Терапия ex juvantibus туберкулез

Обновлено: 18.04.2024

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой - это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы; далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани; следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.

Цель этапа: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений.

Период протекания

Длительность лечения (дней): 120

Классификация

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез - это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).

Факторы и группы риска

К социальным факторам риска развития туберкулеза относятся бедность, перенаселенность, бездомность, пребывание в местах лишения свободы и недостаточность санитарно-просветительной работы по туберкулезу среди населения, а к медицинским факторам риска – наличие ВИЧ-инфекции, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, ранее проведенные курсы неадекватной, прерывистой химиотерапии и любое снижение иммунитета.

Диагностика

Анамнез: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненной форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким; дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявление микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.

Лечение

Диета №11

Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.

Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл
7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Критерии перевода на следующий этап: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания; при неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.

Несмотря на некоторое снижение доли мочеполового туберкулеза (МПТ) в структуре заболеваемости внелегочными формами, его медицинское, эпидемическое и социальное значение велико. МПТ характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов, что существенно затрудняет его распознавание.
Цель исследования: определить информативность аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (АТР) как скринингового метода в дифференциальной диагностике МПТ.
Материал и методы: проведено простое открытое когортное исследование с участием 126 пациентов, находившихся в отделении внелегочных форм туберкулеза Новосибирского НИИ туберкулеза в 2014‒2015 гг., которые были распределены в 3 группы: 1-я группа ‒ больные активным МПТ (n=31; 24,6%); 2-я группа ‒ больные неактивным МПТ (n=16; 12,7%); 3-я группа ‒ больные хроническими инфекциями урогенитального тракта, у которых МПТ был исключен (n=79; 62,7%). В группу сравнения включили 105 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет, госпитализированных с подозрением на туберкулез органов дыхания (ТОД). Помимо стандартного клинико-лабораторного, рентгенологического и бактериологического обследования всем пациентам была проведена кожная проба с АТР.
Результаты: чувствительность АТР у взрослых больных туберкулезом легких составила 74,5%, специфичность АТР при ТОД ‒ 86%; чувствительность АТР у больных активным МПТ ‒ 78,6%, чувствительность подкожной провокационной туберкулиновой пробы ‒ 82,8%. Таким образом, ложноположительный результат АТР у больных без туберкулеза составил 76,9% и ни в одном случае не было ложноположительного результата пробы Коха, что свидетельствует о крайне низкой специфичности АТР (23,1%) в отношении мочеполового туберкулеза у взрослых.
Выводы: аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении может быть использован в скрининге МПТ, однако положительный результат не является основанием для установления диагноза, а только поводом для углубленного фтизиоурологического обследования.

Ключевые слова: туберкулез, диагностика, аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, проба Коха, мочеполовой туберкулез.

Для цитирования: Шевченко С.Ю., Кульчавеня Е.В., Лаушкина Ж.А. Информативность диагностических тестов в скрининге мочеполового туберкулеза. РМЖ. 2017;27:2007-2010.

The informative value of diagnostic tests in urogenital tuberculosis screening
Shevchenko S.Yu. 1,2 , Kulchavenya E.V. 1,2 , Laushkina Zh.A. 1

1 Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis
2 Novosibirsk State Medical University

Despite a slight decrease in the share of urinogenital tuberculosis (UT) in the structure of the incidence rate of extrapulmonary forms of tuberculosis, its medical, epidemic and social significance is great. Urinogenital tuberculosis (UT) is characterized by polymorphism of clinical manifestations and the absence of pathognomonic symptoms, which significantly complicates its recognition.
The aim of the study was to determine the informative value of the recombinant tuberculosis antigen in standart dilution (RTA) as a screening method in the differential diagnosis of UT.
Patients and methods. A simple open cohort study was conducted. It included 126 patients who received treatment the extrapulmonary tuberculosis department of the Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis in 2014-2015. Patients were divided into three groups: group 1 - patients with active UT, n = 31 (24.6%); group 2- patients with inactive UT, n = 16 (12.7%); group 3 - patients with chronic infections of the urogenital tract with excluded UT, n = 79 (62.7%). The comparison group included 105 patients aged from 18 to 78 years hospitalized with suspected respiratory tuberculosis (RT). In addition to the standard clinical-laboratory, X-ray and bacteriological examination, they all had a skin test with RTA.
Results. The RTA sensitivity in adult patients with pulmonary tuberculosis was 74.5%, the RTA specificity in RT was 86%. RTA sensitivity in patients with active UT was 78.6%, and sensitivity of subcutaneous challenge tuberculin test was 82.8%. Thus, the false positive result of RTA in patients without tuberculosis was 76.9%, and there were no any false positive results of Koch’s test, which indicates an extremely low specificity of RTA (23.1%) for urogenital tuberculosis in adults.
Conclusions. RTA can be used in UT screening, though its positive result cannot be used as a basis for establishing a diagnosis, but only as a reason for an additional phthisiourological examination.

Key words: tuberculosis, diagnostics, recombinant tuberculosis antigen in standart dilution, Koch’s test, urinogenital tuberculosis.
For citation: Shevchenko S.Yu., Kulchavenya E.V., Laushkina Zh.A. The informative value of diagnostic tests in urogenital tuberculosis screening // RMJ. 2017. № 27. P.2007 –2010.

Статья посвящена эффективности диагностических тестов в скрининге мочеполового туберкулеза. Определена информативность аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении как скринингового метода в дифференциальной диагностике мочеполового туберкулеза.

Введение

Материал и методы

Проведено простое открытое когортное исследование с участием 197 пациентов, находившихся в отделении внелегочных форм туберкулеза Новосибирского НИИ туберкулеза в 2014‒2016 гг. Распределение по полу: 51,8% (n=102) женщин, 48,2% (n=95) мужчин. Средний возраст пациентов составил 46,7±1,26 года.
Больные были госпитализированы по направлению противотуберкулезных диспансеров; АТР проводили на догоспитальном этапе. В отделении пациентам выполняли комплексное фтизиоурологическое обследование, включавшее общеклинические тесты: общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование мочи (общий анализ, исследование по Нечипоренко, 3-стаканная проба), посевы на неспецифическую флору мочи и дериватов половых желез с определением чувствительности выявленных возбудителей к антимикробным препаратам, исследование на М. tuberculosis (люминесцентная микроскопия, посевы на плотные питательные среды, бактериологические исследования с применением автоматизированных систем Bactec и GeneXpert). Мужчинам дополнительно выполняли исследование секрета предстательной железы, эякулята, женщинам – исследование мазков из цервикального канала, посев менструальной крови. Лучевые методы диагностики включали ультразвуковое исследование, рентгенологические методы (уретрография, микционная цистография, экскреторная урография и/или мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием). По показаниям выполняли биопсию мочевого пузыря, предстательной железы с патоморфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов.
По результатам проведенного обследования больные были распределены в 2 группы: 1-я группа – 72 (36,6%) пациента с активным МПТ; 2-я группа ‒ 125 (63,4%) пациентов с хроническими заболеваниями мочеполовой системы, которые были госпитализированы в отделение с подозрением на МПТ, но после комплексного фтизиоурологического обследования диагноз был исключен.
В группу сравнения включили 105 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет, госпитализированных в Новосибирский НИИ туберкулеза с подозрением на туберкулез органов дыхания (ТОД). Помимо стандартного клинико-лабораторного, ретгенологического и бактериологического обследования им всем была выполнена кожная проба с АТР.

Результаты исследования

Заключение

Чувствительность АТР у взрослых больных туберкулезом легких составила 74,5%, что коррелирует с литературными данными и говорит об эффективности метода. Высока и специфичность АТР при ТОД ‒ 86%.
Сопоставление чувствительности АТР и подкожной провокационной туберкулиновой пробы Коха у взрослых больных активным мочеполовым туберкулезом показало большую информативность традиционного метода диагностики: чувствительность пробы Коха составила 80,4%, АТР – 63,8%.
Специфичность пробы Коха достигала 91,5%, что позволяет по-прежнему считать подкожную провокационную туберкулиновую пробу важной в дифференциальной диагностике мочеполового туберкулеза и неспецифических урогенитальных инфекций.
Высокий процент ложноположительных результатов АТР у больных хроническими заболеваниями мочеполовой системы обусловил низкую специфичность теста ‒ 37,5%. Достоверных отличий в информативности диагностических тестов при одновременном их выполнении у одного пациента или в целом в когорте не выявлено.

Выводы

АТР может быть использован в скрининге МПТ, однако положительный результат не является основанием для установления диагноза, а только поводом для углубленного фтизиоурологического обследования с использованием дополнительных провокационных проб, в частности проведения пробы Коха, которая показала высокую диагностическую эффективность. Причины низкой специфичности АТР при МПТ требуют дополнительного изучения.

Цель этапа: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений.

Период протекания

Длительность лечения (дней): 120

Классификация

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

Факторы и группы риска

Диагностика

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лечение

Диета №11

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

Название протокола: Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);

- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);

- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:

- анализ крови на онкомаркеры.

- боли в грудной клетке.

- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

- общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);

- аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов).

- общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;

- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;

- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;

- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.

1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами 2) лимфангит 3) лимфаденит (симптом биполярности).

корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция;

проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;

- консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
Начало заболевания	Чаще подострое, малосимптомное	Чаще острое	Чаще острое, малозаметное	Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	Отягощенный аллергологический анамнез	Нет
Влажные хрипы в легких	Возможно, особенно при деструкции	Часто	Редко	Нет
Изменения гемограммы	Лейкоцитоз с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, повышение СОЭ	Эозинофилия крови	Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты	МБТ(+)	Вирусно-бактериальная патогенная флора	-	Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты	-	-	Эозинофилы	Иногда атипические клетки
Бронхоскопия	У 20-40% ТБ бронхов	Катаральный эндобронхит	-	Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы
Характер тени	Зависит от типа инфильтрата	Средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	Единичная интенсивная
Легочной рисунок	Усилен			Не изменен
Вовлечение корня	Редко	Часто	Редко
Динамика	При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес	Быстрое исчезновение теней	Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	Удвоение тени за полгода

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Таблица - 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [2,3].

- лечение с бактериовыделением (интенсивная фаза) – проводится в стационарных условиях, в последующем после достижения конверсии мазка, лечения продолжается в амбулаторных условиях.

- лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения)

Таблица– 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] (УД - D).

Таблица – 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе.

Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].

При побочных реакциях на ПТП:
- меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;

- для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;

- с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

- туберкулѐз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);

-несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);

- после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.

Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;

- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;

- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:

- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;

- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;

- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;  в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
- срок наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
- дополнительные методы обследования по показаниям;
- после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)

Канамицин (Kanamycin)

Капреомицин (Capreomycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Протионамид (Prothionamide)

Циклосерин (Cycloserine)

Этамбутол (Ethambutol)

Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация

- легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.

- побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);

- состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением;

- дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;

Информация

Источники и литература

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общетонизирующие и статические и динамические упражнения

The informative value of diagnostic tests in urogenital tuberculosis screening
Shevchenko S.Yu. 1,2 , Kulchavenya E.V. 1,2 , Laushkina Zh.A. 1

1 Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis
2 Novosibirsk State Medical University