Туберкулез что используется из лечебной физкультуры формы

Обновлено: 24.04.2024

Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, качественной и количественной характеристики микобактериальной популяции, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Комплекс лечебных мер включает:

гигиенический и диетический режим;
химиотерапию;
патогенетическое лечение;
коллапсотерапию;
хирургическое лечение.

Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его защитные механизмы.

Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебно-гигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими элементами последнего являются двигательная активность и лечебное питание.

В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:

абсолютного покоя или постельный;
относительного покоя или щадящий;
тренировочный.

Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтративные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе.

Больной круглосуточно находится в постели, активные движения исключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиенические процедуры и др.).

Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состояния больного.

В условиях современных методов лечения, правильно осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифицированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного покоя можно ограничить двумя—тремя неделями.

Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время.

Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивается 4—5-часовым пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна.

С целью тренировки активной физической деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до 1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя — умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех случаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии показаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой.

Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения должна составлять не более 1—1,5 мес.

Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и излечения или значительного улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с ограниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продолжительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физических упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогулки на лыжах (1— 2 ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограниченном объеме.

Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследования (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

GPP	рекомендованная лучшая практика
АПО	амбулаторно поликлиническое отделение
БСФ	биосоциальные функции
ВАШ	визуально-аналоговая шкала
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ДС	дневной стационар
КС	круглосуточный стационар
КТ	компьютерная томография
МДК	мультидисциплинарная команда
МКФ	международная классификация функционирования
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОДА	опорно-двигательный аппарат
УД	уровень доказательности
УЗДГ	ультразвуковая диагностика
ШРМ	шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиограмма

Пользователи протокола: врачи – реабилитологи/физической медицины и реабилитации, фтизиатры, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты), члены МДК.

Категория пациентов: взрослые.

Уровни доказательства эффективности:
Таблица 1

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны;
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения;
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия;
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны;
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным;

Лечение

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
коррекция возможных нарушений функций опорно-двигательной системы;
устранение контрактуры суставов;
улучшение мышечного тонуса;
восстановление неврологических нарушений, функции конечности;
адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
улучшение качества жизни;
психологическая реабилитация.

острые инфекционные заболевания;
злокачественные новообразования;
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

№ п/п	Нозологическая форма(код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Форма оказания медицинской помощи
1	А 18.0 (M01.1); (M01.1); (M49.0). (M01.1); (M90.0); (M90.0); (M90.0); (M68.0); (M68.0*).	ШРМ-2: В280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли); D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; В710.1 незначительные нарушения; В720.2 умеренные нарушения; В729.1 незначительные нарушения В730.2 умеренные нарушения.	АПО
2		ШРМ-3: В280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), после оперативного лечения туберкулеза костей и суставов; D230.3 Выраженное ограничение активности и возможностей передвижения; В710.3 выраженные нарушения; В720.2 выраженные нарушения; В729.3 выраженные нарушения; В730.3 выраженные нарушения; Средний потенциал.	ДС, КС
3		ШРМ-4: В280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении; D230.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; В710.4 резко выраженные нарушения; В720.4 резко выраженные нарушения; В729.4 выраженные нарушения; В730.4 выраженные нарушения; Низкий потенциал.	ДС, КС

ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ [10].

стационар с круглосуточным наблюдением/дневной стационар/амбулаторно поликлиническое отделение.

№ п\п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней)
1	А 18.0	ШРМ-2 ШРМ-3 ШРМ-4	60 60 60

Диагностические мероприятия:

осмотр врача фтизиатра на наличие активного туберкулеза в легких;
осмотр врача травматолога-ортопеда (оценка ортопедического статуса, клинико-функциональных нарушений);
осмотр врача по медицинской реабилитологии (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
КТ или МРТ пораженного отдела опорно-двигательного аппарата;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические анализы.

определение группы крови по системе АВО;
определение резус-фактора крови;
микрореакция на сифилис;
определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом (УД – GPP);
определение HbeAg вируса гепатита В сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА методом;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
ЭКГ, ЭхоКГ (лицам, старше 50 лет);
УЗДГ вен конечностей при наличиях варикозного расширения вен нижних конечностей;
консультации узких специалистов.

Основные мероприятия:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 60 рабочих дней.

Мероприятия физической реабилитации:

Рекомендуется работа с психологом, методики релаксации, гипнотерапия, что улучшают качество жизни пациенток при длительном противотуберкулезной и реабилитационной лечения, особенно с резистентными формами туберкулеза ОДА [19]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – IIa).

Рекомендуется применение радиочастотной термокоагуляции периферических нервов радиочастотным генератором для улучшение болевого синдрома по ВАШ, улучшение функции ОДА и уменьшение использования обезболивающих [20,21]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).

Рекомендуется в зависимости от степени регресса неврологических нарушений при помощи костылей наложение гипсовой повязки или лонгеток, и внешней фиксации аппаратом для поддержания мышечного тонуса поврежденной конечности, профилактики гипостатических осложнений при постельном режиме, обучения ходьбе [1,7]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).

Таблица 4 - Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

туберкулезе позвоночника (M49.0*)

тазобедренного сустава (M01.1*)
коленного сустава (M01.1*)
артрит (M01.1*)
некроз кости (M90.0*)
остеит (M90.0*)
остеомиелит (M90.0*)
синовит (M68.0*)
теносиновит (M68.0*)

Балл	Характеристика мышечной силы
0	Полный паралич
1	Пальпируемые или видимые сокращения мышц
2	Активные движения в полном объеме без преодоления силы тяжести
3	Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести
4	Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия
5	Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные)

Степень повреждения	Критерии
A	Полное Чувствительная и двигательная функция сегментов S4–S5 отсутствует.
B	Неполное с сохранением чувствительности. Сохранена чувствительность ниже неврологического уровня, включая сегменты S4–S5 (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание); отсутствие двигательной функции более чем на трех уровнях ниже двигательного с обеих сторон
C	Неполное с сохранением движений. Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов S4–S5; имеется некоторая двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; менее половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов.
D	Неполное с сохранением движений. Сохранена двигательная или чувствительная функция сегментов; имеется двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; половина или более ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов
E	Норма. Чувствительная и двигательная функция всех сегментов спинного мозга соответствует норме.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступление в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Туберкулез является самым распространенным инфекционным заболеванием в мире. Он способен поражать почти все органы человека, однако наиболее часто возникает легочная форма, что связано с воздушно-капельным путем передачи. Контроль над распространением инфекции утрачен, ежегодно регистрируется до 12 млн новых случаев, появляются штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам.

Это является причиной для разработки новых лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения. Для устранения таких симптомов, как кашель и одышка, хорошо зарекомендовала себя дыхательная гимнастика при туберкулезе легких.

Специфика туберкулеза и значение ЛФК в лечении

Туберкулез вызывается микобактерией, которую называют палочкой Коха. Заражение происходит воздушно-капельным путем, так как этот микроорганизм длительное время сохраняет свою жизнеспособность вне организма и является устойчивыми к действию факторов окружающей среды и дезинфектантов.

При попадании бактерий через верхние дыхательные пути в легкие происходит их размножение, образовывается очаг воспаления. Появляются следующие симптомы:

Прогрессирующий кашель с отхождением большого количества секрета с прожилками крови.
Одышка.
Боль в груди во время кашлевого приступа.
Повышение температуры тела до 37,5-38 градусов.
Ночная потливость.

При прогрессирующем поражении легочной паренхимы нарушается газообмен, возникают признаки гипоксии – головная боль, слабость, головокружения.

Возможно распространение инфекции гематогенным путем к другим органам. В таких случаях возможно развитие туберкулеза:

почек и мочевого пузыря;
глаз и кожи;
кишечника.

Также могут развиться туберкулезный перикардит, менингит и энцефалит.

Проявление легочного туберкулеза усиливается при недостаточных физических нагрузках, ограничении подвижности грудной клетки. Для нормализации дыхания могут использоваться специальные упражнения. Лечебная физкультура не только оказывает общеукрепляющее и тонизирующее действие на организм, но и усиливает иммунитет.

ЛФК при туберкулезе помогает улучшить проходимость верхних дыхательных путей, способствует легкому отхождению мокроты, увеличению дыхательного объема.

Основные дыхательные техники

Гимнастика при туберкулезе легких состоит из непродолжительных комплексов упражнений (по 5-7 минут), которые рекомендовано выполнять несколько раз в день.

Начинать занятие следует из упражнений, которые напоминают вибрационный массаж. Для этого используют следующие техники:

Далее выполняют упражнения с поднятием верхних конечностей, их отведением, сгибанием и разгибанием. По достижению заметного облегчения можно вводить упражнения с утяжелителями.

Эффективность противотуберкулезной терапии зависит от многих факторов. В первую очередь, это своевременная диагностика, комплексный и индивидуальный подход к лечению, который включает не только прием медикаментозных препаратов, но и модификацию образа жизни.

Гимнастика способствует укреплению иммунитета и повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных условий внешней среды.

Виды физических упражнений

Хороший эффект дает сочетание ЛФК с воздушными и водными процедурами в санаторных условиях. Приступать к выполнению физических упражнений следует после устранения основных симптомов воспалительного процесса – нормализации температуры, исчезновении интоксикации, ночной потливости, отсутствии кровохарканья и плеврита.

Начинать стоит с небольших нагрузок, например, утреней гимнастики или терренкура – дозированной лечебной ходьбы. Это поможет активизировать нервную систему и улучшить координацию.

Существует несколько групп упражнений, которые рекомендовано к выполнению больными туберкулезом. Среди них выделяют упражнения:

способствующие легкому отхождению мокроты;
повышающие эластичность грудной клетки;
укрепляющие дыхательную мускулатуру.

Начинать занятия стоит из 4-5 упражнений, постепенно увеличивая количество повторов. Организму необходимо адаптироваться к физическим нагрузкам. Для расслабления мышц используют массаж шеи, спины, груди перед гимнастикой. Далее проведены наиболее распространенные упражнения.

Следует занять полусидящее положение на кровати, сделать поверхностный вдох. Выдох немного удлинен и должен сочетаться с поочередным подтягиванием ног к груди.
Сидя на стуле положить руки на живот, расслабиться. Выполнять дыхание животом.
Исходное положение – сидя на стуле с опущенными вдоль туловища руками. Сделать глубокий вдох. Наклонится вправо, выполнить глубокий выдох. Вернуться в исходную позицию. Повторить с наклоном в другую сторону.

Широко используется методика Вебера, особенностью которой является использования утяжелителя – мешка с песком:

Следует занять положение лежа на спине. Партнер оказывает давление на грудную клетку во время вдоха.
Позиция та же. Нужно поместить мешок (приблизительный вес 5 кг) на брюшную полость. Дыхание осуществлять с помощью мышц живота, поднимая утяжелитель во время вдоха и опуская на выдохе.

Описание методики Стрельниковой

Комплекс упражнений по методике Стрельниковой помогает улучшить дренаж дыхательных путей, улучшает кровоснабжение и лимфоотток легких, способствует рассасыванию воспаления, разрушению спаек, увеличению дыхательного объема.

При выполнении упражнений данного комплекса работают мышцы пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей. Особенностью является техника дыхания с пассивным выдохом и коротким, глубоким вдохом через нос. Упражнения выполняются в ритме марша, иногда используют сжатие грудной клетки эластичными бинтами или простыней.

Наиболее эффективными, по мнению фтизиатров и врачей-реабилитологов, являются следующие упражнения:

Выполнять каждое упражнение 5-8 раз, со временем увеличивая количество подходов.

Противопоказания и ограничения

Занятия лечебной физкультурой при туберкулезе необходимо выполнять после стабилизации состояния. Противопоказано ЛФК при ярко выраженных симптомах интоксикации, которая сопровождается лихорадкой, ночным потоотделением, а также при кровохаркании.

Также противопоказаниями к ЛФК являются цирроз печени, гепатит, гастрит, язвенная болезнь, пиелонефрит, холецистит, мочекаменная болезнь.

Не рекомендовано выполнение гимнастических комплексов людям, страдающим артериальной гипертензией, атеросклерозом, имеющим высокий риск тромботических осложнений. Выполнение упражнений затруднительно при нарушении функций опорно-двигательного аппарата – кифоза, сколиоза, остеохондроза.

Особенности выполнения при беременности

Учитывая увеличения количества туберкулеза среди беременных женщин, нужно уделить внимание особенностям выполнения дыхательной гимнастики в каждом триместре.

На сроках до 14-15 недель особых ограничений нет, необходимо избегать упражнений, в которых задействованы мышцы брюшного пресса. На более поздних месяцах нужно исключить резкие движения, уделить внимание статическим нагрузкам.

После 32 недели рекомендовано отказаться от гимнастики в связи с физиологически возрастающей нагрузкой на легкие.

Упражнения при беременности

Эффективность

ЛФК не является самостоятельным методом лечения и оказывает выраженный клинический эффект только в сочетании с медикаментозной терапией и соблюдением диеты, с высоким содержанием белка. Гимнастика по Стрельниковой не только помогает увеличить жизненно важный объем легких и остановить воспалительный процесс, но и оказывает общеукрепляющее, стимулирующее действие всего организма.

Отзывы пациентов

Многим пациентам, перенесшим туберкулез, гимнастика помогла восстановить дыхательные функции. Отзывы пациентов следующие:

Валентина Степановна, г. Уральск: «Когда у моего сына обнаружили туберкулез, мы перепробовали огромное количество как традиционных, так и народных методов. Болезнь ушла, но в легких осталось много спаек, некоторые участки были склеены.

Врачи назначают ЛФК в сочетании с физиотерапией для восстановления легких не только при туберкулезе, но и бронхиальной астме, хронических обструктивных бронхитах, а также после перенесенных пневмоний. Особой популярностью пользуется гимнастика по методике Стрельниковой. Однако ее необходимо выполнять регулярно, дополняя диетотерапией и воздухолечением.

Читайте также: