Туберкулез и неспецифическая микрофлора

Обновлено: 19.04.2024

Цель исследования: изучение спектра неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом (ТБ).
Материалы и методы. Изучены истории болезни 892 больных ТБ, ассоциированным с неспецифическими заболеваниями различной локализации, находившихся на стационарном лечении в Национальном центре по борьбе с туберкулезом (НЦБТ) МЗ РА в 2012-2017 гг. Микробиологические исследования проводили в лаборатории НЦБТ.
Результаты. Из 892 пациентов у 428 (48%) получен из различного биологического материала положительный результат посева на микобактерии туберкулеза (МБТ) и установлено, что МБТ были лекарственно-чувствительными. Биологический материал был следующим: мокрота ‒ 196/428 (46%), плевральная жидкость ‒ 36/428 (8%), моча ‒ 94/428 (22%), гнойное отделяемое из свищей ‒ 80/428 (19%), иное (венозная кровь, мазок из носоглотки, мазок из влагалища) ‒ 22/428 (5%). Из этого же материала параллельно получены сведения о наличии неспецифической флоры. Сопоставлена частота высева наиболее распространенных неспецифических возбудителей в различном биологическом материале, содержащем МБТ (табл.).
Streptococcus pyogenes из плевральной жидкости высевался в 2 раза реже, чем из мокроты (p < 0,05), и в 9 раз реже, чем из мочи (p < 0,01). Escherichia coli более чем в 7 раз чаще встречалась в моче, чем в мокроте (p < 0,01), и никогда в плевральной жидкости. Proteus vulgaris обнаруживался в моче в 6 раз чаще, чем в мокроте (p < 0,05). Enterococcus в 3,4 раза был чаще в мокроте, чем в моче (p < 0,01). Staphylococcus epidermidis с равной частотой встречался в моче и содержимом свищей и почти в 5 раз реже, чем в мокроте (p < 0,01), а Staphylococcus aureus одинаково часто был выявлен во всех образцах биоматериала, кроме содержимого свищей (p < 0,01). В плевральной жидкости Pseudomonas aeruginosa встречается более чем в 14 раз чаще, чем в мокроте (p < 0,01), и занимает ведущее место среди всех возбудителей.
ТБ легких, ассоциированный с неспецифическими заболеваниями органов дыхания и лекарственной устойчивостью возбудителя, выявлен у 49 пациентов с положительным посевом мокроты, что составило 5,5% от числа всех 892 обследованных больных ТБ. У больных ТБ легких с лекарственной устойчивостью МБТ из мокроты чаще всего высевались грибы рода Candida – 38/49 (77,6%), стрептококки выявлены в 8/49 (16,3%) случаях и возбудители семейства энтеробактерий ‒ в 3/49 (6,1%). У 8/49 (16,3%) пациентов определялась комбинированная неспецифическая микрофлора ‒ грибы рода Candida в сочетании со стрептококками.
Как видно из таблицы, среди больных ТБ с лекарственной чувствительностью возбудителя из всех видов биологического материала грибы рода Candida высевались в 68/428 (15,9%) случаях, а из мокроты ‒ в 42/196 (21,4%).
В мокроте больных ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя грибы рода Candida выявлялись чаще, чем при ТБ с лекарственной чувствительностью МБТ (38/49 (77,6%) и 42/196 (21,4%) соответственно; p < 0,01).

Об авторах

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: микрофлора, мокрота, бактериологическое исследование, инфекционный патоген, туберкулез, микроорганизмы

Таблица 1. Клинические формы туберкулеза у пациентов с положительным результатом посева на неспецифическую микрофлору

В настоящее время туберкулез, будучи ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, представляет одну из актуальных проблем здравоохранения. Несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей заболеваемости и распространенности туберкулеза в Российской Федерации, эпидемическая ситуация в отношении туберкулеза остается напряженной. Помимо выявления новых случаев туберкулеза ежегодно увеличивается количество больных как с первичными, так и с вторичными лекарственно-устойчивыми формами заболевания. Кроме того, туберкулезный процесс зачастую развивается на фоне неспецифических патологических воспалительных изменений в органах дыхания [1–3]. Совместное сочетание инфекционных патогенов [4–6] оказывает взаимное негативное влияние на прогноз и возможность клинического выздоровления [7, 8]. Так, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на фоне туберкулеза поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулеза, и приводит к неблагоприятному исходу [9, 10]. Туберкулезный процесс у больных ХОБЛ характеризуется более тяжелыми формами с более высокой частотой образования полостей распада, бактериовыделением в мокроте, наличием осложнений, замедленной динамикой [10].

Целью работы стало определение спектра неспецифической микрофлоры и ее лекарственной чувствительности к антимикробным средствам у больных туберкулезом легких.

Материал и методы

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ MS Excel. Для значений, описываемых нормальным распределением, рассчитывали среднюю арифметическую величину М, стандартное отклонение δ, стандартную ошибку средней величины m. Две выборки сравнивали с помощью непараметрического критерия хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

На исследование мокроты на неспецифическую микрофлору за шесть месяцев 2018 г. из 364 пациентов, пребывавших в стационаре, было направлено 79 (21,7%). Основные причины направления на обследование представлены на рисунке.

Наличие хронических неспецифических заболеваний легких в анамнезе для направления на обследование послужило поводом для обследования в 69,6% случаев. С целью дифференциальной диагностики туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких в бактериологическую лабораторию были направлены образцы мокроты, полученные от 17,7% пациентов. Незначительная доля пациентов, обследуемых для выявления этиологии воспалительного процесса в легких при проведении дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза, может быть обусловлена специализированным характером уровня оказания медицинской помощи и качеством первичной дифференциальной диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе. При несоответствии клинической и рентгенологической картины или отсутствии положительной динамики туберкулезного процесса обследовались 12,7% пациентов.

Таким образом, основным показанием для выявления условно патогенных и облигатно-патогенных микроорганизмов стала фоновая патология.

В процессе исследования зафиксировано высокое число положительных результатов детекции неспецифических микроорганизмов – от 53% при имеющихся заболеваниях легочной системы до 67% при неэффективном лечении туберкулеза.

1. Браженко Н.А., Браженко О.Н., Катичева А.В. Влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2018. Т. 96. № 7. C. 66–67.

2. Ибрагимова М.Р., Багишева Н.В., Ибрагимова А.Р. Сердечно-легочная коморбидность, влияние сердечно-сосудистых заболеваний на течение хронической обструктивной болезни легких и впервые выявленный туберкулез // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2017. Т. 32. № 1. C. 70–73.

4. Руденко С.А., Мордык А.В., Багишева Н.В., Емельянова Ю.А. Сравнительные аспекты бактериологической диагностики, течения и результатов лечения впервые выявленного туберкулеза, изолированного и при его сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Человек и здоровье. 2017. № 3. С. 49–54.

5. Гизатуллина Э.Д. Характеристика неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом // Практическая медицина. 2010. № 1 (40). С. 78–81.

6. Рачина С.А., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Особенности микробиологической диагностики при внебольничной пневмонии у взрослых // Практическая пульмонология. 2016. № 4. С. 40–46.

7. Мишин В.Ю., Завражнов С.П. Эффективность химиотерапии у больных туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией // Пульмонология. 2005. Приложение. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Рез. № 767. С. 208.

8. Гаврильев С.С., Николаев В.П., Винокурова М.К. и др. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями // Проблемы туберкулеза. 2001. № 2. С. 8–11.

9. Лушникова А.В., Великая О.В. Туберкулез легких и ХОБЛ // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 624.

10. Ханин А.Л., Кравец С.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез: актуальная проблема в реальной практике // Вестник современной клинической медицины. 2017. Т. 10. № 6. С. 60–70.

Features of Detection of Nonspecific Microflora and Its Drug Resistance in Patients with Respiratory Tuberculosis

L.G. Spiridonova, PhD, M.B. Ten, PhD, I.V. Labutin, PhD, V.R. Mezhebovsky, DM, Prof.

Orenburg State Medical University

The purpose of the study is to determine the modern spectrum of visible microflora, as well as its drug sensitivity during microbiological diagnostics in patients with respiratory tuberculosis. For this purpose, materials of bacteriological examination of 79 sputum samples obtained from patients suffering from various clinical forms of pulmonary tuberculosis were analyzed. Positive results were obtained in 52 cases. The main indication for the detection of conditionally pathogenic and obligate pathogenic microorganisms was the presence of background pathology. In newly diagnosed patients with tuberculosis, microflora was detected by gram-positive cocci, limited by obligate pathogens: Streptococcus pyogenes and St. pneumoniae (55.6%). In patients with chronic tuberculosis, conditionally pathogenic microflora prevails (61.7%). In all cases, a combination of a bacterial pathogen (gram-positive cocci, bacteria of the family Enterobacteriaceae) with fungi of the genus Candida is found in patients with HIV-associated tuberculosis. There is a high frequency of drug resistance of the observed microflora to fluoroquinolones, clarithromycin, ampicillin, ceftriaxone. The relationship between the properties of drug resistance observed by nonspecific microflora and Mycobacterium tuberculosis is not excluded, which requires further study.

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

· кашель с мокротой желтого цвета.

· першение в горле;

· субфебрильная температура тела.

· выраженный интоксикационный синдром;

· боль в грудной клетке;

· частый кашель с хрипами;

· увеличение лимфатических узлов;

· колебание температуры тела в течение суток.

· колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония - заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

плохо собранный фтизиатрический анамнез;
неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.

Дифференциальная диагностика

Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).

Критерий	Туберкулез	Пневмония
Общая интоксикация организма	Выраженная	Выраженная
Температура тела	Выше 38°С	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Туберкулиновая проба	Всегда положительна	В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Микобактерии туберкулеза	Неспецифическая флора

Пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Критерий	Обструктивный бронхит	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	В пределах от 37 до 38°С	Выше 38°С
Одышка	Присутствует	Присутствует
Сухие свистящие хрипы	Присутствуют	Отсутствуют
Влажные хрипы	Отсутствуют	Присутствуют
Результаты рентгенограммы	Усиление легочного рисунка	Четкие локальные инфильтративные тени

Пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.

Критерий	Рак легких	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	Нет или субфебрильная	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Очаговая тень	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Аномальные клетки	Неспецифическая флора

Таблица возбудителей пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Лечение пневмонии

Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.

Читайте также: