Трубное бесплодие при туберкулезе

Обновлено: 23.04.2024

Кафедра акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета, Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия, 428015

Генитальный туберкулез у женщин с бесплодием и хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов

Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(2): 36‑38

Кафедра акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета, Чебоксары

Цель исследования — выявление поражения туберкулезом половой сферы у женщин с нарушениями в репродуктивной сфере. Материал и методы. Пациентки с бесплодием и хроническим воспалительным процессом в органах малого таза (основная группа) и здоровые женщины (группа сравнения) были комплексно обследованы на наличие туберкулеза. Результаты. У женщин основной группы микобактерии туберкулеза выделены в 3,2% случаев, в группе сравнения — в 0,5% случаев. У 81,3% пациенток с диагностированным туберкулезом было первичное бесплодие, у 18,7% — вторичное бесплодие. У 100% женщин с выявленным туберкулезом диагностирован хронический воспалительный процесс женских половых органов. Выводы. Туберкулез женских половых органов является одной из причин женского бесплодия. В повседневную практику врача акушера-гинеколога при обследовании бесплодных пар необходимо вводить обследование на генитальный туберкулез.

Кафедра акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета, Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия, 428015

Туберкулез в Российской Федерации является одной из ведущих социально-экономических проблем. За последние 12 лет отмечается снижение заболеваемости туберкулезом внеторакальной локализации. По сведениям М.В. Шилова [5], данный показатель снизился в 1,6 раза. Если этот показатель по РФ в 2003 г. составил 3,8 на 100 000 населения, по Чувашской Республике — 2,1 на 100 000 населения, то в 2012 г. показатели по РФ снизились до 2,2 на 100 000 населения, по Чувашской Республике — до 1,6 на 100 000 населения.

Невысокие показатели выявления внелегочных форм туберкулеза не отражают его истинной эпидемиологической картины. О.Г. Жученко и В.Е. Радзинский [1] указывают на рост числа женщин репродуктивного возраста среди больных легочным и внелегочным туберкулезом. Наблюдается колоссальный диапазон числа диагностированных случаев на различных территориях РФ — от 1 до 148, что свидетельствует о различных диагностических возможностях регионов и наличия квалифицированных кадров [3].

А.В. Малушко и соавт. [4] указывают на высокую частоту туберкулеза женских половых органов в структуре внелегочного туберкулеза, которая достигает 0,8—2,2%, но в связи с особенностями диагностики туберкулеза женских половых органов при жизни специфическое поражение выявляется только у 10—15% женщин [2]. Туберкулез женской половой сферы чаще выявляется у женщин, страдающих бесплодием. Если среди женщин с хроническими воспалительными заболеваниями туберкулез половых органов диагностируют у 10—15%, то среди больных с бесплодием — у 15—20% [2].

Отсутствие единого стандарта ведения женщин групп риска по генитальному туберкулезу, в том числе при бесплодии, включающего исследование диагностического материала на микобактерии туберкулеза, не позволяет своевременно выявлять туберкулез как первопричину заболевания [6].

Проблема рождения здорового потомства и сохранения репродуктивного здоровья женщины вышла за рамки медицинской проблемы и превратилась в социально-экономическую, требующую своего решения на государственном уровне [1].

Согласно статистическим данным, показатели заболеваемости по бесплодию составили в 2012 г. в РФ 1145 на 100 000 населения, по Чувашской Республике — 939,6 на 100 000 населения.

Цель исследования — выявление поражения туберкулезом половой сферы у женщин с нарушениями в репродуктивной сфере.

Материал и методы

Диагностическим материалом для проведения бактериологического исследования на наличие микобактерий туберкулеза и посева на питательные среды явились менструальная кровь, биопсийный материал эндометрия, взятые при диагностических гистероскопических и лапароскопических вмешательствах. Все виды диагностического материала были изучены гистологическим методом. Всем женщинам согласно стандарту обследования при подозрении на туберкулез было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки и туберкулиновые пробы с 2TEPPD-L. В объем обследования был включен тест с туберкулезным рекомбинантным аллергеном, содержащим белок ESAT6-CFP10 — Диаскинтест. Микроскопия диагностического материала проводилась после окрашивания образцов по Цилю—Нильсону. Бактериологический анализ проводился путем посева образцов на плотные среды Левенштейна—Йенсена.

Результаты и обсуждение

В результате комплексного обследования на туберкулез у женщин основной группы микобактерии туберкулеза выделены у 16 (3,2%) из 469 пациенток. Из них у 2 (12,5%) был получен положительный рост культуры на плотных средах. В 13 (81,2%) образцах микобактерии туберкулеза выявлены при прямой микроскопии. Все положительные результаты выявления микобактерии туберкулеза диагностированы при исследовании биоптатов эндометрия, в иных образцах операционного материала микобактерии туберкулеза обнаружены не были. В итоге 16 пациенткам на основании положительного результата бактериологического исследования поставлен диагноз генитального туберкулеза. Исследование менструальной крови на микобактерии туберкулеза всеми методами положительных результатов не дало. В группе сравнения в результате бактериологического исследования микобактерии туберкулеза были выявлены только в одном случае (0,5%), в результате прямой бактериоскопии менструальной крови культура микобактерий выделена не была.

При изучении анамнеза вновь выявленных больных с генитальным туберкулезом установлено, что 13 (81,3%) женщин страдали первичным бесплодием, вторичное бесплодие имели 3 (18,7%) женщины. У всех женщин диагностировано хроническое воспаление женских половых органов, у 12 (75%) — альгодисменорея, у 14 (87,5) — нарушения менструальной функции. У женщин основной группы с вновь выявленным туберкулезом неудачные попытки ЭКО имели 4 (25%) пациентки. Единственная женщина с генитальным туберкулезом, выявленная в группе сравнения, страдала невынашиванием. У 3 (18,7%) женщин удалось установить в анамнезе контакт с больным туберкулезом и наличие виража туберкулиновых проб в детском возрасте.

При гистологическом исследовании биопсийного материала эндометрия установлено наличие неспецифического воспаления у всех 16 больных с генитальным туберкулезом, железистая гиперплазия — у 4 (25%), полипоз эндометрия — у 3 (18,7%). Специфических изменений эндометрия, характерных для туберкулеза, не выявлено ни в одном образце эндометрия и операционного материала.

Среди женщин основной группы с вновь выявленным генитальным туберкулезом положительную пробу Манту имели 10 (62,6%) пациенток. Положительный результат на Диаскинет не получен ни у одной женщины в основной группе, в группе контроля у единственной женщины с выявленным генитальным туберкулезом туберкулиновый тест с Диаскинет был положительным и равен 7 мм.

При рентгенологическом исследовании у женщин с вновь выявленным генитальным туберкулезом очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Только у 1 женщины описаны плевродиафрагмальные спайки справа.

Курс химиотерапии завершили 5 (31,25%) из 16 пациенток с генитальным туберкулезом. У 2 (40%) из завершивших лечение пациенток наступила беременность, у одной из них беременность возникла после пятой попытки ЭКО.

Выводы

1. Туберкулез женских половых органов является одной из весомых причин женского бесплодия.

2. Бактериологические исследования биопсий эндометрия на микобактерии туберкулеза являются наиболее информативным методом в диагностике генитального туберкулеза.

3. Генитальный туберкулез в современных условиях характеризуется отсутствием характерных изменений в ткани эндометрия, яичников, маточных труб, спаек, что усложняет диагностику туберкулеза.

4. Для течения современного туберкулеза установлена изолированная локализация специфического процесса.

5. В повседневную практику врача акушера-гинеколога при обследовании бесплодных пар необходимо внедрять микробиологические и гистологические методы исследования биопсийного материала на микобактерии туберкулеза.

Конфликт интересов — отсутствует.

Источники финансирования: Минобрнауки Р.Ф., Минздравсоцразвития Чувашии.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Клинический противотуберкулезный диспансер №4, Омск

Омская государственная медицинская академия

Центральная научно-исследовательская лаборатория

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Отделенческая клиническая больница на ст. Омск-Пассажирский

Диагностические аспекты генитального туберкулеза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 63‑67

Клинышкова Т.В., Яковлева А.А., Плеханова М.А., Долгих Т.И., Фролова Н.Б., Кузьменко Е.В., Церцанова Е.А. Диагностические аспекты генитального туберкулеза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):63‑67.
Klinyshkova TV, Iakovleva AA, Plekhanova MA, Dolgikh TI, Frolova NB, Kuz'menko EV, Tsertsanova EA. Diagnostic aspects of genital tuberculosis in women with tuboperitoneal infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):63‑67. (In Russ.).

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

С целью оптимизации выявления и диагностики генитального туберкулеза (ГТ) на основании оценки клинико-эндоскопических данных и показателей местного специфического гуморального иммунитета обследованы 39 пациенток с бесплодием, направленных на эндоскопическое лечение. Основную (1-ю) группу составила 21 (53,8%) пациентка с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПФБ), группу сравнения (2-ю) - 11 (28,2%) пациенток с бесплодием, не ассоциированным с поражением маточных труб, 3-ю группу - 7 (18%) пациенток с ТПФБ и ГТ в анамнезе. Среди больных с длительным течением трубно-перитонеального бесплодия (5,33±0,91 года) число случаев ГТ составило 25%. У больных с ТПФБ особенностями местного гуморального иммунитета является повышение уровня оптической плотности (ОП) IgM (2,550±0,16 ед. измерения ОП) в цельной перитонеальной жидкости, среди перенесших ГТ - повышение уровня оптической плотности IgA (1,646±0,16 ед. измерения ОП) и IgG (1,565±0,32 ед. измерения ОП) к M. tuberculosis, в отличие от больных с бесплодием, не ассоциированным с поражением маточных труб (р

Цель настоящего исследования - оптимизация диагностики ГТ на основании оценки клинико-эндоскопических данных и показателей местного специфического гуморального иммунитета у пациенток с ТПБ.

Материал и методы

Проведено простое проспективное исследование на базе гинекологического отделения Отделенческой клинической больницы на ст. Омск и Клинического противотуберкулезного диспансера №4 (КПТД) Омска. В исследование были включены 39 пациенток в возрасте от 23 до 39 лет, которым было проведено оперативное лечение по поводу бесплодия в 2012-2013 гг. Средний возраст пациенток составил 30,2±0,9 года. У всех пациенток оценивали состояние специфического гуморального иммунитета по определению уровня специфических иммуноглобулинов классов А, М и G к микобактериям туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в перитонеальной жидкости и сыворотке крови с помощью тест-системы. Учитывая отсутствие рекомендаций производителя данной тест-системы по методике исследования перитонеальной жидкости (ПЖ), мы выполняли изучение как цельной (31%), так и разведенной (69%) ПЖ. Комплексное обследование в КПТД №4 включало такие методы, как оценка клинических данных и анамнеза, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, оценка данных гистеросальпингографии (ГСГ), посевы менструальной крови для выявления МБТ, лазерная флюоресценция плазмы крови (ЛФП), туберкулинодиагностика, полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения ДНК МБТ в менструальной крови, иммунологическое обследование. Туберкулинодиагностика проводилась с помощью оценки реакции Манту.

Для анализа полученных данных использовали методы описательной статистики. Достоверность различий между группами определяли с помощью критериев Стьюдента, &khgr; 2 . Различия считали достоверными при р

Результаты и обсуждение

При оценке анамнестических данных у 6 пациенток 1-й группы, 1 и 4% - во 2-й и 3-й группах соответственно отмечен контакт с больным туберкулезом. Полученные данные соответствуют результатам Г.Г. Нигматулиной и соавт. [9], отмечающих контакт с больными туберкулезом у 26,5-29,1% пациенток с ГТ. Первичное и вторичное бесплодие наблюдалось одинаково часто у пациенток обследуемых групп (р>0,05). Длительное бесплодие (5 лет и более) одинаково часто отмечено у пациенток 1-й и 3-й групп.

Длительность бесплодия варьировала в основной группе в пределах от 2 до 16 лет, в среднем составила 5,33±0,91 года. Во 2-й группе пациенток наблюдалось бесплодие продолжительностью 1-7 лет (в среднем 3,72±1,25 года), у пациенток 3-й группы длительность бесплодия составляла от 3 до 15 лет (в среднем 5,28±1,22 года) (р>0,05). Женщины обследуемых групп наблюдались по поводу бесплодия в женских консультациях и центрах планирования семьи и репродукции от 2 до 10 лет (в среднем 2,62±0,68 года) (р>0,05) (табл. 1).

Пациентки основной и 3-й групп проходили стационарное и амбулаторное лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) достоверно чаще, чем женщины 2-й группы (p=0,032 и р=0,024 соответственно). Число больных, перенесших в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза (лапаротомным и лапароскопическим доступами), в основной группе составило 28,6% при отсутствии во 2-й группе пациенток, в 3-й группе - 57,1% (р=0,024 в сравнении со 2-й группой).

По данным инструментальных исследований пациенток обследуемых групп установлено преобладание выявления кальцинатов в миометрии и/или в яичниках (по УЗИ) у 5 пациенток 3-й группы, у 14,2% пациенток основной группы, при их отсутствии во 2-й группе. Специфические ГСГ-симптомы поражения маточных труб также достоверно чаще выявлялись у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ГТ (p 1-3 =0,016 и р 2-3 =0,006). У 19% пациенток 1-й и у 5% пациенток 3-й группы, по данным ГСГ, отмечалась одно- или двусторонняя непроходимость маточных труб (р=0,533).

По результатам лапароскопического обследования и хромогидротубации установлено преобладание пациенток с одно- или двусторонней окклюзией маточных труб в основной и 3-й группах соответственно 76 и 71,4%. У больных с ТПФБ наблюдались изолированные или сочетанные с окклюзией периовариальные и/или перитубарные спайки, деформирующие просвет труб. Различия по виду окклюзии маточных труб в 1-й и 3-й группах не были установлены, но отмечалась тенденция к преобладанию в 3-й группе пациенток с проксимальной окклюзией, тогда как в основной группе - с дистальной окклюзией маточных труб.

При проведении лапароскопии во всех случаях выполнялся забор ПЖ для определения уровня оптической плотности (ОП) специфических IgА, IgМ и IgG к МБТ. Средние значения уровней ОП IgА, М, G к МБТ как в цельной, так и в разведенной ПЖ представлены в табл. 2.

Статистически значимые различия уровня иммуноглобулинов в обследуемых группах нами получены при исследовании цельной (неразведенной) ПЖ. Уровень ОП IgА в цельной ПЖ у пациенток 3-й группы, перенесших ГТ, составил 1,646±0,16 ед. изм. оптической плотности (ед. изм. ОП) и достоверно превышал уровень соответствующего показателя в двух других обследуемых группах. Сохраняющийся повышенным уровень ОП специфического IgА наряду с высоким уровнем ОП IgG у пациенток 3-й группы свидетельствовал о подтверждении генитальной локализации специфического процесса и медленных темпах снижения уровня антител после специфической терапии. Лапароскопическое вмешательство у пациенток данной группы проводилось спустя 2-7 мес после завершения основного курса противотуберкулезной терапии. Повышение ОП IgА в основной группе не имело статистически значимого подтверждения.

Уровень ОП специфического IgМ в цельной ПЖ у пациенток основной группы составил 2,550±0,16 ед. изм. ОП, что статистически значимо превышало уровень соответствующего показателя во 2-й группе пациенток - 1,253±0,53 ед. изм. ОП (р=0,020). Значения уровня ОП специфического IgМ в разведенной ПЖ в 1-й и 2-й группах не имели статистически значимых различий.

Уровень ОП IgG в цельной ПЖ у пациенток 3-й группы составил 1,565±0,32 ед. изм. ОП, что достоверно превышало уровень соответствующего показателя в других исследуемых группах (р 1-3 =0,030; р 2-3 =0,025), в отличие от больных с разведенной ПЖ (р≥0,05).

Оценка системного специфического гуморального иммунитета проведена на основании изучения уровня ОП IgA, IgM, IgG к M. tuberculosis в сыворотке крови. Достоверных различий средних значений показателей ОП IgA и IgG в сыворотке крови у пациенток основной группы не выявлено, в отличие от уровня этих показателей в ПЖ (табл. 3).

Изучение обнаружения антител в среде, непосредственно контактирующей с инфицированными маточными трубами, представляет особый интерес, поскольку составляющими ПЖ являются секрет из полости матки, маточных труб, брюшной полости и фолликулярная жидкость. Это своеобразная микроэкосистема, содержащая клеточные элементы и продукты их секреции (цитокины, факторы роста и антитела). Использование ПЖ как объекта исследования при ТПФБ представлено нами в предыдущих исследованиях, посвященных изучению влияния C. trachomatis на состояние маточных труб [2]. При этом была установлена значимость антихламидийных IgA при ТПФБ на основании высокой частоты их выявления в ПЖ (73,5%) в сочетании с верификацией возбудителя в верхнем отделе гениталий. По результатам настоящего исследования значимость при ТПФБ с обнаружением МБТ имеет другой класс антител - IgM (антитела первичного иммунного ответа), что связано с особенностями инфекционного агента и активной фазой течения инфекционного процесса (см. табл. 3). Установленное повышение уровня ОП IgA к МБТ в 1,6 раза в сравнении с таковым при бесплодии другого генеза не было статистически достоверным, что требует дальнейшего подтверждения. Сопоставление уровней сывороточных антител и антител в ПЖ у женщин с ТПФБ свидетельствует о более высокой диагностической информативности исследования ПЖ.

Среди 21 направленной пациентки с ТПФБ 16 (76,1%) прошли комплексное обследование у фтизиогинеколога КПТД №4, в ходе которого у 4 (25%) пациенток основной группы был установлен туберкулез ГТ. Полученные нами данные не противоречат результатам отечественных и зарубежных авторов о распространении ГТ среди пациенток с бесплодием, что составляет 10-25% [3, 8, 14].

Итак, на основании проведенного исследования можно выделить 3 этапа в курации больных с бесплодием для выявления ГТ:

1. С целью раннего выявления ГТ на этапе обследования и наблюдения пациенток с ТПФБ в общей лечебной сети перед планируемым оперативным вмешательством (1-й этап) диагностическое значение имели следующие клинико-анамнестические и инструментальные данные: контакт с больным туберкулезом, длительное бесплодие, длительное лечение и частые обострения ВЗОМТ, перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза, выявление кальцинатов в миометрии и/или в яичниках по данным УЗИ и специфические ГСГ-симптомы поражения маточных труб.

Установлено, что исследование уровня ОП специфических IgА, IgМ, IgG к МБТ в цельной ПЖ более информативно, чем в разведенной. Уровень ОП IgМ к МБТ у пациенток с ТПФБ превышал их значения в группе пациенток с бесплодием, не ассоциированным с поражением маточных труб (р=0,020), что может служить маркером активного туберкулезного процесса у пациенток с ТПФБ.

3. Своевременное проведение комплексного обследования у фтизиогинеколога (3-й этап) способствовало ранней диагностике ГТ, а следовательно, повышению эффективности противотуберкулезной терапии и реализации репродуктивной функции женщины.

Выводы

1. Пациентки с ТПФБ являются группой риска выявления ГТ. Среди больных с длительным течением ТПБ (5,33±0,91 года) число случаев ГТ составляет 25%.

2. Определение антител к M. tuberculosis в цельной ПЖ имеет диагностическое значение. При ТПБ особенностями местного специфического гуморального иммунитета является повышение уровня оптической плотности IgM в цельной ПЖ, среди перенесших ГТ - повышение уровня оптической плотности IgA и IgG к M. tuberculosis.

3. Выделение трех этапов для выявления ГТ направлено на усовершенствование диагностики ГТ и улучшение результатов лечения женщин с ТПФБ.

Генитальный туберкулез – инфекция женских половых органов, вызываемая Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием, субфебрилитетом, интоксикацией, хроническими тазовыми болями. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах туберкулиновых проб, исследования мазков и соскобов эндометрия, УЗИ, лапароскопии, гистеросальпингографии. Лечение генитального туберкулеза включает специфическую лекарственную терапию, физиотерапию, по показаниям – оперативное лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Генитальный туберкулез чаще всего является вторичным поражением, обусловленным заносом инфекции из первичных очагов поражения (при туберкулезе легких или туберкулезе кишечника). Туберкулезное поражение мочеполовой системы занимает первое место по частоте встречаемости среди внелегочного туберкулеза и составляет среди этих форм 6,5 %. На первый план в структуре туберкулеза гениталий выходит поражение фаллопиевых труб (у 90-100% пациенток), за ним следует поражение эндометрия (у 25–30% женщин). В редких случаях диагностируются такие формы генитального поражения, как туберкулез яичников, шейки матки, влагалища и вульвы.

Причины генитального туберкулеза

Снижение иммунологической резистентности вследствие хронических инфекций, стрессов, недостаточного питания и др. факторов приводит к гематогенному или лимфогенному заносу либо контактному попаданию микобактерий из первичного очага в органы половой системы. Инфицирование при сексуальном контакте с партнером, страдающим генитальным туберкулезом, возможно лишь теоретически, т. к. многослойный эпителий, выстилающий вульву, влагалище и влагалищную часть шейки матки, устойчив по отношению к микобактериям.

Классификация

Генитальный туберкулез характеризуется развитием в половых органах типичных для инфекции морфогистологических изменений. По клинико-морфологической характеристике выделяются:

хроническая форма генитального туберкулеза, характеризующаяся продуктивным воспалением, нерезко выраженной симптоматикой
подострая форма генитального туберкулеза, протекающая с явлениями экссудации и пролиферации, выраженными проявлениями
казеозная форма генитального туберкулеза, сопровождающаяся острыми и тяжелыми процессами
завершенный туберкулезный процесс, инкапсулирование очагов обызвествления.

В зависимости от пораженного отдела может развиваться туберкулезный сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит. По степени активности генитальный туберкулез может быть активным (в течение 2-х лет), затихающим (от 2-х до 4-х лет), неактивным или характеризоваться как последствия перенесенного туберкулезного процесса. При утяжелении клинического течения в первые 4 года состояние расценивается как обострение генитального туберкулеза, в более поздние сроки - как рецидив. По выделению микобактерий генитальный туберкулез классифицируется на МБТ(-) и МБТ(+).

Симптомы генитального туберкулеза

Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений. Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб. У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.

Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация - субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита. При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.

Осложнения

Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.

Диагностика

Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом. Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся:

Туберкулиновые пробы. Подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки.
Гинекологическое исследование. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.
Лабораторные тесты. Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза в гинекологии считаются бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза, иммунологические методы (T-SPOT и квантифероновый тест).
Диагностическая операция. В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.
Морфологическое исследование. Гистология тканей, полученных в результате биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
ГСГ. Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах. Подозрение или выявление генитального туберкулеза требует привлечения специалиста-фтизиатра.

Лечение генитального туберкулеза

Терапия генитального туберкулеза проводится в специализированных диспансерах, больницах, санаториях. Основу медикаментозного лечения генитального туберкулеза составляет химиотерапия с назначением не менее 3-х специфических препаратов. К противотуберкулезным средствам основного ряда причисляют рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид; также используются канамицин, амикацин, офлоксацин и др. Курс медикаментозной терапии генитального туберкулеза длится 6-24 месяца.

Пациенткам показано полноценное питание, витаминотерпия, отдых, физиотерапия (ультрафонофорез гидрокортизона, электрофорез, амплипульстерапия), курортотерапия. В некоторых случаях требуется коррекция нарушений менструальной функции. При наличии тубоовариальных образований, неэффективности противотуберкулезного лечения, образовании свищей и внутриматочных синехий, выраженных рубцовых процессах в малом тазу показана хирургическая тактика.

Прогноз

Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза. Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода. При лекарственноустойчивых формах туберкулеза лечение затягивается.

Профилактика

К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание. Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.

Общеизвестно, что туберкулез маточных труб также является бессимптомным заболеванием, вызывающим тяжелые анатомические изменения маточных труб по типу необратимых нодозных сальпингитов у 20 % больных по типу гидросальпинксов у 60 %. Вместе с тем не исключена возможность поражения маточных труб по типу нодозных сальпингитов при эндометриозе. По нашим данным, туберкулезный сальпингит не чаcто обнаруживают при лапароскопии у женщин с бесплодием.

Так, туберкулезный сальпингит и пельвиоперитонит были выявлены лишь у одной больной с первичной аменореей. Из 1500 пациенток с регулярным ритмом менструаций туберкулезный нодозный сальпингит был обнаружен у 3.

При поражении внутренних половых органов у женщин, больных туберкулезом, преобладает гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции из первичного очага (легких — у 70-85%, желудочно-кишечного тракта — у 15%) Чаще всего поражаются маточные трубы (у 70-80 % больных), реже — эндометрий (у 15-30%), еще реже — шейка матки и наружные половые органы (1-3 %). Поражение яичников отмечается крайне редко.

Предположение об отсутствии брюшинного покрова и скудной васкуляризации, препятствующих проникновению инфекции в ткань яичников, очень сомнительно и требует дальнейшего доказательства.

Показан нисходящий путь распространения инфекции в женские половые органы: от фимбриальных отделов маточных труб до эндометрия по слизистой оболочке.

Частота туберкулеза половых органов в районах с высокой инфицированностью составляет 0,5 % от всех гинекологических больных. Однако эти данные не совсем точны, поскольку диагностика затруднена вследствие олигобациллярности, большого количества штаммов и трудностей забора материала непосредственно из очага поражения.

Симптомы генитального туберкулеза

Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб.

У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.

При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.

Диагностика генитального туберкулеза

Данные гинекологического исследования обычно малоиформативны. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.

Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы – подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки. Противопоказаниями к проведению туберкулиновых проб служат активный туберкулез, сахарный диабет, недостаточность функции печени, почечная недостаточность.

Наиболее точным методом диагностики генитального туберкулеза гинекология считает бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, а также ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза.

В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала длягистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.

Гистология тканей, полученных в результате биопсии или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах.

Прогноз при генитальном туберкулезе

Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза.

Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода.

Профилактика генитального туберкулеза

Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.

Читайте также: