Тонзиллитах и фарингитах вызванных гемолитическим стрептококком группы а

Обновлено: 23.04.2024

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

Татьяна Владимировна Спичак, доктор медицинских наук, профессор:

Мы знаем, что острые тонзиллиты – заболевания полиэтиологичны. Достаточно часто связаны с различными респираторными вирусными инфекциями, среди которых могут быть вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, вирусы Коксаки, Эпштейн-Барра и многие другие.

Проблема состоит в том, что если, например, бактериальные патогены для взрослых пациентов являются редкими источниками развития острого тонзиллита или тонзиллофарингита, то у детей ситуация иная. Практически каждый третий ребенок может иметь бактериальную этиологию тонзиллофарингита, связанную, как правило, бета-гемолитическим стрептококком группы А. Грозные БГСА-инфекции.

Мы много знаем о пиогенном стрептококке на сегодняшний день. Основным резервуаром пиогенного стрептококка в организме человека является глотка. БГСА-инфекция передается воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются, прежде всего, больные. Гораздо реже – бессимптомные носители.

Данные инфекции поражают, в первую очередь, детей от 5-ти до 15-ти лет и молодых взрослых. Наибольшая заболеваемость тонзиллофарингитом приходится практически на сегодняшний период (когда кончается зима и начинается весна).

Мы боимся данной инфекции, потому что она может быть причиной развития серьезных осложнений. Ранних, связанных с появлением шейного гнойного лимфаденита или перитонзиллярного или заглоточного абсцесса. Поздних в виде острого гломерулонефрита и острой ревматической лихорадки.

Другое дело, если мы не совсем правильно будем лечить больного, то, к сожалению, сохранится проблема носительства. Существует проблема повторного заселения пиогенного стрептококка в ротоглотке.

В связи с тем, что нам так много известно о стрептококковых фарингитах, что заставляет нас вновь обращаться к этой проблеме. Начнем с того, что мы говорим о полиэтиологичном заболевании. Даже для опытных педиатров бывает не просто дифференцировать по клиническим признакам острый вирусный и острый стрептококковый тонзиллофарингит.

Мы можем констатировать факт недостаточной пока доступности бактериологической диагностики при различных бактериальных инфекциях. Но даже в тех ситуациях, когда мы располагаем подобной возможностью, мы получаем результат лишь на 3-5, а иногда и на 7-й день. Это очень поздно, если действительно речь идет о стрептококковой инфекции.

Если мы назначаем своевременно детям антибактериальную терапию (так поступает большинство врачей, опасаясь развития осложнений), то мы поступаем не совсем правильно. Мы провоцируем рост устойчивости пиогенного стрептококка к тем антибактериальным препаратам, которыми мы на сегодняшний день пользуемся. Это должно менять нашу терапевтическую тактику.

Какие существуют возможности по этиологической диагностике острого тонзиллофарингита. Это бактериологическое или культуральное исследование. Но недостатками этого исследования является позднее получение результатов.

За рубежом большой популярностью пользуются методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин или слизистой глотки. Эти методы очень хороши. Они позволяют получить результат буквально через 5 – 10 минут у постели больного и своевременно назначить необходимую терапию.

Специфичность этих тестов достаточно высока. Но что касается их чувствительности, на которую мы обязаны обращать внимание, она уступает культуральному бактериологическому исследованию. Это значит, что, получив положительный результат, мы уверенно назначаем антибиотик (АБ), нисколько не сомневаясь, что имеем дело действительно со стрептококковой инфекцией.

В случае получения отрицательного результата мы не можем быть полностью уверены, что в этой ситуации нет стрептококковой инфекции. Наши коллеги из Американской Академии педиатрии предлагают в таких случаях пользоваться дополнительными культуральными методами диагностики или прибегать к повторному использованию метода экспресс диагностики. Это, по их мнению, может уравновесить чаши весов.

При сопоставлении чувствительности различных лабораторных подходов диагностики БГСА-инфекций два последовательных экспресс теста существенно повышают диагностическую значимость. Хотя несколько уступают при проведении дополнительного культурального исследования после отрицательного теста экспресс диагностики.

Если у нас нет возможности воспользоваться бактериологическим методом или прибегнуть к этим популярным тестам экспресс диагностики, канадскими исследователями разработана клиническая шкала. В настоящее время она в литературе больше известна как шкала МакАйзека. Хотя была предложена Сентером. МакАйзек ввел некоторую модификацию в предложенную шкалу.

Эта шкала учитывает клинические симптомы, которые наиболее характерны для стрептококковых тонзиллофарингитов. Это температура выше 38°С. Отсутствие кашля (кашель, как правило, сопровождает вирусные инфекции). Болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Соответствующие изменения миндалин, отечность, гиперемия, иногда налеты.

Шкала, модифицированная МакАйзеком, учитывает также и возрастной фактор. Наибольшую распространенность стрептококковых инфекций у детей от 3-х до 14-ти лет. Более редкое обнаружение этого патогена у взрослых людей. Крайне редкое у людей зрелого возраста.

Чем выше бальная оценка при использовании клинической шкалы, тем более вероятно выделение БГСА-инфекции. Данная шкала включена в алгоритм диагностики и лечения тонзиллита как первый этап оценки состояния больного. С этим алгоритмом диагностики вы можете познакомиться в клинических практических рекомендациях по применению АБ у детей в амбулаторной практике, которые были изданы в 2007-м году. Они доступны через интернет. Документ не очень объемный, но мне кажется полезный для использования в амбулаторной практике.

В соответствии с оценкой по шкале МакАйзека, если она не превышает одного балла, для нас нет необходимости в проведении каких-то дополнительных лабораторных методов исследований. Мы имеем полное право использовать симптоматическую терапию для лечения подобных больных, не прибегая к системной антибактериальной терапии.

Если по клинической шкале бальная оценка превышает три балла и велик риск развития серьезных осложнений, которых мы опасаемся, мы должны назначить антибактериальную терапию. При оценке в два балла мы даем право врачу сделать выбор, исходя из его опыта, исходя из его ощущения больного и правильности действий.

Мы обязаны проводить антибактериальную терапию, если имеем положительные результаты бактериологического исследования или теста экспресс диагностики. До тех пор пока мы не будем использовать центральную часть алгоритма диагностики этиологии тонзиллита, мы по-прежнему будем стоять на месте и совершать те же самые ошибки.

Какую цель мы преследуем, назначая антибактериальную терапию при стрептококковом тонзиллофарингите. Не только ликвидацию клинических проявлений и профилактику развития осложнений. Наша цель гораздо шире. Нам необходимо достичь эрадикации БГСА-инфекции из ротоглотки. Постараться предотвратить распространение возбудителей в окружающей среде.

Для того чтобы эффективно лечить больных со стрептококковыми тонзиллофарингитами, мы можем на сегодняшний день пользоваться пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами и линкозамидами. Мы обязательно должны учитывать уровень резистентных или устойчивых штаммов реагенного стрептококка.

В соответствии с результатами данного исследования пенициллины сохраняют свою высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Практически отсутствуют резистентные штаммы к пенициллиновым препаратам.

Сразу обращаем внимание на высокую частоту штаммов приобретенной устойчивости к тетрациклинам, превышающей 45%. Это говорит о невозможности использования данного препарата или препаратов из данной группы для лечения инфекций, связанных с пиогенным стрептококком.

Мы видим невысокую частоту устойчивых штаммов, не превышающую в среднем 8%. Минимальное число устойчивых штаммов наблюдается к 16-тичленным макролидам.

Но наша страна большая. Регионов много. Если обратить внимание на данные о локальной устойчивости пиогенного стрептококка к макролидным антибиотикам в разных регионах нашей страны, то разброс данных достаточно велик. Мы имеем минимальный уровень резистентности по Московскому региону. Достаточно высокий, который ставит под сомнение целесообразность использования макролидных АБ в Иркутске.

Этот препарат имеет преимущество по сравнению с 14-ти 15-тичленными макролидами, поскольку к нему не формируется вторичная резистентность. Это связано с тем, что в отношении данного возбудителя не работает такой механизм формирования устойчивости как эффлюкс. Он заключается в том, что АБ выталкивается из бактериальной клетки.

Если говорить о рациональном выборе антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите, исходя из представленных данных об уровне резистентных штаммов, то мы прекрасно можем сделать вывод, что препаратами выбора на сегодняшний день для нас являются пенициллины.

Диспергируемая таблетка очень быстро распадается на составные части как внутри организма, попадая в кишечник, так она быстро и превращается в суспензию, если ее растворить в стакане воды. Благодаря этому свойству препарат очень быстро всасывается из просвета кишечника. Это, безусловно, ускоряет его действие.

Кроме того, что немаловажно, сокращает частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Надо признать, что возможность растворить таблетку, превратить ее в суспензию и дать выпить ребенку, у которого имеется боль в горле, является наиболее щадящим способом лечения его в такой ситуации.

Если мы прибегаем к лечению макролидными АБ, то имеем в виду, что данная группа препаратов обладает очень высокой противострептококковой инфекцией, распространяющейся и на пиогенный стрептококк.

Макролидные АБ относятся к группе антибактериальных препаратов с не менее низкой токсичностью. Мы крайне редко наблюдаем аллергическую реакцию на данную группу препаратов. Их уникальным свойством является то, что они способны создавать высокие концентрации в инфицированных тканях, включая ткани миндалей.

Все эти свойства делают их привлекательными для лечения больных со стрептококковым тонзиллофарингитом.

Если говорить о необходимой длительности курсового лечения различными антибактериальными препаратами стрептококковых тонзиллофарингитов, для того чтобы достичь эрадикации БГСА-инфекции из ротоглотки, в отношении большинства препаратов мы должны соблюдать 10-тидневный курс лечения. Но, как показывает реальная практическая жизнь, соблюдать это условие достаточно сложно.

Назначив антибактериальный препарат ребенку, мы видим, что клинический эффект наступает в течение первых двух дней. Успокоенные родители самостоятельно принимают решение о дальнейшей отмене антибактериальной терапии.

К сожалению, в нашу задачу входит необходимость объяснения им неправильности подобных действий и той опасности, которой они подвергают ребенка, делая его носителем или провоцируя развитие у данного ребенка осложнений.

Более короткие курсы лечения допускаются в отношении пролонгированных пенициллинов. Это касается бензатин бензилпенициллина, вводимого внутримышечно однократно один раз в неделю. Но этот препарат не может быть широко рекомендован для лечения стрептококковых тонзиллофарингитов.

Учитывая реальную жизнь и сложности выполнения наших рекомендаций по 10-дневным курсам лечения, проводятся исследования по возможности сократить длительность антибактериальной терапии и другими препаратами.

Они также дали практически равную клиническую и бактериологическую эффективность.

Несоблюдение существующих рекомендаций по лечению больных с острыми тонзиллофарингитами, в частности со стрептококковыми тонзиллофарингитами (тем более существующая практика ведения этих больных) чреваты формированием носительства и развитием серьезных осложнений.

Если проанализировать наиболее типичные ошибки, с которыми приходится сталкиваться при анализе ведения больных с острыми тонзиллофарингитами, следует отметить пренебрежение бактериологическим исследованием. Оно имеет объективные и в какой-то мере субъективные стороны.

Очень важно объяснять родителям необходимость соблюдения рекомендованных и принятых в руководствах курсов антибактериальной терапии.

Но надо сказать и о том, что, даже выбрав правильно антибактериальный препарат, в ряде случаев мы можем получить негативный результат, то есть быть неудовлетворенными результатами проведенного нами лечения. Причинами подобного явления является использование низких дозировок антибактериальных препаратов, несоблюдение рекомендованной схемы терапии. Другой причиной является наличие в глубоких тканях миндалин или ротоглотки ко-патогенов, которые способны вырабатывать беталактамазы.

В заключение я хотела еще раз сказать о том, что на сегодняшний день у нас действительно имеются все возможности для улучшения этиологической диагностики тонзиллофарингита у детей.

Начнем с того, что мы можем воспользоваться клинической шкалой МакАйзека, которая позволяет, с одной стороны, сократить нам необоснованные бактериологические исследования. Хотя эта проблема так актуально и остро не стоит. С другой стороны, она позволяет сократить необоснованное назначение антибактериальных препаратов практически всем детям, которые обращаются к врачу с острым тонзиллофарингитом.

Несмотря на экономические проблемы, о которых мы много говорим и знаем, без использования в амбулаторной практике тестов экспресс диагностики стрептококкового антигена мы не сможем улучшить и ускорить этиологическую диагностику и профилактику осложнений и инфекций, связанных с пиогенным стрептококком. Также проводить политику рациональной антибактериальной терапии.

Я хочу еще раз напомнить о том, что стрептококковый тонзиллит остается одним из немногих заболеваний, при которых пенициллины сохраняют свою высокую эффективность. Другие препараты, такие как цефалоспорины и макролидные препараты мы рассматриваем как альтернативную терапию.

Если мы действительно хотим достичь определенных успехов в решении данной проблемы, нам важно знать содержание рекомендаций и этими рекомендациями пользоваться в реальной жизни.

Острое воспаление небных миндалин и/или фарингеальной области широко распространено среди населения всех возрастных групп, но болеют им преимущественно дети. Фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериальног

Острое воспаление небных миндалин и/или фарингеальной области широко распространено среди населения всех возрастных групп, но болеют им преимущественно дети.

Фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериального происхождения.

Тонзиллит (ангина) — острое воспаление небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже вирусной инфекции.

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Распространенность возбудителей тонзиллофарингита представлена в таблице 1.

БГСА высевается у 31% больных острым тонзиллофарингитом (A. L. Bisno, 1996). Большое социальное и медицинское значение БГСА обусловлено его быстрым распространением и высокой контагиозностью, а также развитием как гнойных, так и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью (S. T. Sbulman, 1994). Инфекционные осложнения: паратонзиллярные абсцессы, флегмона шеи, бактериальный эндокардит, медиастинит, мастоидит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит, стрептококковый миозит. Осложнения редки, однако сопровождаются мультиорганной недостаточностью, высокой смертностью, которая достигает 30% от общего числа осложнений (D. L. Stevens, 1994; B. K. G. Erricson, 1998). Негнойные осложнения: ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит.

Острую ревматическую лихорадку в ее привычных ярких проявлениях врачи сегодня выявляют реже из-за открытия свойств и широкого использования пенициллина в XX в. За это время сменилось поколение врачей. Появились доктора, которые представляют себе острую ревматическую лихорадку только по книгам. Кроме того, возникли штаммы стрептококка, которые вызывают стертую картину острого тонзиллита. Вероятно, эти два фактора объясняют вспышку острой ревматической лихорадки, наблюдавшуюся в США в середине 80-х годов XX в. Диагноз был поставлен с опозданием, в лечении тонзиллита не придавалось значения антибиотикам, в итоге возникло большое количество необратимых осложнений (G. H. Stollerman, 1997). В связи с этим необходимо сделать вывод, что нельзя забывать о грозных осложнениях острого стрептококкового тонзиллофарингита. Кроме того, врач должен владеть информацией по рациональной антибиотикотерапии.

Путь передачи БГСА — воздушно-капельный. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5–15 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается в зимне-весенний период. Фарингиты, вызванные вирусом гриппа, корона- и респираторно-синцитиальными вирусами, возникают преимущественно в зимние месяцы.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2–3 сут. Развернутая клиническая картина наблюдается на 2-е сутки от начала заболевания. Длительность заболевания (без лечения) составляет 5–7 дней. Затем, при отсутствии осложнений, клинические симптомы стихают. Необходимо отметить, что клинические симптомы не являются строго специфичными для острого стрептококкового тонзиллита.

Диагностика

При наличии клинических симптомов, описанных выше, и соответствующего анамнеза (факт переохлаждения, контакт с больными ангиной, у которых подтверждена стрептококковая этиология, начало заболевания не более 3 дней назад) необходимо провести орофарингоскопию. Исследование позволяет выявить гиперемию слизистой оболочки небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины, как правило, увеличены, отечны, гиперемированы, покрыты желтым налетом. Налет рыхлый, неплотный, легко снимается шпателем, без возникновения эрозированной поверхности.

Наблюдаются явления регионарного лимфаденита. Пальпируется группа передних шейных лимфоузлов. Они уплотнены, увеличены, болезненны при пальпации. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10–12 дней после разрешения острого тонзиллофарингита.

При исследовании общего анализа крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение скорости оседания эритроцитов, иногда до 40–50 мм/ч.

При биохимическом исследовании крови в ряде случаев выявляется С-реактивный белок (непатогномоничный признак).

В настоящее время не представляется возможным пользоваться многочисленными предложенными в разные годы шкалами и алгоритмами оценки клинических и эпидемиологических данных при острых тонзиллофарингитах для определения вероятности стрептококковой этиологии инфекции в связи с тем, что, как было отмечено выше, клинические симптомы являются неспецифичными. Поэтому для установления стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита и решения вопроса о системной антибиотикотерапии необходима лабораторная диагностика.

Дифференциальная диагностика

Стоит отметить, что, ориентируясь только на клинические признаки, даже опытные врачи могут встретиться с трудностями, связанными с дифференциальной диагностикой.

Вирусный острый тонзиллофарингит сопровождается респираторными симптомами (кашель, ринит, осиплость), иногда присоединяются конъюнктивит, стоматит или диарея.

Для ангины при скарлатине характерны также высыпания на коже и слизистых оболочках.

При дифтерии ротоглотки дифференциальная диагностика проводится по характеру налета. При дифтерии он серого цвета, плотный, с трудом снимается, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда. После снятия налета на поверхности миндалины появляется эрозированная, кровоточащая поверхность.

Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза начинается с поражения лимфоузлов — не только передних шейных, но и затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых. При исследовании крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров до 60–80%.

Ангина Симановского–Плаута–Венсана характеризуется односторонним поражением миндалины, которое выглядит как язва с зоной некроза вокруг. Иногда в процесс вовлекаются десны, небо, задняя стенка глотки.

Лечение острого стрептококкового тонзиллофарингита

Основные принципы лечения следующие.

  • Местное лечение: промывание лакун миндалин, полоскания горла, ингаляции.
  • Системная антибиотикотерапия.

Ряд авторов отмечают возможность спонтанного исчезновения клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и полного выздоровления пациентов без возникновения осложнений. Некоторые врачи, курирующие таких больных, необоснованно отдают предпочтение местному лечению в ущерб системной антибиотикотерапии (Б. С. Белов, В. А. Насонова, Т. П. Гришаева, 2006). Другие сообщают о том, что необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности к антибиотикам (A. L. Bisno et al., 1997).

Показания к антибактериальной терапии острого тонзиллита: положительный результат культурального исследования или экспресс-теста на стрептококковую этиологию (Л. С. Страчунский, Е. И. Каманин, 1997). При явных клинических и эпидемиологических данных, позволяющих заподозрить наличие БГСА в ротоглотке, антибактериальная терапия может быть назначена эмпирически. Ряд авторов указывают, что при получении отрицательных лабораторных результатов ее необходимо отменить (A. L. Bisno et al., 2002).

Целью антибактериальной терапии острых стрептококковых тонзиллитов является эрадикация БГСА. Поэтому пациенты с острым тонзиллофарингитом должны получать антибактериальный препарат в достаточной дозе и в течение срока, необходимого для эрадикации БГСА из ротоглотки (A. L. Bisno et al., 2002).

При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита следует иметь в виду, что раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания, необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, исключая азитромицин.

Антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита направлена:

  • на предупреждение развития острой ревматической лихорадки;
  • профилактику развития гнойных осложнений;
  • более раннее купирование клинических симптомов заболевания и восстановления качества жизни;
  • предупреждение распространения БГСА (Т. М. Богданович, 2003).

Антибиотиками первого ряда служат β-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины, так как БГСА отличается высокой чувствительностью к ним. Кроме того, β-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность.

При подозрении на наличие штаммов микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы, используются защищенные пенициллины, в состав которых входит клавулановая кислота.

При непереносимости макролидов стоит назначать линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).

Не стоит применять тетрациклины, сульфаниламиды для лечения острого тонзиллофарингита, так как резистентность к ним в России достигает 60% (L. Strachounski, O. Krechikova, A. Bolstrom, 1997). Ни тетрациклины, ни сульфаниламиды (ко-тримоксазол) не обеспечивают эрадикации БГСА, что делает невозможным их применение для лечения острых тонзиллофарингитов, даже если штаммы микроорганизмов чувствительны к ним in vitro (В. А. Насонова, Б. С. Белов, Л. С. Страчунский, 2000).

Дозы и названия препаратов антибактериального действия приведены в таблице 2 (Л. С. Страчунский, А. Н. Богомильский, 2000).

Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита (В. А. Насонова, Б. С. Белов, Л. С. Страчунский, 2000):

  • отказ от микробиологического исследования;
  • необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибактериальной терапии;
  • недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
  • назначение сульфаниламидных препаратов (ко-тимоксазола), тетрациклина;
  • сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.

Местное лечение острого нестрептококкового тонзиллофарингита. В настоящее время фармацевтические компании представляют широкий выбор препаратов, направленных на лечение острых тонзиллофарингитов нестрептококковой этиологии. К топическим препаратам для местного лечения острых тонзиллофарингитов предъявляются следующие требования (А. С. Лопатин, 2005).

  • Широкий спектр антимикробного действия, в идеале сочетающий антибактериальную, противогрибковую и противовирусную активность.
  • Низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек.
  • Отсутствие токсического эффекта.
  • Низкая аллергенность.
  • Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку.

Выпускаются топические препараты для лечения воспалительных заболеваний ротоглотки в виде растворов для полоскания и смазывания слизистой оболочки, аэрозольных ингаляторов, таблеток и леденцов для рассасывания. В качестве монотерапии рекомендуются только при легких формах острого тонзиллофарингита. При тяжелых формах заболевания необходимо сочетание с системной антибактериальной терапией.

Гексетидин (гексорал, стопангин) нетоксичен, обладает антибактериальной и противогрибковой активностью, кровоостанавливающим и дезодорирующим действием.

Учитывая, этиологию острого тонзиллофарингита для профилактики бактериальных и вирусных инфекций имеет смысл применять иммуномодулирующий препарат имудон®. Имудон® представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта и глотки.

Имудон® предназначен для перорального применения (таблетки для рассасывания). Его эффективность была подтверждена многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями (Т. Н. Гаращенко, М. Р. Богомильский, 2002).

Лечебный эффект имудона® реализуется через естественные факторы иммунной защиты, которые начинают вырабатываться сразу после начала приема препарата. На фоне приема имудона® отмечается увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке, выработка специфического иммуноглобулина A, увеличение продукции лизоцима и эндогенного интерферона. Таким образом, за счет многоуровневой активации иммунологических механизмов имудон® действует как на бактериальную флору, так и на вирусную. Кроме того, препарат оказывает противогрибковое действие благодаря имеющемуся в его составе лизату Candida albicans, к которому также вырабатываются антитела. Эффективность препарата имудон® доказана в отношении таких симптомов, как боль в горле, отек, сухость, першение, саднение в горле, дисфония, неприятный запах изо рта (Л. А. Лучихин, О. В. Мальченко, 2005). Кроме того, доказана эффективность применения имудона® после тонзиллэктомии.

Октенисепт — обладает широким спектром антибактериальной активности, как на грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, внутриклеточные микроорганизмы, грибы, вирусы. Нетоксичен, но вызывает выраженное раздражающее действие.

Сочетание амилметакрезол + дихлорбензилэтанол (стрепсилс, суприма-ЛОР, нео-ангин) обладает действием против Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Streptococcus haemolyticus (А и C), Neisseria spp., Proteus spp., Escherichia coli, Corynebacterium diphtheriae.

Фюзафюнжин (биопарокс) обладает не только антимикробным действием, но и собственным противовоспалительным действием (усиление фагоцитоза макрофагами, уменьшает образование медиаторов воспаления).

Диоксидин — эффективность не доказана в контролируемых исследованиях. Высоко токсичен, обладает тератогенным и мутагенным действием.

Флурбипрофен (стрепфен) относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС) — обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Купирует воспаление и боли, вызванные эндотрахеальной интубацией.

Ограничено использование хлоргексидина из-за токсичности (анти-ангин, дрилл, себидин, элюдрил); йодинола, йокса, ингалипта из-за аллергенности и раздражающего действия; растительных антисептиков и эфирных масел у пациентов с поллинозом; НСПВС у пациентов с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина (А. С. Лопатин, 2005).

В заключение отметим, что проблема острого тонзиллофарингита актуальна, требует внимания и дальнейшего изучения.

Литература
  1. Акулич И. И., Лопатин А. С. Оценка эффективности препарата ИРС-19 в профилактике осложнений при ринохирургических вмешательствах// Вестник оториноларинголога. 2006. № 1.
  2. Белов Б. С., Насонова В. А., Гришаева Т. П. Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии// Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 25.
  3. Богданович Т. М. Клинические и фармакодинамические особенности использования макролидных антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите: дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2003. С. 116.
  4. Гаращенко Т. Н., Богомильский М. Р. Местная иммунизация в лечении и профилактике респираторных инфекций// Русский медицинский журнал. 2002. Т. 8. № 1.
  5. Лопатин А. С. Топические препараты в лечении заболеваний носа и горла. Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины. М., 2005.
  6. Лучихин Л. А., Мальченко О. В. Эффективность препарата имудон при лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки. Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины. М., 2005.
  7. Насонова В. А., Белов Б. С., Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита// Русский медицинский журнал. 2000. Т. 2. № 2.
  8. Страчунский Л. С., Каманин Е. И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии// Русский медицинский журнал. 1997. Т. 6. № 11. С. 684–693.
  9. Страчунский Л. С., Богомильский А. Н. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита// Детский доктор. 2000. № 3. С. 32–33.
  10. Bisno A. L. Pediatrics. 1996; Suppl. 97(6): 949–955.
  11. Bisno A. L., Gerber M. A., Gwaltney J. M. et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharingitis: a practical guideline// Clin. Infect. Dis. 1997; Vol.25: 574–583.
  12. Bisno A. L., Gerber M. A., Gwantley J. M., Kaplan E. L., Schwartz R. H. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis// Clin. Infect. Dis. 2002; Vol. 35: 113–125.
  13. Brees B. B., Disney F. A. The accuracy of diagnosis of beta-streptococcal infection on clinic grounds// J. Pediatr. 1954; Vol. 44: 670–674.
  14. Erricson B. K. G. et al. Clin Infect Dis. 1998; 27: 1428–1436.
  15. Gerber M. A. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharingitis// Pediatr. Infect. Dis. J. 1989; 8: 820-824.
  16. Gerber M. A. IN: Emerging concern of streptococcal pharingitis// Proc 6th Intern Congr Infect Dis. 1994; April: 26–30.
  17. Ives T. J. et al. Research communication in molecular pathology and pharmacology, 2001; 110 (3-4): 183–208.
  18. Sbulman S.T. Pediatr Infect Dis. J. 1994; 13: 70–74.
  19. Strachounski L., Krechikova O., Bolstrom A. Susceptibility patterns of clinical isolates of Streptococcus pyogenes in Russia// Proceedings of the 37th ICCAC, 1997.
  20. Stevens D. L. Pediatr Infect Dis. J. 1994; 13 (6): 561–566.
  21. Stollerman G. H. Rheumatic fever// Lancet. 1997; 349: 935–942.
  22. Williams J. D. et al. Comparison of macrolide antibiotics// J. of Antimicrobial Chemotherapy. 1993; 31 (Suppl.C): 11–26.

Г. З. Пискунов, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Острым тонзиллитом (ОТ) называется эпизод острого инфекционного воспаления преимущественно небных миндалин, часто и окружающей их ткани, протекающего с отеком, гиперемией, обычно с повреждением поверхности миндалин различного характера - от эрозивного до язвенно-некротического. Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела и регионарным лимфаденитом.

Классификация

Этиология и патогенез

Острый тонзиллит в большинстве случаев является симптомом вирусной инфекции с преимущественным поражением верхних дыхательных путей.

Ведущую позицию среди вирусов занимают аденовирус, вирус Эпштейна-Барр и энтеровирус, однако к воспалению лимфоидного глоточного кольца могут приводить и другие респираторные вирусы [1]. Основным и наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА), значительно уступающий по частоте вирусным возбудителям. При острых тонзиллитах у детей он выделяется в 15-30% случаев. Еще реже в качестве этиологического фактора выступает грибковая инфекция.

Эпидемиология

Точные статистические данные отсутствуют. По данным некоторых авторов, заболеваемость острым тонзиллитом составляет 82 на 1000 детей всех возрастов с максимумом в возрасте от 1 до 3-х лет (341 на 1000 детей этого возраста - 2/3 всех случаев ОТ). У детей 7-18 лет заболеваемость ОТ составляет всего 32 на 1000.

Диагностика

Комментарии: Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение неосложненного острого тонзиллита зависит не столько от его этиологии, сколько от системной реакции организма (уровень и длительность лихорадки, наличие аппетита), а также от степени увеличения небных миндалин. Так, стрептококковый тонзиллит может протекать с субфебрильной температурой, гиперемией небных миндалин без их увеличения и легкой болью при глотании, а тонзиллит при аденовирусной или Эпштейна-Барр вирусной инфекции может сопровождаться лихорадкой до 40˚С, гипертрофией небных и глоточной миндалин до 3 степени с резким затруднением дыхания.

• При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, увеличены, отечны. На миндалинах могут иметься налеты островчатые или сплошные, белого, грязно-белого или желтого цвета.

Комментарий: Как правило, общеклинические симптомы, а также изменения, выявленные при фарингоскопии, не позволяют дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит. Получившая широкое распространение шкала McIsaac (Табл. 1) не учитывает случаи тонзиллитов у детей младше 3 лет, а это большая часть детей, госпитализирующихся в стационар по поводу острого тонзиллита. Более того, даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 53%. Также появились литературные данные, показывающие низкую специфичность такого метода (чувствительность специфичность ≤9%) [2].

Эмпирическое лечение (при высокой лихорадке, плохом общем состоянии и недавнем начале) или микробиологическая диагностика

• Детям для диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов рекомендуется бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала лечения, т.к. данный метод является на сегодня наиболее достоверным [3, 4].

Комментарии: Данные метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет подтвердить или исключить наличие бактериальной инфекции, а, соответственно, и судить о необходимости назначения антибиотика. Получить предварительный ответ из микробиологической лаборатории о росте Streptococcus pyogenes можно уже менее чем через сутки.


• В качестве альтернативы бактериологическому методу исследования рекомендуется использование экспресс-тестов для определения стрептококка группы А [4].

Комментарии: экспресс-тесты на основе методов иммуноферментного анализа, иммунохроматографии или оптического иммунного анализа обладают высоким уровнем чувствительности и специфичности, а также высокой скоростью выполнения анализа, что позволяет поставить диагноз уже у постели больного. В случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста пациент нуждается в системном антибактериальном лечении.

Одновременное проведение культурального исследования при положительном результате современных экспресс-тестов не требуется.


• Отрицательный результат экспресс-теста рекомендуется перепроверить проведением теста повторно или бактериологическим исследованием в случае сомнений в результате [4].

(Уровень убедительности рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств A).

• Не рекомендуется рутинное исследование антител к Streptococcus pyogenes при диагностике острого тонзиллита, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции [4].

Комментарий: Острые вирусные тонзиллиты нередко протекают с длительным (5-7 дней) фебрилитетом, а также высоким уровнем лейкоцитов в крови (≥ 15 х 109/л), С-реактивного белка (СРБ > 60 мг/л) и даже прокальцитонина (ПКТ > 2 нг/мл). Поэтому повышение уровня маркеров воспаления само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а, следовательно, поводом к назначению антибактериальной терапии [3]. Повышение уровня маркеров лишь отражает степень тяжести заболевания.

Дифференциальный диагноз

• При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального тонзиллита рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (конъюнктивит, затрудненное носовое дыхание), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% больных БГСА-тонзиллитом (при наличии вирусной коинфекции) [6].

- В отдельную группу среди вирусных тонзиллитов можно выделить больных инфекционным мононуклеозом, протекающим с тонзиллитом.

Комментарии: Установить диагноз позволяет характерная клиническая картина (резкое затруднение носового дыхания за счет увеличения аденоидов; тонзиллит с налетами на небных миндалинах; увеличение, иногда значительное, шейных лимфатических узлов; гепатоспленомегалия), а также гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5-7 день болезни, повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня болезни, а также обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и/или слюне пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).


- У подростков, тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum; он резистентен к β-лактамам, но отвечает на макролиды.


- Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта; типичен гнилостный запах.


- Важно помнить о дифтерии зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточивую поверхность.

Комментарии: Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит) сопровождается подъемом температуры до 39-40º, тонзиллитом, обычно с налетами на небных миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с афтозным стоматитом.

Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже – 4-8 недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями синдром Маршалла отличается их четкой периодичностью и явным клиническим эффектом от применения преднизолона.

Осложнения

Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:

Лечение

• Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. При вирусной инфекции системный антибиотик не рекомендован [1].


• Рекомендуется назначать системную антибактериальную терапию только в случае доказанной (Уровень убедительности рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств A) [4,5] или высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [1,6] (рис.1).

Рис. 1 - Схема лечения острого тонзиллита.

• С учетом 100% чувствительности к пенициллинам рекомендуются в качестве препаратов выбора при БГСА-тонзиллитах:

Комментарии: данные рекомендации включены как в американские, так и европейские руководства по терапии БГСА-тонзиллитов, однако в ряде случаев даже при правильном выборе стартового антибиотика приходится сталкиваться с его клинической неэффективностью. Такая ситуация при адекватной комплаентности пациента может быть связана с продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки, бактериальной ко-агрегацией, низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань и другими причинами [8]. В таких случаях оправдана замена антибиотика на защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат в той же дозе по амоксициллину).

• При наличии в анамнезе аллергической реакции на пенициллины рекомендуется стартовое лечение цефалоспоринами I-II поколения [4]:

- цефуроксим аксетил (код ATX J01DC02) 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки (0,1%).

Комментарии: Лишь доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы является поводом для назначения препаратов из группы макролидов. При выборе альтернативных препаратов следует учитывать рост резистентности БГСА к макролидам [9], особенно к 14- и 15-членным. В России в разных городах к ним выявлен достаточно высокий уровень резистентности, тогда как к 16-членному джозамицину (код ATX: J01FA07) (40 мг/кг/сут в 2 приема) он составил всего 0-0,7% [10].


• Для купирования болевого синдрома рекомендовано использование системных нестероидных противовоспалительных средств [11].

(Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств A).

(Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [4,5], за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – дексаметазон (код ATX: H02AB02) в дозе 0,6 мг/кг (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [12].

• Рекомендуется применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием:

При инфекционном мононуклеозе лечение в большинстве случаев симптоматическое, в случае тяжелого течения с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды. У подростков с ЭБВ-инфекцией могут развиваться гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией поверхности небных миндалин, такие случаи требуют системной антибактериальной терапии цефалоспоринами, иногда хирургического вмешательства.

Борис Сергеевич Белов, профессор:

Чем принципиально важна для нас эта инфекция? Перед вами – возбудитель. Слева – в нативном материале в виде так называемых цепочек бус, как его впервые описал Луи Пастер в 1879 году. Справа – феномен бета-гемолиза на кровяном агаре, тот самый феномен, которому всю свою научную карьеру посвятил Эрбеко Ленсил.

Итак, значимость стрептококковой инфекции подтверждена и в новом определении острой ревматической лихорадки, в новой классификации (которая была принята 10 лет назад). Острая ревматическая лихорадка – это постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани. Далее идет определение, которое ранее публиковалось неоднократно.

Значимость острой ревматической лихорадки. Вот последние данные, полученные нами из статистического отдела Минздрава. Как мы видим, частота первичной заболеваемости, то есть когда диагноз установлен впервые в жизни, по России составляет, в целом, 1,5 на 100 тысяч населения.

Есть некоторые проблемные регионы. Это Северо-Кавказский федеральный округ, Чеченская республика и почему-то в этот разряд попала Оренбургская область.

Что касается хронической ревматической болезни сердца, непосредственного следствия острой ревматической лихорадки, большей частью это, конечно, пациенты с приобретенными пороками сердца. Опять-таки, ситуация достаточно далека от нормальных значений. Как мы с вами видим, в том же самом Санкт-Петербурге вдвое больше частота ХРБС, чем по России в целом. Выделяется опять Северо-Кавказский федеральный округ, Чеченская республика. Более чем в 7 раз частота ХРБС выше, чем по Российской Федерации. Все это свидетельствует о том, что проблема и стрептококковой инфекции, и, соответственно, острой ревматической лихорадки, и хронической ревматической болезни сердца еще очень далека от своего завершения. И требует нашего с вами самого пристального внимания – врачей и научных работников различных специальностей.

Пожалуйста, подтверждение. Это своеобразная фотография со спутника, свидетельствующая об эпидемии вспышек острой ревматической лихорадки в США в середине 80-х годов. Как мы видим, здесь показаны наиболее значимые очаги – это Калифорния, Юта, Техас, Огайо и Пенсильвания. В общем и целом, в половине штатов частота острой ревматической лихорадки в тот период увеличилась от 5 до 12 раз.

А вот это – своеобразная карта распространенности острой ревматической лихорадки. На сегодняшний день есть три проблемных очага: это Калифорния и Западная Мексика, это Ближний Восток, Австралия и Океания. Как хорошо известно, в наш век высоких скоростей ревматогенный стрептококковый штамм может достаточно быстро перенестись из Австралии в Азию, в течение суток – в Европу, в Америку и т.д.

В общем и целом, пока бета-гемолитический стрептококк циркулирует среди населения, по-прежнему сохраняется угроза вспышек острой ревматической лихорадки в различных регионах и странах мира, особенно у наиболее поражаемого контингента – детей от 5 до 15 лет.

Вот почему на сегодняшний день крайне важен точный диагноз и своевременная обязательная системная антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита, в том числе, и его малосимптомных форм.

Второй, не менее важный феномен – это продукция специфических ферментов, бета-лактамаз микробами- ко-патогенами, особенно часто наблюдаемый у пациентов с хроническими рецидивирующими формами. Все остальные феномены имеют место быть, но они имеют значительно меньшее клиническое значение.

Принимая все это во внимание, в конце ХХ века, в 1999 году, увидел свет первый вариант клинических рекомендаций, посвященных антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита и фарингита. В дальнейшем эти рекомендации были слегка модифицированы. На сегодняшний день они опубликованы практически во всех центральных медицинских журналах и руководствах. Еще нужно упомянуть, что важность данной проблемы подчеркивается появлением в свет рекомендаций Американской кардиологической ассоциации и обществ инфекционистов Америки, посвященных также диагностике и лечению А-стрептококкового тонзиллита, соответственно, и профилактике острой ревматической лихорадки.

Как же строится на сегодняшний день тактика лечения А-стрептококкового тонзиллита? Если это ребенок до 12 лет, лучше всего ему назначить феноксиметилпенициллин. Во-первых, потому что есть форма в виде суспензии. Во-вторых, мы надеемся на то, что будет соблюдена комплаентность, контролируемая со стороны родителей, и выдержан 10-дневный курс.

Бензатин-пенициллин – однократная инъекция, рекомендуется в ряде клинико-эпидемиологических ситуаций. В первую очередь, это низкая исполнительность больных. Затем острая ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь сердца в анамнезе у ближайших родственников. Неблагоприятные социально-бытовые условия, в первую очередь, это феномен скученности. Вспышки А-стрептококковой инфекции в организованных коллективах. При этом препарат назначается каждому заболевшему члену коллектива. Ну, или невозможность перорального приема.

Во всех других ситуациях мы рекомендуем назначать амоксициллин по указанной на данном слайде схеме – 1,5 г в 3 приема, и соответствующая доза для детей – 50 мг на кг в 3 приема в течение 10 дней. В чем преимущество этого препарата, в частности, над феноксиметилпенициллином? Во-первых, более высокая биодоступность. В ряде лекарственных форм биодоступность амоксициллина достигает 95%. Более низкий процент связывания с белками плазмы, что в значительной степени облегчает доступ свободного препарата к очагу инфекции. И третье обстоятельство, весьма немаловажное, - это достаточно удобная лекарственная форма. Амоксициллин в диспергируемых таблетках, как мы видим из этого слайда, наряду со всеми преимуществами, представленными здесь, для нас наиболее важно первое – это высокая биодоступность – и последнее – меньший риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ в связи с более низкой остаточной концентрацией в кишечнике.

На сегодняшний день ни в одной из микробиологических лабораторий мира, к нашему счастью, не выделено ни одного клинически значимого штамма А-стрептококка, устойчивого к бета-лактамным антибиотикам, что, собственно говоря, наверное, нас до сих пор и спасает. А вот что касается устойчивости А-стрептококка к макролидам, посмотрите, какая ситуация. Это данные только по некоторым странам Европы. Честно говоря, радостного мало.

Если мы на последние данные по России (это данные Смоленского НИИ антимикробной химиотерапии), то к пенициллину пока резистентность нулевая, азитромицин – 10%, что называется, пограничная резистентность. И тетрациклин – достаточно высокая резистентность, более 37%.

Учитывая этот факт, принципиально важным подходом к лечению А-стрептококковой инфекции глотки является следующее. Назначение макролидов показано только при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов). Соблюдая это правило, мы будем способствовать, во-первых, тому, что макролиды у нас достаточно долго сохранятся как препараты с хорошим противострептококковым действием и с хорошей переносимостью. И второе, следующее из этого, - естественно, мы не будем способствовать росту устойчивости А-стрептококка к макролидам.

Перед вами свежий пример раннего назначения макролидов (здесь речь идет об азитромицине) двум пациентам с А-стрептококковым тонзиллитом, когда применение макролидов в качестве препаратов первого ряда привело к первичной неэффективности, и вследствие этого – к двум случаям развития острой ревматической лихорадки.

Что касается того, какой макролид выбрать, – что называется, дело вкуса, дело опыта доктора. Никаких преимуществ по противострептококковой активности у одного макролида перед другим нет. Есть некоторые особенности. Эритромицин – во-первых, причиной для более редкого его применения стало более частое развитие нежелательной лекарственной реакции в виде диареи. Но эта диарея отнюдь не связана с каким-то мифическим дисбактериозом, а всего-навсего проявление мотилиноподбного эффекта эритромицина. И данный побочный эффект быстро исчезает при отмене этого препарата.

Что касается рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита, то здесь как раз при данной форме вероятность развития феномена ко-патогенности, то есть формирования тех самых бактерий в глубоких слоях миндалин, которые продуцируют бета-лактамазы. Поэтому препаратами выбора здесь служат ингибитор-защищенные пенициллины, в частности, амоксициллин/клавуланат. В качестве альтернативы могут рассматриваться цефалоспорины для перорального применения 2-го поколения – цефуроксим-аксетил. И два слова о линкозамидах. Линкомицин и клиндамицин, как при остром, так и при хроническом рецидивирующем тонзиллите должны применяться как препараты достаточно глубокого резерва даже не 2-й, а, наверное, 3-й линии. Почему? Во-первых, в частности, у нас в ревматологии линкомицин и клиндамицин применяется для лечения инфекций костей и суставов. Во-вторых, эти препараты являются средствами выбора для профилактики бактериемии у пациентов с приобретенными оперированными пороками сердца при проведении у них стоматологических медицинских манипуляций. Здесь же для лечения А-стрептококкового тонзиллита эти препараты должны применяться только у больных с непереносимостью или неэффективностью как бета-лактамов, так и макролидов.

Немножко вернувшись к амоксициллин/клавуланату, тоже следует отметить достоинства этого препарата в качестве лекарственной формы в виде диспергируемых таблеток. Наряду с улучшенными параметрами фармакокинетики на этом слайде четко показано улучшение переносимости по сравнению с другими лекарственными формами в виде таблеток или капсул.

Принципиально важное практическое обстоятельство – А-стрептококковое носительство, учитывая то, что в умеренном климате в зимне-весенний период порядка 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями А-стрептококковой инфекции в глотке. И на фоне этой колонизации при развитии интеркуррентного вирусного фарингита при обследовании данных пациентов могут высеваться А-стрептококки из зева. Как быть с этими больными? При длительном наблюдении за этими больными показано, что признаки активного иммунного ответа в виде повышения титров АСЛ-О или анти-ДНК-азы В не выявляются, и у них риск развития гнойных, инвазивных и негнойных осложнений (в частности, острой ревматической лихорадки) весьма мал или отсутствует.

Но когда же все-таки показаны антибиотики для лечения А-стрептококковых носителей? Во-первых, в период вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломированного нефрита или инвазивных А-стрептококковых инфекций в данном регионе. Во время вспышки А-стрептококкового тонзиллита в закрытых или полузакрытых коллективах. При наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или ближайших родственников. В семье, где члены излишне обеспокоены в отношении А-стрептококковой инфекции. И при определении показаний к тонзиллэктомии по причине А-стрептококкового носительства.

В этих ситуациях лучше всего применять 10-дневный курс либо амоксициллин/клавуланата, либо клиндамицина.

Универсальной терапевтической схемы, гарантирующей 100%-ную элиминацию А-стрептококка из глотки, на сегодняшний день в мировой клинической практике не существует.

Читайте также: