Тест на трихомониаз и хламидиоз

Обновлено: 19.04.2024

Статья посвящена диагностике и терапии урогенитального трихомониаза. Выделены основные преимущества и недостатки каждого метода. Отмечена необходимость проведения расширенного диагностического маршрута и лабораторного обследования на всех этапах инфекцион

Одно из первых мест в структуре инфекций, передающихся половым путем, во всех странах мира занимает урогенитальный трихомониаз (УГТ). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн новых случаев инфекций, передающихся половым путем, из них на мочеполовой трихомониаз приходится более 170 млн случаев [1, 2]. В Российской Федерации заболеваемость УГТ в последние годы составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения [3, 4]. Среди женщин, обратившихся к врачу по поводу выделений из влагалища, УГТ диагностируют по данным различных авторов в 18–50%, а иногда и 80% случаев, у мужчин с негонококковыми уретритами трихомонадные поражения составляют до 20–34,8% [2, 5–7].

Возбудителем урогенитального трихомониаза является простейший одноклеточный микроорганизм — Trichomonas vaginalis, которая в процессе эволюции приспособилась паразитировать в органах мочеполовой системы человека [8].

Характерными клиническими характеристиками для УГТ являются: полиморфизм, многоочаговость поражения, нередко хроническое течение с рецидивами, возможность транзиторного и асимптомного носительства. Малосимптомные, хронические, вялотекущие формы заболевания, а также трихомонадоносительство, которое составляет 10–35% среди женщин и 2–41% среди мужчин, имеют большое значение в эпидемиологическом плане, способствуя распространению возбудителя среди половых партнеров [7]. Вследствие возможного развития осложнений воспалительного характера УГТ представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека [9]. Трихомониаз рассматривается фактором риска заражения ИППП, в том числе ВИЧ-инфицирования. Ряд исследователей отмечают, что инфицирование T. vaginalis, особенно длительно существующая, персистирующая трихомонадная инфекция, может быть фактором риска развития рака шейки матки [10].

Диагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T. vaginalis в исследуемом материале.

Таким образом, поскольку симптомы трихомониаза, как и большинства других ИППП, непатогномоничны и не являются надежными критериями, в обязательном порядке с целью диагностики трихомонадной инфекции необходимо применение лабораторных методов исследования.

В России основными методами, используемыми для выявления трихомонад в биологическом материале, долгое время оставались только микроскопия нативного, окрашенного препаратов и культуральное исследование.

Микроскопия нативного препарата — это определение трихомонад в нативном препарате (метод исследования неокрашенного свежего препарата впервые предложен Донне в 1836 г.), который готовят путем смешивания исследуемого материала с каплей теплого изотонического раствора хлорида натрия (лучше раствора Рингера–Локка), затем накрывают покровным стеклом и микроскопируют при увеличении объектива 40 и окуляра 7 или 10. Для исследования берется отделяемое уретры, цервикального канала, влагалища, центрифугат мочи, эякулят, секрет предстательной железы и др. При изучении нативного препарата особое внимание обращается на размеры и форму трихомонад, характер их движения, внутреннее содержимое клеток. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита (размеры в среднем от 13 до 17 мкм), имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Иногда можно заметить движение свободных жгутиков. Цитоплазма трихомонад обычно зернистая, чаще вакуолизирована. Ядра плохо различимы или чаще вообще не обнаруживаются. Более четко видеть движения и структуру трихомонад позволяет фазово-контрастная микроскопия (с окраской нативного препарата 0,01% раствором сафранина). Однако оценка жизнеспособных, но неподвижных, атипичных форм (без жгутиков, ундулирующей мембраны, атипично делящихся (почкующихся) клеток) методом микроскопии нативного препарата крайне проблематична. В целом чувствительность этого метода варьирует в широких пределах и зависит, прежде всего, от формы заболевания, локализации трихомонад, а также от квалификации персонала, проводящего исследование. Необходимо помнить, что при отсутствии типичных форм трихомонад диагноз трихомониаза может считаться лишь предположительным и должен подтверждаться другими методами.

Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами, так как при этом учитываются все, а не только подвижные особи. Кроме того, окрашенные препараты можно использовать для оценки воспалительного процесса (на наличие воспалительного процесса косвенно указывают скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них, большое количество слизи в мазках и др.), выявления гонореи, мицелия грибов, микрофлоры: кокков, палочек и т. д. Методика включает в себя поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным, эксцентрично расположенным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует изучать методами окраски по Романовскому–Гимзе, Лейшману.

Однако в течение последних десятилетий у больных УГТ все чаще стали определяться атипичные, амастиготные (метаболически малоактивные особи паразита, лишенные органоидов движения — блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны) формы влагалищных трихомонад, что значительно усложнило диагностику инфекции, так как морфология и подвижность — основные критерии выявления простейших.

Необходимо отметить, что эффективность микроскопического метода исследования в целом недостаточная. Относительно других методов лабораторной диагностики, являясь определенно экономически наиболее целесообразным, он имеет низкую чувствительность — от 50% до 64,9% (для культурального — 73–89,2%; для метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) — 93–98,7%) [8, 11, 12]. Интерпретация результата субъективная и во многом зависит от опыта специалиста, качества мазка и соблюдения условий забора материала. Ошибки при проведении микроскопических исследований, прежде всего, обусловлены:

потерей влагалищными трихомонадами характерной подвижности после того, как они извлечены из среды человеческого организма;
принятием эпителиальных клеток, макрофагов и других клеточных элементов за трихомонады;
существованием различных форм трихомонад (округлые, безжгутиковые (амастиготные) формы, со сниженной метаболической активностью — разночтения при оценке результатов);
низкотитражными препаратами (концентрация трихомонад ниже 10 5 КОЕ/мл с помощью микроскопии уже не определяется [8]) или препаратами, содержащими огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения;
нередкой потерей типичных морфологических признаков во время фиксации и окрашивания, что создает трудности для этиологической идентификации.

Отмечается снижение чувствительности микроскопического метода при бессимптомных формах заболевания, а также при исследовании недостаточного количества полей зрения [8].

Вместе с этим следует особо подчеркнуть нередкость и ложноположительных результатов микроскопического исследования, которые обусловлены чаще всего принятием за трихомонады эпителиальных клеток или других клеточных элементов. Однако необходимо помнить, что диагноз урогенитального трихомониаза, как и других заболеваний, обусловленных ИППП, ведет за собой целый ряд не только медицинских, но и этических проблем, и ценой диагностической ошибки могут стать недоверие и ухудшение взаимоотношений в супружеской паре, развод, суицидальные последствия и т. п. Поэтому необходимо быть крайне требовательными к верификации диагноза и при малейших сомнениях подтверждать более чувствительными методами исследования.

Несмотря на все недостатки микроскопического метода, он, благодаря относительно низкой стоимости и быстроте исполнения, остается в нашей стране преобладающим в диагностике урогенитального трихомониаза [8].

Культуральные исследования хоть и повышают эффективность диагностики урогенитального трихомониаза в сравнении с микроскопическими методами, однако существенно уступают методам амплификации нуклеиновых кислот. Вместе с тем существенным недостатком культуральной диагностики трихомониаза является и ее длительность: регламентированная процедура предусматривает культивирование до 17 дней с изучением культуры для идентификации простейших на 3–5 день, при отрицательных результатах на 7–9, 11–17 дни после посева.

Следует отметить, что существующие другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител T. vaginalis, на сегодняшний день не рекомендуется использовать для диагностики трихомонадной инфекции в связи с тем, что существующие наборы не обладают достаточной чувствительностью, позволяющей осуществлять качественную диагностику трихомониаза [8, 17].

К сожалению, ни один из имеющихся на сегодняшний день диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Главной задачей современной диагностики любой ИППП и, в частности, урогенитального трихомониаза, с целью раннего и достоверного диагноза, является индивидуальный подход к конкретному пациенту с определением роли и места каждого метода и их комплексного применения при выявлении возбудителя.

При выборе диагностического метода необходимо учитывать также половые и возрастные особенности. У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, что связано, прежде всего, с тем, что T. vaginalis в отделяемом уретры часто находятся в малоподвижной форме, имеются в небольшом количестве. Поэтому для более достоверных данных обследования у мужчин нельзя ограничиваться анализом только уретрального отделяемого, надо исследовать также осадок свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы, сперму; необходимо проведение множественных лабораторных исследований с использованием различных методов и их комбинаций. У девочек (до наступления менархе) диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании микроскопического и/или культурального исследования, подтвержденного молекулярно-биологическим методом.

Необходимо отметить, что лабораторные обследования, как наиболее объективные, с помощью которых устанавливается достоверный диагноз и назначается адекватная терапия, надо проводить на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

Особое внимание необходимо уделить также важному этапу обследования — топической диагностике, которая осуществляется с помощью не только тщательного осмотра, но и с применением инструментальных методов (кольпоскопии, трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) у женщин, трансректального УЗИ у мужчин).

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Целями лечения являются эрадикация T. vaginalis, клиническое выздоровление, предотвращение развития осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

При лечении трихомониаза рекомендуется применять метронидазол, орнидазол или тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При лечении осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций метронидазол применяют 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней; орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней; тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней.

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов, таких как вагинальная таблетка метронидазола 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, гель метронидазола 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Лечение беременных осуществляется на любом сроке для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода: метронидазол 2,0 г однократно.

При лечении детей используют метронидазол 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней или орнидазол 25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Требования к результатам лечения включают эрадикацию T. vaginalis, клиническое выздоровление. Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффекта от лечения исключают реинфекцию, назначают иные препараты или курсовые методики лечения [18].

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что в связи с отсутствием четко специфических симптоматических проявлений клиническая дифференцировка урогенитального трихомониаза достаточно затруднительна и неточна без лабораторной диагностики, результативность которой, особенно для бессимптомных, хронических форм заболевания, будет во многом зависеть от выбранного метода. Полноценное обследование больных с расширением спектра диагностических и параклинических технологий позволит повысить качество диагностической помощи, что в последующем, несомненно, поможет в выборе оптимального объема, содержания и этапности лечебных технологий.

Литература

Е. И. Юнусова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Трихомониаз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Урогенитальный (мочеполовой) трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое простейшим паразитом влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis). Во внешней среде возбудитель неустойчив, он погибает при температуре +40°С, под воздействием ультрафиолета, дезинфектантов, при высушивании, а также смещении вагинального рН. Заболевание передается половым путем и вызывает поражение урогенитального тракта человека.

Причины появления трихомониаза

У взрослых заражение трихомониазом происходит при незащищенном половом контакте с больным урогенитальным трихомониазом.

Заражение детей возможно интранатальным путем (во время родов). В исключительных случаях девочки младшего возраста могут заражаться при нарушении правил личной гигиены (например, через влажное полотенце, которым незадолго до этого пользовался больной трихомониазом).

Классификация трихомониаза

Классификация урогенитального трихомониаза основана на локализации воспалительного процесса.

1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у женщин:

вульвит - воспаление малых половых губ и преддверия влагалища;
вагинит, или кольпит – воспаление влагалища;
цервицит – воспаление шейки матки;
уретрит – воспаление мочеиспускательного канала (уретры);
цистит – воспаление мочевого пузыря.

вестибулит – воспаление вестибулярных желез в преддверии влагалища;
парауретрит, или скинеит – воспаление парауретральных желез;
сальпингит – воспаление фаллопиевых (маточных) труб.

уретрит - воспаление мочеиспускательного канала (уретры);
баланит и баланопостит – воспаление кожи головки полового члена и воспаление кожи головки полового члена в сочетании с воспалением крайней плоти соответственно;
цистит - воспаление мочевого пузыря.

эпидидимит – воспаление придатков яичка;
простатит – воспаление предстательной железы;
везикулит, или сперматоцистит – воспаление семенных пузырьков;
парауретрит - воспаление парауретральных желез.

Жалобы пациентов с трихомониазом неспецифичны – аналогичные симптомы могут отмечаться и при других ИППП. Возможно острое и хроническое течение заболевания, часто, особенно у мужчин, болезнь протекает бессимптомно.

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта.

20-40% больных не предъявляют никаких жалоб.

При наличии клинических проявлений женщин беспокоят выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистых, с неприятным запахом. Возможны зуд, жжение, болезненность во время половых контактов (диспареуния) и/или при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Мужчин могут беспокоить серо-желтые, жидкие выделения из уретры, зуд, жжение в области уретры, боль в промежности, отдающая в прямую кишку, возможны диспареуния и дизурия. Реже болезнь проявляется эрозивно-язвенными высыпаниями на коже головки полового члена. Иногда в сперме присутствует кровь.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов.

При вестибулите женщин беспокоят незначительные выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом, болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса (гнойного воспаления с образованием полости) присоединяются симптомы общей интоксикации, появляются интенсивные боли пульсирующего характера.

При сальпингите женщины отмечают боль в нижней части живота, нередко схваткообразного характера, пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета, с неприятным запахом. При хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены.

При эпидидимите мужчин беспокоят серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, боль в нижней части живота, в области мошонки, в промежности, отдающая в прямую кишку, поясницу и крестец.

При простатите пациенты жалуются на боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурию.

При везикулите отмечается боль в области крестца, промежности, заднего прохода, усиливающаяся при мочеиспускании и дефекации, учащенное мочеиспускание, ночные эрекции, возможна примесь крови в сперме.

Диагностика трихомониаза

Заподозрить воспалительное заболевание мочеполового тракта врач может на основании жалоб и данных осмотра пациента. Подтвердить диагноз и главное - установить возбудителя, чтобы назначить адекватное лечение, можно только по результатам лабораторной диагностики.

Поскольку трихомониаз может быть причиной бесплодия и осложнений беременности, исключение этого заболевания требуется половым партнерам при планировании беременности и при обследовании женщин во время беременности, а также в случае гибели плода и бесплодия в анамнезе.

Обследование показано перед предстоящими операциями на половых органах и органах малого таза, а также половым партнерам больных ИППП и лицам, перенесшим сексуальное насилие.

Основными методами лабораторного подтверждения трихомониаза являются микроскопическое исследование мазка, микробиологический посев и ПЦР-тестирование.
Trichomonas vaginalis обнаруживается в гинекологических и урологических мазках на микрофлору - микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка, окрашенного по Граму.

Профиль направлен на выявление безусловно патогенных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, возбудителей наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Ежедневно более 1 миллиона человек приобретают инфекцию, передаваемую половым путем (ИППП). Согласно статистике, ежегодно 500 миллионов человек заболевают одной из четырех ИППП: хламидиозом, гонореей, микоплазмозом или трихомониазом. Большинство ИППП протекают без симптомов.

Обнаружение любого безусловно патогенного микроорганизма является показанием к лечению независимо от формы и стадии заболевания. Эти микробы являются облигатными внутриклеточными или поверхностными паразитами, поэтому в состав профиля входит тест КВМ.

КВМ (контроль взятия материала) − это определение количества геномной ДНК человека из эпителиальных клеток, попадающих в пробу. Тест показывает, достаточно ли во взятой пробе клеток для адекватного анализа и позволяет минимизировать риск ложноотрицательного результата.

Хламидиоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Хламидиоз – урогенитальная (мочеполовая) инфекция, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis (хламидия трахоматис). Ранняя диагностика хламидиоза затруднена, поскольку в течение долгого времени болезнь может протекать бессимптомно. В результате инфекция переходит в хроническую форму, сопровождаясь различными осложнениями, которые иногда являются причиной бесплодия и невынашивания беременности.

Причины появления хламидиоза

Урогенитальный хламидиоз является высококонтагиозным (очень заразным) заболеванием. Инфекция передается половым путем - при наличии хламидиоза у одного из партнеров заражение второго неизбежно в случае отсутствия методов барьерной контрацепции. Наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. Заражение детей происходит перинатальным путем – от инфицированной беременной женщины через плаценту и в родах.

В зависимости от локализации поражения выделяют:

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта (урогенитальный хламидиоз):

уретрит – воспаление мочеиспускательного канала;
цервицит – воспаление шейки матки;
цистит – воспаление мочевого пузыря;
вульвовагинит – воспаление наружных половых органов и влагалища.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

орхит – воспаление яичка;
эпидидимит – воспаление придатков яичка;
простатит – воспаление предстательной железы, сопутствующее уретриту;
сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников;
эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.

Хламидийная инфекция аноректальной области – это воспаление области заднего прохода и прямой кишки.
Хламидийный фарингит – это воспаление задней стенки глотки.
Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (артрит – воспаление суставов, пневмония – воспаление легких, перитонит – воспаление брюшины и др.).
Хламидийный конъюнктивит – это воспаление слизистой оболочки глаз.

Симптоматика хламидиоза зависит от локализации воспаления. В некоторых случаях симптомы вовсе отсутствуют, если заболевание имеет латентное (скрытое) течение.

При возникновении жалоб все симптомы инфекции можно разделить на две группы:

связанные с поражением мочеполовой системы,
связанные с поражением других органов.

Проявления хламидиоза у мужчин обычно выражены слабее и ограничиваются дискомфортом при мочеиспускании, учащенным мочеиспусканием, выделениями из мочеиспускательного канала. При прогрессировании заболевания может присоединяться боль во время мочеиспускания.

При поражении аноректальной области нередко отмечается бессимптомное течение заболевания. Возможны жалобы на зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета; болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, запоры.

При хламидийном фарингите пациенты могут жаловаться на дискомфорт, чувство сухости в горле, боль, усиливающуюся при глотании.

Для хламидийного конъюнктивита, который возникает на фоне урогенитального хламидиоза, характерна незначительная болезненность пораженного глаза; сухость и покраснение конъюнктивы; светобоязнь; скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах глаза.

При хламидийной инфекции может развиться поражение суставов, которое в большинстве случаев протекает в виде моноартрита, когда воспаление развивается в одном суставе (обычно коленном, голеностопном, плюснефаланговом, тазобедренном, плечевом или локтевом). При хламидийной инфекции артрит, как правило, сочетается с уретритом и конъюнктивитом.

Диагностика хламидиоза

Поскольку жалобы и данные осмотра при хламидийной инфекции неспецифичны, точная постановка диагноза возможна только с помощью лабораторной диагностики.

Для диагностики неосложненной хламидийной инфекции генитальной локализации забор клинического материала осуществляется из мочеиспускательного канала у мужчин, из мочеиспускательного и цервикального канала у женщин.

Синонимы: Хламидия, возбудитель хламидиоза; Хламидия трахоматис. Ch. trachomatis, DNA (qPCR, Real-time PCR, RT-PCR); Chlamydia trachomatis by Amplified Detection. Краткое описание микроорганизма, выявляемого с помощью теста «Хламидии, определение ДНК (Chlamydia trachomatis, DNA) в соск.

Как практически поставить диагноз хламидийной инфекции? Имеют ли какой-то смысл мазки и анализы крови? В каком случае проводятся тесты на хламидиоз? Chlamydia trachomatis — самый распространенный бактериальный агент, передающийся половым путем в ра

Как практически поставить диагноз хламидийной инфекции?
Имеют ли какой-то смысл мазки и анализы крови?
В каком случае проводятся тесты на хламидиоз?

Chlamydia trachomatis — самый распространенный бактериальный агент, передающийся половым путем в развитых странах. По данным некоторых исследований, заболеваемость в городах составляет до 10% среди молодых сексуально активных женщин.

Он особенно опасен для репродуктивного здоровья женщин, вызывая воспалительные тазовые заболевания (ВТЗ), хронические тазовые боли, эктопическую беременность и трубное бесплодие [1].

Инфекция часто протекает субклинически, а при появлении симптомов и врачи и пациенты склонны ошибочно их интерпретировать. Невылеченная хламидийная инфекция дорого обходится из-за высокой стоимости лечения бесплодия.

Рисунок 1. Воспалительное тазовое заболевание, развившееся на фоне хламидиоза

Новые диагностические тесты сделали возможным проведение широкомасштабных неинвазивных скринингов. В Швеции их проведение привело к снижению заболеваемости хламидиозом, ВТЗ и сокращению случаев эктопической беременности. В Великобритании совещательная группа Министерства здравоохранения (МЗ) изыскивает возможности проведения национальной скрининговой программы.

Клинические проявления и обследование мужчин

У мужчин может выявляться уретрит, как правило через одну-три недели после заражения. Степень дизурии и выделений из уретры может колебаться от средней до тяжелой.

У половины всех мужчин с хламидиозом отсутствуют всякие симптомы заболевания, но при тщательном опросе они могут припомнить эпизод преходящей дизурии.

C. trachomatis обнаруживается у 40% мужчин с негонококковым уретритом (НГУ). Кроме того, возбудителями НГУ считаются Mycoplasma genitaliulm, ulreaplasma ulrealyticulm и Trichomonas vaginalis.

Рисунок 2 (в центре). Негонококковый уретрит — распространенная презентация хламидийной инфекции у мужчин, хотя у половины больных она протекает бессимптомно. Видно покраснение входа в уретру и гнойное отделяемое

Диагноз НГУ подтверждается определением избыточного числа полиморфноядерных клеток на окрашенном по Граму мазке, сделанном по крайней мере через четыре часа после опорожнения мочевого пузыря. Для взятия мазка на хламидиоз нужно ввести тампон на 2-4 см в уретру. Молодые сексуально активные мужчины с дизурией чаще страдают уретритом, чем инфекцией мочевого тракта.

Клинические проявления и обследование женщин

У женщин хламидии могут вызывать уретрит, слизисто-гнойный цервицит, эндометрит и сальпингит. ВТЗ — это термин, которым обозначается весь спектр инфекций верхних отделов половых путей, включая сальпингит, оофорит и тазовый перитонит. Проявления заболевания определяются местом поражения.

Иногда женщины с хламидиозом жалуются на дизурию и частое мочеиспускание. Всегда следует подозревать хламидиоз при выявлении стерильной пиурии.

Рисунок 3. Chlamydia trachomatis — наиболее распространенный этиологический агент слизисто-гнойного цервицита. Видно гнойное отделяемое из наружного зева. Шейка покрыта областями контактного кровотечения

Аномальное влагалищное кровотечение должно навести на мысль о хламидиозе. Воспаленная рыхлая шейка матки является причиной посткоитального кровотечения; эндометрит связан со спонтанным маточным кровотечением. Тазовые боли и тяжелая диспареуния являются симптомами ВТЗ. Однако женщины с хламидиозом могут месяцами и даже годами не предъявлять никаких жалоб.

При обследовании в зеркалах диагностируется слизисто-гнойный цервицит, если в наружном зеве видно гнойное отделяемое. Шейка зачастую рыхлая и сильно кровоточит при прикосновении тампоном.

Клинический диагноз ВТЗ основывается на тазовых болях в анамнезе и диспареунии, сопровождающейся болезненностью при движениях шейки, болезненностью матки и придатков при бимануальном исследовании. Для выявления хламидий используются специальные наборы реактивов. Нужно ввести тампон в цервикальный канал и взять пробу цилиндрического эпителия. При наличии шеечного эктропиона берут пробу с этого места. До того как провести пробу на хламидию, необходимо взять эндоцервикальную пробу и поместить в стандартную бактериологическую транспортную среду для культивирования Neisseria gonorrhoeae. Тампоном можно убрать слизь или гной.

Введение тампона высоко во влагалище не позволяет выявить хламидиоз или гонорею.

Таблица 1. Лапараскопические находки при обследовании женщин с подозрением на ВТЗ

Генитальные инфекции — хламидиоз и гонорея — могут проявляться одинаково. Поэтому гонорею необходимо исключить культивированием мазков, полученных из уретры и шейки матки.

Наиболее важно провести дифференциальный диагноз между ВТЗ и внематочной беременностью. При малейшем сомнении нужно использовать тест на беременность. В случае положительного результата необходима срочная консультация гинеколога. Аппендицит и другие состояния, симптомы которых могут быть похожи на симптомы ВТЗ, согласно данным, суммированным в табл. 1, редко встречаются в госпитальной практике.

Тестирование на хламидиоз может быть проблематичным, поскольку широкодоступные тесты недостаточно чувствительны, даже если мазки собраны правильно.

Скрининговая программа — единственный способ контроля хламидий

Поэтому, если клинические проявления позволяют предположить хламидиоз, лечение надо начинать до получения результатов анализа.

“Золотым стандартом” здесь может служить тканевая культура. Однако образцы для культивирования нужно хранить замороженными и обрабатывать быстро, поэтому это исследование не подходит для общей практики, если только не налажена быстрая доставка материала в лабораторию.

Иммуноферментные методы применяются более широко. Образцы в этом случае устойчивее и не разрушаются при транспортировке в лабораторию, где проводится полуавтоматизированное исследование.

Тесты относительно недороги, но их чувствительность в лучшем случае достигает 60-70% [4]. Могут быть ложноположительные результаты, поэтому многие лаборатории используют дополнительный тест, например прямое связывание с флюоресцирующими антителами, для подтверждения положительных результатов.

Не так давно разработаны тесты на определение ДНК: цепная полимеразная реакция и цепная лигазная реакция.

Последние гораздо более чувствительны и дают одинаково хорошие результаты как с образцами мочи и влагалищными мазками, так и с уретральными и шеечными мазками.

Иногда в образце присутствуют ингибиторы ДНК-полимеразы, и получается ложнонегативный результат. Эти тесты можно использовать для скрининга образцов мочи и/или вагинальных мазков на хламидиоз, что дает возможность неинвазивного скрининга. К сожалению, дороговизна этих тестов по сравнению с иммуноферментным анализом ограничивает возможность их применения в Англии.

Схемы лечения, рекомендованные американскими центрами по контролю за болезнями, представлены в табл. 2. Очень эффективен азитромицин (1 г), который принимается однократно, но в целом обходится дороже, чем курс тетрациклина или эритромицина.

При беременности назначают эритромицин дважды в день в дозе 500 мг на прием, так как стандартная схема (по 500 мг четыре раза в день) переносится плохо.

Таблица 2. Лечение хламидиоза

Любую инфекцию, передающуюся половым путем, лечить бесполезно, если пациент возобновляет половые сношения с больным партнером. Необходимо обязательно сообщить о своих партнерах и воздерживаться от сексуальных отношений до обследования и излечения партнера.

Наблюдение и направление к специалисту

Считается, что стандартный курс антибиотикотерапии излечивает хламидийную инфекцию. Контрольный анализ не обязателен, но его можно провести через две недели после завершения терапии.

Неэффективность лечения обусловлена возобновлением половых сношений с невылеченным партнером.

Беременным женщинам необходимо убедиться в излечении, поскольку при хламидиозе высока вероятность осложнений беременности у матери и риск врожденного инфицирования ребенка.

Врачу общей практики зачастую трудно проконтролировать излечение партнера, находящегося под наблюдением другого врача общей практики.

Многим пациентам помогают рекомендации, информация и поддержка, предоставляемая консультантами в отделении урологии и гинекологии.

У мужчин хламидии могут вызывать эпидидимоорхит, они также, возможно, играют определенную роль в развитии простатита, хотя последнее установлено не точно. Воздействие на фертильность тщательно не изучено.

Рисунок 4. У женщин с хламидиозом гениталий в два-три раза возрастает риск преждевременных родов

У женщин хламидиоз — самая рапространенная причина ВТЗ. После первого случая хламидиоза риск трубного бесплодия возрастает на 10%, а после третьего — на 50%. Женщины с асимптоматическим течением хламидиоза, похоже, меньше подвержены риску осложнений, но частота трубного бесплодия в этом случае не оценивалась. После эпизода ВТЗ в 16 раз возрастает вероятность того, что следующая беременность будет эктопической. Интраабдоминальное рапространение хламидий или гонореи может вызвать периаппендицит или перигепатит.

Последний носит название синдрома Фитц–Хьюго–Куртиса. Пациентки жалуются на боли в правом подреберье, болезненность при надавливании и повышение температуры. Часто эти симптомы ошибочно принимаются за холецистит. Тщательное обследование, как правило, выявляет признаки сальпингита. При лапароскопии видны тонкие, как “скрипичные струны”, адгезии между печеночной капсулой и висцеральной брюшиной. Назначают трехнедельный курс соответствующих антибиотиков.

Диссеминирование хламидийной инфекции может вызвать синдром Рейтера или реактивный артрит [3]. Он развивается менее чем в 1% случаев.

Как правило, это выглядит как асимметричный олигоартрит, поражающий крупные суставы нижней конечности. При синдроме Рейтера артрит сопровождается увеитом и сыпью, похожей на псориатическую. Это связано с наличием гаплотипа HLA B27; имеется сходство с другими серонегативными спондилоартритами.

Инфекции половых органов, включая хламидиоз, при высокой заболеваемости ВИЧ-нифекцией в популяции служат дополнительными факторами риска заражения и передачи СПИДа. Основательное исследование, предпринятое в Мванза (Танзания), показало снижение заболеваемости СПИДом в результате реализации программы контроля заболеваний, передающихся половым путем [5].

Заражение половых органов хламидиями во время беременности может вызвать хориоамнионит и преждевременные роды; вероятно, риск последних у таких женщин увеличивается в два-три раза.

Возбудители и хламидиоза, и гонореи являются причиной офтальмопатии новорожденных. Как правило, новорожденный заражается, проходя по инфицированным родовым путям. Согласно оценкам, 20-50% детей, рожденных от матерей с хламидиозом, страдают офтальмопатией, которая, при отсутствии надлежащего лечения, приводит к рубцеванию роговицы и слепоте.

У таких детей на 10-20% возрастает риск развития хламидийной пневмонии в первые месяцы жизни. Поэтому младенцам с офтальмопатией новорожденных проводят дополнительную системную терапию эритромицином.

Диагноз подтверждается исследованием конъюнктивального мазка методом с прямыми флюоресцирующими антителами или ДНК-тестом на хламидиоз и тест-культурой на N. gonorrhoeae. Мать и ее сексуальный партнер должны пройти обследование и соответствующее лечение.

Сейчас имеются все условия для скринингового выявления хламидиоза, удовлетворяющие наиболее важным из перечисленных ниже стандартных критериев.

Инфекция широко распространена и протекает субклинически.
Доступны неинвазивные, достоверные тестовые процедуры.
В случае несвоевременного выявления заболевания возрастает смертность и стоимость лечения.
Эффективное лечение проводится достаточно просто.

Больше всего хламидиозу подвержены молодые сексуально активные женщины. Во многих руководствах советуют обратить особое внимание на женщин моложе 25 лет. Совещательная группа МЗ считает, что национальной скрининговой программой в первую очередь должны быть охвачены женщины, так как они страдают от более серьезных последствий и чаще посещают лечебные учреждения, чем молодые мужчины.

На практике скрининговое исследование на хламидиоз связано с цервикальным цитологическим скринингом и проводится одновременно с ним. При этом большую часть работы берут на себя врачи общей практики и отделения планирования семьи.

Мужчин и женщин с выявленным хламидиозом направляют в отделения болезней мочеполовой системы для полного обследования и выявления контактов, если это не сделано врачом на первичном приеме.

В Швеции подобная программа привела к стойкому сокращению госпитализаций, связанных с ВТЗ и внематочной беременностью. Недавнее рандоминизированное исследование, охватившее 2607 женщин в США, подтвердило значительное сокращение ВТЗ в связи со скринингом на хламидиоз, который оказался положительным у 645 из обследованных женщин.

Риск развития ВТЗ в следующем году у этих женщин составил 0,44% по сравнению с необследованными женщинами. Инфекция часто протекает субклинически, поэтому скрининг остается единственным методом контроля хламидиоза и снижения заболеваемости ВТЗ, случаев внематочной беременности и трубного бесплодия. В нашем распоряжении есть все средства для успешной реализации таких программ, нужно лишь сконцентрироваться на их внедрении и исполнении.

Пока же врачи общей практики должны учитывать часто встречающиеся незначительные проявления хламидиоза, поскольку своевременное обследование и лечение позволит многим женщинам в будущем избежать очень серьезных проблем.

Литература
1. Hillis S., Black C., Newhall J., Walsh C., Groseclose S. L. New opportulnities for chlamydia prevention: application of science to pulblic health practice // Sex. Transm. Dis. 1995; 22: 196-202.
2. Boag F., Kelly F. Screening for Chlamydia trachomatis // B. M. J. 1998; 316: 1474.
3. Hay P. E., Ghaem-Maghami S. Chlamydia and non-gonococcal ulrethritis // Rev. Infect. Dis. 1997; 10: 44-49.
4. Oakeshott P., Kerry S., Hay S., Hay P. Should women attending inner city general practices for cervical smears be screened for chlamydial infection? // B. M. J. 1998; 316: 351-352.
5. Grosskulrth H., Mosha F., Todd J. et al. Impact of improved treatment of sexulally transmitted diseases on HIV infection in rulral Tanzania: randomised controlled trial // Lancet. 1995; 346: 530-536.
6. Scholes D., Stergachis A., Heidrich F. E., Andrilla H., Holmes K. K., Stamm W. E. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection // New Engl. J. Med. 1996; 334: 1362-1366.

ТипичнБиология Chlamydia trachomatis

Этот микроорганизм является облигатным внутриклеточным патогеном. Его описывают как “энергетического паразита”: он использует клетку-хозяина для получения АТФ и основных питательных веществ. Серовары D-K — генитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий мочеполового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также конъюнктивы.

(Серовары A-C вызывают трахому в эндемичных районах, а серовары L1-L3 — венерическую лимфогранулему; хронические инфекции наблюдаются в основном в тропических странах и проявляются паховой лимфоаденопатией, нагноением и рубцеванием.)

Инфекционная частица, элементарное тельце, попадает в клетку-хозяина путем эндоцитоза. Тельца-включения содержат метаболически активные сетчатые тельца, размножающиеся бинарным делением. По истечении 48 часов элементарные тельца конденсируются с тельцами-включениями и высвобождаются с поверхности клетки. Тканевые повреждения и рубцевание обусловлены в большей степени иммунным ответом на хламидиоз, чем прямым повреждением инфицированных клеток. Степень тканевого поражения не всегда коррелирует с тяжестью проявлений.

Гуморальный иммунитет может обеспечивать ограниченную типоспецифическую защиту против реинфицирования, но клеточный иммунитет играет более важную роль в контролировании инфекции. Он включает секрецию гамма-интерферона, обладающего in vitro хламидиостатическими свойствами, а также Т-хелперы и цитотоксические Т-клетки.

Типичная история болезни

Одинокая женщина 22-х лет поступила с жалобами на усиливающиеся неагрессивные выделения из влагалища, посткоитальные кровотечения и общее недомогание. Три месяца назад она рассталась с прежним партнером и уже месяц находилась в новых отношениях.

В ходе беседы с врачом она сообщила о тяжелой диспареунии в течение двух месяцев и периодической дизурии. Она принимала пероральные контрацептивные пилюли; двумя годами раньше была одна беременность, закончившаяся выкидышем на восьмой неделе. Месячные были нерегулярными, последний цикл начался около семи недель назад.

При обследовании обнаружены слизистые влагалищные выделения и зеленоватая слизь, выделяющаяся из внутреннего зева. Был небольшой эктропион, профузно кровоточивший при надавливании тампоном. Бимануальное исследование выявило ретроверсию и подвижность матки. Определялась болезненность шейки матки при движении (цервикальное возбуждение) и правого придатка.

Анализ мочи на беременность оказался негативным. Был поставлен диагноз тазового воспалительного заболевания и назначен доксициклин 100 мг дважды в день в течение двух недель и метронидазол 400 мг дважды в день в течение пяти дней. Врач велел пациентке вновь прийти на прием, если через три дня боли не уменьшатся.

Анализ на хламидиоз оказался позитивным, и после лечения симптомы исчезли.

И прежний, и новый партнеры прошли обследование на Chlamydia trachomatis в отделении мочеполовых заболеваний с позитивным результатом.

Эта же больная поступила годом позже с правосторонней тазовой болью и аменореей в течение шести недель. В этом случае тест на беременность был положительным; обнаружена эктопическая беременность.

Читайте также: