степень опьянения После наступления вытрезвления отмечается вялость, слабость, адинамия. Если тяжелое опьянение возникает у больного хроническим алкоголизмом во время запоя, то при вытрезвлении отмечаются проявления алкогольного абстинентного синдрома

Основные характеристики патологического опьянения (Матвеев В. М., 1975):

1. Внезапное начало и внезапный конец.
2. Состояние развивается вскоре после употребления алкоголя в диапазоне от 10-15 мин до 1 ч, независимо от дозы выпитого спиртного.
3. Длится от нескольких часов до нескольких минут.
4. Не сопровождается внешними признаками опьянения.
5. Заканчивается тотальной или парциальной амнезией, оставляя после себя астению.
6. Чаще возникает у не страдающих алкоголизмом лиц, и не обнаруживающих ранее признаков психического заболевания.
7. Предрасполагающими факторами являются: травмы головного мозга, латентно протекающая эпилепсия, сосудистое заболевание мозга, перенесенные инфекции и интоксикации
8. Провоцирующими моментами могут являться сильное волнение, испуг, страх, гнев, бессонница, переутомление.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- сбор жалоб и анамнеза
- осмотр врачом психиатром-наркологом

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение глюкозы
- ЭКГ
- осмотр терапевта и невролога по показаниям

Диагностические критерии

Диагностические критерии острой интоксикации не осложненной F10.3
Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Жалобы и анамнез
Тошнота, рвота, головная боль, обложенность языка, вздутие живота, жидкий стул, анорексия, боли в области сердца, одышка.
Средняя степень опьянения развивается при употреблении в среднем 300 мл водки или коньяка, 1000 мл вина.

Физикальное обследование
Замедление мышления, суждения становятся банальными, нарушается способность концентрации внимания, затруднение понимания и правильной оценки окружающего, снижение критики, расторможенность влечений, эмоциональные реакции приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости, тупому равнодушию или благодушию.
Атаксия, нистагм, нарушение координации движений, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувствительности.
Гиперемия или бледность лица, тахикардия, тахипноэ.

Инструментальные исследования
При проведении ЭКГ – может наблюдаться тахикардия.

Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.

Дифференциальный диагноз

Признак Алкогольный
абстинентный синдром		 Алкогольное
постинток­сикационное состояние
Влечение к алкоголю Сопровождается выраженным влечением к алкоголю Отсутствие влечения к алкоголю, чаще отвра­щение к спиртному
Доза алкоголя Возникает независимо от дозы алкоголя вслед за резким прекращением его приема Возникает после упот­ребления индивидуально высоких доз алкоголя
Клинические проявления Комплекс психопато­логических, соматичес­ких и неврологических расстройств, характерных для ААС Преобладание астении и проявлений токсикоза (рвота, сонливость, оглушение)
Влияние алкого­ля на клиничес­кие проявления Устраняет клиничес­кие проявления ААС Не снимает, а наоборот, усиливает токсические явления

Лечение

Цели лечения: нивелирование психических и соматоневрологических расстройств, развивающихся в состоянии алкогольного опьянения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- консультирование больных врачом наркологом
- обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ.
- мероприятия по нивелированию психических и соматоневрологических расстройств, развивающихся в состоянии алкогольного опьянения с использованием фармакологических мероприятий.
- промывание желудка, очистительная клизма.

Медикаментозное лечение

Терапия состояния острой интоксикации алкоголем средней степени неосложненной.
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты.
- антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: при легкой степени - активированный уголь per os в 3-4 приема.
при средней степени тяжести - рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно;
- инфузионная терапия в/в капельно медленно: натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,2-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5-10 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин
- 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл);
- диуретики: фурасемид '/2 таблетки (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 табл (0,025) 2 р
- транквилизаторы и седативные, снотворные препараты (диазепам - до 20-50 мг, феназепам 1мг зопиклон 7,5 мг);
- в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: нейролептики (галоперидол 0,5% - до 1 мл/сутки, оланзапин 10-20 мг/сут. При выраженном гипотензивном эффекте необходимо назначение кордиамина.

Высокая степень риска развития аментивноподобных состояний, сопора и комы возможна при применении нейролептиков широкого антипсихотического спектра действия в больших дозах. Многие нейролептики, проявляя общее и селективное антипсихотическое действие при горячечных состояниях, уменьшая аффективную напряженность и подавляя психомоторное возбуждение, оказывают нейротоксическое действие, усугубляют метаболические сдвиги, ухудшают гемодинамику, в том числе в легочном круге кровообращения, что повышает риск развития пневмонии. Нейролептики могут повышать судорожную готовность.
-солевое слабительное;
-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь per os в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно;
-инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл);
-диуретики: фурасемид '/2 таблетки (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 табл (0,025) 2 раза в день;
-транквилизаторы (диазепам - до 40-50 м г/сутки);
-нейролептики (галоперидол 0,5% - до 3 мл/сутки).

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия: нет

Дальнейшее ведение: в случае наличия симптомов зависимости обращение для оказания специализированной помощи к врачу-наркологу.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Купирование соматоневрологических и психических проявлений острой интоксикации алкоголем.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Острая интоксикация алкоголем средней степени, не осложненная.

Тип госпитализации – экстренная.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. – М., Медпрактика – М, 2002.– 444 с. 2. Малин Д. И., Медведев В. М. Клиническая наркология в схемах, таблицах и рисунках: Учеб. пособие/Д. И. Малин, В. М. Медведев. — 2-е изд. пе-рсраб. и доп. — М.: Вузовская книга, 2008. — 172 с.: ил. 3. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 4. Иванец Н.Н. //Лекции по наркологии. - М- 2001. - С. 6-12. 5. Анохина И.П., Коган Б.М. Нарушения различных звеньев катехоламиновой нейромедиации при алкоголизме. - Вопр. наркол. 1988; 3: 3-6. 6. Гамалея Н.Ф. Стадник В.Е. Врач. дело 1988; 9: 67-70. 7. Кошкина Е.А. Проблемы алкоголизма и наркоманий на современном этапе. Вопр. наркол. 1993; 4: 65-70. 8. Крюк А.С., Мостовников В.А. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. Минск. 1986 г. 9. Кутько И.И., Павленко В.В., Воронков Е.Г. Ж. Невропатол. и психиатрии им. С.С.Корсакова 1992; 4: 53-6. 10. Стрелец Н.В., Петракова Л.Б., Светличная Е.В. Острые психозы у больных хроническим алкоголизмом и опийными наркоманиями, развивающиеся в ходе стационарного лечения. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 1997; 20. 11. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапия неотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000; 35.

    Информация

    III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола:
    1. Ескалиева А.Т. – кандидат медицинских наук, директор Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании, Главный внештатный нарколог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
    2. Кусаинов А.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора по научно-исследовательской работе Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
    3. Мусабекова Ж.К. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела биостатистики Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
    4. Байкенов Е.Б. – руководитель патентно-информационного отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
    5. Садвакасова Г.А. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела клинической эпидемиологии Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
    6. Гафарова Н.В. – руководитель организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.

    Рецензенты:
    1. Россинский Ю.А. – зав. кафедры педагогики и психологии ИНЕУ, профессор, д.м.н.
    2. Имангазинов С.Б. - директор ПФ СГМУ, профессор, д.м.н.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

    Независимо от того, сколько алкоголя употребил человек, этанол вызывает интоксикацию. Чем выше доза спиртного, тем сильней отравляется организм. На степень интоксикации влияют и дополнительные факторы: состояние здоровья человека, качество употребляемого спиртного.

    Отравление вызывает и метиловый, и этиловый спирт, и алкогольные суррогаты. Качественным алкоголем также можно отравиться, если превышена безопасная доза употребления. Не секрет, что хронические алкоголики принимают косметические продукты и различные технические жидкости — отравление этими средствами принимает по-настоящему катастрофический характер.


    Что такое алкогольная интоксикация (отравление алкоголем)

    Буквально в течение 5 минут после приема первой дозы этанол всасывается в кровь, проникая в клетки и ткани организма. Спустя два часа концентрация продуктов распада этанола достигает физиологического пика. Если алкоголь выпивается натощак, процесс всасывания будет проходить еще быстрей.

    Основная нагрузка в расщеплении этанола ложится на печень, однако ЦНС наиболее восприимчива к воздействию алкоголя и продуктов его распада. Типичные симптомы отравления — потеря сознания, отсутствие рефлекторных функций и естественного тургора мышц. Одно из самых тяжелых последствий интоксикации, свойственное глубокой фазе опьянения, — алкогольная кома. В этом случае без участия скорой помощи гарантирован фатальный исход вследствие паралича дыхания.

    Тяжесть состояния зависит не только от количества выпитого. Немаловажный фактор возможных осложнений — длительность воздействия токсинов. Судя по медицинской практике, фатальная доза алкоголя составляет 300 мл чистого 96% спирта (в среднем это от 4 до 12 г на килограмм массы тела). Есть и другие факторы, которые влияют на степень интоксикации:

    • пожилой возраст;
    • переутомление;
    • стресс;
    • недостаточное питание или прекращения соблюдения диеты;
    • болезни печени и поджелудочной железы, сахарный диабет;
    • несовместимость алкоголя с некоторыми медицинскими препаратами.

    Отравление усугубляется токсическим воздействием алкоголя на стабильную клеточную деятельность. Многие симптомы интоксикации обусловлены избытком ацетальдегида — одного из самых опасных продуктов распада этанола. Чем выше концентрация алкоголя в крови, тем больше ацетальдегида вырабатывается, и отравление в таком случае принимает особо острые формы.

    Последствия отравления от алкоголя

    В большинстве случаев неумеренное употребление алкоголя вызывает похмелье, от симптомов которого можно избавиться и своими силами. Чаще всего это состояние не несет опасности для жизни.

    Другое дело — отравление алкоголем. Последствия могут очень серьезными вплоть до летального исхода. Интоксикация может вызвать потерю сознания, инсульт, инфаркт. Самое тяжелое последствие — алкогольная кома, в этом случае без вариантов потребуются меры интенсивной терапии.

    • Нарушение функций ЖКТ наблюдаются в каждом случае отравления алкоголем, обычно это резкая боль в животе, рвота, диарея. Здесь поможет симптоматическая терапия, однако если есть диагностированные заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, болезнь Крона и др., то лучше прибегнуть к медицинской помощи.
    • Алкогольная кома и паралич дыхания — частая причина смертельных исходов при сильной интоксикации. Часто это связано с угнетением дыхательного центра. Нередки случаи, когда человек умирает от остановки дыхания, если в дыхательные пути попадают рвотные массы или у человека в бессознательном состоянии западает язык.
    • Сердечная недостаточность, нарушение кровообращения — также частая причина смерти от отравления алкоголем.


    Профилактика — надежный способ избежать тяжелой интоксикации от алкоголя. Очевидно, что лучший способ избежать отравления — это не пить вовсе. Но если иначе не получается, то воспользуйтесь рекомендациями врачей. Советы простые: не пить алкоголь сомнительного происхождения и качества, с осторожностью принимать самодельные алкогольные напитки, контролировать количество выпитого. Не нужно выпивать натощак (особенно это касается крепкого алкоголя), а вот воды, наоборот, надо пить как можно больше.

    Симптомы и признаки алкогольной интоксикации

    Клиническая наркология определяет три степени алкогольной интоксикации, каждая из которых характеризуется определенными симптомами и признаками.

    Легкая степень интоксикации

    При легкой степени отравления содержание этанола в крови не превышает 0,5–1,5‰. Характерные признаки:

    • веселое настроение;
    • бодрый эмоциональный фон, ощущение удовольствия, чувство благодушия, говорливость;
    • уверенность в себе, повышенная самооценка;
    • излишняя экспрессия, учащенная жестикуляция.

    При такой степени опьянения могут быть незначительные нарушения в координации движений, человек разговаривает громче, чем обычно, однако причинно-следственные связи, мышление и логические действия не теряются. Состояние эйфории длится примерно два часа, после чего физическое состояние приходит в прежнюю норму, психомоторика восстанавливается.

    При легкой степени опьянения не требуется специализированная медицинская помощь.


    Средняя степень интоксикации

    При средней степени отравления содержание этанола составляет около 1,5–2,5‰. Благодушие и приподнятое настроение меняется на злобу, агрессию, раздражительность. Человек теряет чувство стыда вплоть до сексуальной раскрепощенности, вспоминает все прошлые обиды, разочарования.

    Координация движений у человека нарушена, речь все еще громкая, но достаточно бессвязная, ему сложно сформулировать свою мысль, хотя сам он уверен, что выглядит прекрасно, его шутки смешны, а действия логичны и оправданы. Факт опьянения осознается человеком лишь частично.

    Продолжительность средней степени интоксикации — около 3-5 часов. По прошествии этого времени человек либо засыпает, либо начинает медленно трезветь. В течение нескольких дней после этого человек может ощущать слабость, отсутствие аппетита, жажду. Состояние усугубляется депрессивным настроением и чувством вины за совершенные поступки, хотя большую часть из них он просто не помнит.

    Тяжелая степень интоксикации

    Содержание этанола в крови — от 3‰ и выше. Человек полностью теряет связь с реальностью, иногда он способен издавать нечленораздельные звуки, хотя чаще речь полностью отсутствует. Способность понимать речь и координация движений также утрачивается. Часто наблюдаются соматические и вегетативные нарушения: пониженная температура, гипотония, рвота, недержание мочи, непроизвольная дефекация.

    Самые тяжелые последствия при 3 степени отравления алкоголем — сопор (угнетение сознания с утратой произвольной рефлекторной деятельности) и алкогольная кома. Для выхода из этого состояния потребуется интенсивная медицинская помощь.

    Другие виды алкогольной интоксикации

    1. Атипичная интоксикация может наступить, если есть текущие неврологические патологии. Ее признаки — раздражительность, агрессия, истерика. Действия человека направлены на публичную демонстрацию: например, попытка суицида, эксбиционизм, поджог и т.д..
    2. Патологическая интоксикация характеризуется непродолжительным психозом и может наступить даже после малой дозы принятого спиртного. Условия для патологической интоксикации — тяжелые хронические заболевания и органические поражения головного мозга. Симптомы: приступы ярости, необоснованной агрессии, непродуктивные движения, мания преследования. В действиях и поступках человека нет никакой логической обоснованности. Обычно после приступа человек погружается в глубокий сон.

    Первая помощь при отравлении суррогатами алкоголя

    Как правило, при интоксикации суррогатами алкоголя опьянение практически отсутствует, однако нужно немедленно приступить к оказанию первой помощи при проявлении следующих признаков:

    • судороги;
    • обильное слюноотделение;
    • рвота;
    • потеря зрения;
    • обильная потливость;
    • суставные боли;
    • боли в области живота и поясницы.

    Если человек потерял сознание, то его следует уложить на бок для исключения риска западания языка и перекрытия дыхательных путей рвотными массами. Одежду нужно ослабить или расстегнуть, чтобы обеспечить свободное дыхание. Дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, растереть мочки ушей. Если человек, потерявший сознание, не реагирует на нашатырь, с большой вероятностью можно утверждать, что он впал в алкогольную кому.

    По возможности дать принять энтеросорбент и позвонить в скорую. Отравление суррогатами алкоголя — очень опасная вещь, согласно медицинской статистике отсутствие профессиональной помощи в 90% случаев приводит к летальному исходу.


    В каких случаях отравления необходима медицинская помощь нарколога

    Обязательно нужно звонить врачам, если вы уже оказали посильную первую помощь, но состояние человека не приходит в норму, несмотря на все предпринятые действия. Только врач сможет установить точную причину отравления и примет решение о назначении адекватного лечения. Иногда можно обойтись детоксикационной капельницей и подходящей фармакотерапией, но если имело место отравление суррогатами алкоголя, если доза выпитого превысила критические показатели, если человек потерял сознание и никак не выходит из этого состояния, то нужно применить серьезное стационарное лечение.

    Только нарколог поможет вывести остатки этанола и продукты его распада из организма, устранить головную боль, облегчить текущее состояние симптоматической терапией. Лечение от алкогольной интоксикации сложное, но правильная терапия в буквальном смысле вытащит человека с того света.

    Самостоятельные способы лечения алкогольного отравления в домашних условиях

    При выявлении первых симптомов и признаках алкогольной интоксикации могут помочь следующие действия:

    • Искусственная рвота.
    • Прием сорбентов, обволакивающих и мочегонных препаратов.
    • Восстановление микрофлоры кишечника.
    • Симптоматическая терапия.

    Сразу отметим, что если человеку становится хуже, то лучше ничего не предпринимать и вызвать скорую помощь.

    Чтобы вызвать искусственную рвоту методом “два пальца в рот”, человеку надо дать выпить 0,5-0,6 литров слабосоленой воды. Скорее всего, это придется сделать кому-то из тех, кто находится рядом, поскольку вряд ли в состоянии интоксикации больной сможет это сделать сам. Процедуру нужно повторять до выхода чистой воды.


    Не нужно пугаться, если со рвотой будет выходить желчь, при интоксикации это вполне допустимое явление — так организм избавляется от остатков токсинов. А вот если в рвотной массе появилась кровь, то это очень плохой признак. Процедуру следует прекратить и ждать приезда скорой помощи.

    Считается нормой, если самопроизвольная рвота была не более двух раз. Однако неукротимая рвота — явный сигнал того, что нужна медицинская помощь.

    Попутно можно попытаться восстановить состояние человека доступными медикаментозными средствами. Так, для восстановления водного баланса человеку дают принять “Регидрон”, “Гидровит”, “Цитроглюкосолан”. Для этих же целей можно сделать раствор соли и сахара: на 1 литр воды 0,5 чайной ложки соли и 4 столовые ложки сахара.

    Очевидно, что в таком состоянии человека нельзя кормить до тех пор, пока желудок полностью не очистится и не наступит улучшение состояния.

    Также допустимо применить следующие домашние методы:

    • Обливание головы прохладной водой для поддержания естественного сознания.
    • Прием аспирина, ибупрофена, пенталгина, анальгина, сорбентов.
    • Дать принять положение “лежа на боку”, чтобы рвотные массы не перекрыли дыхание. Двигательная активность нежелательна.
    • Давать пить больше жидкости хотя бы небольшими порциями (можно солевой или содовый раствор).
    • При кратковременной потере сознания человека могут привести в чувство легкие удары по щекам.

    Если степень отравления незначительная, то указанные методы, скорее всего, помогут привести больного в чувство, и можно будет начинать мероприятия по восстановлению организма от последствий отравления. Дело в том, что недостаточно просто оказать первую помощь и избавиться от острых симптомов отравления. Этанол, находясь в крови, продолжает свое разрушительное воздействие: клетки и ткани насыщены продуктами распада этанола, печень перегружена работой по расщеплению токсинов, нарушена работа желудочно-кишечного тракта, нервная система угнетена. Благодаря простым домашним способам можно в какой-то мере избавиться от интоксикации, однако если нервные процессы по-прежнему замедлены, симптомы интоксикации не проходят и человеку становится хуже, то очень важно вовремя вызвать специалистов. Возможно, только это может спасти жизнь.

    Медикаменты, помогающие вывести спирт из организма

    Если человек в состоянии самостоятельно принять таблетки, то нужно использовать и этот способ для быстрого устранения симптомов интоксикации. Могут помочь адсорбенты, обволакивающие и мочегонные препараты, препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

    Сорбенты и обволакивающие средства

    Простые безрецептурные препараты помогут ускорить выведение токсинов из организма. Самые популярные из них — это “Смекта”, “Энтеросгель”, “Полисорб МП”, “Фильтрум”, белый или черный активированный уголь. Опорожнение кишечника способствует эффективному устранению симптомов алкогольного отравления.

    Мочегонные препараты

    Лучше использовать “Лазикс” или “Верошпирон”. Эти препараты не вымывают из организма калий, важный для нормальной работы сердечно-сосудистой системы. Мочегонным действием обладает простая вода, травяные отвары, зеленый чай, морсы, соки. Вода нужна для детоксикации и восстановления водно-солевого и электролитного баланса.

    Препараты для восстановления микрофлоры кишечника

    Алкоголь, особенно его суррогатные виды, деструктивно воздействует на полезную микрофлору кишечника. Кисломолочные продукты (кефир, ряженка, бифидок, тан, айран) помогут ее восстановить. Но для лучшего эффекта желательно принимать пробиотики. Без рецептов продается “Смекта”, “Бактистатин”, “Хилак-Форте”, “Бифидумбактерин”, “Бифиформ”, “Лактобактерин” и др.. Внимательно читайте инструкцию: передозировка пробиотиков может сослужить плохую службу.

    Другие препараты для устранения алкогольной интоксикации

    Если степень отравления не выше второй, то для улучшения самочувствия можно принять “Алка-Зельтцер”, “Метадоксил”, “Зорекс”, Лимонтар”, “Биотредин”. Эти препараты снимают симптомы похмелья, устраняют головную боль, ускоряют выведение этанола из организма. Для нормализации состояния желательно проветрить комнату и принять контрастный душ без резких температурных перепадов.

    Лечение алкогольной интоксикации в клинике

    Первое, что используют врачи, чтобы устранить алкогольное отравление — это детоксикационная капельница, в составе которой находится электролитный раствор, устраняющий дефицит жидкости. Кроме физраствора в капельницу вводят препараты для нормализации обменных процессов и водно-солевого баланса.

    Дополнительные препараты, входящие в состав капельницы, устраняют критические симптомы алкогольного отравления. Все препараты подбираются индивидуально, однако есть классический состав, которым пользуются наркологи. Как правило, это:

    • Кардиопротекторы.
    • Гепатопротекторы.
    • Препараты для нормализации кровообращения.
    • Препараты для нормализации артериального давления, сердечного ритма.
    • Препараты для нормализации восстановления когнитивных функций.
    • Препараты для предотвращения гипоксии.
    • Мочегонные препараты.
    • Обезболивающие.
    • Успокоительные.
    • Витаминно-минеральные комплексы.


    Точный состав капельницы врач определяет только после осмотра и предварительной оценки состояния здоровья человека. Нарколог выясняет наличие хронических и текущих заболеваний — это нужно, чтобы исключить риск возможных осложнений, аллергических реакций, других побочных действий от того или иного компонента капельницы. Диагностика и последующий анамнез составляется на основе опроса больного или его родственников, данных ЭКГ, артериального давления, общего физического и психического состояния.

    Некоторые процедуры (например, капельницу) по устранению отравления от алкоголя можно провести и на дому, однако наш стационар обладает гораздо большими возможностями для лечения больных. Кроме курса детоксикации мы применяем симптоматическое медикаментозное лечение, технологии аппаратного очищения крови от эталона, проводим физиопроцедуры. Наблюдение за больным ведется практически круглосуточно.

    Если алкогольная интоксикация принимает системный характер, то это чревато весьма опасными последствиями. Под угрозой не только внутренние органы и системы, сама личность может подвергнуться необратимым изменениям. Хронический алкоголизм требует комплексного лечения, тут не обойтись одной лишь капельницей, кодированием, физиопроцедурами и медикаментозным лечением. Намного важнее психотерапия — именно она может поставить точку на губительной зависимости.

    Лечение у нас полностью анонимное: врачам не нужно знать ни ваше имя, ни социальный статус, ни место работы. Все вопросы будут касаться только здоровья, и мы никогда не передаем сведений о больных третьим лицам.

    Обратиться к нам можно в любое время — мы работаем круглосуточно.


    Статья подготовлена врачом психиатром-наркологом высшей категории

    Кандидатом медицинских наук

    Эксперт центральных СМИ по вопросам психического здоровья и проблем с зависимостями.

    Участие в популярных телевизионных передачах, съёмках научно-популярных и учебных фильмов, ток шоу и развлекательных программах на различных каналах Российского телевидения.

    Близкому человеку нужна помощь? Он не может найти решение из-за проблемы с зависимостью? Звоните в наркологическую клинику доктора Лазарева по телефону 8 (812) 704-86-75 – поможем в любое время дня и ночи!

    КАКИЕ КАПЕЛЬНИЦЫ СТАВЯТ ПРИ ЗАПОЕ?

    Алкоголизм появляется не сразу. Болезнь проходит несколько стадий, пока у человека проявится неконтролируемое им желание к употреблению спиртных напитков. Эта патологическая тяга называется алкоголизмом. Зависимость к алкоголю начинается с психологической привязанности. Далее постепенно пьянство становится образом жизни. Такое желание часто появляется в период проблем в семье или на работе, ведь в начале алкоголь позволяет на время отстраниться от неудач и ссор.

    Когда употребление начинает носить регулярный характер у новоиспеченного алкоголика формируется физическая зависимость. Именно в это время у алкоголика возникают запои, его заболевание становится очевидным для окружающих.


    Одно из самых ярких проявлений алкоголизма II и III стадий — запой. Состояние, связанное с чрезмерно длительным употреблением спиртного, сопровождает алкогольная интоксикация. Запоем можно назвать употребление алкоголя более суток. Употребление опьяняющих напитков на этом этапе связано с избеганием тяжелого похмелья, к удовольствию это не имеет никакого отношения. Больной абсолютно теряет интерес ко всему окружающему, все потребности сводятся одной — получению новой дозы спиртного.

    Запой – состояние, которое без медицинской помощи может нанести огромный вред здоровью или стать причиной смерти. Организм с трудом справляется с переработкой спиртного, так как нарушается работа жизненно важных органов. В стрессовой ситуации организму необходимо помочь. Лучше всего алкоголиков выводить из запоя при помощи внутривенной капельницы.

    Головная боль, разбитость, слабость, тошнота, рвота, диарея, алкогольный психоз, галлюцинации, белая горячка, тремор – весомый повод вызвать психиатра-нарколога, который в свою очередь подберет необходимые медикаменты чтобы прокапать алкоголика дома или уже в условиях стационара.

    Ставить капельницы при запое необходимо так как злоупотребление спиртными напитками невероятно изнашивает организм, под ударом оказываются внутренние органы.

    Капельница — это ускоренный курс очищения организма от продуктов распада алкоголя, который продолжается 3—4 часа. Зачастую после капельницы больной засыпает, что помогает организму быстрее вывести из организма токсины. Данный способ ведение лекарств устраняет симптомы сердечной недостаточности, налаживает работу печени, головного мозга, почек, нормализует психическое состояние больного.

    В состав капельницы при алкогольной интоксикации могут входить следующие лекарства:

    • Детоксикационный раствор: физраствор, гемодез, глюкоза, солевой раствор.
    • Успокоительные.
    • Антидепрессанты.
    • Витамины (особенно групп В и С).
    • Блокаторы рецептор ангиотензина.
    • Препараты калиево-магниевого комплекса.
    • Снотворные.
    • Гепатопротекторы.
    • Противорвотные препараты.
    • Кардиопротекторы.
    • Противоэпилептические препараты.
    • Ноотропы и др.


    Препараты назначаются в зависимости от состояния пациента. Нарколог подбирает их на основе осмотра пациента, по ситуации корректирует состав.

    КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ И ЛЕКАРСТВА КАПАЮТ ПРИ ЗАПОЕ В КАПЕЛЬНИЦАХ?

    При разных симптомах назначаются соответствующие внутривенные капельницы. Например, при сильной рвоте основная задача капельницы – остановить рвотный рефлекс и восполнить недостаток жидкости и микроэлементов в организме. Препараты, которые используют для приготовления растворов:


    • Тиосульфат натрия. Уменьшает негативное влияние алкоголя, очищает кровь от продуктов распада.
    • Магния сульфат. Очищает печень, которая страдает больше остальных органов.
    • Церукал. Препятствует рвоте и тошноте.
    • Эссенциале. Восстанавливает поврежденные клетки печени, улучшает обменные процессы.
    • Милдронат. Насыщает кровь кислородом и препятствует образованию тромбов.
    • Пирацетам. Участвует во многих обменных процессах, ускоряет разложение холестерина.
    • Витамины группы В. Улучшают кровообращение, не дают образовываться атеросклеротическим бляшкам.
    • Хлористый натрий и глюкоза почти всегда являются основными компонентами раствора. Они очищают кровь, нормализуют баланс электролитов.
    • Гидрокарбонат натрия сводят к нулю действие кислот.
    • Реланиум, Седуксен – седативные препараты. С их помощью происходит улучшение эмоционального состояния и сна.
    • Дротаверин, анальгин. Эти лекарства снимают головную боль и общее напряжение организма.

    КАКИЕ СОЧЕТАНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЧАЩЕ ВСЕГО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ?

    В наркологии существует множество схем лечения при алкогольной интоксикации. Прокапать алкоголика, чтобы он вышел из запоя, можно не одним способом. Зачастую применяются лекарства в нескольких комбинациях:

    Ответить однозначно какие капельницы и сочетания препаратов применяют при выведении из запоя сложно, так как лекарства подбираются врачом исходя из тяжести состояния больного и его состояния здоровья. Нарколог контролирует процедуру и при необходимости меняет состав капельницы. Медик следит за протеканием процедуры, которая зачастую длится 40-50 минут.

    В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧЕГО МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ СОСТАВ КАПЕЛЬНИЦЫ?

    Прокапать алкоголика необходимо для устранения симптомов отравления спиртным, ликвидации негативных последствий для организма при запое. Для лечения имеют значение возраст пациента, длительность запоя, общее состояние, возраст, наличие нарушений психики, беременность, непереносимость препаратов, аллергия.

    Если процедура проводится в домашних условиях в капельнице используют витамины, седативные препараты, глюкозу и солевые растворы. Если состояние пациента требует госпитализации (например, затрудненное дыхание или сильные боли), то врачи после анализа крови в стационаре определяют какие препараты будут капають при алкогольной интоксикации.

    Если неконтролируемое употребление спиртного длится 14 и более дней, то прокапывают алкозависимого в клинике. Прием алкоголя такой длительный период вызывает в организме серьезные нарушения в его функционировании. Не стоит рисковать и пытаться выйти из запоя без медицинского наблюдения, особенно в преклонном возрасте. Беременность также полностью исключает домашнее проведение капельницы от запоя.

    Обратите внимание, что капельницу можно применять лишь на следующий день после употребления спиртных напитков. Если в желудке зависимого уже есть алкоголь, то полностью предотвратить его распространение в организме невозможно. Капельница от запоя в данной ситуации не принесет необходимый результат, при этом увеличатся риски ухудшения самочувствия пациента.


    ВИДЫ КАПЕЛЬНИЦ ПРИ ЗАПОЕ?

    С глюкозно-солевым раствором

    Глюкозно-солевой раствор выглядит как попеременное вливании хлорида натрия 0,9% и 5-10% глюкозы. Такой состав снижает концентрацию алкоголя в крови, нормализует жидкостный обмен в организме, улучшает реологические свойства крови. При резком снижении артериального давления или угнетении кровообращения применяются специальные растворы для стабилизации состояния.

    С полиионным раствором

    Главное средство для нормализации водно-солевого баланса. С их помощью полиионного раствора кристаллоидов корректируются электролитные нарушения, оптимизируется концентрация ионов в крови, улучшаются обменные процессы и работа сердца.

    С витаминами

    Витаминный комплекс может усиливать действе глюкозно-солевого раствора: эффективнее улучшаются обменные процессы и восстанавливатся работу органов и систем. Первым стоит упомянуть тиамин (витамин В1), который участвует в окислении этанола. В раствор для капельницы добавляют аскорбиновую кислоту, благодаря витамину усиливается синтез гормонов в организме, витамин Е способен защитить мембраны клеток от их окисления метаболитами алкоголя, витамин РР ускоряет очищение организма и помогает защитить печень.

    Сухая капельница

    Дезинтоксикационная

    Для ускорения выведения продуктов распада алкоголя используют специальные инфузионные растворы со сбалансированным электролитным составом — фумаровая и янтарная кислота. Компоненты активируют цепи метаболических реакций, следовательно, алкоголь выводится быстрее. Использование некоторых готовых капельниц способствует улучшению поступления кислорода к тканям, более мягкое устранение проявлений ацидоза и его последствий.

    Введение большого количества жидкости – важный фактор для естественной стимуляции ускоренного диуреза. Использование простых глюкозно-солевых растворов даже без других препаратов сможет значительно улучшить состояние больного уже в первые часы после процедуры. В первую очередь вводят растворы, которые содержат витамины, электролиты в виде солей, декстраны. Капельница помогает снизить давление, убрать аритмию и частично снять отеки.

    МОЖНО ЛИ ПРОКАПАТЬСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО?

    Самолечение при запое опасно для больного. Капельницу от алкогольной интоксикации может назначить лишь квалифицированный психиатр-нарколог. Малейшая неточность при определении лечения грозит ухудшением состояния или даже смертельным исходом. Неправильная установка катетера в вену чревата болезненными гематомами, тромбозом, флебитом.

    Наркологическая клиника доктора Лазарева в Санкт-Петербурге по адресу переулок Лодыгина, д.7, к.2поможет пациентам выйти из запоя анонимно на дому и в стационаре. Записаться на капельницу или вызвать врача на дом можно по телефону:8 (812) 770-65-19.

    Анонимно поставить капельницу при алкогольной интоксикации можно в клинике доктора Лазарева. Никакие данные сообщать не нужно. Единственная информация, которая необходима – о хронических заболеваниях и длительности запоя. И, конечно же, добровольное согласие больного.

    Лишь медик способен оценить тяжесть состояния алкоголика, принять решение его госпитализации в случае такой необходимости и подобрать препараты для внутривенной капельницы, дать дальнейшие рекомендации.


    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАПЕЛЬНИЦЫ ПРИ ЗАПОЕ

    Внутривенные капельницы помогут в следующих ситуациях:


    • при прерывании запоя;
    • для облегчения симптомов абстинентного синдрома при хроническом алкоголизме.
    • легкое похмелье, когда нужно быть в форме;
    • при острой алкогольной интоксикации средней или тяжелой степени;
    • капельница необходима после запоя, который продолжался от трех дней;
    • если похмелье переносится тяжело или существуют особые медицинские показания.

    Инфузионная терапия позволяет доставить необходимые вещества и жидкость до тканей организма через прямое введение в кровь.

    ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАПЕЛЬНИЦЫ ПРИ ЗАПОЕ

    • Применять капельницу при лечении запоя можно только убедившись в отсутствии противопоказаний ко всем компонентам капельницы;
    • В случаях, когда запой длится дольше недели, капельница может быть опасна для жизни человека;
    • Серьезные заболевания: инфаркт и инсульт в анамнезе, сахарный диабет, астма, являются противопоказанием к проведению процедуры;
    • Пожилой возраст алкозависимого увеличивает риск появления осложнений;
    • Присутствие или подозрение на черепно-мозговую травму;
    • Внутренние кровотечения;
    • Активная стадия онкологического заболевания;
    • Кома при не неизвестных причинах.


    У людей, употребляющих алкоголь часто и на протяжении длительного периода, с большой вероятностью развиваются серьезные проблемы со здоровьем и любой препарат без назначения врача способен оказать непредсказуемый негативный эффект: от аллергии до обострения заболеваний внутренних органов, нарушения дыхания и сердечной деятельности. В таких ситуациях вывод из запоя по средствам капельницы строго запрещен. Необходимо получить специализированную помощь в медицинских центрах в условиях стационара под наблюдением врачей. Иначе кроме запоя могут добавиться осложнения, а возможно и летальный исход.


    Статья подготовлена врачом психиатром-наркологом высшей категории

    Кандидатом медицинских наук

    Эксперт центральных СМИ по вопросам психического здоровья и проблем с зависимостями.

    Участие в популярных телевизионных передачах, съёмках научно-популярных и учебных фильмов, ток шоу и развлекательных программах на различных каналах Российского телевидения.

    Капельница от алкоголя - Алко-помощь

    Как показывает практика, именно вывод из запоя (и, желательно, на дому) — наиболее востребованная услуга любой частной наркологической клиники. К специалисту обращаются чаще всего именно на этапе уже запойного пьянства, до этого момента родственники зависимого, да и сам больной, верят, что ситуацию можно вполне взять под контроль. Прокапаться от алкоголя на дому значит не только максимально очистить организм от этилового спирта, его метаболитов, для многих зависимых детоксикация становится первым шагом на пути к полному исцелению от алкоголизма.

    Капельница от алкогольной интоксикации: показания

    Процедура детоксикации нужна в таких случаях:

    • для выведения из запоя;
    • при необходимости срочно снять симптомы опьянения и прийти в себя после неумеренных возлияний;
    • для облегчения проявлений похмелья, возникших наутро после злоупотребления спиртным;
    • для снятия абстинентного синдрома: именно тяжелые проявления ломки толкают зависимого к продолжению пьянства несмотря на ухудшающееся самочувствие.

    Как проходит процедура

    Как проходит процедура - Алко-помощь

    В подавляющем большинстве случаев пациент хочет прокапаться на дому от алкоголя, и обычно доктора идут ему навстречу. Но иногда попытка дезинтоксикации в домашних условиях может привести к очень серьезным осложнениям. Поэтому при наличии сопутствующих тяжелых патологий (заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, неврологических расстройствах) нарколог настаивает на госпитализации и проведении требуемых процедур, включая капельницу от алкоголя, в стационаре. В условиях клиники есть все необходимое для интенсивной детокс-терапии, предотвращения осложнений.

    Перед началом лечения врач обязательно проводит экспресс-диагностику, которая включает:

    • осмотр (на возможные осложнения может указывать излишняя бледность, с синюшным оттенком, холодный, липкий пот);
    • измерение артериального давления, частоты пульса, при необходимости — температуры тела;
    • оценивание степени сатурации (насыщения крови кислородом);
    • электрокардиограмму;
    • оценку основных неврологических рефлексов, мышечного тонуса;
    • аускультация тонов биения сердца, дыхания.

    Подбор схемы детокс-терапии - Алко-помощь

    Если общее состояние пациента не внушает опасений, доктор переходит непосредственно к подбору схемы детокс-терапии. Состав капельницы при алкогольной интоксикации зависит от нескольких факторов:

    Самочувствие пациента на момент вызова врача - Алко-помощь

    Процедура занимает около 2–3 часов, и все это время пациент остается под наблюдением врача. Как правило, одной капельницы от алкоголя достаточно, чтобы избавить человека не только от запоя, но и от последующей абстиненции. Но для улучшения эффекта детоксикацию рекомендуют дополнить амбулаторными аппаратными и физиопроцедурами: ВЛОК — внутривенным лазерным облучением крови, плазмаферезом, гемосорбцией. Сейчас многие медицинские центры практикуют очищающую и восстанавливающую терапию озоном, ксеноном, кислородом.

    Комплексный подход позволяет в очень быстрые сроки полностью очистить и максимально восстановить организм. Дополнение медикаментозного лечения аппаратным способствует стимуляции метаболизма, иммунитета, активизации кровообращения.

    Чем прокапаться от алкоголя на дому: применяемые лекарственные средства

    Многодневное пьянство далеко не лучшим образом сказывается не только на функциях печени и нервной системы. Злоупотребление спиртным оказывает влияние на организм в целом. Поэтому целью очищающей капельницы является не только быстрое, но и безопасное выведение этанола. После завершения интенсивного этапа терапии некоторые лекарства прописывают в таблетированной форме, чтобы у пациента была возможность принимать их длительное время.

    Алкогольная интоксикация - Алко-помощь

    Стандартная капельница при алкогольной интоксикации содержит:

    Гепатопротекты предназначенными для ускорения регенерации печени - Алко-помощь

    По показаниям капельницу дополняют:

    • гепатопротекторами, предназначенными для ускорения регенерации печени;
    • ноотропами, препятствующими кислородному голоданию тканей головного мозга;
    • кардиопротекторами, при оказании помощи на дому ограничиваются гипотензивными и антиаритмическими средствами, в стационаре иногда используют сильнодействующие препараты;
    • адаптогенами, стимуляторами метаболизма, общеукрепляющими препаратами, аминокислотами и т.д.

    Не имеет значения, где прокапаться от алкоголя, главное — продолжить лечение. Период после окончания дезинтоксикации идеально подходит для начала психотерапии. Как правило, опытному психологу удается объяснить больному, насколько важно преодолеть зависимость, и настроить его на длительное упорное лечение. После этого можно переходить к кодированию с применением различных противоалкогольных лекарственных препаратов, гипнотерапии, аппаратной стимуляции. Заключительный этап — реабилитация, которую можно проходить или амбулаторно, или в специализированном центре.

    Читайте также: