Туберкулез эндометрия и эко

Обновлено: 23.04.2024

Туберкулез – это инфекционное заболевание, возникающее по причине проникновения в организм микобактерий. Генитальный туберкулез в подавляющем большинстве является вторичным и развивается в связи с тем, что патогенная микрофлора попадает в мочеполовой тракт либо из легких, либо из кишечника.

Пути заражения генитальным туберкулезом

Среди путей переноса инфекции преобладает гематогенный, иными словами, палочки Коха переносятся с кровью. Происходит это обычно в детском или подростковом возрасте при первичном распространении mycobacterium из первичного очага заражения по другим органам и системам организма. В том случае, если поражена брюшина, микроорганизмы могут достичь фаллопиевых труб либо с током лимфы, либо контактным путем. При генитальном туберкулезе практически во всех случаях выявляется поражение фаллопиевых труб, а примерно у каждой третьей пациентки с этим диагнозом – поражение эндометрия.

Формы генитального туберкулеза

Данная классификация основана на степени выраженности клинических проявлений, а также наличии морфологических изменений, происходящих в пораженных органах:

Продуктивная (чаще всего в этом случае выявляется сальпингит, то есть патологический процесс в маточных трубах, на которых обнаруживаются люпозные бугорки)
Экссудативно-продуктивная (у пациенток с этой формой заболевания выявляется аднекстумор – единое тубоовариальное образование, развивающееся вследствие гнойного процесса в маточной трубе и яичнике. Также может быть выявлен эндометрит)
Казеозная форма с инкапсуляцией
Казеозная форма без инкапсуляции (наиболее тяжелая форма генитального туберкулеза )

Имеет место также классификация, в основе которой лежит активность инфекции. Выделяют:

Активный генитальный туберкулез
Затихающий
Неактивный

В зависимости от того, какой отдел мочеполового тракта оказался поражен микобактериями, выделяют туберкулезный аднексит, туберкулезный сальпингит, туберкулезный эндометрит, туберкулезный оофорит, туберкулезный цервицит.

Симптомы генитального туберкулеза

Как правило, клинические проявления заболевания впервые появляются у пациенток в репродуктивном возрасте (преимущественно от двадцати до тридцати лет). Реже это происходит в подростковом возрасте или после наступления менопаузы. Совершенно не обязательно присутствуют все признаки, которые будут перечислены ниже. Более того, во многих случаях единственной жалобой, с которой женщины обращаются к гинекологу-репродуктологу, является бесплодие. Тем не менее, могут присутствовать и другие симптомы, к которым относятся:

Различные нарушения менструального цикла. У больных генитальным туберкулезом могут наблюдаться сокращение длительности менструации (олигоменорея) или полное их прекращение (аменорея), болезненность менструаций (альгодисменорея), увеличение объема выделений (меноррагия) и появление дисфункциональных кровотечений, не связанных с менструацией (метроррагия).
Боли в нижней части живота, которые, как правило, имеют ноющий или тянущий характер
Туберкулезная интоксикация (субфебрильная температура тела, ухудшение аппетита, потеря веса, потливость в ночное время)
Острые боли в животе

Диагностика

УЗИ органов малого таза
Диагностическая лапароскопия
Гистеросальпингография
Туберкулиновая проба, которая вызывает как общую, так и местную реакцию. В частности, при гениальном туберкулезе после введения туберкулина отмечается усиление болевых ощущений и отечность органа при пальпаторном исследовании яичников, появление более интенсивных болей в нижней части живота.
Исследование методом ПЦР (в качестве предмета исследования могут выступать выделяемое из влагалища, менструальная кровь, соскобы слизистой оболочки матки и т.д.)

Лечение генитального туберкулеза

Лечение заболевания осуществляется в специализированных медицинских учреждениях. Рекомендована химиотерапия, которая включает в себя прием трех и более лекарственных препаратов и продолжается от полугода до двух лет.

В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе в малом тазу) может потребоваться оперативное вмешательство.

В дальнейшем пациенткам потребуется нормализовать свой режим дня таким образом, чтобы они могли достаточно времени посвящать отдыху. Полноценный сон, прием витаминов и правильное питание также являются важной составляющей при лечении генитального туберкулеза. Пациенткам рекомендовано санаторно-курортное лечение и физиотерапия.

Беременность при генитальном туберкулезе

Как мы уже писали выше, нарушения менструального цикла и бесплодие являются одним из самых частых симптомов генитального туберкулеза. После проведения лечения, согласно статистическим данным, восстановление фертильности происходит примерно в 6% случаев. Каковы шансы на наступление беременности при генитальном туберкулезе, сможет ответить лечащий врач на очной консультации поле проведения тщательного обследования.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва, Российская Федерация, 101000

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(3): 57‑62

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва, Российская Федерация, 101000

Возможность наступления беременности как при естественном зачатии, так и в программах ЭКО (с применением собственных или донорских ооцитов) зависит не только от способности самого эмбриона к внутриматочной нидации (эмбриональный фактор), но и от состояния эндометрия, позволяющего эмбриону успешно имплантироваться к внутренней стенке матки (эндометриальный фактор). По расчетам специалистов, на эндометриальный фактор сегодня приходится до 70% неудач в программах ЭКО [1, 2], что определяет актуальность изучения причин, снижающих рецептивность эндометрия, и поиск подходов к ее восстановлению.

Еще одним дискутируемым вопросом является целесообразность дополнительного назначения эстрогенов пациенткам с эхографически подтверждаемой задержкой созревания эндометрия в программах ЭКО. Так, если одни специалисты [13, 14] отмечают пользу от такого лечения, то другие отрицают его эффективность [7].

Материал и методы

Стимуляцию яичников в циклах стандартных программ ЭКО выполняли с использованием либо длинного протокола down-регуляции (с назначением агониста ГнРГ), либо протокола с антагонистом ГнРГ. Стимуляция овуляции проводилась с использованием либо человеческого менопаузального гонадотропина, либо рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (р-ФСГ).

Подбор стартовой дозы ФСГ, входящей в состав того или иного препарата гонадотропинов (от 75 до 300 МЕ/сут), осуществляли на основе рекомендаций, регламентирующих решение этого вопроса с учетом наличия/отсутствия у пациентки рисков гипер- или гипоергической реакции яичников, т. е. повышенной вероятности развития раннего синдрома гиперстимуляции яичников или бедного ответа [15]. Контроль за индуцируемым фолликулогенезом проводили с помощью УЗИ, на основании показаний которого при необходимости корригировали (увеличивали или уменьшали) суточную дозу используемых гонадотропинов. Во всех случаях максимальная суточная доза ФСГ в составе любого из назначавшихся препаратов гонадотропинов не превышала 450 МЕ.

В качестве эстрогенов использовалась прогинова, которую назначали per os в стартовой дозе 4 мг/сут и доза которой могла быть увеличена на 2 мг/сут до максимального значения 12 мг/сут.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, представленных в программе Statistica 6,0. Различия частот анализируемого признака при парных сравнениях считали достоверными при уровне значимости р

Результаты

У женщин с умеренным отставанием развития эндометрия, получавших и не получавших эстрогены в СЦ, ЧНБ_ПЭ составила соответственно 37,5 и 40%, что было вполне сопоставимо (р>0,05) с результатами в контрольной группе, т. е. у пациенток с нормальной толщиной эндометрия, у которых этот показатель равнялся 42,6% (табл. 2).

Таблица 2. ЧНБПЭ у пациенток с задержкой развития эндометрия, получавших и не получавших в СЦ препараты эстрогенов

У женщин с выраженным отставанием развития эндометрия в случаях использования или не использования эстрогенов в СЦ, ЧНБ_ПЭ также была примерно одинаковой, но при этом ее показатель значительно ниже, чем в контрольной группе, - соответственно 13,3% (р=0,015) и 12,5% (р=0,009).

Частота прерывания беременности в I триместре в контрольной группе не превышала 9,3% (табл. 3). Среди беременных пациенток с умеренной задержкой развития эндометрия ранние репродуктивные потери достоверно возрастали и оказывались примерно в 3 раза более высокими, причем это отмечалось среди тех, кто получал эстрогены в СЦ (33,3%; р=0,033), так и среди не получавших такого лечения (28,6%; р=0,031).

Таблица 3. Частота прерывания беременности в I триместре у пациенток с задержкой развития эндометрия, получавших и не получавших в СЦ препараты эстрогенов

У женщин с выраженной задержкой развития эндометрия частота прерывания беременности в I триместре достигала еще больших значений, возрастая до 50% среди пациенток, как получавших, так и не получавших лечение эстрогенами в С.Ц. То обстоятельство, что выявленные существенные различия величин ранних репродуктивных потерь между пациентками контрольной и основной группы оказались недостоверными (р=0,097), связано лишь с очевидным малым числом наблюдавшихся беременностей у пациенток с толщиной эндометрия ≤4 мм (всего 4 наблюдения). Не приходится сомневаться, что если бы число беременностей у женщин с выраженным отставанием созревания эндометрия было бы большим, выявленная закономерность резкого увеличения процента ранних репродуктивных потерь носила бы статистически значимый характер. Последнее косвенно подтверждается достоверным возрастанием репродуктивных потерь в I триместре у беременных пациенток с умеренной задержкой развития эндометрия, число которых (23 наблюдения) оказалось вполне достаточным для статистически подтверждаемых заключений.

Выводы

Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(4): 69‑76

В последнем ретроспективном исследовании в Великобритании проанализированы результаты более 25 тысяч свежих циклов ЭКО в период с 2006 по 2016 г. Выявлена связь между толщиной эндометрия и наступлением клинической беременности и уровнем рождаемости. При толщине эндометрия до 5 мм уровень рождаемости составил 15,6% и постепенно увеличивался до 33,1% при толщине эндометрия 10 мм. Статистическое моделирование позволило выявить оптимальный порог толщины эндометрия — 10 мм и более [11].

Актуальной проблемой является отсутствие мер воздействия на нерецептивный эндометрий. Наиболее сложной в плане эффективности лечения и восстановления функциональной активности эндометрия остается группа пациенток с регенераторно-пластическим типом недостаточности эндометрия.

Гормон роста как фактор, влияющий на толщину эндометрия

Рецепторы гормона роста (GH) относятся к семейству цитокиновых рецепторов, к которому относятся более 30 рецепторов, таких как рецептор пролактина, рецептор эритропоэтина, рецептор тромбопоэтина, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF), рецепторы интерлейкинов IL-3, IL-6, IL-7 [13].

GH — это одиночная полипептидная цепочка, состоящая из 191 аминокислоты; ее вырабатывают соматотропные клетки передней доли гипофиза [14]. GH участвует в процессах гонадного стероидогенеза, гаметогенеза и овуляции. Экзогенно вводимый GH стимулирует пролиферацию клеток эндометрия, индуцирует децидуализацию опосредованно через рецепторы эстрадиола, увеличивая количество маточных белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста (IGFBPs), и простагландинов [15].

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и его влияние на толщину эндометрия

GCSF является гликопротеином, который оказывает влияние на цитокины и факторы роста. В процессе имплантации участвуют иммунологические механизмы в эндометрии. GCSF повышает секрецию эндогенных цитокинов [17]. Исследование T. Tanaka и соавт. [18] сыграло важную роль для применения GCSF в программах ЭКО. Авторы пришли к выводу, что GCSF влияет на пролиферацию и дифференцировку нормальных эндометриальных стромальных клеток и децидаульных стромальных клеток. GCSF стимулирует пролиферацию нейтрофильных гранулоцитов, а также повышает эффективность имплантации эмбриона через активацию макрофагов децидуальных клеток. Повышенная секреция цитокинов Th-2 и регуляторная стимуляция Т-клеток также являются эффектами, вызываемыми GCSF [19].

F. Sarvi и соавт. [21] проводили исследование пациенток с толщиной эндометрия менее 6 мм в день инъекции ХГЧ, которые не отвечали на силденафил и эстрадиол в предыдущих циклах. Пациентки случайным образом разделены на 2 группы: основная (n=15) и контрольная (n=13). Пациенткам основной группы катетером для переноса эмбрионов в течение 5 мин вводили в матку дозу GCSF (300 мкг в 1 см 3 ). Пациенткам контрольной группы в матку катетером такого же типа вводили физиологический раствор 1 см 3 , а затем в тот же день всем участницам внутримышечно вводили ХГЧ 10 000 ЕД. В день пункции измеряли толщину эндометрия трансвагинальным ультразвуковым (УЗ) датчиком у всех участниц групп. Если толщина эндометрия была менее 6 мм, то через 2—3 дня после трансвагинальной пункции вводили 2-ю дозу GCSF. Затем в тот же день производили перенос 2—3 эмбрионов. Далее через 2 нед после переноса эмбрионов проводили анализ на β-ХГЧ, а через 4 нед оценивали частоту сердечных сокращений плода трансвагинальным УЗ-датчиком. Результаты, которые получили авторы исследования, показали, что инфузия GCSF способствует увеличению толщины эндометрия. У пациенток основной группы толщина эндометрия в среднем была значительно выше (8,0±1,0 мм), чем у пациенток контрольной группы (6,3±1 мм) в дни трансвагинальной пункции яичников и в дни переноса эмбрионов (9,1±1,5 мм по сравнению с 6,9±1,1 мм; p<0,001). У пациенток основной группы средний показатель увеличения толщины эндометрия также был значительно выше. Показатель биохимической беременности был выше у пациенток основной группы и составил 10,3% по сравнению с 5,4% (p<0,001). Однако частота клинической беременности в обеих группах различалась статистически незначимо (основная группа — 15,3%, контрольная группа — 20% (p=0,7).

Влияние тамоксифена на толщину эндометрия

Влияние силденафила на толщину эндометрия

Силденафил — это мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ) специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). Предотвращая распад цГМФ, усиливает эффект оксида азота на гладкую мускулатуру сосудистой стенки. Данный фактор приводит к улучшению маточного кровотока. Сочетание силденафила с эстрогенами вызывает эстрогениндуцированную пролиферацию эндометрия [24].

Экспрессия генов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и транскрипционного фактора супрессии злокачественных опухолей (р53) нормализуют рост клеток и индуцируют процесс ангиогенеза. Эти процессы необходимы для адекватного кровоснабжения эндометрия и последующей имплантации эмбриона [7, 25]. Силденафил вызывает значительное увеличение активности р53 и стимулирует ангиогенные реакции с повышенным уровнем VEGF [26, 27].

Влияние физических методов лечения на толщину эндометрия

В мировой практике в алгоритм прегравидарной подготовки эндометрия включают физиотерапевтические методы, которые оказывают позитивное влияние на маточную гемодинамику и приводят к увеличению частоты наступления беременности.

В работах О.А. Мелкозеровой и соавт. [10, 31, 32] описан комплекс лечебно-диагностических мероприятий в рамках разработанной концепции с применением внутриматочного орошения кавитационными растворами. Применение данного комплекса позволило восстановить функциональные свойства и показатели рецептивности эндометрия у 85,9% женщин, снизить ранние репродуктивные потери в 3,3 раза, способствовало восстановлению фертильности у 69,34% женщин и завершению беременности родами живым ребенком у 50,53% пациенток с предшествовавшими репродуктивными неудачами, обусловленными нарушением рецептивности эндометрия.

Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами, на толщину эндометрия

Малоизученным методом увеличения рецептивности и толщины эндометрия является аутоплазмотерапия. История применения аутоплазмы началась с внедрения в XIX веке в медицинскую практику аутокрови, когда М. Шеде при хирургической обработке раны вводил в нее кровь пациентки, в результате чего улучшалась регенерация. В XX веке аутокровь впервые использована в гинекологии, и предложена схема Н.С. Бакшева при воспалительных заболеваниях органов малого таза. В XXI веке использование аутокрови заменили на аутоплазму, которая содержит факторы роста, что позволяет локально восстановить нормальные аутокринные взаимодействия в эндометрии [33]. В альфа-гранулах тромбоцитов содержатся многочисленные белки: тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), тромбоцитарный фактор IL, тромбоцитарный фактор ангиогенеза (PDAF), VEGF, эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста IGF, фибронектин, цитокины. Дополнительно плазма содержит ряд биологически активных белков, таких как IGF-I и фактор роста гепатоцитов (HGF). Следовательно, аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Свойства сочетанных факторов роста, содержащихся в аутоплазме, обогащенной тромбоцитами, отличаются от свойств рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации: так, например, PDGF активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных клеток и стимулирует ангиогенез, a IGF стимулирует дифференцирование молодых клеток [34].

Факторы роста доставляются в ткани при инъекционной или аппликационной (орошение) формах введения аутоплазмы и концентрируются путем введения большего количества тромбоцитов — это стимулирует образование фибробластов (клеток соединительной ткани). Фибробласты в свою очередь производят коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин. Этот процесс приводит к образованию соединительной ткани, росту капилляров. В итоге восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет, запуская все звенья естественных процессов регенерации одновременно и действуя на них синергетически [35]. Следовательно, благодаря компонентам плазмы, проявляются биологические эффекты, направленные на стимуляцию клеточных механизмов: ангиогенез, хемотаксис макрофагов, пролиферацию и миграцию фибробластов, синтез коллагена, эластина, остеобластов, межклеточного вещества, эндотелиальных клеток [36]. Клинически доказаны обезболивающий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, иммуностимулирующий, антибактериальный эффекты аутоплазмы [37].

Ряд авторов [38, 39] утверждают, что терапия аутоплазмой у пациенток с рефрактерным и субоптимальным эндометрием продемонстрировала динамическое увеличение его толщины и улучшение васкуляризации.

Заключение

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Х., Н.Б.

Сбор и обработка материала — А.Х.

Написание текста — А.Х., Н.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Представлено клиническое наблюдение милиарного туберкулеза с лекарственной устойчивостью у иммунокомпетентной женщины с многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Трудности диагностики милиарного туберкулеза были обусловлены отсутствием своевременной идентификации первоначального очага инфекции – туберкулеза эндометрия, генерализация которого произошла после ЭКО. Редкая ассоциация истмического нодозного сальпингита и пограничной опухоли яичника (серозной цистаденомы яичника) явилась фактором, осложняющим выявление туберкулеза.
Вывод. В программе ЭКО при двухсторонней окклюзии маточных труб необходимо рассматривать туберкулез как возможную причину этой патологии. Туберкулез эндометрия ассоциируется с риском повторных неудач имплантации и генерализации процесса. Ключевые слова: милиарный туберкулез после ЭКО, истмический нодозный сальпингит, пограничные опухоли яичников, повторные неудачи имплантации в программе ЭКО, туберкулез эндометрия

Ключевые слова

Об авторах

Соцкий Павел Олегович, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог

ул. Абовян 34/3, 0001, Ереван

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци; Национальный центр по борьбе с туберкулезом Министерства здравоохранения
Армения

Геворкян Лилит Геворковна, ассистент кафедры фтизиатрии, врач-фтизиатр

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци; Центр медицинской генетики и первичной охраны здоровья
Армения

Соцкая Ольга Леонтьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, акушер-гинеколог, фтизиогинеколог

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Сафарян Марина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии, заслуженный врач Армении

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Список литературы

2. Ali A., Saleh A., Al A. H. Genital tuberculosis is common among females with tubal factor infertility: Observational study // Alexandria J. Med. ‒ 2014. – № 10-13. doi: 10.1016/j.ajme.2014.11.004.

4. Chawla N., Kudesia S., Azad S., Singhal M., Rai S. M. Salpingitis isthmica nodosa // Indian. J. Pathol. Microbiol. ‒ 2009. ‒ Vol. 52, № 3. ‒ Р. 434-435.

5. Djuwantono T., Permadi W., Septiani L., Faried A., Halim D., Parwati I. Female genital tuberculosis and infertility: serial cases report in Bandung, Indonesia and literature review // BMC Res Notes. ‒ 2017. ‒ Vol. 10, № 1. ‒ Р. 683.

6. Grace G. A., Devaleenal D. B., Natrajan M. Genital tuberculosis in females // Indian. J. Med. Res. ‒ 2017. ‒ Vol. 145, № 4. ‒ Р. 425-436.

7. Guo F., Zhou M. J., Zhang A. J. Advances in the treatment of recurrent implantation failure // Reprod. Dev. Med. ‒ 2017. ‒ № 1. ‒ Р. 123-126.

8. Hongbo L, Li Z. Miliary tuberculosis after in vitro fertilization and embryo transplantation // Afr. Health Sci. ‒ 2015. Vol. 15, № 2. ‒ Р. 701-704.

9. Lobo F. D., Wong M. Y. Coexistence of benign ovarian serous cystadenoma and tuberculosis in a young woman // Singapore Med. J. ‒ 2013. ‒ Vol. 54, № 8. ‒ Р. e154-e157.

10. Panchonia A., Kulkarni C., Mehar R., Malpani G. An ovarian mucinous cystadenoma with adnexal tuberculosis: a case report // Int. J. Reprod. Contracep. Obstet. Gynecol. ‒ 2014. ‒ Vol. 3, № 2. ‒ Р. 469-471.

11. Sharma J. B. Current Diagnosis and Management of Female Genital Tuberculosis // J. Obstet. Gynaecol. India. ‒ 2015. ‒ Vol. 65, № 6. ‒ Р. 362-371.

Читайте также: