Терапия легионеллезной стафилококковой и микоплазменной пневмонии

Обновлено: 27.03.2024

Другой проблемой, наблюдаемой при неэффективности антибактериальной терапии ВП, является увеличение сроков госпитализации пациента, привлечение целого ряда диагностических исследований, необходимость модификации антимикробной терапии и пр., что ведет к значительному росту прямых затрат на лечение [7].

Общепринятыми сроками оценки эффективности антибактериальной терапии ВП являются первые 48–72 ч. На основании этого критического для больных ВП временного интервала (72 часа от начала лечения) определяют раннюю или позднюю неэффективность антибактериальной терапии.

Помимо этого у госпитализированных пациентов выделяют две разновидности неэффективности лечения [3, 8]. К первой из них относят так называемую прогрессирующую пневмонию или истинное клиническое ухудшение, сопровождающееся развитием, как правило, в первые 72 ч от момента поступления больного в стационар острой дыхательной недостаточностью, требующей вентиляционной поддержки, и/или септического шока. Ухудшение состояния пациента чаще всего связано с неэффективной терапией, развитием осложнений ВП, наличием внелегочных очагов инфекции или с альтернативным пневмонии заболеванием. Известно, в частности, что около 50% больных ВП, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), первоначально поступали в отделение общего профиля (терапевтическое, пульмонологическое), откуда в последующем ввиду прогрессирующего течения заболевания переводились в ОИТ [5]. Позднее прогрессирующее ухудшение состояния больных ВП (спустя 72 часа от начала лечения) чаще всего обусловливается присоединением нозокомиальной суперинфекции либо обострением/декомпенсацией сопутствующих заболеваний внутренних органов [3]. В этом контексте особый интерес представляют данные, свидетельствующие о генетической предрасположенности к генерализованному воспалительному ответу при пневмонии и даже летальному исходу заболевания. Так, известно, что степень тяжести ВП ассоциируется с генетическими изменениями локуса IL-10 (1082) [9, 10]. Другое генетическое отклонение, связываемое с модификацией белка теплового шока 70-2, характеризуется возрастанием риска развития септического шока при пневмонии [11].


Рисунок 1. Среднее время разрешения клинических симптомов у больных с ВП

Причинами неэффективности лечения ВП могут быть обострение/декомпенсация сопутствующих заболеваний, присоединение нозокомиальной суперинфекции, а также многочисленные неинфекционные заболеваний, нередко ошибочно принимаемые за пневмонию, а именно, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), системные васкулиты, сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии, легочные эозинофилии и др. (рис. 2) [14].


Рисунок 2. Причины неэффективности лечения больных с ВП

К сожалению, в реальной клинической практике конкретную причину неэффективности антибактериальной терапии ВП не удается установить едва ли не в половине случаев [1].

Выделение представленных вариантов неэффективности лечения ВП имеет важное практическое значение, так как определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Очевидно, что модификация антибактериальной терапии оправдана только при прогрессирующей пневмонии, в случаях получения данных микробиологических исследований, указывающих на выделение культуры микроорганизмы с природной или приобретенной устойчивостью к назначавшимся антимикробным препаратам или вновь открывшихся эпидемиологических данных, позволяющих предполагать альтернативную этиологию заболевания.

Если анализу причин неэффективности лечения ВП было посвящено значительное число исследований, то к предикторам (факторам риска) неэффективности внимание врачей едва ли не впервые было привлечено в 2004 году благодаря результатам исследований А. Menеndez и соавт. [1] и B. Roson и соавт. [6]. В первом из них к числу самостоятельных прогностических факторов неэффективности эмпирической антибиотикотерапии были отнесены: проживание в доме престарелых, сопутствующие заболевания печени и желудочно-кишечного тракта; достоверно ассоциировалось с увеличением риска неэффективности лечения ВП наличие у пациента лейкопении и гипонатриемии; мультилобарное распространение пневмонической инфильтрации, такие осложнения ВП как абсцедирование, плевральный выпот увеличивали риск терапевтической неудачи в 2-4 раза; неэффективность антибиотикотерапии чаще отмечалась у пациентов с тяжелым течением заболевания - в 13,5% и 35% случаев у пациентов пациентов IV и V классов риска по шкале PORT соответственно).

При этом несколько неожиданным представлялся тот факт, что у пациентов с сопутствующей ХОБЛ частота случаев неэффективность лечения оказалась ниже, что могло быть связано с терапией глюкокортикоидами, обладающими непревзойденным противовоспалительным действием [20]. Впрочем, подтверждение данного предположения требует дополнительных исследований.

В цитируемом исследовании (А. Menеndez и соавт. [1]) не было выявлено взаимосвязи между видом возбудителя ВП и эффективностью антибактериальной терапии. Однако были выявлены существенные различия в эффективности лечения в зависимости от применения того или иного антимикробного препарата (или их комбинации). Примечательно при этом, что в 84% случаев больные получали терапию, соответствовавшую современным рекомендациям по лечению ВП у взрослых (табл.1).

Было показано также, что помимо выбора оптимальной антибактериальной терапии снижение вероятности терапевтической неудачи корреспондировала с предшествующим введением поливалентной пневмококковой вакцины.

В исследовании B.Roson и соавт.[6] была выявлена отчетливая связь между ранней неэффективностью терапии и этиологической структурой заболевания. Отмечено, в частности, что пневмония, вызываемая L.pneumophila и грамотрицательными энтеробактериями, ассоциируется с высокой вероятностью ранней неэффективности антибиотикотерапии. Другим важным фактором риска терапевтической неудачи является назначение антимикробных препаратов, не соответствующих клиническим рекомендациям [6].

С практической точки зрения важно выделить модифицируемые факторы риска, т.е., на которые врач способен повлиять: а) выбор антибактериальной терапии, конкордантной современным рекомендациям; б) предсказание (с учетом анализа соответствующих клинико-эпидемиологических данных) или установление (на основании результатов экспресс-диагностики) этиологии пневмонии (например, пневмония, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, легионеллезная пневмония и пр.) (табл. 2).

Как уже говорилось выше, дискордантная современным рекомендациям антибактериальная терапия является независимым фактором риска ранней неэффективности [6, 23]. Это положение остается весьма актуальным для реальной практики ведения больных ВП в РФ [24, 25]. Так, в ходе недавно проведенного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования была проанализирована практика применения системных антимикробных препаратов у взрослых пациентов с ВП в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) различных регионов нашей страны и оценено её соответствие национальным рекомендациям. Ретроспективно была изучена первичная медицинская документация (истории болезни и листы врачебных назначений) 3798 больных ВП (средний возраст 49,5±19,9 лет, 58% мужчин, 29,5% — с тяжёлым течением заболевания), госпитализированных в 29 ЛПУ 13 городов РФ в 2005-2006 гг. Наиболее часто в качестве стартовой монотерапии нетяжёлой ВП применялись цефотаксим (28,3%), ампициллин (21,2%) и цефтриаксон (17,3%), при тяжёлой ВП — ампициллин (26%), цефотаксим (18,3%) и цефтриаксон (14,8%); комбинации АМП назначались в 15,7 и 33,7% случаев при нетяжёлом и тяжёлом течении заболевания соответственно. Выбор стартового режима АБТ соответствовал национальным рекомендациям при нетяжёлой ВП в 72,3%, а при тяжёлой - всего лишь в 14,7% случаев [26].

Другой важной проблемой, характерной для амбулаторной практики лечения ВП и обусловливающей значительное число случаев неэффективности терапии, является низкая комплаентность (т.е. приверженность врачебным рекомендациям) пациентов. Справедливость этого заключения многократно подтверждалась результатами клинических исследований, демонстрировавших значительное снижение эффективности антибиотикотерапии ВП при несоблюдении пациентами предписанного режима лечения 29. Более широкое применение антибиотиков с оптимальными фармакологическими характеристиками (кратность приема 1-2 раза в сутки, приемлемый профиль безопасности и пр.) в реальной клинической практике позволит снизить количество случаев неэффективности терапии.

Важнейшим моментом ведения пациентов с ВП является оценка тяжести состояния больного, возможно требующего госпитализации и принципиально иных подходов к антибактериальной терапии. В настоящее время известен целый ряд специализированных шкал, на основании которых прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако стоит помнить о том, что в ряде случаев шкалы имеют свои ограничения. Так, например, получившая широкое распространение шкала PORT [22] предполагает исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, рН артериальной крови и др., что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ. Определенные перспективы для решения вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связывают с использованием прогностических шкал. В этом плане более предпочтительны прогностические шкалы CURB-65/CRB-65 [30]. Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения больного ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из существующих алгоритмов оценки прогноза заболевания.

Задержка с началом антибиотикотерапии более чем на 4-8 часов также является важным фактором риска неэффективности лечения [31]. В этой связи целесообразно введение первой дозы антибиотика сразу же после установления предварительного диагноза пневмонии, например, на догоспитальном этапе силами бригады скорой помощи. Необходимо обратить внимание на тот факт, что зачастую в стационарах не поддерживается необходимая преемственность лечения и нередки случаи произвольной модификации антибиотикотерапии или задержки с ее проведением при переводе больного из отделения в отделение.

Другим важным мероприятием, способным повысить эффективность лечения является оценка клинико-эпидемиологических данных, позволяющих актуализировать перечень возбудителей пневмонии (табл. 3) и, соответственно, проводить целенаправленную антибиотикотерапию.

Таблица 3. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии [8, 32]

Условия возникновенияВероятные возбудители
АлкоголизмS. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae)
ХОБЛ/курениеS. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабетS. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелыхS. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость ртаАнаэробы
Гнойничковые заболевания кожиS. aureus
Эпидемия гриппаS. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae реже непосредственно вирусное поражение легочной ткани
Предполагаемая массивная аспирацияАнаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидозаP. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманыS. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)Анаэробы
Иммуносупрессия (например, ВИЧ)Рneumocystis carinii
Контакт с кондиционерами, увлажнителя-ми воздуха, системами охлаждения водыL. pneumophila
Вспышка пневмонии среди проживающих вместе родственниковC. pneumoniae, M. pneumoniae
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие)S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae


Рисунок 3. Факторы риска выявления антибиотикорезистентных микроорганизмов

4) перевод больного на более высокий уровень лечения (т.е. госпитализация больного в случае первоначального амбулаторного лечения или перевод пациента из отделения общего профиля в ОРИТ);
5) пересмотр тактики антибактериальной терапии;
6) проведение целенаправленного диагностического поиска.

Очевидно, что, в первую очередь, следует пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинические данные, что позволит в части случаев утвердиться в альтернативной этиологии пневмонии, проанализировать известные факторы риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов и, как следствие этого, осуществить последующую модификацию антибактериальной терапии с учетом выявленных причин терапевтической неудачи.

Безусловным подспорьем при этом могут быть результаты микробиологической диагностики (выделение культуры возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), которые чаще всего доступны на 2-3 сутки от начала лечения. Впрочем, стоит заметить, что по некоторым данным целенаправленная модификация антибактериальной терапии (с учетом результатов микробиологической диагностики) характеризуется сравнимой с эмпирически назначенным лечением летальностью [34].

Экспресс-метод определения пневмококкового антигена в моче позволяет уточнить этиологию заболевания и прервать или, напротив, актуализировать (при отрицательном результате теста) поиск иных причин неэффективности лечения. Кроме этого, положительный результат теста позволит помочь в интерпретации данных микробиологической диагностики.

При ухудшении состояния больного и прогрессировании симптомов заболевания в обязательном порядке необходимо проводить повторные посевы крови, так как в данном случае возникает риск развития бактериемии. Несмотря на предшествующую антибиотикотерапию данное исследование имеет большую диагностическую ценность [35], так как в случае положительного результата посева крови на фоне адекватной антибактериальной терапии можно сделать вывод о наличии антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, либо о появлении других очагов инфекции (например, эндокардит).

В последние годы все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина 37. Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Следующим этапом является выявление иммунологических нарушений и последующая их коррекция, наряду с пересмотром тактики антибактериальной терапии. В настоящее время нередки случаи диагностирования пневмоцистной пневмонии (Рneumocystis jiroveci) являющейся основным клиническим проявлением у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этой связи всем, поступающим в стационар пациентам, показан иммуноферментный анализ для обнаружения антител к ВИЧ.

В ряде случаев на фоне применения ?-лактамных антибиотиков наблюдается лекарственная лихорадка, требующая отмены антибиотика [39].

И конечно следует помнить о том, что неэффективность лечения может быть обусловлена внелегочными очагами инфекции (инфекции кожи, мочевых путей, брюшной полости, катетер-ассоциированные инфекции), в том числе нозокомиального характера, что обусловливает дальнейший диагностический поиск и микробиологическое исследование актуального материала.

Конкретизированный анализ причин неэффективности лечения ВП и способов их коррекции представлен в таблице 4.

Таблица 4. Причины неэффективности лечения ВП и способы их коррекции

Предполагаемая причина неэффективности терапииМетод коррекции
Неадекватная антибактериальная терапияПересмотр лечения в соответствии с требованиями национальных рекомендаций
Предполагаемая низкая комплаентность пациентаГоспитализация больного, назначение парентеральной терапии
Первоначальная недооценка тяжести состояния больногоГоспитализация, перевод в ОРИТ
Предполагаемая лекарственная устойчивость микроорганизмовПересмотр терапии в пользу антибиотиков, характеризующихся низкой антибиотикорезистентностью (учет данных микробиологической диагностики)
Внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит и пр.)Посев крови, диагностический поиск, модификация антибактериальной терапии
Осложнения пневмонии (абсцесс легкого, эмпиема плевры)Диагностика. Торакоцентез. Пересмотр тактики антибактериальной терапии с учетом актуальных возбудителей
Альтернативный диагноз (ТЭЛА, эндокардит трикуспидального клапана облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, системные васкулиты и пр.)Диагностический поиск: компьютерная томография, бронхоскопия и пр.
Нозокомиальная суперинфекцияСвоевременная диагностика, адекватная антибактериальная терапия


Рисунок 4. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии ВП у взрослых

Очевидно, что выявление таких осложнений пневмонии, как абсцесс легкого и эмпиема плевры обусловливает необходимость назначения антимикробных препаратов, активных в отношении предсказуемых возбудителей (Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, анаэробы).

Диагностированные иммунологические нарушения, безусловно, требуют специфической коррекции. В ряде случаев, например, при тяжелой пневмонии у лиц с предполагаемой иммуносупрессией, у пациентов с осложненным течением ВП (абсцедирование, эмпиема плевры) возможно применение препаратов IgG и IgМ для внутривенного введения, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) [45, 46].

У больных с тяжелой пневмонией и септическим шоком, пациентов с лейкопенией может применяться активированный дротрекогин-альфа, продемонстрировавший в клинических исследованиях снижение летальности на 9,8% [47].

Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет

Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет 3,9%. Зарубежные исследователи установили, что заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста варьирует от 1 до 11,6%, а в старшей возрастной группе достигает 25–44% [11, 13].

Наиболее распространенной причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae (30–50%) [5, 11, 13]. Однако все большее значение среди этиологических факторов внебольничной пневмонии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [5, 9, 12].

Mycoplasma pneumoniae в структуре внебольничных пневмоний варьирует в пределах 5–50% [7, 11, 13]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет) [3, 4, 7, 10]. Каждые 3–5 лет наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев. Вспышки заболевания характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др., семейные вспышки) [10, 11]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [6, 10, 13]. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период длится 2–3 нед. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [4, 11].

Mycoplasma pneumoniae занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими и является мембрано-ассоциированным (но может быть и внутриклеточным) анаэробом, имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану вместо клеточной стенки, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим β-лактамам [6, 10]. С помощью терминальной структуры микоплазма прикрепляется к клеткам хозяина (эритроцитам, клеткам реснитчатого эпителия бронхов и др.) [6]. Микоплазма также обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции возбудителя и вызывает образование аутоантител и развитие аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [6, 10]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

Считается, что от 5 до 15% внебольничных пневмоний вызываются хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [4, 5, 10]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается у взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста [2, 10]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [7, 10, 13]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не выявлено. Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет 2–4 нед. Летальность при хламидийных пневмониях достигает 9,8% [4, 5, 13].

Chlamydophila pneumoniae — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец [2, 4, 7, 10].

Клинические проявления микоплазменнойи хламидийной пневмоний

У 30–40% пациентов, заболевших микоплазменной и/или хламидийной пневмонией, диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни; первоначально у них чаще всего ошибочно диагностируются бронхит, трахеит или ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, микоплазменная и хламидийная не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидии являются внутриклеточными возбудителями. Поэтому диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови [3, 4, 7, 10, 11]. Рентгенологические изменения в легких отмечаются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [5, 10, 11, 13].

Нами были обследованы 60 пациентов: 44 — с микоплазменной пневмонией и 16 — с хламидийной пневмонией. Анализ клинического материала показал, что начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении пневмония начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6–10 дней и лишь потом повышается до 38–39,9°С при микоплазменной и до 38–38,9°С при хламидийной пневмонии. При остром начале симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к 3-му дню болезни. У пациентов с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7–12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.

Одним из постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой. У больных микоплазменной пневмонией, в отличие от хламидийной, наблюдается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель (см. табл. 1). Наряду с кашлем, у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0 ± 10,8%, р < 0,001) и проявляется заложенностью носа и нарушением носового дыхания, у части больных наблюдаются небольшие либо умеренные слизисто-серозные или слизисто-гнойные выделения из носа. У пациентов же с микоплазменной пневмонией чаще регистрируются явления фарингита и ларингита, проявляющиеся гиперемией ротоглотки и осиплостью голоса (77,3 ± 6,3%, р < 0,05).

Из внелегочных проявлений при микоплазменной пневмонии чаще отмечались миалгия (63,6%), макуло-папулезная сыпь (22,7%), явления желудочно-кишечного дискомфорта (25%), при хламидийной — артралгия (18,8%) и миалгия (31,3%).

Изменения в легких, характерные для уплотнения легочной ткани, при физикальном обследовании пациентов с пневмониями, вызванными атипичными возбудителями (в отличие от больных с бактериальными пневмониями), определялись не всегда. В частности, укорочение перкуторного звука у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями наблюдалось в 68,2 и 68,8% случаев соответственно (табл. 1). Этот признак всегда выявлялся у больных с сегментарной, полисегментарной, долевой пневмонией и лишь у 1/3 пациентов с перибронхиальной инфильтрацией. У больных микоплазменной пневмонией над зоной поражения чаще выслушивались ослабленное дыхание (40,9%), сухие и влажные хрипы (47,7%), у пациентов с хламидийной пневмонией — как ослабленное (37,5%), так и бронхиальное дыхание (31,2%) и влажные хрипы (62,5%).

При рентгенографии органов грудной клетки у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями выявлялись и типичные пневмонические инфильтрации и интерстициальные изменения. При микоплазменной пневмонии чаще наблюдается двустороннее поражение легких (40,9%) с усилением легочного рисунка (22,7%) и перибронхиальной инфильтрацией (50%), при хламидийной пневмонии — наоборот, чаще полисегментарная инфильтрация (43,7%) и реже интерстициальные изменения (31,3%).

В общем анализе крови у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями чаще отмечается нормальное количество лейкоцитов и умеренное повышение СОЭ (в среднем 37,1 ± 1,9 мм/ч).

По нашим наблюдениям, для микоплазменной и хламидийной пневмоний характерно затяжное рецидивирующее течение.

Таким образом, согласно клинико-рентгенологическим данным и с учетом эпидемиологической ситуации, из общего числа пациентов с внебольничными пневмониями можно выделить больных с микоплазменной и/или хламидийной пневмониями. В нашем исследовании таких больных оказалось 80, из них у 60 (75%) в дальнейшем лабораторным методом была установлена микоплазменная или хламидийная этиология пневмонии.

Диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний

Решающая роль в выявлении микоплазменной и хламидийной инфекции отводится лабораторной диагностике.

Также в последнее время для этиологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используется ПЦР, основанная на определении ДНК возбудителя с применением метода генных зондов [3, 4, 5, 7, 10]. С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отличить активную инфекцию от персистирующей [1, 7, 10, 11].

Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.

Лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний

Рассмотренные выше микробиологические особенности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (главным образом внутриклеточный цикл развития) объясняют неэффективность широко используемых в клинической практике β-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливают необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках, а также блокировать внутриклеточный синтез белка. Такими свойствами обладают макролиды, фторхинолоны и тетрациклины, которые и являются средствами эрадикационной терапии при Mycoplasma pneumoniae- и Chlamydophila pneumoniae-инфекции [3, 4, 7, 10, 11].

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (см. табл. 3). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae признан азитромицин, имеющий ряд преимуществ перед эритромицином и кларитромицином [4, 10, 11]. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин [10]. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы — эритромицин — также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, обладая при этом целым рядом побочных эффектов [5, 10, 11].

Значительной активностью по отношению к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae обладают фторхинолоны — офлоксацин (заноцин, таривид, офло), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, сифлокс, медоциприн, цифлоксинал), в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данной инфекции. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.

При лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности, а также печеночной недостаточности. Вероятность проявления побочных эффектов при их применении может быть выше. Из тетрациклинов активны в отношении атипичных микроорганизмов доксициклин и моноциклин (см. табл. 3).

Продолжительность антимикробной терапии неосложненных бактериальных внебольничных пневмоний составляет 5–10 дней. Для лечения микоплазменной и хламидийной пневмоний рекомендуется применять антимикробные средства не менее 2–3 нед [4, 5, 10, 11]. Сокращение сроков лечения чревато развитием рецидива инфекции [4, 10].

При нетяжелом течении микоплазменной и хламидийной пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Естественно, при тяжелых пневмониях предпочтение следует отдавать внутривенному применению антибиотика. Эритромицин фосфат назначается до 1–2 г/сут в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, а кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки с равными интервалами. Для разведения спирамицина и кларитромицина следует применять 5%-ный раствор глюкозы.

Стоимость внутривенного лечения антибиотиками (в частности, макролидами) весьма высока, поэтому используют ступенчатую терапию, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, спирамицином, т. е. препаратами, которые выпускаются в двух формах: для внутривенного введения и для приема внутрь.

Несмотря на большой спектр противомикробных препаратов, эффективное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний представляет до настоящего времени большую проблему [2, 6, 10, 11]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленного угнетением иммунитета [8, 9, 10, 12]. Проведенное нами исследование показателей иммунограммы у пациентов с внебольничной пневмонией микоплазменной и хламидийной этиологии выявило снижение абсолютного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), абсолютного числа Т-супрессоров (CD8+), угнетение функциональной активности Т-системы, проявляющееся снижением плотности рецепторов к IL-2 (CD25+), способности к бласттрансформации (CD71+ — лимфоциты) и апоптозу (CD95+), а также активацию гуморального иммунитета, что проявлялось повышением числа В-лимфоцитов (CD20+), уровня IgM и ЦИК.

Микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета [8, 9, 10, 12]. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. Это приводит к персистенции возбудителей, диссеминации ее в организме, хронизации процесса, формированию осложнений. Применение лишь антимикробных средств означает лишь временное подавление возбудителей, так как на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [14]. Так, по результатам наших исследований, к концу курса традиционной терапии происходило усугубление Т-клеточной депрессии: снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения уровня IgG, ЦИК, фагоцитарного индекса и уменьшения IgA.

В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что терапия микоплазменной и хламидийной пневмоний должна быть комплексной и включать, помимо антимикробных средств, препараты, действие которых направлено на коррекцию иммунного ответа.

С этой целью у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нами применяются иммуномодуляторы (ронколейкин, ликопид, тималин, тимоген).

Включение иммуномодуляторов в комплексное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний позволяет добиться ярко выраженного иммунологического эффекта. Последний сочетается с выраженным клиническим воздействием, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3 койко-дня, уменьшением интоксикационных симптомов через 1–3 сут после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2 раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 76,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса.

Литература
  1. Бочкарев Е. Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 4. — С. 65–72.
  2. Гранитов В. М. Хламидиозы. — М., 2000. — 48 с.
  3. Новиков Ю. К. Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 20. — С. 915–918.
  4. Ноников В. Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // CONSILIUM medicum. — 2001. — T. 3. — № 12. — C. 569–574.
  5. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. — М., 2002. — 51 с.
  6. Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 285 с.
  7. Синопальников А. И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 23. — С. 1080–1085.
  8. Справочник по иммунотерапии для практического врача / Под ред. А. С. Симбирцева. — СПб.: Диалог, 2002. — 480 с.
  9. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.
  10. Хаитов Р. Ф., Пальмова Л. Ю. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — Казань, 2001. — 64 с.
  11. Чучалин А. Г., Синопальников А. И, Чернеховская Н. Е. Пневмония. — М.: Экономика и информатика, 2002. — 480 с.
  12. Boym A. Separation of leucocytes from blood und bone marrow // Scand J Clin. Lad. Jnvest. — 1968. — V. 21. — Suppl. 87. — P. 77–82.
  13. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study in Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur Resp J. — 1998. — № 11. — Р. 986–991.
  14. Kawamoto M., Oshita Y., Yoshida H. et al. Two cases hypoxemic acute broncholitis due to Mycoplasma pneumoniae // Kansenshogaku Zasshi. — 2000. — V. 74. — № 3. — P. 259–263.

Г. Г. Мусалимова, кандидат медицинских наук
В. Н. Саперов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Никонорова
Чувашский ГМУ, г. Чебоксары

Л. А. Алексанян, кандидат медицинских наук А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор М. М. Шамуилова МГМСУ, Москва Каковы общие подходы к антибактериальному лечению пневмоний? Почему применяются ступенчатые схемы лечения? Как и

Каковы общие подходы к антибактериальному лечению пневмоний?
Почему применяются ступенчатые схемы лечения?
Как и в какие сроки оценивается эффективность антибактериальной терапии?
Почему необходим фармакоэкономический подход?

Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [6].

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после установления диагноза пневмонии. Определились две основные тенденции выбора антибиотиков: 1) использование селективных препаратов, позволяющих рационально и экономно использовать препарат, свести к минимуму воздействие на сапрофитную флору больного, уменьшить риск суперинфекции и избежать нежелательного иммуносупрессорного эффекта; 2) эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Этиотропная терапия является базисной, но адекватная антибиотикотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя [7, 9].

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адекватной (последнее относится к дозе, способу применения и длительности использования), а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и его соответствия этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высокоэффективных при самой разнообразной этиологии пневмонии. Предположительный этиологический вариант пневмонии является важнейшим ориентиром в выборе первоначального антибиотика. Диагностика этиологического фактора является сугубо ориентировочной и базируется на таких данных, как эпидемиологическая ситуация, характер фоновой патологии, особенности клинико-рентгенологической картины. Необходимо исходить из того, что для подавляющего большинства непневмококковых пневмоний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания. Так, фридлендерская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем; пневмония, вызванная гемофильной палочкой, — у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является грамотрицательная флора, в частности кишечная или синегнойная палочка.

На выбор лечения также влияют следующие особенности макроорганизма: возраст, аллергия в анамнезе, функция печени и почек, беременность.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в первоначальном выборе антибактериального препарата и путей его введения.

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать повышенную чувствительность к ранее применявшимся антибактериальным средствам. В частности, у больных с аллергическими реакциями на пенициллин с особой осторожностью следует назначать другие беталактамные антибиотики из-за риска развития перекрестной гиперчувствительности. Если в анамнезе пациента есть сведения о повторных курсах лечения по поводу различных заболеваний препаратами пенициллинового ряда и другими антибиотиками, вероятность экспрессии беталактамазной активности у представителей эндогенной микрофлоры больного резко возрастает.

При выборе антибактериального препарата у больных пневмонией на фоне хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации или предпочесть антибактериальный препарат, метаболизирующийся в печени (эритромицин, клиндамицин, метронидазол, цефоперазон). Наоборот, при патологии печени с признаками ее функциональной недостаточности дозы препаратов, преимущественно метаболизирующихся в печени, следует уменьшить на 1/3–1/2 или отдавать предпочтение антибактериальным препаратам, элиминирующимся через почки (аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины, кроме цефоперазона). При наличии у больного сердечной недостаточности, ожирения нарушается элиминация антибактериальных препаратов из организма с повышением их концентрации в крови и риском развития побочных эффектов, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата с пролонгированной фармакокинетикой (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин).

При выборе антибактериального препарата обязательно нужно принимать во внимание возраст больного [10]. Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии по поводу пневмонии, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний. Конечно, вынужденная политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий. Однако борьба с полипрогмазией путем отмены антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Многонаправленность лечения при пневмонии следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту [4]. Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента и широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления, максимально возможными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге. В частности, при лечении больных пневмонией имеет значение такой фармакокинетический параметр, как способность проникновения в мокроту. У больных пневмонией преимущество следует отдавать лекарственным препаратам, создающим в мокроте высокие и стабильные концентрации. В частности, среди аминопенициллинов концентрации амоксициллина в мокроте в два раза превышают концентрации ампициллина при приеме одинаковых доз препаратов. Кроме того, концентрации амоксициллина значительно дольше сохраняются в мокроте на терапевтическом уровне. Аминогликозиды недостаточно хорошо проникают в мокроту, что является одной из причин нецелесообразности их применения при этой патологии.

Заранее определить клиническую эффективность антибактериального препарата у конкретного больного достаточно сложно, так как имеется много факторов, которые в конечном итоге влияют на возможные исходы антибиотикотерапии [10]. Эти факторы можно разделить на три группы: факторы макроорганизма — иммунологическая система человека и ее взаимодействие с возбудителем; фармакодинамические факторы взаимодействия антибактериального препарата и микроорганизма в условиях макроорганизма: бактерицидное действие, активность в субингибирующих концентрациях, постантибиотический эффект; фармакокинетические факторы.

От адекватности антибиотикотерапии зависят и сроки выздоровления, и риск развития осложнений, и исход лечения [1]. Правильно выбранный антибиотик в начале заболевания и своевременная коррекция антибактериальной терапии в динамике обеспечивают высокую эффективность и, что немаловажно, значительно снижают стоимость лечения. При лечении тяжелых пневмоний домашнего происхождения необходимо назначение антибиотика широкого спектра действия, активного в отношении беталактамазопродуцирующих Staphylococcus и Streptococcus, а также грамотрицательных микроорганизмов E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae и др. Стартовое назначение супермощных антибиотиков и/или их комбинаций не дает преимуществ, но при этом возрастает риск селекции проблемных микроорганизмов.

Первоначальный эффект от назначенного антибиотика можно оценить не ранее чем через 48 часов, т. к. в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации появляются первые положительные симптомы в клиническом состоянии, температурной реакции и лабораторных показателях. Если на третий день лечения сделан вывод, что терапия адекватна, курс лечения продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков воспаления. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибиотикотерапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

После выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии необходимо определение оптимального способа введения препарата, адекватной дозы препарата, осуществление адекватного контроля в процессе лечения, определение оптимальной продолжительности терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

Согласно рекомендации Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, лечение больных пневмонией с нормальным иммунным статусом желательно продолжать в течение 3-5 дней после достижения стойкой нормализации температуры. При таком подходе длительность антибиотикотерапии, как правило, составляет 7-10 дней. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотиков в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний определяется индивидуально. Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия

(в течение 3-4 дней подряд). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Если же в течение ближайших 48–72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).

В октябре 1998 г. на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН. Данные рекомендации предполагают разделение больных пневмонией на три подгруппы:

  • больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией;
  • больные в возрасте 60 лет и старше и/или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ХПН, ЗСН, хронические заболевания печени, психические заболевания, алкоголизм и т. д.);
  • больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.

У пациентов первой группы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим параметрам предпочтительнее ампициллина) и макролиды. До настоящего времени не выявлено различий в эффективности этих групп, а также отдельных представителей макролидных антибиотиков. В качестве альтернативы рекомендован доксициклин.

В России тяжелые внебольничные пневмонии часто лечат комбинациями из b-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, мало активны в отношении стафилококков. Аргументируя использование такой комбинации, обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Против каждого из этих аргументов есть возражения.

При наличии у грамотрицательных аэробных микроорганизмов чувствительности к цефалоспоринам третьего поколения добавление аминогликозидов не усиливает клинического эффекта. Представление о высокой частоте синергизма между β-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено.

Устойчивость грамотрицательных аэробных микроорганизмов к цефалоспоринам третьего поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (по крайней мере в Москве). Таким образом, преодолеть возможную резистентность при использовании таких комбинаций нереально. Дополнительным аргументом против широкого применения аминогликозидов является то, что их использование должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.

Итак, очевидно, что серьезных аргументов в пользу широкого использования аминогликозидов для эмпирической терапии тяжелых внебольничных пневмоний нет, что, конечно, не исключает их назначения по показаниям.

В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний практиковалось внутримышечное введение пенициллина, однако изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, заставило пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Начиная с 90-х годов во многих странах Западной Европы и Северной Америки разрабатываются и широко популяризируются национальные рекомендации по лечению пневмоний, призванные, с одной стороны, обеспечить высокоэффективную медицинскую помощь, а с другой — минимизировать стоимость лечения.

В настоящее время необходимость внедрения в повседневную врачебную практику фармакоэкономических подходов стало очевидно и для отечественной медицины. Многочисленные фармакоэкономические исследования доказали: стоимость лечения больного определяется не ценой антибиотика. В значительно большей степени она зависит от сроков выздоровления и расходов на лечение осложнений.

Фармакоэпидемиологические исследования позволяют получить сведения об использовании антибактериальных препаратов при различных заболеваниях в целом по России и в отдельных регионах. Фармакоэкономика дает возможность найти новые подходы к наиболее рациональному расходованию средств. В стационаре необходимо иметь локальный паспорт антибиотикорезистентности и разработанный на ее основе с учетом фармакоэкономических показателей формуляр антибактериальных препаратов [8]. Рекомендуется более активно применять пероральные антибиотики, внедрять ступенчатую терапию. Еще одно преимущество формуляров антибактериальной терапии — это возможность планировать и своевременно пополнять запас препаратов в аптеке, избегать стрессовых ситуаций, связанных с отсутствием того или иного антибиотика для лечения конкретного больного, а также возможность резко сократить перечень необходимых больнице.

Важность внедрения в клиническую практику рационально составленного списка антибиотиков связана с необоснованно высокой частотой их назначения. Основой построения формуляра являются нозологическая структура пациентов, микробный пейзаж возбудителей инфекции, характер и уровень резистентности их к антибиотикам, результаты доказательных исследований по сравнительной оценке эффективности антимикробных препаратов, фармакоэкономический анализ, а также реальные возможности бюджета, фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и самих пациентов [5].

Среди инфекционных заболеваний бронхолегочные занимают ведущее положение по общему объему назначаемых препаратов и финансовым затратам на их приобретение, при этом более 30% антибиотиков употребляется при лечении болезней нижних отделов дыхательных путей. При назначении препаратов следует также учитывать стоимость лечения и отдавать предпочтение экономически целесообразным схемам антибиотикотерапии.

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Литература

1. Белобородова Н. В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. М., 1998. С. 62.
2. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста // РМЖ. 1998. № 21. Т. 6. С. 1364-1372.
3. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. М.: Ньюдиамед, 1995. С. 250
4. Ноников В. Е. Пневмония в пожилом и старческом возрасте. М.: Клиническая герантология, 1995. С. 9-13.
5. Руднов В. А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. №1. Т. 1. С. 68.
6. Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 1999. 44, 5. С. 22-28.
7. Синопальников, Комиссаров А. Л. Роль и место макролидов в современных схемах лечения острой пневмонии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1996. №1. С. 50-53.
8. Страчунский Л. С. Современные подходы к применению цефалоспоринов в отделении интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. Сб.: Антибактериальная терапия. 1998. С. 13.
9. Чучалин А. Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей // Пульмонология. 1999. № 2. С. 6-9.
10. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии // РМЖ. № 16. Т. 7. С. 763-768.

Читайте также: