Туберкулез дифференциальная диагностика абсцесс
Обновлено: 16.04.2024
При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания, как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается.
Хронический абсцесс легкого – критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.
В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта; у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контактирование с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.
При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.
Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса – чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на фоне фиброза выявляются деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто обнаруживается эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий, мокрота без запаха.
Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости абсцесса выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулезе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования в мокроте чаще всего находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулезе у большинства больных обнаруживаются МБТ.
В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту через 15–20 дней от начала лечения. Рентгенологическая картина при хроническом абсцессе изменяется меньше. Могут рассасываться участки инфильтрации, а полость сохраняется.
Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врожденное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.
Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную, а возможно и определяющую, роль в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная слабость бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т. д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.
Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.
Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).
Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.
Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.
Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.
Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.
Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.
Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.
При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.
В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.
Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.
Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.
Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.
Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.
Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.
Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.
Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].
Назвние протокола: Внелегочный туберкулез
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
A18 | Туберкулез других органов |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
- туберкулез костей и суставов;
- туберкулезный остит;
- туберкулезный синовит;
- туберкулезный спондилит;
- туберкулезный коксит;
- туберкулезный гонит;
- прочее кости и суставы;
- туберкулез мочевыделительной системы;
- туберкулез почек;
- туберкулез уретры;
- туберкулез мочеточника;
- туберкулез мочевого пузыря;
- туберкулез мочеполовых органов;
- туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
- туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
- туберкулез женских половых органов;
- туберкулезный сальпингит;
- туберкулез матки;
- туберкулез яичника;
- туберкулез наружных половых органов;
- туберкулез молочной железы;
- туберкулез периферических лимфатических узлов;
- туберкулез органов брюшной полости;
- туберкулез глаз.
- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
- активная;
- неактивная (затихания);
(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):
- деформация костей;
- посттуберкулезный артроз;
- анкилоз;
- контрактура;
- нестабильность позвоночного столба;
- корешковый синдром;
- парезы;
- параличи;
- нарушения функции тазовых органов;
- кальцинаты в лимфатических узлах;
- сморщивание почки;
- стриктура уретры и мочеточника;
- микроцистис;
- хроническая почечная недостаточность;
- бесплодие;
- спаечный процесс.
- абсцессы;
- свищи;
- неврологические нарушения;
- контрактура суставов;
- анкилоз суставов;
- деформация костно-суставной системы;
- асцит;
- перитонит;
- тотальное поражение яичка;
- выключение почек;
- амонорея;
- микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
- язва роговицы;
- катаракта;
- глаукома;
- отслойка сетчатки;
- эндофтальмит;
- атрофия зрительного нерва.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
общие:
- общая слабость, потливость;
- боли в области пораженного участка;
- повышение температуры тела.
- слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
- укорочение и ограничение движений конечностей;
- наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
- наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
- деформация скелета.
- увеличение периферических лимфоузлов;
- покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.
Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:
- бледность кожных покровов;
- дефицит массы тела;
- вынужденное положение;
- поражения целостности кожных покровов;
- трофические изменения мягких тканей;
- функционирующие свищи;
- наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
- фликтены глаз, задние синехии;
- помутнения оптических сред глаз;
- крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
- изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
- отек зрительного нерва;
- отслойка сетчатки;
- язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
- нарушения функций мочеполовой системы;
- нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
- деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.
- уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
Лабораторные исследования [1, 3, 4]:
- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.
Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
- при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
Картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
- при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.
Консультации узких специалистов - по показаниям.
Диагностический алгоритм [1]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Шкала уровня доказательности:
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Классификация
- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:
- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*
- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:
- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);
- неудовлетворительные материально - бытовые условия.
- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).
Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;
- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
Признаки | Туберкулез суставов | Гнойные заболевания суставов | Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса) | Острый суставной ревматизм |
Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом | Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. | Контакт не установлен | Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. |
Начало заболевания | Малосимптомное | Острое или подострое | Малосимптомное | Чаще острое |
Интоксикация | Умеренная | выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела | Нет | Нет |
Объем поражения | В пределах одного сустава | В пределах одного сустава | Двустороннее поражение | Несколько суставов |
Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Возможно без изменений | Возможно без изменений |
Признаки на рентгенограмме и КТ | На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. | Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза. | Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. | Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты. |
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.
Лечение
Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.
- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;
- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.
- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;
При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.
При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.
- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).
- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].
- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].
Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).
- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].
- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].
Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).
- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].
- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
- массаж (для разработки костно-суставной системы).
- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.
- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;
- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Изониазид (Isoniazid) |
Пиразинамид (Pyrazinamide) |
Рифампицин (Rifampicin) |
Стрептомицин (Streptomycin) |
Этамбутол (Ethambutol) |
Госпитализация
- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);
Информация
Источники и литература
Информация
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП
1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП
1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;
При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП
1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
Алгоритм диагностики туберкулеза глаз
Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.
В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.
Таблица возбудителей
Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:
· кашель с мокротой желтого цвета.
· першение в горле;
· субфебрильная температура тела.
· выраженный интоксикационный синдром;
· боль в грудной клетке;
· частый кашель с хрипами;
· увеличение лимфатических узлов;
· колебание температуры тела в течение суток.
· колебание температуры тела.
Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония - заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.
Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:
Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.
Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза
Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.
Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.
Общая интоксикация организма
Сухой кашель с болевыми ощущениями
Присутствует, может появляться кровь
Бледность кожных покровов
В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)
Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева
Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования
Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.
При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.
В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.
Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.
Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:
Клиническая форма туберкулеза легких
Бронхолобулярное экссудативное воспаление
Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада
Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких
Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление
Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада
Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких
Лобарный творожистый некроз
Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада
Причины ошибок дифференциальной диагностики
В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.
Основными причинами диагностических ошибок являются:
- плохо собранный фтизиатрический анамнез;
- неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
- некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
- отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
- отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
- выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
- тяжелые сопутствующие заболевания.
Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.
Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита
Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.
Кавернозный туберкулез легких – деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Клиника данной формы туберкулеза малосимптомна: утомляемость, пониженный аппетит, кашель с мокротой выражены слабо; указывать на патологию может внезапное кровохарканье или кровотечение. Выявить кавернозный туберкулез легких помогает рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, обнаружение МБТ в мокроте. Лечение включает госпитализацию, противотуберкулезную химиотерапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию; по показаниям – хирургическую тактику.
МКБ-10
Общие сведения
Кавернозный туберкулез легких – стадия прогрессирования туберкулеза легких, протекающая с образованием тонкостенной полости, для которой не свойственны воспалительно-фиброзные изменения стенок и окружающей легочной ткани. Заболеваемости в основном подвержены взрослые пациенты; у детей с первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом ВГЛУ образование каверн встречается реже.
Более чем в половине случаев кавернозная форма служит исходом инфильтративного туберкулеза, в остальных случаях – диссеминированного и очагового туберкулеза легких. При отсутствии или неадекватности специфического лечения кавернозная форма переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, для которого характерно фиброзирование стенок каверны и окружающей паренхимы легких, а также наличие многочисленных очагов обсеменения. На долю впервые выявленного кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в пульмонологии приходится 5-6 % всех случаев туберкулезной инфекции. Последующее прогрессирование туберкулезного процесса может привести к наступлению финальной стадии заболевания – цирротического туберкулеза – сморщиванию легкого вследствие обширного разрастания грубой соединительной ткани.
Причины
Деструктивный процесс может начаться при любой клинической форме туберкулеза легких - инфильтративной, диссеминированной, очаговой, туберкулеме. Предрасполагающими условиями для развития кавернозного туберкулеза могут служить массивная суперинфекция, повышение сенсибилизации и изменение реактивности организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение).
Патогенез
Формированию полостного образования (каверны) в легком предшествует фаза распада - образование в воспалительном очаге полости, которая заполняется особым видом некротической ткани – казеозными массами. Под воздействием протеолитических ферментов сухие казеозно-некротические массы приобретают жидкую консистенцию и постепенно отторгаются через дренирующий бронх, оставляя на своем месте остаточную полость. В дальнейшем эта полость заполняется воздухом, а при нарушении дренажной функции бронха – жидкостью.
Стенка сформированной каверны представлена тремя слоями: изнутри она выстлана слоем казеозных масс (пиогенная оболочка), в середине имеется грануляционный оболочка, представленная гигантскими и эпителиоидными клетками, снаружи каверна окружена тонкой эластичной соединительнотканной капсулой. Характерными патоморфологическими признаками кавернозного туберкулеза легких служат наличие одиночной каверны, отсутствие выраженной воспалительной реакции и фиброзных изменений в бронхах, лимфатических сосудах и окружающей их ткани.
Классификация
В соответствии с патогенетической характеристикой каверн во фтизиатрии различают их следующие виды кавернозного туберкулеза легких:
- свежие распадающиеся – образование полостей в очагах казеозного распада, не отграниченных от легочной ткани (фаза распада)
- свежие эластические – формирование двухслойных отграниченных полостей с наличием пиогенной и грануляционной оболочек (фаза распада)
- капсулированные – собственно кавернозный туберкулез легких, организация полостей с трехслойной структурой (см. выше)
- фиброзные – соответствуют фиброзно-кавернозному туберкулезу; снаружи полости окружены фиброзной оболочкой
- санированные – полости очищаются от грануляций и казеоза; по сути представляют собой остаточные полости после излечения туберкулеза.
В зависимости от размера каверны делятся на малые (с диаметром менее 2 см), средние (с диаметром 2-5 см) и большие (с диаметром свыше 5 см).
КТ органов грудной клетки. Множественные обширные полостные образования (каверны) в верхней доле правого легкого
Симптомы кавернозного туберкулеза легких
Локализация кавернозного туберкулеза легких обычно односторонняя. Заболевание развивается, как правило, на 3-4-й месяц неэффективного лечения других форм туберкулеза. Клиническая картина наиболее выражена в фазу распада. Возникает кашель с мокротой, кровохарканье. Над полостью распада выслушиваются влажные хрипы.
После окончания формирования каверны симптоматика становится скудной, маловыраженной и неспецифичной. Может отмечаться астения, постоянное чувство усталости, пониженный аппетит, похудание, периодический субфебрилитет. Больные с кавернозным туберкулезом легких являются резервуаром инфекции и источником распространения микобактерий. Поэтому нередко именно бактериовыделение становится основой для более детального обследования пациента.
На скрытый туберкулезный процесс может указывать легочное кровотечение, развивающееся как будто беспричинно, на фоне полного здоровья. Источником профузного кровотечения могут становиться так называемые аневризмы Расмуссена (при вовлечении в каверну терминальных легочных артерий), аспергиллез полости, в том числе санированных каверн. К осложненному варианту течения кавернозного туберкулеза также относится прорыв каверны в плевральную полость с развитием бронхоплеврального свища или эмпиемы плевры.
Кавернозный туберкулез легких протекает не дольше 2-х лет. Заживление каверн возможно в нескольких вариантах: с формированием рубца, туберкулемы, единичного туберкулезного очага, санированной полости. В других случаях кавернозный туберкулез переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Диагностика
Дальнейшее рентгенологическое обследование (рентгенография легких) обнаруживает кольцевидные тени с периферической локализацией овальной или округлой формы. После получения рентгенологических данных требуется дифференциальная диагностика с абсцессом легкого, периферическим раком легкого, буллезной эмфиземой, ограниченным пневмотораксом, эхинококкозом, осумкованным плевритом.
КТ органов грудной клетки. Полостное образование (каверна) в задних отделах S3 верхней доли левого легкого
При впервые выявленном кавернозном туберкулезе легких в анализе мокроты МБТ обнаруживаются в большом количестве. Проведение бронхоскопии необходимо не только для получения материала для исследования при отсутствии мокроты, но и для обнаружения воспалительных изменений в бронхах (эндобронхита), препятствующих закрытию каверны. Результат туберкулиновых проб слабоположительный. Существенную помощь в этих случаях оказывают лабораторные исследования (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB).
Лечение кавернозного туберкулеза
Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно - изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук, лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.
В благоприятных случаях проведение 4-6-месячного курса специфической терапии приносит положительные результаты: происходит прекращение бацилловыделения, уменьшение и закрытие каверны. Если в течение названного срока не удается достичь заживления каверны, принимается решение об оперативном лечении кавернозного туберкулеза: резекции легкого, оперативной коллапсотерапии (наложении искусственного пневмоторакса). При любом развитии событий после стационарного этапа проводится санаторное и амбулаторное лечение с последующим диспансерным наблюдением.
Прогноз
В большинстве случаев кавернозный туберкулез легких поддается излечению. На фоне туберкулостатической терапии каверны небольших размеров закрываются и рубцуются. Каверны с ригидными стенками со временем вновь заполняются казеозными массами, что приводит к образованию псевдотуберкулемы. Неблагоприятные исходы (нагноение, аспергиллез, прогрессирование туберкулезного процесса и др.) встречаются редко.
1. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение/ Павлунин А.В.// Современные технологии в медицине. – 2012 - №1.
Читайте также: