Туберкулез и психические заболевания презентация

Обновлено: 27.03.2024

Профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических) расстройств. Изучение причин возникновения активной формы туберкулеза. Особенности клинической картины. Лечение и профилактика туберкулеза легких.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 05.11.2019
Размер файла 23,3 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА (ФГБОУ ВО МГМСУ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА МИНЗДРАВА РОССИИ)

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

Туберкулез в психиатрии

студентка 4 курса

преподаватель Мишина А.В.

Введение

Туберкулез, как и психические расстройства и расстройства поведения, является социально значимым заболеванием. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериальной терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинированностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.

Эпидемиология

психический туберкулез активный расстройство

Заболеваемость туберкулезом легких психических больных почти в 5 раз выше заболеваемости постоянного населения. В основном это пациенты психоневрологических интернатов и находящиеся на длительном лечении( более 2х лет) в условиях психиатрического стационара, так как возникновение туберкулеза у одного больного приводит к групповым вспышкам инфекции. Поэтому некоторые авторы относят туберкулез к внутрибольничной инфекции.

Наиболее часто туберкулезом страдают мужчины старше 40 лет. Если говорить о психической патологии, то соотношение больных мужчин и женщин составляет 3:1. Больные зачастую имеют низкий образовательный уровень: каждый десятый получил только начальное образование, каждый пятый никогда не учился. Большая часть пациентов не работает и является инвалидами II группы, по психическому заболеванию. Только 1 пациент из 20 состоит в браке, а ѕ никогда не создавали собственную семью. Каждый пятый ведет асоциальный образ жизни: совершает общественно опасные действия или злоупотребляет алкоголем и наркотиками после выписки из психиатрического стационара.

При увеличении стажа психической патологии и пребывания в психиатрическом стационаре, возрастает и риск заражения туберкулезом. Длительность психического заболевания более 10 лет увеличивает этот риск в 2,5 раза.

Туберкулез легких возникает у больных непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью ( умеренной или тяжелой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией. Также есть риск возникновения туберкулеза у пациентов с нестабильным состоянием психики с частыми обострениями, депрессивным аффектом, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Патогенез

Изучение причин возникновения активной формы туберкулеза наиболее широко проводилось среди больных, страдающих шизофренией. На основе чего в XX в. появилось несколько этиопатогенетических теорий:

· американские и английские ученые: туберкулез - спутник шизофрении из-за плохих условий содержания в психиатрических больницах, низкого гигиенического обслуживания, плохого питания

· немецкие ученые: возникновение туберкулеза и шизофрении у больных с астеничной конституцией явление врожденной конституциональной неполноценности

· французские и итальянские авторы: туберкулез - некий фактор вырождения, создающий в потомстве больных им предрасположенность к психическим заболеваниям, в том числе и шизофрении

· так же существует мнение, что туберкулез является причиной некоторый психических расстройств ( инфекционная теория шизофрении)

· исследования состояния иммунной системы больных шизофренией показало снижение иммунного статуса по сравнению со здоровыми людьми. Это связано с нарушением функционирования дофаминэргической нейромедиаторной системы, выработкой антитимических тел, в результате чего снижается иммунологическая резистентность организма. Более низкий уровень содержания Т- и В-лимфоцитов сопровождается также снижением их функциональной активности. Длительный прием нейролептиков оказывает иммунодепрессивное действие на организм больного

· снижение корковой активности, что ведет к нарушению регуляторной функции коры головного мозга, к изменению компенсаторно-адаптивных механизмов, что выражается в снижении устойчивости к стрессогенным факторам, в том числе и туберкулезной инфекции

На данный момент фтизиатрия и психиатрия рассматривают коморбидную патологию как совокупность взаимообуславливающих и взаимовлияющих друг на друга факторов биологической, клинической, социальной и психологической направленности, совместное действие которых определяет возможность возникновения, характер течения и исход туберкулеза легких.

Особенности клинической картины

В большинстве случаев начало заболевания бессимптомное. Провоцирующими факторами является прекращение приема психотропных препаратов, обострение хронических соматических заболеваний.

Психически больные гораздо чаще страдают заболеваниями верхних дыхательных путей, так как 85% из них выкуривают больше пачки сигарет в день. Такой большой процент курильщиков среди психически больных объясняется наличием самого психического заболевания, потому что никотин не только уменьшает тяжесть негативных симптомов, но и предотвращает развитие побочного действия нейролептиков( экстрапирамидных расстройств).

Реже диагностируется интоксикационный и бронхолегочный синдром, кашель нередко отсутствует, больные не предъявляют жалобы на свое соматическое состояние.

При объективном обследовании симптомы туберкулезной интоксикации выявляются у трети больных. Изменения в общем анализе крови : во время вспышек у части больных отмечается лейкопения вместо лейкоцитоза, а увеличение лейкоцитов не сопровождается повышением СОЭ.

Присоединение активного туберкулеза легких к психическому заболеванию вызывает изменение характера течения как самого туберкулеза, так и психического расстройства:

· нивелирование, исчезновение психотической симптоматики возникновения или в периоды прогрессирования туберкулеза

· обострение психического заболевания в периоды прогрессирования туберкулеза; при одновременном лечении сочетанной патологии наступает параллельное улучшение клинической картины обоих заболеваний

Лечение

Объем и режим противотуберкулезной химиотерапии определяются фор-мой, фазой, распространенностью туберкулезного процесса, наличием бактериовыделения, лекарственной и множественной устойчивости, а также другими при-знаками и критериями, которые предусмотрены для психически здоровых пациентов. Группы лекарственных средств (противотуберкулезные препараты 1 и 2 ряда), способы и кратность их введения (внутривенное, внутримышечное, внутриплевральное), расчет доз не отличаются от таковых у больных туберкулезом без психических расстройств. Однако из-за психического состояния больных (отказ от лечения, негативизм, неадекватное поведение) про-ведение специфической терапии сопряжено с большими трудностями. Присоединение туберкулеза легких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объем принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулеза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулезной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвертый психически больной отказывается от химиотерапии.

Существенное отличие терапии туберкулеза у психически больных от терапии психически здоровых пациентов представляют сроки активного противотуберкулезного лечения, которые в 2-3 раза превышают таковые у психически здоровых, т. к. репаративные процессы у больных с психическими расстройствами идут медленно.

Наличие коморбидной патологии требует коррекции психотропной терапии. Назначение психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, среднетерапевтических и высоких доз нейролептиков приводит к развитию иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение РБТЛ) и вегетативного дисбаланса. Психотропная терапия оказывает разнонаправленное влияние на характер течения туберкулеза легких. Назначение высоких и средних терапевтических доз транквилизаторов и антидепрессантов способствует благоприятному исходу туберкулезного процесса, назначение высоких доз нейролептиков, напротив, вероятность благоприятного исхода снижает. При лечении пациентов, страдающих психическими расстройствами в сочетании с активным туберкулезом легких, целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При необходимости назначения нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в среднетерапевтических дозировках с нейролептиками в минимальных терапевтических дозах.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких у психически больных предусматривает:

· удовлетворительные условия содержания пациентов в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах;

· настороженность у медицинского персонала в отношении туберкулезной инфекции при изменении поведения больных, целенаправленное обследование на наличие туберкулеза легких при нарастании глубины психосоциальной дезадаптации пациентов;

· ежегодное, с периодичностью 2 раза в год, лучевое (рентгенологическое, флюорографическое) обследование больных, своевременное обращение к фтизиатру и как можно более ранний перевод в психотуберкулезные отделения психиатрического стационара при выявлении активного туберкулеза легких;

· наблюдение больных из психоневрологических интернатов, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара, и лиц БОМЖ с клинически излеченным туберкулезом легких по III гр. ДУ в условиях реабилитационно-диагностического отделения с проведением противорецидивного лечения в течение 3-х лет, до снятия с фтизиатрического учета;

· госпитализация больных с большими остаточными изменениями и высоким риском рецидива туберкулезного процесса в периоды обострения психического заболевания в реабилитационно-диагностическое отделение, проведение противорецидивных курсов химиотерапии в осенне-весенний период, обеспечение пожизненного наблюдения врачом-фтизиатром

Список литературы

1. Зубова Е.Ю. Туберкулез легких в психиатрических стационарах//Вестник ТГУ, т.17, в.1, 2012 С. 256-262

2. Аксютина Л.П., Леонова И.В. Туберкулез как госпитальная ин-фекция Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С. 5-7.

3. Нечаева О.Б., Шорикова Л.И., Ватолина В.А. [и др.] Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними // Проблемы туберкулеза. 1997. № 5. С. 17-19.

4. Валиев Р.Ш. Клиника, диагностика и лечение туберкулеза у боль-ных психическими заболеваниями // Казанский медицинский жур-нал. 1996. Т. 77. № 2. С. 130-134.

Подобные документы

Палочка Коха как возбудитель туберкулеза. Основные пути заражения. Главные симптомы и формы туберкулеза легких. Малосимптомные формы туберкулеза легких: очаговый туберкулез легких, ограниченный инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких.

презентация [854,2 K], добавлен 25.02.2014

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Ранняя форма вторичного туберкулеза. Мягкоочаговая и фиброзноочаговая формы. Морфологический субстрат очагового туберкулеза легких. Клиника свежего и хронического очагового туберкулеза. Проведение рентген-диагностики. Амбулаторное и санаторное лечение.

презентация [625,6 K], добавлен 27.11.2013

Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких. Формы туберкулеза органов дыхания в соответствии с клинической классификацией болезни, фазы его течения. Первичный туберкулезный комплекс дольковой пневмонии.

презентация [640,1 K], добавлен 15.10.2014

Общая характеристика мультирезистентного туберкулеза как наиболее опасной формы туберкулеза. Причины возникновения данного заболевания. Классификация лекарственной устойчивости бактерий M.tuberculosis. Методы комплексного лечения данного заболевания.

Презентация на тему: " Особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской." — Транскрипт:

2 Цель: изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных с психическими расстройствами в Ставропольском крае.

3 Задачи 1. Изучение научной литературы по данной проблеме. 2. Эпидемиологическое исследование группы больных с сочетанием туберкулеза легких и психическими заболеваниями. 3. Создание социального профиля пациента, страдающего легочным туберкулезом и психическим заболеванием. 4. Установление предикторов развития туберкулеза легких у больных с психическим заболеванием. 5. Изучение корреляции между психическим заболеванием и тяжестью легочных форм туберкулеза. 6.Изучение распространенности лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам среди этой категории больных.

4 Актуальность Заболеваемость туберкулезом всех больных с психическими расстройствами в 19 раз выше, чем среди жителей края. Смертность от туберкулеза среди проживающих в психоневрологических интернатах в 2000 году составила 473,3 на 100 тыс. и была в 25,3 раза выше, чем смертность от туберкулеза жителей края (18,7 на 100 тыс.населения).

5 Материалы и методы Настоящее исследование основано на клинико- катамнестическом наблюдении 353 больных, поступавших на специализированное лечение в году по поводу легочных форм туберкулеза. В работе использовались библиографический, архивный, аналитический, рентгенологический, лабораторный и статистический методы, а также интервьюирование и метод экспертных оценок.

6 Исследование проводилось в 3 этапа изучение доступной научной литературы по данной проблеме, а также анализ медицинской документации ; интервьюирование и анкетирование больных по индивидуально разработанной схеме с выделением 6 смысловых блоков, отражающих социальные критерии, эпидемиологические показатели, особенности клинического течения заболевания, данные рентгенологических и лабораторных методов исследования, результативность лечения; статистическая обработка и анализ полученных результатов.

8 Распределение экспериментальной группы по полу

9 Распределение контрольной группы по полу

10 Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психических заболеваний преобладают лица в возрасте лет (48,9%). В период с 1995 по 2006 год среди детей и подростков с психическими заболеваниями не регистрировались случаи активного туберкулеза. В возрасте до 20 лет среди этой категории больных туберкулез встречался редко.

11 Распределение больных по психическому статусу Больные распределились следующим образом: преобладали больные, страдавшие шизофренией человек (56,7%); с органическим поражением головного мозга наблюдались 46 человек (23,7%); умственная отсталость различной степени имела место у 38 больных, что составило 19,6%.

12 Длительность психического заболевания

13 Длительность психических заболеваний по нозологическим формам

14 В исследуемой группе 18,5% больных имели признаки перенесенного в прошлом туберкулеза: в виде малых остаточных изменений,в виде крупных кальцинатов, диффузного пневмосклероза, плевральных шварт.

15 Наличие остаточных изменений клинически или спонтанно излеченного туберкулеза у пациентов с психической патологией

16 Вредные привычки у пациентов исследуемой группы

17 Сопутствующие диагнозы у пациентов исследуемой группы

18 Индекс массы тела у пациентов исследуемой группы

19 Вредные привычки у больных контрольной группы

20 Метод выявления туберкулеза у пациентов исследуемой группы

21 Метод выявления туберкулеза в контрольной группе

22 Формы туберкулеза у больных с психическими заболеваниями

23 Формы туберкулеза в контрольной группе

24 Особенности течения ограниченных форм туберкулеза Отрицательная рентгенологическая динамика на фоне лечения отмечалась в 12,5% случаев у больных с очаговым туберкулезом и умственной отсталостью. У 50% больных с туберкулемами легких на фоне шизофрении отмечены рентгенологические признаки прогрессирования процесса.

25 Характер психического заболевания и сроки клинического улучшения

26 Сравнительный анализ прекращения бактериовыделения в группах больных туберкулезом при наличии и отсутствии психических заболеваний

27 Сравнительный анализ закрытия полости распада в группах больных туберкулезом при наличии психических заболеваний и без них

28 Устойчивость к противотуберкулезным препаратам В исследуемой группе лекарственная устойчивость определялась в 39,4%. Преобладала лекарственная устойчивость к 1-2 противотуберкулезным препаратам (изониазид, стрептомицин, этамбутол или их комбинации). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) определялась в 15,8%. В контрольной группе лекарственная устойчивость определена в 26,5%. Множественная лекарственная устойчивость встречалась в 15,7%.

30 4. Основным методом выявления легочных форм туберкулеза у больных с психическими заболеваниями остается флюорографическое обследование органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев. 5. Более чем у 40% больных отмечается дефицит массы тела на момент выявления туберкулеза. На фоне проведенного лечения у 22,2% больных с психическим заболеванием и 17% больных без таковых сохранялся дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5). 6. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией и умственной отсталостью различной степени ниже, чем среди больных с органическим поражением головного мозга. 7. Распространенность множественной лекарственной устойчивости не имела существенных различий, как у больных туберкулезом с психическими заболеваниями, так и без них.

31 Рекомендации 1. С целью своевременного выявления туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями необходимо обеспечить постоянное динамическое наблюдение медицинскими работниками пациентов стационарных учреждений, участковой службой психических больных, находящихся вне стационаров, с кратностью флюорографического обследования 1 раз в 6 мес. 2. Особое внимание следует уделить лицам мужского пола, трудоспособного возраста, страдающим психическим заболевание более 10 лет, имеющим ИМТ менее 18,5, злоупотребляющим психоактивными веществами.

32 3. При сочетании туберкулеза и психического заболевания необходимо изменить нормы питания и разработать примерное меню для данной категории больных, особенно для пациентов с ИМТ менее 18,5 условных единиц.

33 4. Учитывая сочетание психической патологии, туберкулеза легких с наркологическими расстройствами, необходим мультидисциплинарный подход в курации данных пациентов. 5. С целью снижения темпов распространения туберкулеза среди пациентов, страдающих психическими заболеваниями, считаем необходимым проведение дальнейших исследований и оценки клинико-экономической эффективности превентивного лечения у данной категории больных.

Психические расстройства и расстройства поведения, а также туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических ) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических ) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериально й терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинирова нностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.

Различают два варианта течения туберкулеза вместе с психиатрической (наркологической ) патологией:

1) Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

2) Туберкулез легких у психических больных.

1. Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностирование м туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов;

- психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

- психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальны х препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием; мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния; страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Порой у больных возникают психические расстройства по типу: навязчивых мыслей; сомнений и страхов; совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истероидных реакций в виде:

1) требования к себе повышенного внимания;

2) требования немедленного выполнения любых просьб и пожеланий;

3) подчеркивания тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

4) постоянного описания всех имеющихся ощущений;

5) ипохондричности и бесконечного повторения жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у пациентов могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии следующих основных ситуационных факторов:

1) Диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

2) Потенциальная возможность инвалидизации;

3) Возможная потеря работы в связи с длительностью нетрудоспособнос ти;

4) Невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни;

5) Неправильное поведение родственников пациента, не проявляющих к заболевшему адекватного сочувствия, внимания и заботы;

6) Проявление нескрываемой брезгливости со стороны родственников, грубость, отчуждение;

7) Возможная перспектива распада семьи.

Среди нечастых поведенческих реакций могут также наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания; нежелание считаться с заключениями врачей; отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1) С общей интоксикацией организма;

2) С локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированно м и далеко зашедшем фиброзно-каверно зном туберкулезе. Однако собственно психические нарушения (заболевания) в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекс а и аффективных расстройств и наркологические расстройства в виде химических зависимостей.

Наиболее типичным пограничным психическим расстройством является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания. Основные жалобы в это время - вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособност и как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительност ь и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированнос тью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительност ью вплоть до злобно-агрессивн ых вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространеннос ть и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированн ость психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1) Слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2) Полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию - при фиброзно-каверно зном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии). Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам. Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс , галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования. Встречаются шизофреноподобны е состояния. Появление шизофреноподобно й симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться психические нарушения различной выраженности. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительност ью, подавленностью. В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением. По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивн ое состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобны х особенностей личности.

Психические расстройства, вызванные применением антибактериальны х препаратов, проявляются в виде раздражительност и, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства. Побочные действия от антибактериальны х препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза. Правильно проводимая антибактериальна я терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем. В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом по туберкулезу, лица с тяжелыми психическими расстройствами, лица с алкоголизмом и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкуле зное лечение и воздействие на психопатологию.

2. Туберкулез легких у психически больных.

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельност и организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фибрознокаверноз ного и генерализованног о туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия адекватных жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.

Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому , направленному клиническому и рентгенологическ ому обследованию в больницах.

Туберкулез легких с бацилловыделение м у психиатрических пациентов представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.

Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания. Если у больного нет противопоказаний , то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкуле зных учреждениях (больницы, санатории)

Пациенты с психическими и наркологическими расстройствами являются контингентами с повышенным риском заболевания туберкулезом. С целью раннего выявления туберкулеза, контингента больных психиатрических (наркологических ) больниц и домов-интернатов для психически больных следует подвергать профилактическим флюорографически м обследованиям не реже, чем 2 раз в год. Клиническое обследование пациентов указанных учреждений необходимо производить не реже одного раза в месяц с выполнением необходимых лабораторных исследований, обращая особое внимание на больных, у которых обнаруживаются признаки заболевания органов дыхания, потеря массы тела, ускорение СОЭ и повышение температуры.

Терапия больных туберкулезом при его сочетании с психическими (наркологическим и) расстройствами должна быть комплексной, проводиться совместно врачами психиатром (наркологом) и фтизиатром. Только при условии тесного контакта в работе перечисленных специалистов возможно решение всех вопросов, касающихся проблемы данной сочетанной патологии.

Исполнитель:

Врач-психиатр, врач-психиатр-на рколог отделения неотложной наркологической помощи


В данной статье сделана попытка обзора современной научной литературы, посвящённой проблеме сочетания туберкулёза лёгких и психических заболеваний. Наибольшее внимание уделено особенностям эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, а также организации лечения и реабилитации сочетанной патологии.

Ключевые слова: туберкулёз, психиатрия, психические и поведенческие расстройства, алкоголизм, наркомания, психофармакотерапия.

Туберкулёз является рецидивирующим инфекционным заболеванием, имеющим социально-биологическую природу и важное социальное значение. Группу повышенного риска заболевания туберкулёзом составляют лица, страдающие различными психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. По некоторым данным [1], туберкулёз лёгких у таких лиц встречается в 10–18 раз чаще, чем у психически и наркологически здоровых. Доля лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, среди больных туберкулёзом превышает 1/3. Кроме того, большинство больных туберкулёзом остаются необследованными психиатрами и наркологами. Отмечается высокая смертность лиц, страдающих психическими заболеваниями, от этой болезни, которая в 5–12 раз превышает смертность от туберкулёза среди психически здорового населения [2].

Различают 2 вида взаимосвязи туберкулёза и психической сферы [3]:

  1. Психические расстройства у больных туберкулёзом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.
  2. Туберкулёз лёгких у психически больных.

К первой группе относят психогенные реакции, возникшие в связи с диагностированием туберкулёза или с наличием физических и косметических дефектов при поражении кожи, костей, суставов; психические расстройства, вызванные туберкулёзной интоксикацией; психические нарушения, связанные с приёмом некоторых специфических противотуберкулёзных препаратов. При этом при многолетнем неблагоприятном течении туберкулёза могут развиваться патохарактерологические изменения личности — больные становятся несдержанными, конфликтными, либо заторможенными, робкими, застенчивыми, ранимыми.

Ко второй группе относят психически больных лиц, большая поражаемость которых вызвана совокупностью причин, главной из которых является расстройство высшей нервной деятельности и снижение реактивности организма.

Согласно компетентному мнению учёных, психические расстройства чаще предшествуют туберкулёзу и лишь в 10,8 % случаев развиваются в период заболевания туберкулёзом [2]. В 77–85 % случаев длительность психического заболевания в период заболевания туберкулёзом составляет более 10 лет. Длительность психического заболевания и непрерывное пребывание в психиатрической больнице более 3 лет повышают риск возникновения туберкулёза лёгких в 2,5 и 4 раза соответственно [4]. Причём вспышки туберкулёза в психоневрологических интернатах приводят к скачкообразному росту заболеваемости туберкулёзом среди психически больных [5,6,7]. Среди впервые выявленных лиц с туберкулёзом лёгких доля лиц с психическими расстройствами по разным данным составляет от 3,6 % до 12,7 % в разных регионах России [7].

Известен социальный портрет среднестатистического лица, больного туберкулёзом [7, 8]: мужчина в возрасте от 30 до 50 лет, с низким образовательным уровнем, житель села или БОМЖ, с отсутствием семейных связей, социальной дезадаптацией, длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях (психиатрические больницы, психоневрологические интернаты) или местах лишения свободы, имеющий судимость, нетрудоустроенный, имеющий инвалидность. Отмечено, что женщины с психическими заболеваниями болеют реже здоровых, причём молодые женщины болеют ещё реже в силу эстрогенового барьера [8].

Для возникновения туберкулёза имеют значение продолжительность контакта с больным туберкулёзом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность, меньшую роль играет конституциональная предрасположенность. Ведущая роль в патогенезе принадлежит сопротивляемости организма инфекции, зависящей от клеточного иммунитета. Предрасполагающими факторами также являются вредные привычки, неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция, различные экологические вредности.

В порядке убывания частоты, туберкулёз лёгких возникает у больных, страдающих непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью (умеренной и тяжёлой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией [4].

Необходимы разработка и широкое внедрение в практику методов эпидемиологического мониторинга и профилактики распространения сочетания туберкулёза лёгких и шизофрении [9]. В разные годы предлагались различные этиопатогенетические теории сочетанного возникновения и развития шизофрении и туберкулёза, которые не потеряли актуальность и в настоящее время. Однако современный взгляд на патогенез заболевания основывается на биопсихосоциальной концепции, которая рассматривает коморбидную патологию (туберкулёз и шизофрения) как совокупность взамодействующих факторов биологической, социальной, клинической и психологической направленности. Выявление туберкулёза лёгких у психически больных, в частности у лиц, страдающих шизофренией, представляет немалую сложность и имеет ряд особенностей, связанных с неадекватной оценкой больными своего состояния, трудностью сбора анамнеза, отсутствием соматических жалоб, бредовой настроенностью пациентов. В 60,2 % случаев туберкулёз у таких лиц протекает без жалоб и выраженных клинических проявлений (интоксикационный синдром, бронхолёгочные и физикальные изменения) [6,10]. Чаще туберкулёз выявляется при профилактических осмотрах в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах, гораздо реже — при самостоятельном обращении. Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулёза [11]. Затрудняет диагностику низкий уровень бактериовыделения лабораторными способами в связи трудностью получения мокроты (непонимание и невыполнение больными инструкций, сухость слизистых и снижение кашлевого рефлекса вследствие приёма психотропных препаратов). Поэтому ведущим методом диагностики туберкулёза лёгких у психически больных является рентгенологический с обязательным проведением флюорографии 2 раза в год. При шизофрении отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости микобактерии, но у ранее леченных больных лекарственная устойчивость встречается реже [9]. Замедлены темпы абациллирования и закрытия каверн, ниже эффективность лечения. Высока частота побочных реакций в связи с комбинацией противотуберкулёзных препаратов и психотропных лекарственных средств. Почти половина бактериовыделителей из психически больных выделяют устойчивые штаммы микобактерий, что свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности таких больных. Неэффективность лечения определяется несоблюдением правил гигиены, прекращением приёма психотропных и противотуберкулёзных средств, обострениями сопутствующих хронических заболеваний, табакокурением (около 85 % психически больных курят более 1 пачки сигарет в день). Отмечено, что более благоприятно туберкулёз протекает у лиц, чаще находящихся в состоянии возбуждения, сохраняющих физическую активность. У лиц, находящихся в состоянии апатии, адинамии, утраты интереса к окружающему, понижается сопротивляемость организма инфекции, развиваются более тяжёлые формы туберкулёза (фиброзно-кавернозный, генерализованный, казеозная пневмония). Поэтому настороженность должны вызывать симптомы, связанные со снижением психосоциальной адаптации больных: отказ от привычной работы, снижение уровня общей активности, отказ от выполнения привычных гигиенических процедур, залёживание в постели. При сочетанной патологии чаще отмечалось углубление психопатологической симптоматики и быстрое наступление шизофренического дефекта [1].

Самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулёзного процесса наблюдается при алкоголизме, наркомании и аффективных расстройствах [4]. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами снижает резистентность организма. Такие пациенты представляют большую эпидемиологическую опасность из-за высокой распространённости у них туберкулёза, в частности его деструктивных форм. Причинами возникновения туберкулёза у зависимых от алкоголя и наркотиков лиц являются деградация личности, низкий уровень санитарной грамотности, несоблюдение гигиены, позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение рекомендациями врачей. Чаще развиваются лекарственная устойчивость и полирезистентность микобактерии туберкулёза в связи с частыми необоснованными перерывами в лечении, уклонением от поддерживающей терапии. У страдающих алкоголизмом чаще наблюдается лёгочное кровотечение и кровохарканье. Патогенетически это объясняется застойными явлениями в лёгких, поражением альвеолярного эпителия, нарушением питания лёгочной ткани. Токсические вещества угнетают фагоцитоз, поражают мукоцилиарный аппарат, уменьшают образование антител, нарушают функции печени. Туберкулёз, в свою очередь, утяжеляет похмелье, алкогольные психозы, приводит к психопатизации личности. У таких больных преобладают диссеменированные процессы, распространённые инфильтративные лобиты, казеозные пневмонии, отмечается массивное бактериовыделение [12, 13].

Каждый пятый больной туберкулёзом с психическим расстройством ведёт асоциальный образ жизни [4]. Контингент таких людей наиболее подвержен влиянию экзогенных факторов: черепно-мозговые травмы, интоксикация, нейроинфекция (менингиты, менингоэнцефалиты, в частности, ВИЧ), наркоз. Поэтому одну из ведущих позиций в удельном весе психических расстройств у лиц с сочетанным туберкулёзом лёгких занимают экзогенно-органические заболевания головного мозга. Причём, как правило, они имеют сложный генез [14]. Наиболее ярким клиническим проявлением этого расстройства является психоорганический синдром, выражающийся в снижении памяти, частых головных болях, головокружениях, нарушениях сна. Таким образом, развитию туберкулёза и органического расстройства личности способствуют одни и те же факторы. Описано развитие экзогенно-органического заболевания у лиц, изначально больных шизофренией. Отмечено, что при злокачественных формах туберкулёза пациенты чаще остаются интеллектуально и мнестически сохранными, но лишь потому, что не успевают достичь деменции.

Помощь больным сочетанной фтизиатрической и психиатрической патологией должна оказываться в специализированных стационарах по бригадному принципу с привлечением не только фтизиатра, психиатра и нарколога, но и психолога, психотерапевта, реабилитолога, социального работника, инструктора по трудотерапии. Присоединение туберкулёза лёгких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объём принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулёза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулёзной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвёртый психически больной отказывается от химиотерапии [4]. Необходимо тщательно следить за совместимостью противотуберкулёзных и психотропных препаратов, соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии, преодолевать стигматизацию и самостигматизацию таких больных. Для повышения эффективности лечения и снижения эпидемиологической опасности больных с сочетанием туберкулёза, психических расстройств, алкоголизма и наркомании предлагается осуществлять лечение в двух типах стационаров: первый — стационар со специальным режимом для больных с сочетанной патологией с ремиссией наркомании и твёрдой установкой на комплексное лечение, без признаков выраженной психопатизации и деградации личности, инвалидов, женщин и пенсионеров, второй — туберкулёзные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) для всех остальных больных с сопутствующей патологией в трудоспособном возрасте [1]. Только 1/3 психически больных, страдающих туберкулёзом, посещает после выписки противотуберкулёзный диспансер и принимает амбулаторное лечение. Большая длительность лечения туберкулёза при коморбидной патологии по сравнению с туберкулёзом у психически здоровых лиц, высокая стоимость современных противотуберкулёзных препаратов ведут к серьёзному экономическому ущербу. Очаги туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом и психическими заболеваниями, должны быть отнесены к эпидемиологически наиболее опасным очагам независимо от наличия или степени массивности бактериовыделения [1].

4. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких в психиатрических стационарах// Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012. С.256–262.

5. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких у больных с психическими расстройствами //Медицинская газета. — 2008. № 58. С.8–9.

6. Н. В. Эйсмонт. Организация комплексных противотуберкулёзных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания. Автореф. дис.. канд. мед.наук. — М., 2002. 33 с.

8. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.

10. А. М. Куклина. Организация противотуберкулёзной помощи психически больным// Вестник современной клинической медицины, т.5, вып.2, 2012. С. 19–22.

11. Н. М. Рудой, Т. Ч. Чубаков. Туберкулёз лёгких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина, 1996 г.

13. В. Ю. Мишин. Туберкулёз, алкоголизм и наркомания// Фтизиатрия: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015–520 с.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лицо, расстройство, психическое заболевание, чаща, доля лиц, лекарственная устойчивость, период заболевания, психическое расстройство, РФ.

Читайте также: