Терапия при вич стокрин

Обновлено: 19.04.2024

Гиперчувствительность, беременность. Ограничения к применению: нарушения функции печени и почек, пожилой и детский возраст (до 3 лет), при массе тела до 13 кг, алкоголизм, наркомания, энцефалопатия.

Фармакологическое действие

Противовирусное. Неконкурентно селективно ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-1. Подавляет активность ферментов вируса, препятствует транскрипции вирусной РНК на комплементарной цепочке ДНК и встраиванию последней в геном человека с последующей трансляцией ДНК на мессенджере РНК, кодирующем белки ВИЧ. Хорошо всасывается в ЖКТ. Относительная биодоступность увеличивается на 50% после приема жирной пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3-5 часов. Равновесная концентрация создается через 6-7 дней курсового приема. Степень связывания с белками плазмы - 99,7%. Проникает через ГЭБ; метаболизируется в печени. Период полураспада составляет 52-76 часов. Выводится с мочой. Резистентность вируса развивается в течение нескольких недель (в условиях монотерапии) за счет появления мутантных форм.

Побочное действие Стокрин таблетки 200мг

Головокружение, головная боль, парестезии, снижение внимания, нарушения сна, слабость, повышение артериального давления, тошнота, диарея, нейтропения, увеличение активности печеночных ферментов, кожная сыпь.

Передозировка

Симптомы: головокружение. Головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, бессонница, непроизвольные мышечные сокращения. Лечение: удаление не абсорбированного препарата из ЖКТ (промывание желудка, назначение активированного угля), поддержание жизненно важных функций. Диализ неэффективен.

Взаимодействие Стокрин таблетки 200мг

Некоторые антигистаминные препараты, цисаприд, мидазолам увеличивают риск нарушений ритма сердца, непрогнозируемой седации и угнетения дыхательного центра. Частоту побочных реакций повышает ритонавир. При одновременном назначении препаратов, метаболизирующихся при участии CYP3А4 (например, кларитромицин), снижается их концентрация в плазме.

Особые указания

Для уменьшения выраженности побочных эффектов со стороны ЦНС рекомендуется в течение первых 2-4 недель принимать препарат на ночь. Амбулаторно с осторожностью назначают лицам, управляющим транспортными средствами и механизмами. Обязательно определение вирусной нагрузки на плазму каждые 3-4 месяца, а числа CD4+ клеток - каждые 3-6 месяцев; эти тесты проводят перед началом терапии и ее изменением. Следует предупредить больного о необходимости сообщать врачу о всех препаратах, которые он дополнительно принимает во время лечения. При тяжелых поражениях кожи препарат следует отменить. Во время лечения рекомендуется периодический контроль за уровнем холестерина и трансаминаз. Женщин детородного возраста предупреждают о возможности неблагоприятного воздействия препарата на плод; во время лечения им необходимо использовать надежные методы контрацепции. На период терапии следует прекратить грудное вскармливание.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Стокрин ®

90 шт. - флаконы пластиковые (1) - пачки картонные.

* непатентованное международное наименование, рекомендованное ВОЗ; в РФ принято написание международного наименования - ифавиренц.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Показания препарата Стокрин ®

комбинированная противовирусная терапия взрослых, подростков и детей, инфицированных ВИЧ-1.

Режим дозирования

Стокрин следует назначать в комбинации с другими антиретровирусными препаратами (ингибиторами протеаз и/или нуклеозидами – ингибиторами обратной транскриптазы /НИОТ/).

Взрослым рекомендуемая доза Стокрина составляет 600 мг/сут внутрь.

Детям и подросткам (от 3 до 17 лет) дозы препарата устанавливают в зависимости от возраста и массы тела.

Масса тела (кг)	Доза препарата (мг)
13-15	200
15-20	250
20-25	300
25-32.5	350
32.5-40	400

Рекомендуемая доза для детей с массой тела более 40 кг составляет 600 мг/сут.

Стокрин следует назначать только детям, которые способны легко глотать капсулы. У детей в возрасте до 3 лет и массой тела менее 13 кг применение Стокрина не изучалось.

Кратность приема 1 раз/сут. Препарат можно принимать независимо от приема пищи.

Для улучшения переносимости побочных эффектов со стороны нервной системы в течение первых 2-4 недель лечения, а также больным, которые продолжают испытывать эти симптомы, рекомендуется принимать препарат перед сном.

Побочное действие

В контролируемых клинических испытаниях в подгруппе из 413 больных, получавших ежедневно по 600 мг Стокрина в сочетании с ингибиторами протеаз и/или НИОТ, наиболее часто отмечавшимися нежелательными явлениями, связанными с лечением, по меньшей мере средней тяжести были: сыпь (13.1%), тошнота (10.4%), головокружение (9.2%), диарея (6.8%), головная боль (6.3%), бессонница (6.1%), утомляемость (5.6%), снижение концентрации внимания (5.3%). В контрольной группе тошнота наблюдалась чаще, а диарея - примерно с равной частотой.

В клинических испытаниях на 57 больных детях тип и частота побочных реакций были в целом аналогичными таковым у взрослых больных, за исключением того, что у детей чаще наблюдалось появление новой сыпи (35%).

Стокрин изучался более чем на 2000 больных и обычно в ходе клинических испытаний хорошо переносился. Отмечались следующие побочные эффекты:

Дерматологические реакции: легкие или умеренные макуло-папулезные кожные высыпания (появлялись в течение первых двух недель и у большинства больных проходили в течение месяца без прекращения лечения). В клинических испытаниях сыпь отмечена у 28% больных, получавших препарат по 600 мг/сут, по сравнению с 18% среди больных, получавших препараты в контрольной группе. Кожная сыпь была сочтена вызванной лечением у 18% больных, получавших Стокрин. Тяжелая сыпь, сопровождавшаяся волдырями, мокнущим шелушением и язвами, развилась у 0.7% больных, получавших Стокрин. У 1.7% в связи с этим лечение пришлось отменить. Среди более чем 2000 больных, получавших Стокрин, частота мультиформной эритемы или синдрома Стивенса-Джонсона составляла 0.14%.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: у больных, получавших Стокрин по 600 мг/сут, в ходе клинических испытаний отмечались: головокружение (9.2%), головная боль (6.3%), бессонница (6.1%), утомляемость (5.6%), снижение концентрации внимания (5.3%), нарушения сна. В контролируемых клинических испытаниях, в которых Стокрин в дозе 600 мг назначался вместе с другими антиретровирусными препаратами, неврологические симптомы средней и сильной интенсивности отмечались у 22% больных (по сравнению с 10.1% среди больных, получавших контрольную схему лечения). Эти симптомы были тяжелыми у 2.9% больных, получавших Стокрин по 600 мг/сут, и у 1.3% больных, получавших контрольное лечение. В клинических испытаниях у 2.7% больных, получавших по 600 мг Стокрина, в связи с неврологическими симптомами лечение было отменено. Эти симптомы возникали в течение 1-2-го дня лечения и, как правило, проходили через 2-4 недели. В исследовании на неинфицированных добровольцах репрезентативный симптом со стороны нервной системы возникал в среднем через 1 ч после приема дозы и длился в среднем 3 ч.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота (10.4%), диарея (6.8%).

Со стороны лабораторных показателей: в таблице обобщены клинически важные отклонения результатов лабораторных анализов, которые наблюдались в ходе трех контролируемых клинических испытаний.

Лабораторные анализы	Объединенные данные клинических испытаний DMP 266-005; 266-006; 266-020
Лабораторные анализы	Стокрин (n=393)	Контроль (n=250)
Общий анализ крови
Снижение количества нейтрофилов (	3%	4%
Биохимия крови
Повышение общего билирубина (>2.5 х ВГН*)	1%	8%
Повышение АСТ (>5 х ВГН)	2%	3%
Повышение АЛТ (>5 х ВГН)	3%	2%
Повышение ГГТ (>5 х ВГН)	4%	2%
Повышение амилазы (>2 х ВГН)	2%	2%
Повышение уровня глюкозы (>250 мг/дл)	1%	2%

*ВГН - Верхняя граница нормы.

Противопоказания к применению

клинически значимая повышенная чувствительность к препарату;
одновременный прием с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом или тризоламом (поскольку конкурирование ифавиренца за CYP3A4 может привести к торможению метаболизма этих препаратов и создать возможность серьезных и/или опасных для жизни нежелательных явлений - сердечных аритмий, длительного седативного эффекта или угнетения дыхания).

Применение при беременности и кормлении грудью

Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Стокрин следует применять при беременности только в том случае, если его предполагаемая польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

Женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции в период применения препарата. Поскольку возможное взаимодействие ифавиренца с пероральными контрацептивами полностью не изучено, в дополнение к пероральным противозачаточным средствам следует применять надежные методы барьерной контрацепции.

В экспериментальных исследованиях установлено, что ифавиренц вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект. Исследования на крысах показали, что ифавиренц экскретируется с молоком. Выделяется ли Стокрин с молоком у человека, неизвестно.

Применение при нарушениях функции печени

Рекомендуется постоянно контролировать активность печеночных трансаминаз у больных с гепатитом В или С или подозрением на эти инфекции в анамнезе и у больных, получающих другие препараты, которые могут оказывать гепатотоксическое действие. В случае острого стойкого повышения активности трансаминаз до уровня, более чем в 5 раз превышающего верхнюю границу нормы, следует сопоставить преимущества продолжения лечения Стокрином с неизвестным риском значительного гепатотоксического действия.

Применение при нарушениях функции почек

У больных с выраженными нарушениями функции почек фармакокинетика ифавиренца не изучалась. Однако с мочой в неизмененном виде выводится менее 1% дозы ифавиренца, и поэтому роль снижения функции почек в удалении ифавиренца из организма должна быть минимальной.

Применение у детей

Детям и подросткам (от 3 до 17 лет) дозы препарата устанавливают в зависимости от возраста и массы тела.

Масса тела (кг)	Доза препарата (мг)
13-15	200
15-20	250
20-25	300
25-32.5	350
32.5-40	400

Рекомендуемая доза для детей с массой тела более 40 кг составляет 600 мг/сут.

Особые указания

Стокрин нельзя применять в качестве единственного препарата для лечения ВИЧ или добавлять в качестве единственного препарата к безуспешному лечению; препарат всегда назначают в комбинации с одним или несколькими новыми антиретровирусными препаратами, которых данный больной ранее не получал. При выборе новых антиретровирусных препаратов для применения их в сочетании со Стокрином следует учитывать возможность перекрестной устойчивости вируса.

При отмене лечения Стокрином следует также рассмотреть возможность отмены лечения другими антиретровирусными препаратами, чтобы избежать появления резистентных вирусов.

Если какой-либо антиретровирусный препарат в составе комбинированной терапии отменяется в связи с подозрением на непереносимость, следует серьезно рассмотреть возможность одновременной отмены всех антиретровирусных лекарств. После исчезновения симптомов непереносимости начинать вновь прием этих антиретровирусных препаратов следует одновременно. Периодическая монотерапия и последовательное повторное назначение антиретровирусных препаратов не рекомендуются в связи с увеличением вероятности мутантных вирусов, устойчивых к этим препаратам.

В связи с интенсивным метаболизмом ифавиренца, опосредованным цитохромом Р 450 , и ограниченным клиническим опытом его применения у больных с хроническими заболеваниями печени следует соблюдать осторожность при назначении Стокрина больным с выраженными нарушениями функции печени.

Число пожилых больных, изучавшихся в ходе клинических исследований, недостаточно, чтобы установить, отличается ли их реакция от реакции более молодых больных.

В клинических испытаниях Стокрина сообщалось о случаях легкой или умеренной сыпи, которая обычно проходила при непрерывном лечении. Соответствующие антигистаминные препараты и/или ГКС могут улучшить переносимость терапии и ускорить исчезновение сыпи. У больных с тяжелой сыпью, сопровождающейся образованием волдырей, десквамацией, вовлечением слизистых оболочек или лихорадкой, Стокрин нужно отменить.

У больных, получающих Стокрин, следует вести постоянное наблюдение за уровнем холестерина.

Ифавиренц не связывается с каннабиноидными рецепторами. У неинфицированных добровольцев, получивших Стокрин, отмечались ложноположительные результаты анализа мочи на каннабиноиды. Ложноположительные результаты тестирования наблюдались только при использовании анализа CEDIA DAU Multi-Level THC, который применялся для скрининга, но не при использовании других анализов на каннабиноиды, включая тесты, которые применяются для подтверждения положительных результатов.

Опыт применения Стокрина у больных, которым отменили другие антиретровирусные препараты класса НИОТ, ограничен. Лечение Стокрином получали 19 больных, у которых в связи с сыпью был отменен невирапин. У 9 из этих больных, получавших Стокрин, появилась легкая или умеренная сыпь, а у 2 в связи с сыпью лечение было отменено.

Использование в педиатрии

У детей в возрасте до 3 лет или массой тела менее 13 кг действие Стокрина не изучалось.

Сообщалось о появлении сыпи у 20 из 57 детей (35%), получавших Стокрин, причем у 2 больных (4%) она была тяжелой. У детей перед началом лечения Стокрином можно рассмотреть возможность профилактики соответствующими антигистаминными препаратами.

Передозировка

Сообщалось об усилении неврологических симптомов у больных, случайно принявших по 600 мг 2 раза/сут. У одного больного возникли непроизвольные мышечные сокращения.

Лечение: общие мероприятия, включая мониторирование показателей жизненно важных функций и наблюдение за клиническим состоянием больного. Для ускорения удаления неабсорбированного препарата можно применить активированный уголь. Специфического антидота нет. Поскольку ифавиренц активно связывается с белками, мало вероятно, что диализ может удалить из крови существенное количество препарата.

Лекарственное взаимодействие

Ифавиренц является индуктором CYP3А4. При одновременном применении со Стокрином других соединений, являющихся субстратами CYP3А4, может снизиться их концентрация в плазме.

При введении индинавира (по 800 мг каждые 8 ч) вместе со Стокрином AUC и C max индинавира снижаются примерно на 31% и 16% соответственно (в результате индукции фермента CYP3А4). Поэтому при одновременном применении Стокрина и индинавира дозу индинавира следует увеличить с 800 мг до 1 г каждые 8 ч. Индинавир в дозе 1.2 г каждые 12 ч применялся одновременно со Стокрином лишь у ограниченного числа больных. При приеме вместе с индинавиром коррекции дозы Стокрина не требуется.

При изучении одновременного введения Стокрина (600 мг 1 раз/сут перед сном) и ритонавира (500 мг каждые 12 ч) неинфицированным добровольцам эта комбинация плохо переносилась и приводила к увеличению частоты клинических нежелательных явлений (в т.ч. головокружения, тошноты, парестезии) и отклонений лабораторных показателей (повышение активности печеночных трансаминаз). При применении Стокрина вместе с ритонавиром рекомендуется вести постоянное наблюдение за активностью ферментов печени.

При приеме саквинавира (1.2 г 3 раза/сут в форме мягкого желе) вместе со Стокрином AUC и C max саквинавира снижались на 62% и 45-50% соответственно. Применение Стокрина в комбинации с саквинавиром в качестве единственного ингибитора протеаз не рекомендуется.

Одновременное применение Стокрина (400 мг 1 раз/сут) с кларитромицином (500 мг каждые 12 ч) в течение 7 дней приводило к значительному действию ифавиренца на фармакокинетику кларитромицина. При приеме вместе со Стокрином AUC и C max кларитромицина уменьшились на 39% и 26% соответственно, тогда как AUC и C max гидроксиметаболита кларитромицина увеличились на 35% и 49% соответственно. Клиническая значимость этих изменений уровня кларитромицина в плазме неизвестна. Среди неинфицированных добровольцев у 46% при приеме Стокрина и кларитромицина появилась сыпь. При применении Стокрина вместе с кларитромицином коррекции дозы Стокрина не требуется. Следует рассмотреть альтернативу применению кларитромицина.

При одновременном применении Стокрина и гормональных контрацептивов для приема внутрь изучалось только влияние на фармакокинетику этинилэстрадиола. После разовой дозы этинилэстрадиола AUC под действием ифавиренца увеличилась (на 37%). Достоверных изменений C max не отмечено. Клиническое значение этих эффектов неизвестно. Влияния разовой дозы этинилэстрадиола на C max или AUC ифавиренца не наблюдалось.

В настоящее время препарат не числится Государственном реестре лекарственных средств или указанный регистрационный номер исключен из реестра.

Регистрационный номер:

Торговое наименование препарата:

Международное непатентованное наименование:

Лекарственная форма:

Состав:

1 таблетка покрытая пленочной оболочкой содержит:
активное вещество: эфавиренз 600 мг;
вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза 48,0 мг, целлюлоза микрокристаллическая 240,0 мг, натрия лаурилсульфат 12,0 мг, гипролоза 38,4 мг, лактозы моногидрат 249,6 мг, магния стеарат 12,0 мг;
оболочка таблетки: Опадрай желтый (Opadry® Yellow) 24,0 мг, в состав которого входят: гипромеллоза 6сР (НРМС2910), титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), макрогол (PEG 400); воск карнаубский 0,12 мг.

Описание:

Фармакотерапевтическая группа:

Противовирусное [ВИЧ] средство

Код АТХ:

J05AG Ненуклеозиды - ингибиторы обратной транскриптазы
J05AG03 Эфавиренз

Фармакологические свойства

Фармакокинетика
Всасывание. У здоровых добровольцев максимальная концентрация (Сmах) эфавиренза в плазме крови 1,6-9,1 мкмоль/л достигалась через 5 ч после однократного приема внутрь препарата в дозах от 100 до 1600 мг. Дозозависимое увеличение Сmах и площади под кривой "концентрация-время" (AUC) наблюдалось при приеме препарата в дозах до 1600 мг; при этом не наблюдалось дозопропорционального увеличения данных показателей, поэтому можно предположить, что при более высоких дозах всасывание уменьшается. Время достижения Сmах в плазме крови (3-5 ч) не изменялось после многократного приема препарата, а равновесная концентрация в плазме крови достигалась через 6-7 суток.
У ВИЧ-инфицированных пациентов при достижении равновесной концентрации препарата в плазме крови средние значения Сmах, минимальной концентрации (Сmin) и AUC были линейны при приеме 200 мг, 400 мг и 600 мг эфавиренза 1 раз в сутки. У 35 пациентов, принимавших эфавиренз в дозе 600 мг 1 раз в сутки, Сmах при достижении равновесной концентрации составляла 12,9±3,7 мкмоль/л, Cmin - 5,6±3,2 мкмоль/л, AUC - 184±73 мкмоль/л*ч.
Влияние приема пищи на всасывание. При однократном приеме здоровыми добровольцами эфавиренза в дозе 600 мг в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, вместе с пищей с высоким содержанием жиров наблюдалось увеличение AUC на 28% и Сmах на 79% в сравнении с данными показателями при приеме препарата натощак.
Распределение. Эфавиренз в высокой степени связывается с белками плазмы крови (приблизительно на 99,5-99,75%), главным образом с альбумином. У ВИЧ-1 инфицированных пациентов (n=9), которые принимали эфавиренз в дозах от 200 до 600 мг 1 раз в сутки в течение по меньшей мере 1 месяца, концентрация эфавиренза в спинномозговой жидкости составляла от 0,26 до 1,19% (в среднем 0,69%) от соответствующей концентрации в плазме крови. Данный показатель приблизительно в 3 раза превышает концентрацию не связанной с белками (свободной) фракции эфавиренза в плазме крови.
Метаболизм. Клинические исследования и исследования in vitro с использованием микросом печени человека показали, что эфавиренз метаболизируется главным образом системой цитохрома Р450 до гидроксилированных производных, которые затем связываются с глюкуроновой кислотой с образованием глюкуронидов. В основном, данные метаболиты неактивны в отношении ВИЧ-1. Исследования in vitro позволяют предположить, что изоферменты CYP3A4 и CYP2B6 являются основными изоферментами, осуществляющими метаболизм эфавиренза, и что эфавиренз ингибирует изоферменты 2С9, 2С19 и 3А4 системы цитохрома Р450. В исследованиях in vitro эфавиренз не ингибировал изофермент CYP2E1 и ингибировал изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 только в концентрациях, намного превышающих применяемые в клинической практике.
Экспозиция эфавиренза в плазме крови может увеличиваться у пациентов, гомозиготных по полиморфизму гена G516T изофермента CYP2B6. Клиническая значимость такого изменения неизвестна, однако нельзя исключать возможность возрастания рисков развития и увеличения выраженности нежелательных реакций эфавиренза.
Было показано, что эфавиренз индуцирует изоферменты CYP3A4 и CYP2B6, что приводит к индукции его собственного метаболизма, что может клинически выражаться у некоторых пациентов. При многократном приеме эфавиренза в дозе 200-400 мг в сутки здоровыми добровольцами в течение 10 дней наблюдалась меньшая степень кумуляции эфавиренза (на 22-42% ниже предполагаемых значений) и более короткий период полувыведения - 40-55 ч (период полувыведения однократной дозы составляет 52-7б ч). Также было показано, что эфавиренз индуцирует изоформу 1А1 уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ1А1), поэтому концентрация ралтегравира, который является субстратом УДФ-ГТ1А1, в плазме крови снижается при одновременном применении с эфавирензом.
Несмотря на то, что в исследованиях in vitro эфавиренз ингибировал изоферменты CYP2C9 и CYP2C19, в исследованиях in vivo наблюдалось как повышение, так и снижение экспозиции субстратов данных ферментов при одновременном применении с эфавирензом. Конечный эффект данного взаимодействия не установлен.
Выведение. Эфавиренз имеет относительно большой период полувыведения, который составляет не менее 52 ч после приема однократной дозы и 40-55 ч после многократного применения. Приблизительно 14-34% от принятой дозы эфавиренза выводится почками, менее 1% дозы эфавиренза выводится почками в неизмененном виде.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Нарушение функции печени. При однократном приеме препарата наблюдалось двукратное увеличение периода полувыведения эфавиренза у одного пациента с тяжелой степенью печеночной недостаточности (класс С по системе Чайлд-Пью), что указывает на повышенную степень кумуляции в таких случаях. При многократном приеме препарата не было выявлено значимого влияния поражения печени на фармакокинетику эфавиренза у пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по системе Чайлд-Пью) по сравнению с пациентами контрольной группы. В настоящее время нет достаточных данных, чтобы сделать вывод о том, влияют ли средняя и тяжелая степень печеночной недостаточности (класс В и С по системе Чайлд-Пью) на фармакокинетику эфавиренза (см. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ).
Нарушение функции почек. Фармакокинетика эфавиренза у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась, однако в связи с тем, что в неизмененном виде почками выводится менее 1% принятой дозы эфавиренза, нарушение функции почек нс должно оказывать существенного влияния на выведение эфавиренза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пол и расовая принадлежность. У мужчин и женщин, а также у пациентов различной расовой принадлежности наблюдались сходные фармакокинетические параметры эфавиренза.
Пожилые пациенты. Каких-либо фармакокинетических различий у пациентов от 65 лет и старше и более молодых пациентов не выявлено, хотя клинические исследования эфавиренза не включали достаточного количества пациентов от 65 лет и старше.
Дети. Эфавиренз не изучался у детей в возрасте до 3 месяцев или с весом менее 3,5 кг. Фармакокинетические показатели эфавиренза у детей и взрослых были схожими. У 49 детей, принимавших эфавиренз в дозе, эквивалентной 600 мг (доза рассчитывалась исходя из массы тела), значение Сmax составило 14,1 мкмоль/л, Cmin - 5,6 мкмоль/л и AUC - 216 мкмоль/л*ч.

Показания к применению

В составе комбинированной противовирусной терапии для лечения взрослых, подростков и детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-1).

Противопоказания

Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
тяжелая степень печеночной недостаточности (класс С по системе Чайлд-Пью) (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика у особых групп пациентов);
дети с массой тела менее 40 кг (для данной лекарственной формы и дозировки);
одновременное применение с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом, пимозидом, бепридилом, алкалоидами спорыньи (например, эрготамин, дигидроэрготамин, эргоновин или метилэргоновин), поскольку конкурентное взаимодействие эфавиренза с изоферментом CYP3A4 может привести к подавлению метаболизма данных препаратов и появлению предпосылок для возникновения серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных явлений (например, аритмии, длительному седативному эффекту или угнетению дыхания) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами);
одновременное применение с препаратами/продуктами растительного происхождения, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), поскольку снижается концентрация эфавиренза в плазме крови и, как следствие, клинический эффект (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами);
дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью

Пациентам, имеющим в анамнезе психиатрические расстройства, находящимся в группе повышенного риска по развитию серьезных нежелательных явлений со стороны психики;
пациентам с заболеваниями печени легкой и средней степени тяжести;
пациентам, имеющим судороги в анамнезе;
пациентам, принимающим сопутствующие противосудорожные препараты с преимущественным метаболизмом в печени, такие как фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал (необходимо осуществлять периодический контроль их концентраций в крови);
при одновременном применении эфавиренза и артеметера/люмефантрина.

Беременность и лактация

Способ применения и дозы

Таблица 1. Дозы для детей при назначении препарата Стокрин один раз в сутки*

Масса тела, кг	Доза препарата Стокрин, мг
13-15	200
15-20	250
20-25	300
25-32,5	350
32,5-40	400
От 40 и более	600

* дозы для пациентов с массой менее 40 кг приведены только для информации и неприменимы для таблеток дозировкой 600 мг.

Пациенты с почечной недостаточностью
Фармакокинетика эфавиренза у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась, однако в связи с тем, что в неизмененном виде почками выводится менее 1% принятой дозы эфавиренза, нарушение функции почек не должно оказывать существенного влияния на выведение эфавиренза (см. Особые указания).
Пациенты с печеночной недостаточностью
У пациентов с заболеваниями печени легкой степени тяжести коррекция дозы эфавиренза не требуется. При этом пациенты должны тщательно наблюдаться па предмет развития нежелательных реакций, особенно со стороны нервной системы (см. Противопоказания и особые указания).
Не рекомендуется применение препарата Стокрин у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести, поскольку на данный момент времени недостаточно данных, чтобы установить, нужна ли в таких случаях коррекция дозы.

Побочное действие

Передозировка

У некоторых пациентов, случайно принявших эфавиренз в дозе 600 мг 2 раза в сутки, наблюдалось усиление симптомов со стороны нервной системы. У одного пациента наблюдались непроизвольные мышечные сокращения.
В случае передозировки эфавирензом лечение должно состоять из общих поддерживающих мероприятий, включающих контроль основных показателей жизнедеятельности организма и наблюдение за клиническим состоянием пациента. Для выведения неабсорбированного препарата можно использовать активированный уголь. Специфического антидота для лечения передозировки эфавирензом не существует. Поскольку эфавиренз активно связывается с белками, маловероятно, что с помощью диализа возможно значительное удаление препарата из крови.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Эфавиренз in vivo является индуктором изоферментов CYP3A4, CYP2B6 и УДФ-ГТ1А1. Концентрация в плазме крови соединений, которые являются субстратами данных изоферментов, может снижаться при одновременном применении с эфавирензом. В то же время in vitro эфавиренз ингибировал изофермент CYP3A4. Теоретически это может привести к увеличению экспозиции субстратов CYP3A4, поэтому следует соблюдать осторожность при применении субстратов CYP3A4 с узким терапевтическим окном. Эфавиренз может быть индуктором изоферментов CYP2C19 и CYP2C9, однако in vitro также наблюдалось ингибирование данных изоферментов. До конца эффект, наблюдаемый при одновременном применении эфавиренза с соединениями-субстратами данных изоферментов, не ясен (см. Фармакологические свойства, Фармакокинетика).
Экспозиция эфавиренза может увеличиться при применении препарата одновременно с некоторыми лекарственными препаратами (например, ритонавиром) или пищевыми продуктами (например, с грейпфрутовым соком), которые ингибируют изоферменты CYP3A4 или CYP2B6. Препараты на основе экстракта Гинкго Билоба, которые индуцируют данные изоферменты, могут приводить к снижению концентрации эфавиренза в плазме крови.
Противопоказанная комбинированная терапия
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): пациенты, принимающие эфавиренз, не должны принимать препараты/продукты, содержащие зверобой продырявленный. Концентрация эфавиренза в плазме крови может снижаться при одновременном применении со зверобоем продырявленным, поскольку он вызывает индукцию ферментов и/или транспортных белков, ответственных за метаболизм лекарственных средств. Если пациент уже принимает препараты/продукты, содержащие зверобой продырявленный, то применение последнего следует отменить, проверить концентрацию вируса в крови и, если это возможно, концентрацию эфавиренза в крови. После отмены препаратов/продуктов, содержащих зверобой продырявленный, концентрация эфавиренза может повыситься и тогда потребуется коррекция дозы эфавиренза. Влияние зверобоя продырявленного, связанное с индукцией ферментов, может сохраняться в течение не менее 2 недель после его отмены (см. Противопоказания).
Другие взаимодействия
Взаимодействия между эфавирензом и ингибиторами протеазы ВИЧ, другими антиретровирусными препаратами, помимо ингибиторов протеазы ВИЧ, а также между эфавирензом и лекарственными препаратами, не относящимися к группе антиретровирусных препаратов, указаны в приведенной ниже таблице 2. Увеличение значения показателя обозначается стрелкой "↑", уменьшение значения- стрелкой "↓", если показатель остается без изменений- стрелкой "↔"; если препарат вводился через каждые 8 или 12 ч, то это обозначается как "к8ч" или "к 12ч". 90% и 95% доверительные интервалы представлены в скобках, если применимо. Обычно исследования проводились на здоровых добровольцах, если только специально не оговаривается другая информация.

Таблица 2. Взаимодействия между эфавирензом и другими лекарственными средствами

а 90% доверительные интервалы, если не указано другое.
b 95% доверительные интервалы.
УДФ - уридиндифосфат.
ГМГ-КоА-редуктаза - 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктаза.

Дети
Исследования взаимодействия проводились только у взрослых.

Особые указания

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Не проводилось исследований для оценки влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Эфавиренз может вызывать головокружение, нарушение внимания, бессонницу и другие нежелательные лекарственные реакции со стороны ЦНС. Пациентов следует предупредить, что если у них появятся любые из этих симптомов, им следует избегать управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг.
По 30, 60 или 90 таблеток во флакон из полиэтилена высокой плотности, запаянный защитной мембраной и закрытый пластмассовой крышкой с устройством против вскрытия флакона детьми.
По 1 флакону вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.
Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) применяется у людей, живущих с ВИЧ, начиная с 90-х годов прошлого века. Стандартом лечения считается комбинация не менее трех действующих веществ, минимум два из которых отличаются механизмом своего действия. Но медицинская наука не стоит на месте - появляются новые классы препаратов, улучшена фармакокинетика, повышена эффективность терапии. Это позволило оптимизировать схемы лечения, облегчая и упрощая терапию.

Варианты облегчения терапии можно разделить на 3 группы:

1. Уменьшение числа принимаемых таблеток. Это возможно при применении режима лечения, когда два или три действующих вещества содержатся в одной таблетке.

2. Уменьшение частоты приема. Использование современных режимов препаратов, применяемых один раз в сутки. Кроме того, для пациентов становятся доступнее инъекционные препараты, требующие приема один раз в четыре недели.

3. Уменьшение числа таблеток за счет сокращения количества действующих веществ в схеме, без потери эффективности лечения.

Давайте разберемся, в каких случаях мы сможем использовать перечисленные варианты облегчения терапии.

Первый и второй варианты подходят каждому, если нет ограничений по конкретным препаратам (медицинских противопоказаний, ограничение по побочным эффектам, наличие мутаций резистентности). Новый режим будет таким же стандартным, но качество жизни существенно улучшится.

Уменьшение частоты до однократного приема в сутки возможно при применении лекарств с улучшенной фармакокинетикой, которая позволяет дольше сохранять эффективную концентрацию препарата в крови. Из плюсов можно отметить улучшение приверженности к лечению, снижение рисков пропуска приема АРВТ.

Третий вариант, который еще называют двойным режимом антиретровирусной терапии, подходит тем, кто уже получает успешное лечение (не менее полугода РНК ВИЧ неопределяемая, количество CD4-лимфоцитов превышает 350 клеток/мкл).

Исключение одного препарата из схемы стало возможным благодаря мощности оставшихся лекарств и их высокому барьеру для выработки мутаций резистентности. Проведены крупные клинические исследования эффективности двойных режимов АРВТ и накоплен большой опыт их практического применения.

Критерием выбора таких схем стала доказанная эффективность и безопасность двойного режима при исключении третьего препарата с его побочными эффектами.

Для облегченных режимов АРВТ с приемом один раз в сутки подходят сочетания ламивудина (3TC) с долутегравиром (DTG), либо с ламивудина с бустированным ингибитором протеазы(ИП/r). Если допустимо применение препаратов дважды в сутки, то возможно сочетание в схеме ингибиторов протеазы с ралтегравиром.

Можно ли начинать лечение сразу с двойного режима терапии?

Старт АРВТ у наивных пациентов с двойных режимов официально рекомендован пока только американскими и европейскими специалистами в области ВИЧ-инфекции, да и то с рядом уточнений:

стандартный тройной режим терапии не может быть использован или не является оптимальным для конкретного пациента;

некоторые двойные режимы не могут использоваться при вирусной нагрузке более 100, в ряде случаев более 500 тысяч копий в мл., а также при отсутствии результата теста на лекарственную устойчивость ВИЧ к препаратам;

есть определенные ограничения у пациентов с ко-инфекцией вирусного гепатита В, ;

часть схем не назначается при количестве CD4-лимфоцитов не менее 200 клеток/мкл.

На практике же облегченная терапия назначается и в других странах, включая Россию.

При применении двойных режимов следует учитывать ряд аспектов:

Насколько опасны пропуски очередного приема лекарств?

Может ли повлиять облегчение терапии на развитие лекарственной устойчивости вируса?

Разобрать все ключевые особенности облегченного режима АРВТ при ВИЧ-инфекции помогут специалисты H-Clinic.

Для правильного и безопасного приема облегченных режимов терапии ВИЧ-инфекции рекомендуется обсудить все нюансы ее применения с опытным инфекционистом.

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов

1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Developed by the panel on clinical practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). AIDS info. August 20, 2020.

2. EACS Guidelines Version 10.1 October 2020

3. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel /JAMA, 2020, Oct 27;324(16):1651-1669. DOI: 10.1001/jama.2020.17025

4. . WHO Interim Guidelines. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV, July 2019

5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.- 2020.-№4

6. Cohen C., Andrade-Villanueva J., Clotet B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with two backgroundnucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial/Lancet, 2011, 378.- P.229–237, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60983-5

7. Molina J-M., Cahn P., Grinsztejn B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with tenofovir and emtricitabine in treatment-naive adults infected with HIV-1 (ECHO): a phase 3 randomised double-blind active-controlled trial /Lancet, 2011, 378.- P.238–246, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60936-7

10. Kumar P., Johnson M., Molina J. et al. Giuliano Rizzardini Switching to Doravirine/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (DOR/3TC/TDF) Maintains HIV-1 Virologic Suppression Through Week 144 in the DRIVE-SHIFT Trial /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2021, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002642

12. Cahn P., Madero J.S., Arribas J.R. et al. Durable Efficacy of Dolutegravir Plus Lamivudine in Antiretroviral Treatment-Naive Adults With HIV-1 Infection: 96-Week Results From the GEMINI-1 and GEMINI-2 Randomized Clinical Trials /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2020, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002275

Читайте также: