Торакоскопические операции при туберкулезе легких
Обновлено: 24.04.2024
Значение торакоскопии при туберкулезе. Противопоказания к операции Якобеуса
Мы придаем большое значение торакоскопии как методу; дающему нам возможность более точно устанавливать показания к другим хирургическим вмешательствам. Например, если имеется базальный пневмоторакс, а верхнее ноле фиксировано плотными сращениями, недоступными для пережигания, то путем торакоскопии мы устанавливаем, к какому месту грудной стенки фиксирована верхняя часть легкого, и в зависимости от этого применяем тот или иной метод торакопластики, ибо, если верхушка фиксирована к передней стенке грудной клетки, никакая типичная задняя торакопластика не может дать положительного результата.
Если при полном коллапсе легкого клинического эффекта все же нет, торакоскопия в некоторых случаях обнаруживает тяжевидные сращения между диафрагмой и основанием легкого, что позволяет ставить показания к операции на диафрагмальном нерве.
Из противопоказаний к операции Якобеуса на первом месте нужно поставить те случаи, когда искусственный пневмоторакс наложен по поводу остро протекающего туберкулеза типа экссудативной пневмонии. В этих случаях пневмоторакс, дающий вначале благоприятные результаты в смысле снижения температуры, уменьшения токсических явлений, в дальнейшем, почти как правило, осложняется пневмоплевритом, обычно протекающим довольно бурно.
Повидимому, это объясняется тем, что при подобных процессах плевра бывает вовлечена в процесс с самого начала. Торакоскопия в таких случаях является тем моментом, который может служить толчком для развития тяжелого пневмоплеврита.
При наличии в остром периоде экссудативного плеврита, протекающего с высокой температурой, операция Якобеуса безусловно противопоказана. Всякое вмешательство в этом периоде является вредным в смысле возможности обострения процесса в плевре. Даже в тех случаях, когда острый период плеврита только недавно закончился, торакоскопия противопоказана, так как она может вызвать новое обострение плеврита.
Что касается холодных плевритов, то они не являются противопоказанием к операции Якобеуса; наоборот, в тех случаях, когда пневмоплеврит обусловлен сращениями, уничтожением этих сращений в некоторых случаях плеврит можно ликвидировать. При плевритах с большим выпотом перед операцией следует удалить экссудат, так как он будет покрывать сращения и операция станет невозможной.
При больших смещениях средостения, сопровождающихся тяжелой одышкой, иногда очень трудно довести давление в плевральной полости до нуля, ибо каждое поддувание усиливает одышку. В этих случаях иногда приходится отказываться от операции, так как при дальнейшем смещении со сдавлением легкого одышка может стать угрожающей.
При тяжелой одышке, причиной которой является значительная эмфизема другого легкого, к решению вопроса об операции нужно подходить очень осторожно, поскольку всякое уменьшение дыхательной поверхности может значительно отягощать состояние больных.
Нужно указать еще на опасность пережигания в случаях гигантских каверн, расположенных периферически. В этих случаях стремление достигнуть атмосферного давления в плевральной полости уже само по себе является опасным, так как может повести к разрыву каверны. Если принять во внимание, что такие каверны даже после уничтожения всех сращений не спадаются, мы считаем операцию в этих случаях противопоказанной.
Продолжение пневмоторакса при таких процессах, кроме вреда, больному ничего принести не может, поэтому правильнее всего такой пневмоторакс прекратить и искать других способов для ликвидации каверны.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Объем резекции легкого при туберкулезе. Торакопластика
Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.
Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1—2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.
Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6—8 мес и более).
Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе — сегментарных и клиновидных — весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90—95% при послеоперационной летальности 1—2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4—6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.
Коллапсотерапевтические операции
Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.
Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.
Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45—50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.
Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Всегда удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полиостью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.
Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях колеблется в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных даже при двусторонних операциях бывает удовлетворительным.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Фтизиатрия:
Популярные разделы сайта:
Резекция легкого при туберкулезе
В последние десятилетия, с 1950-х гг., в связи с возможностями, созданными химиотерапией, развитием анестезиологии, применением интубационного наркоза, управляемого дыхания на фоне миорелаксантов в лечение туберкулеза вошли методы радикальной хирургии. Если резекция целого легкого является тяжелым вмешательством, значительно сокращающим функциональные резервы больного и серьезно ограничивающим его трудоспособность, то методы экономной резекции более выгодны. Для внедрения последних много сделали Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников.
Экономная резекция, особенно сегментарная, весьма мало нарушает функцию легких и не вызывает тех реконструктивных процессов, которые связаны с применением экстраплевральной торакопластики. Нельзя расценивать удаление пораженного сегмента как излечение от туберкулеза. Туберкулез является заболеванием всего организма. Кроме того, при удалении одного сегмента не исключено наличие в легком каких-либо ОТИ.
Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза органов дыхания и его осложнениях. Хирургическое лечение применяют при туберкулемах, одиночных кавернах, поликавернозном и цирротическом поражении легких. Реже его применяют при туберкулезной эмпиеме плевры и казеозно-некротическом поражении ЛУ. Среди осложнений, требующих хирургического вмешательства, можно назвать стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит, лимфонодулярные свищи.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются большая распространенность процесса, тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, патология печени и почек.
В настоящее время применяют следующие хирургические вмешательства: резекция легкого; торакопластика; операции на каверне (дренирование каверны, кавернопластика); торакотомия; плеврэктомия, декортикация легкого; удаление ВГЛУ; операции на бронхах.
Пережигание превральных сращений, экстраплевральный пневмолиз и торакопластика как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.
Резекция легкого (пневмонэктомия). Отсутствие динамики на фоне проводимой химиотерапии является основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Это решается хирургом с участием фтизиатра, рентгенолога и бронхолога. Операции, как правило, должны производиться в фазу ремиссии.
Лобэктомии могут производиться при крупных, конгломератных туберкулемах и при циррозе доли. Если оставшаяся часть легкого недостаточна для заполнения плевральной полости, дополнительно накладывают ПП или производят 3—4-ю реберную торакопластику.
Пневмонэктомии являются вынужденными операциями при односторонних поражениях у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Пневмонэктомия с торакопластикой
Показания к экономной резекции легкого следующие:
1) туберкулема легкого, особенно с явлениями распада;
2) туберкулезные каверны, ригидные, не поддающиеся лечению другими методами: бронхоэктазирующие каверны и гигантские каверны, расположенные в пределах одной доли;
3) остаточные кавернозные поражения после неэффективной химиотерапии и коллапсотерапии;
4) поражения бронхов (стеноз долевого бронха) с ателектазом и туберкулезным поражением легкого;
5) повторные легочные кровотечения (в порядке неотложной помощи).
Хирургическое лечение всегда проводится на фоне индивидуальной химиотерапии как в подготовительном, так и в послеоперационном периодах.
Дренирование каверны — это введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера, через который производят аспирацию содержимого каверны и периодически вводят в нее лекарственные вещества. В современных условиях эта операция применяется в качестве вспомогательного метода лечения перед резекцией легкого.
Кавернотомия — это вскрытие каверны и ее открытое лечение. Она показана при больших кавернах с ригидными стенками. Через 4—5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.
Кавернопластика — это вскрытие каверны, выскабливание ее стенок, электрокоагуляция, обработка антисептиками, ушивание устьев дренирующих бронхов и полости в легком. Одномоментная кавернопластика является органощадящей операцией.
Плеврэктомия, декортикация легкого производятся при эмпиеме плевры, пиопневмотораксе, хроническом экссудативном плеврите. Во время операции удаляется весь гнойный мешок. Легкое после операции хорошо расправляется. Дыхательная функция его постепенно улучшается. Плеврэктомия и декортикация легкого являются восстановительными операциями. У больных эмпиемой с одновременным поражением легкого туберкулезом удаление мешка эмпиемы может сочетаться с резекцией легкого.
Удаление ВГЛУ производится редко при первичном хроническом туберкулезе. При этом удаляются крупные казеозные ЛУ в корне легкого и средостении, которые являются источником интоксикации и диссеминации МБТ.
Операции на бронхах с прошиванием и пересечением долевого бронха проводят редко. В результате ателектаза при этом создаются условия для репарации в области каверны. Закрытие просвета бронха способствует ликвидации бактериовыделения. Эффективность операций часто оказывается низкой из-за реканализации бронхов. Операции применяют редко, по специальным показаниям. Иссечение пораженного отрезка бронха и наложение анастомоза позволяют сохранить у больных легкое или его часть при посттуберкулезных стенозах, бронхолитах и лимфонодулярных свищах.
Книги по торакальной (грудной) хирургии
В разделе собраны ссылки на книги по грудной (торакальной) хирургии, присланные нашими пользователями.
Хирургия туберкулеза легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Показания к операции при туберкулезе
Хирургия туберкулеза легких
Туберкулез легких и туберкулезный эпидидимит
Оперативное лечение туберкулеза
Пневмолиз и пломбировка при туберкулезе легкого
Хирургическое лечение туберкулеза
Лечение туберкулеза легких
Фтизиохирургия
Туберкулез пожилых. Силикотуберкулез
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: