Туберкулез и рак яичников

Обновлено: 28.03.2024

Лучевая диагностика забрюшинных метастазов

а) Определение:
• Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенные, структурно измененные или ФДГ-положительные лимфатические узлы у пациента с верифицированным новообразованием
о Скопление забрюшинных лимфатических узлов размером менее 1 см у пациентов с несеминомной опухолью яичка
• Локализация:
о Парааортальные лимфатические узлы (многочисленные подгруппы):
- Рак яичка: лимфоотток осуществляется вдоль семенных сосудов; узловые метастазы чаще всего расположены в воротах почки с той же стороны
- Злокачественные новообразования малого таза: первичной локализацией могут быть запирательные лимфатические узлы
о Цепочка подвздошных лимфатических узлов (общие, внутренние, внешние)
о Ретрокруральные лимфатические узлы
о Околопочечное пространство
• Размер:
о Парааортальные лимфатические узлы и цепочка подвздошных лимфатических узлов более 10 мм в меньшем размере:
- Усиление подозрения на наличие метастазов у пациента со злокачественной опухолью
о Только лишь размер не служит надежным критерием злокачественности:
- Лимфатические узлы, содержащие злокачественную опухоль, часто имеют размер менее 10 мм
- Лимфатические узлы размером более 10 мм могут быть доброкачественными (инфекция)
о Ретрокруральные лимфатические узлы: более 6 мм в меньшем диаметре
• Морфология:
о Круглой или неправильной формы
о Смещение или отсутствие жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Слившееся или инфильтрирующее образование

2. КТ при забрюшинных метастазах:
• Бесконтрастная КТ:
о Кальцификация лимфатических узлов, пораженных метастазами опухолей яичников, мочевого пузыря, и муцин-продуцирующих опухолей:
- Картина неспецифична: возможна также при туберкулезе и после лечения лимфомы/семиномы
• КТ с контрастированием:
о Отдельные или слившиеся образования лимфатических узлов:
- Лимфома и анапластические опухоли имеюттенденцию к образованию слившихся образований лимфатических улов
о Лимфатические узлы с низкой плотностью можно наблюдать при нелеченных раке яичка и лимфоме:
- Увеличенные забрюшинные образования низкой плотности при несеминомных герминогенных опухолях после лечения: остаточная тератома
о Рак яичек: массивные забрюшинные лимфатические узлы при семиномах; мелкие сгруппированные лимфатические узлы несеминомной герминогенной опухоли:
- Как правило, асимметричны: увеличенные лимфатические узлы расположены ипсилатерально по отношению к опухоли
о Образования, смещающие аорту и НПВ от позвоночника, как правило, злокачественные:
- При типичном ретроперитонеальном фиброзе сосуды не смещаются
о Экстранодальные метастазы забрюшинного пространства
- Меланома, ПКР, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких

3. МРТ при забрюшинных метастазах:
• Т1-ВИ:
о ИС лимфатических узлов/образований - от низкой до умеренной
о Метастатическая меланома может иметь высокую ИС
• Т2-ВИ:
о Как правило, высокая ИС
о Низкая ИС после лечения может быть обусловлена фиброзом
• ДВИ:
о Высокая ИС: метастатические лимфатические узлы/образования с высокой выраженностью клеточного компонента
о Низкая ИС: некротизированные лимфатические узлы/образования (низкая выраженностьклеточного компонента)
• Т1-ВИ С+:
о Часто имитирует контрастирование первичной опухоли:
- Свидетельствует о той же степени дифференцировки и агрессивности процесса
• МРТ с контрастированием лимфотропными наночастицами:
о Используют частицы оксида железа для оценки фагоцитарной функции:
- Нормальные лимфатические узлы: снижение ИС
- Злокачественные лимфатические узлы: повышение ИС

4. УЗИ при забрюшинных метастазах:
• Режим серой шкалы:
о Круглые или неправильной формы лимфатические узлы с соотношением продольный/поперечный диаметр менее 2
о Деформация или отсутствие эхогенной жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Глубокая гипоэхогенная или разнородная эхоструктура
• Цветовое допплеровское картирование:
о Переменный кровоток за счет васкуляризации опухоли (т.е. повышение в меланоме)
о Смещение неизмененных воротных сосудов лимфатического узла

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ при забрюшинных метастазах:
о ПЭТ/КТ: часто более чувствительный и специфичный метод, чем применение только КТ:
- Однако высокодифференцированные несеминомные герминогенные опухоли не обладают высокой ФДГ-авидностью

6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием или МРТ; ПЭТ/КТ для ФДГ-положительных опухолей
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Использование перорального контрастного вещества может быть эффективным для дифференцирования внутрибрюшных лимфатических узлов от забрюшинных

КТ, МРТ при забрюшинных метастазах

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован двусторонний гидронефроз вследствие слившихся узловых метастазов забрюшинного пространства, ставших причиной мочеточниковой обструкции.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слившиеся узлы, окружающие чревный ствол, вследствие метастазирования рака пищевода. Рак дистального отдела пищевода часто метастазирует в верхние лимфатические узлы брюшной полости, печень или легкие.

в) Дифференциальная диагностика забрюшинных метастазов:

1. Лимфома:
• Увеличенные лимфоузлы или сплошной слой мягкой ткани
• Мягкие ткани часто оттесняют аорту кпереди от позвоночника

2. Инфекция: туберкулез, СПИД, мононуклеоз:
• Туберкулез: лимфаденопатия часто имеет низкую плотность
• СПИД: лимфаденопатия, как правило, выражена умеренно
• Мононуклеоз: гепатоспленомегалия

3. Первичные опухоли забрюшинного пространства:
• Мезенхимальные опухоли: липосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома
• Как правило, больших размеров (10-20 см), гетерогенная

4. Ретроперитонеальный фиброз:
• Слой мягких тканей закрывает нижний отдел аорты/НПВ
• 10% случаев обусловлены метастатическими очагами, инициирующими развитие десмопластической реакции (фиброзной ткани)

5. Забрюшинное кровотечение:
• Множественные очаги, симптом гематокрита, вовлечение футляров подвздошно-поясничной и прямой мышц живота
• Терапия антикоагулянтами, травмы и/или снижение гематокрита

6. Саркоидоз:
• Абдоминальная лимфаденопатия в 30% случаев
• Болезнь легких, возможны гранулемы в печени и селезенке

7. Лимфангиолейомиоматоз:
• Пролиферация гладкомышечных клеток в лимфатических сосудах вызывает их обструкцию
• Дольчатые образования низкой плотности окружают/вытесняют забрюшинные сосуды

КТ, МРТ при забрюшинных метастазах

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: гидроуретер и контрастируемое метастатическое поражение в левой поясничной мышце.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у Этого же пациента визуализирован контрастируемый метастаз, блокирующий левый мочеточник. Видны левая общая подвздошная артерия и вена, а также левая семенная вена. Для сравнения показан нормальный правый мочеточник.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани:
- Наиболее частый источник: первичные опухоли органов малого таза:
Герминогенная опухоль яичка: лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки
о Опухоли яичника, мочевого пузыря, предстательной железы, матки, толстой кишки: тазовые и парааортальные лимфатические узлы:
- Другие различные первичные злокачественные опухоли (рак молочной железы, меланома, лимфома)
о Злокачественный ретроперитонеальный фиброз: десмопластическая реакция на раковые клетки
• Ассоциированные аномалии:
о Обструкция мочеточника из-за массивной опухоли
• Пути метастазирования:
о Лимфатический или гематогенный путь распространения: меланома, рак яичка, яичников, предстательной железы, легких и молочной железы
о Непосредственный рост первичного забрюшинного новообразования: рак поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта

2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация:
• Зависит от места первичной опухоли и размеров лимфатических узлов:
о Метастатическое поражение лимфатических узлов: N1 (регионарные), N2 или М1 (отдаленные метастазы)

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Семинома: массивные образования забрюшинного пространства
• Несеминомные герминогенные опухоли и гинекологические злокачественные образования:
о Часто метастазы не выходят за пределы нормальных размеров лимфатических узлов

4. Микроскопия:
• Герминогенная опухоль яичка: метастазы могут иметь гистологическую картину, отличную от первичной опухоли яичка:
о Эмбриональный рак: при гистологическом исследовании в лимфатических узлах может быть выявлена тератома
о Тератома в лимфатических узлах может быть представлена хорионэпителиомой

КТ, МРТ при забрюшинных метастазах

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 21 года вследствие метастатической меланомы выявлены двусторонняя субкапсулярная гематома почки, паранефральные узелки мягкой ткани, забрюшинная лимфаденопатия и поражение мышц.
(Справа) В левой почке и околопочечном пространстве выявлена ФДГ-положительная опухоль, представляющая собой гематогенные метастазы меланомы в забрюшинное пространство. ПЭТ/КТ—идеальный метод визуализации ФДГ -положительных опухолей, так как часто позволяет обнаружить метастазы скрытых локализаций и в лимфатических узлах нормальных размеров.

д) Клинические особенности:

1. Проявления забрюшинных метастазов:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Наиболее часто протекает бессимптомно
о Другие признаки/симптомы:
- Боль в спине, гематурия, обструктивные уропатии
• Клинические характеристики:
о Забрюшинная лимфаденопатия: лимфома, рак яичка, ПКР, рак шейки матки, предстательной железы или яичников
о Внеузловые забрюшинные метастазы: меланомы, ПКР, рака молочной железы, мелкоклеточного рака легкого

2. Течение и прогноз:
• Рак яичка: благоприятный прогноз даже при наличии забрюшинной лимфаденопатии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Только лишь размер лимфатического узла не служит достоверным критерием:
о Особенно при первичных злокачественных новообразованиях малого таза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Несеминомные герминогенные опухоли: любые обнаруженные лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки следует считать подозрительными независимо от их размера

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Генитальный туберкулез у женщин
• ВЗОМТ туберкулезной этиологии
• Туберкулезный сальпингит

2. Определения:
• Инфекция женских половых путей, обусловленная Mycobacterium tuberculosis

б) Лучевая диагностика:

КТ, МРТ, УЗИ при генитальном туберкулезе у женщин

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в малом тазу выявляется обширный воспалительный процесс и сложное кистозное образование, окружающее матку. Близость кистозного образования к правым подвздошным сосудам В дает основание полагать, что воспалительный процесс распространился на внебрюшинное пространство, что является характерным признаком туберкулеза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что некоторые компоненты воспалительного инфильтрата имеют трубчатую форму и представляют собой расширенную воспаленную маточную трубу. Генитальный туберкулез почти всегда проявляется сальпингитом, который в типичных случаях бывает двусторонним.

4. МРТ при генитальном туберкулезе:
• Т1-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
о Гидросальпинкс, дающий сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал низкой интенсивности
- Сигнал от жидкого содержимого варьирует от промежуточной до высокой интенсивности
о Преимущественно солидные образования придатков:
- Характеризуются пятнистым рисунком, обусловленным казеозным распадом: участки сигнала высокой интенсивности на фоне сигнала низкой интенсивности от плотных участков фиброза
о Диффузное утолщение эндометрия, дающего сигнал от изо- до гипоинтенсивного:
- Пиометра: сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Сращения: тяжи, пересекающие полость матки, дающие сигнал низкой интенсивности
о Сигнал промежуточной интенсивности от перитонеальных бляшек и нодулярных утолщений
о Большинство увеличенных лимфатических узлов дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный колликвационным некрозом/казеозным распадом:
- Облитерация перинодальной жировой клетчатки, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности из-за разрыва капсулы лимфатического узла
- Центральная часть лимфатического узла гипоинтенсивна, что обусловлено наличием парамагнитных свободных радикалов в активных фагоцитирующих клетках
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от стенки и перегородок объемных образований придатков, зубчатые очертания внутренних контуров и нодулярные утолщения
о Интенсивное накопление контрастного вещества утолщенным эндометрием ± жидкость в полости матки
о Самый частый признак - периферический ободок усиления в лимфатических узлах:
- Обусловлен усиленным новообразованием сосудов — проявлением перинодальной воспалительной реакции
- Реже сигнал от лимфоузлов бывает гомогенным или гетерогенным по интенсивности либо не усиленным

6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативным методом, позволяющим оценить проходимость и морфологические особенности маточных труб, является ГСГ
о КТ — наиболее подходящий метод исследования брюшины, сальника, брыжейки кишечника и лимфатических узлов
о ТВУЗИ и МРТ - наиболее подходящие методы для оценки морфологии объемных образований придатков

КТ, МРТ, УЗИ при генитальном туберкулезе у женщин

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости с двух сторон визуализируются преимущественно солидные объемные образования придатков. Тубоовариальные абсцессы туберкулезной этиологии могут иметь вид кистозного, солидного или смешанного солидно-кистозного образования.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно, что левая маточная труба расширена и имеет утолщенную стенку, сигнал от которой усиливается при введении контрастного вещества. Облитерация окружающих клетчаточных пространств говорит об активном воспалении.

в) Дифференциальная диагностика генитального туберкулеза у женщин:

1. Воспалительное заболевание органов малого таза/актиномикоз:
• Отсутствуют очаги обызвествления, выраженные изменения, характерные для лимфаденопатии, а также не отмечается поражения брюшины
• У пациенток с актиномикозом тазовых органов в анамнезе длительное использование ВМС

2. Рак яичника:
• Поражение маточной трубы не является превалирующим
• Грубые очаги обызвествления не наблюдаются
• Отсутствуют воспалительные изменения

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Поражение половых органов происходит в результате гематогенного распространения инфекции из первичного туберкулезного очага

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Милиарные бугорки на серозной поверхности
• Редко наблюдается синдром Фитц-Хью Куртиса (перигепатит с образованием струновидных спаек)

3. Микроскопические изменения:
• Гранулематозные бугорки в стенке маточной трубы и на ее слизистой оболочке:
о Состоят из эпителиоидных гистиоцитов ± гигантских клеток Лангханса
• В далеко зашедших случаях происходит казеозный распад бугорков с последующим развитием фиброза

КТ, МРТ, УЗИ при генитальном туберкулезе у женщин

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости выявляется утолщение и нодулярность брюшины - характерный признак туберкулезного воспалительного процесса в малом тазу. Вовлечение брюшины в воспалительный процесс и сопутствующее повышение уровня онкомаркера СА125 затрудняют дифференциальную диагностику туберкулеза и опухоли яичника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и реактивное утолщение стенки мочевого пузыря. Воспалительные изменения в тазу свидетельствуют в пользу туберкулеза, при опухоли яичника они обычно отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бесплодие
• Другие симптомы:
о Боль внизу живота, повышение температуры тела, дисменорея, диспареуния
о Патологическое кровотечение - наиболее частый симптом у женщин в постменопаузе
о Доля больных с бессимптомным течением достигает 11%
• Клинический профиль:
о Лабораторные исследования: лейкоцитоз, положительная туберкулиновая проба, повышение скорости оседания эритроцитов
о Уровень онкомаркера СА125 может оказаться значительно повышенным из-за воспаления брюшины

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Развивающиеся страны: туберкулез наиболее распространен среди женщин 26-35 лет
о Развитые страны: чаще всего болеют женщины старше 40 лет
• Эпидемиология:
о У 5-15% больных легочным туберкулезом
о Частая причина хронических ВЗОМТ и бесплодия, имеющая важное значение в развивающихся странах
о В развитых странах встречается редко, однако на фоне повышения заболеваемости ВИЧ и усиления миграционных потоков из развивающихся стран частота туберкулеза повышается

3. Естественное течение и прогноз:
• Частота нормального исхода беременности после лечения генитального туберкулеза низкая:
о Составляет 28,6% при использовании технологии экстракорпорального оплодотворения
• Повышена частота эктопической беременности

4. Лечение генитального туберкулеза:
• Хорошие результаты при многокомпонентной терапии
• Хирургическое лечение показано при образовании свищей и при большом тубоовариальном абсцессе
• Абдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией
о Показана в случаях персистирующей инфекции

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении двустороннего сложного кистозного образования в придатках, облитерации естественной жировой прослойки между тазовыми органами, а также лимфаденопатии и инфильтратов на брюшине следует исключить генитальный туберкулез

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Деформация маточных труб в виде нитки бус ± обызвествление

В асцитической жидкости (АЖ) при раке яичников (РЯ, n=26- цистаденокарциномы, T3-4N0M0) и туберкулёзе придатков (ТП, n=11) обнаружена активность ферментов трипсинового типа, α-2-макроглобулина (α2М) и α-1-протеиназного ингибитора (α1ПИ) с резким нарушением протеиназо-ингибиторного баланса, сравнительно с кровью. При ТП только плазминоген и плазмин при значительной активации имели нормальный баланс, количество эндогенных ингибиторов было недостаточно.При РЯ высокое содержание α2М и α1ПИ в АЖ может быть следствием поступления белков с изменёнными свойствами из злокачественной опухоли, что препятствует контролю протеолиза. При РЯ истощение и дисбаланс ККС и ФС, даже в присутствии большего количества ингибиторов, исключают защитно-адаптивные функции ККС и ФС, превращая их в повреждающие факторы, способствующие распространению злокачественного процесса.


2. Меньшенина А.П. Внутрибрюшинная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников III–IV стадии заболевания: автореф.дис. канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2009. – 22 с.

3. Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Система фибринолиза: регуляция активности и физиологические функции её основных компонентов. Обзор //Биохимия. – 2002. – Т. 67. – №1. – С. 116-126.

4. Франциянц Е.М., Козлова Л.С., Горбунова Т.А. Плазмин, плазминоген и ингибиторы в ткани перифокальной зоны злокачественной опухоли мозга и ликворе //Thejournalmalignanttumors. – Ноябрь, 2012. – Т.2. – №2. С. 159 (материалы XVI Российского онкологического конгресса).

5. Франциянц Е.М., Комарова Е.Ф., Черярина Н.Д. Состояние калликреин-кининовой системы ткани яичников при трансформации различного генеза. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 2 – С. 52-54.

6. Франциянц Е.М., Максимова Н.А., Козель Ю.Ю., Ильченко М.Г., Козлова Л.С. Мониторинг плазминогена и плазмина в плазме крови при лечении нефробластом у детей //Межд. журнал экспериментального образования. – 2014. – №1. – С. 87-89.

9. AthanasiaPavlopoulou, GeorgiosPampalakis, IoannisMichalopoulos, Georgia Sotiropoulou. Evolutionary History of Tissue Kallikreins. Published: November 01, 2010. DOI: 10.1371/journal.pone.0013781. Affiliation: Department of Pharmacy, School of Health Sciences, University of Patras, Rion-Patras, Greece.

10. FrantsiyantsYe.M., Moiseyenko T.I., KomarovaYe.F., Kozlova L.S. Using certain indices of fibrinolytic system for forecasting the efficiency of neoajuvant chemotherapy in ovarian cancer. Journal of clinical oncology 2013 ASCO annual meeting Proceedings 49th Annual Meeting May 31-June, 4 2013 e 22022.

11. Katarina Wolf, Wu Yi I., Liu Yueying, Geiger Jӧrg, Tam Eric, Overall Christopher, Stack M. Sharon, Friedl Peter. Multi-step pericellular proteolysis controls the transition from individual to collective cancer cell invasion // Nature Cell Biol. – 2007. – V.9. – no.8,рр. 893-904.

12. Reis Fernando M., Silva-FilhoAgnaldo L., TriginelliSérgio A., CamargosAroldo F. Biochemical markers of ovarian cancer: Diagnostic and prognostic value // Ital. J. Gynaecol. and Obstet. – 2004. – V.16. – no. 3-4, pр. 97-102.

Неослабевающий интерес к особенностям метаболизма трипсиновых протеиназ, в частности компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем (ККС и ФС), а также молекулярным механизмам взаимодействия между собой и с универсальными ингибиторами, объясняется их участием в регуляциимногих физиологических функций организма [3,8,9]. Калликреин считается центральным регулятором многих систем ограниченного протеолиза, но регуляторныйфермент может также стать причиной или участником патологических событий в организме [9,12]. Плазмин известен своей важной ролью в регуляции функций и плотности межклеточного матрикса, ангиогенезе, созревании половых клеток, санации полостей, тканей и жидкостей организма, развитии воспаления и злокачественных опухолей [3]. Универсальные ингибиторы α-2-макроглобулин (α2М) и α-1-протеиназный ингибитор (α1ПИ) регулируют активность протеолиза и являются молекулярной составляющей эндогенной защиты организма.

Асцитическая жидкость (АЖ) при различных заболеваниях яичников является ценной для изучения биологической средой поражённого организма, содержащей белкаоколо 20-50 г/л [1,2].

Асцит может развиться при любом воспалительном заболевании органов брюшной полости, но, вследствие быстротечности большинства таких патологий, выраженный и длительный асцит наблюдается только при туберкулезном перитоните [1]. В связи с этим для сравнения с АЖ, образующейся при асцитической форме рака яичников, нами использован подобный материал, полученный при операции по поводу туберкулёза придатков (ТП). Рак яичников (РЯ), в силу его тяжёлого течения и высокой смертности, является одной из наиболее агрессивных опухолей.У большинства больных РЯ заболевание в основном остаётся ограниченным брюшной полостью.ТП является типичным воспалительным заболеванием, для которого характерна экссудативная реакция [1].Часто АЖ, образующаяся при раке яичников, по внешнему виду и составу не отличается от экссудатов другого происхождения [1,7]. В представляемом исследовании также не было выявлено явных различий между двумя видами исследуемого материала.Ограниченный протеолиз и его ингибирование в асцитической жидкости ранее не исследовались.

Цель исследования: изучениепротеиназо-ингибиторного равновесия вАЖбольных раком яичников и туберкулёзом придатков для определения его роли в развитии заболеванийи точек приложения медикаментозной терапии.

Материалы и методы исследования

Во всех случаях получено письменное добровольное информированное согласие больных и этического комитета РНИОИ на использование операционного материала для научных исследований. ИзученаАЖ больных злокачественными опухолями яичников без лечения(n=26,цистаденокарциномы, T3-4N0M0), результаты сравнивали с полученнымив АЖбольных туберкулёзом придатков до лечения (ТП, n=11). Медиана возраста женщин составила 56,5±2,6 лет, все находились в различных периодах менопаузы. Внешнихразличий асцитической жидкости при указанных патологиях не отмечено: во всех случаях она была непрозрачной, в 29,3% случаев имелся лёгкий осадок, составляющий около 20-22% объёма. Розовый оттенок (геморрагическаясоставляющая) присутствовал примерно в 64-72%случаев при каждом заболевании. В нативной АЖ исследовали трипсиноподобные протеиназы и ингибиторы с последующим пересчётом на 1 мг белка в 1 мл (по Лоури).Кинетику ферментов ККС определяли спектрофотометрически по скорости гидролиза этилового эфира N-α-бензоил-L-аргинина и гиппурил-L-лизина;плазминоген, плазмин, α2М и α1ПИ - методами ИФА на стандартных тест-наборах. Для сравнения использовали плазму крови 32 практически здоровых доноров.Статистический анализ производили с помощью программы Statisticav.10и t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Исследование АЖ при РЯ и ТПпоказало наличие активности трипсиноподобных протеиназ и универсальных ингибиторов.По общей активности трипсиновых протеиназ (ОАТ) в АЖотличий практически не было, но активность калликреина (К) и плазмина (П), содержание их проферментов прекалликреина (ПК) и плазминогена (ПГ), активность кининазы 1 (карбоксипептидазы N, КПN), а также содержание ингибиторов α2М и α1ПИ достоверно различались (табл. 1).

Учитывая состав АЖ, мы сочли возможным сравнить полученные данные с плазмой крови (табл. 1,2), т.к. считается, что выпот происходит в основном из повреждённых воспалением сосудов [1,2,7]. В крови при злокачественных новообразованиях установлен дефицит прекалликреина [6], что может определять его низкое содержание и в АЖ (табл. 1). В ткани злокачественной опухоли количество ПК увеличивается, сравнительно с линией резекции [5], поэтому при тканевом выпоте в брюшную полость в АЖ неизбежно увеличилось бы и содержание прекалликреина.

Компоненты кининовой системы, фибринолитической системы

и универсальные ингибиторы в асцитической жидкости

в пересчёте на 1 мг белка

в 1 мл жидкости

Плазма крови здоровых доноров

Туберкулёз придатков (M±m)

Злокачественная опухоль одного яичника (M±m)

Общий белок по Лоури г/л

Баланс протеиназ и ингибиторов в асцитической жидкости

Плазма крови здоровых доноров(M±m)

Туберкулёз придатков (M±m)

Злокачественная опухоль одного яичника(M±m)

Примечание для табл. 1 и 2: 1- достоверно, сравнительно с плазмой крови (р<0,01);

2 -достоверно относительно данных незлокачественного заболевания (р<0,05).

При цистаденокарциноме яичника, на III-IV стадиях, асцит является доминирующим синдромом [1,2,7]. Как и при туберкулезном перитоните, жидкость в одних случаях оказывается экссудатом, в других - транссудатом. Учитывая высокое содержание белка в исследуемой АЖ при обоих заболеваниях (табл. 1), очевидно следует считать её экссудатом. Для хронических туберкулёзных перитонитов характерным считается преобладание лимфоцитов в асцитической жидкости [1]. В условиях раковой интоксикации, в асцитической жидкости содержатся циркулирующие иммунные комплексы и множество белков, в основном изменённой конформации, которые не могут эффективно выполнять свои функции [2]. Этим же автором установлено, что до проведения специализированного лечения у больных раком яичников в сыворотке крови и в асцитической жидкости выявляются значительные метаболические нарушения.

При анализе активности ККС в АЖ становится очевидным, что баланс её компонентов (табл. 2) и при туберкулёзе придатков, и при раке яичников далёк от физиологического. Понятно, что нет возможности изучить нормальный баланс ККС в асцитической жидкости, поскольку уже само её присутствие в брюшной полости означает патологическое состояние. Однако в обстоятельном обзоре A. Pavlopoulouetal. [9] подчёркивается, что во всех тканях и жидкостях организмов любого уровня организации активных калликреинов в несколько раз меньше, чем их проферментов, причём цифры соотношения неактивной и активной форм тем выше, чем выше эволюционная ступень развития живого организма. В трудах Г.А. Яровой и других исследователей ККС неоднократно упоминается о том, что активность свободного калликреина крови в норме стремится к минимальным цифрам вплоть до нуля, значительно повышаясь лишь при патологии, тогда как содержание прекалликреина менее подвержено колебаниям, поскольку он является одним из факторов свёртывания, обязательным метаболитом стабильности эндотелия и межклеточного матрикса.В тканях, особенно железистых, активность калликреина и содержание прекалликреина могут быть несколько выше, т.к. они необходимы для нормального метаболизма [8].

Касательно ФС, установлено, что в АЖ при ТП содержание плазминогена выше, чем плазмина в 2,2 раза, а при РЯ коэффициент баланса ПГ/П составил 0,6 в связи с высоким содержанием плазмина и резким снижением количества профермента (табл. 1,2).

При анализе изменений плазминогена и плазмина, очевидно, что их баланс при туберкулёзе придатков, несмотря на значительную активацию, близок к физиологическому.Такое же соотношение ПГ/П определяется, например, в крови доноров (табл. 2), в тканях интактных яичников и их доброкачественных опухолей[10].В АЖ при раке яичников ПГ меньше, чем П в 1,7 раза (табл. 1), что говорит о патологическом дисбалансе предшественник/фермент (ПГ/П, табл. 2). Повышенная активность плазмина характерна для крови, тканей и биологических жидкостей при злокачественных новообразованиях [4,6,10].Именно плазмин,кроме растворения фибрина, разжижает межклеточный матрикс, повреждает гистогематические барьеры и клеточные мембраны, является непосредственным активатором прекалликреина, трипсиногена, проэластазы и остальныхпроферментов сериновых протеиназ, в том числефакторов роста, а также матриксных металлопротеиназ, коллагеназ и др.[3].

Ингибиторная активность в АЖ при РЯ по α2М и α1ПИ была достоверно выше, чем при ТП (табл. 1). Баланс К/α2М и ОАТ/α1ПИ при РЯ оказался достоверно низким, относительно ТП (табл. 2), что объяснимо с точки зрения высокой активности α2М и α1ПИ при РЯ и небольшого запаса прекалликреина.Несмотря на это, баланс П/α2М при РЯ в 1,5 раза выше, чем при ТП в связи с большим содержанием плазмина.

При выраженном воспалительном процессе, всегда сопровождающем туберкулёз, экссудация происходит вследствие резкого повышения проницаемости гистогематических барьеров, как следствие усиления процесса выпота(фильтрации) плазмы крови и микровезикулярного транспорта. При злокачественных новообразованиях воспалительный процесс начинается на поздних стадиях, при некрозе участков опухоли и повреждении прилегающих тканей, диссеминации процесса с вовлечением в процесс больших участков микрососудистой сети. Выход жидкости и растворённых белков во всех случаяхосуществляется в местах соприкосновения эндотелиальных клеток. Фенестры увеличиваются при расширении сосудов, при сокращении контрактильных структур и округлении эндотелиальных клеток, что обусловлено прямым действием брадикинина [8].Как уже упоминалось, количество последнего в обоих случаях исследования АЖ было повышенным, судя по высокой активности калликреина (табл. 1) - абсолютно специфичной кининогеназы [8].Результатом экссудации является заполнение очага воспаления и интерстициальных пространств экссудатом. При сильном нарушении проницаемости, сопровождаемом разрушением стенки микрососуда, из плазмы выходят белки с высокой молекулярной массой (α2-глобулины, фибриноген)[1].

Таким образом, при ТП действие экзогенных этиологических факторов (микобактерии туберкулёза и их токсины), вызывая первичную альтерацию, приводит к длительному росту проницаемости микрососудов и воспалению с участием трипсиновых протеиназ и универсальных ингибиторов. В результате развивается некроз эндотелиальных клеток на уровне артериол небольшого диаметра, капилляров и венул, что ведет уже к стойкому повышению их проницаемости в очаге воспаления с выходом высокомолекулярных белков в интерстиций[1,7]. Сохранение нормального равновесия в системе ПГ-П АЖ, при высоком содержании компонентов, скорее подтверждает их активное участие в воспалительном процессе, чем свидетельствует о нормальном метаболизме.Биологический смысл экссудации состоит в отграничении очага через сдавление кровеносных и лимфатических микрососудов вследствие интерстициального отёка, а также в разведении факторов цитолиза в очаге воспаления для предотвращения избыточной альтерации[7].В этой связи возрастает необходимость санации интерстициальных пространств плазмином, протеиназой широкого спектра действия [3], при повышенной активности которого трудно провести грань между защитой и повреждением.

При РЯ истощение ККС и острый дисбаланс ФС, даже в присутствии большего количества ингибиторов, исключают защитно-адаптивные функции исследуемых систем в асцитической жидкости, обеспечиваютучастие их компонентов в патологическом процессе как повреждающих факторов, способствующих распространению злокачественного процесса[7-9,12].Значительное содержание в АЖ α2М и α1ПИ при РЯ может быть следствием их поступления не только из крови и ткани яичника, но и из злокачественной опухоли, что меняет их свойства и препятствует контролю протеолиза [11].

При раке яичников в АЖимеет местозначительнаяактивность системограниченного протеолиза и ингибиторовс качественным нарушением соотношения всехизученных показателей. Высокуюактивность плазмина при истощении профермента можно считать специфичной не только для агрессивной неоплазмы [4,10], но и для экссудата в брюшную полость при диссеминации рака яичников.Способность злокачественной опухоли секретировать не только ферменты, но и ингибиторы известна [11] и подтверждается нашими результатами. Это свидетельствует о серьёзномискаженииметаболических связей в ККС, ФС, обнаруженных в асцитической жидкости больных РЯ, а также их компонентов с системой универсальных ингибиторов и изменении статуса изученных систем с физиологическогона патологический.

Наличие ферментов ограниченного протеолиза, установленное в АЖ при ТП и РЯ, в частности трипсиновых протеиназ, а также универсальных ингибиторов (и первые, и вторые - обязательные участники воспаления), вполне ожидаемо и требует как системной, так и локальной медикаментозной коррекции экзогенными ингибиторами протеиназ даже после удаления АЖ, поскольку продолжающийся выпот будет обеспечивать новые поступления белков, в том числе ферментов, следовательно, и распространение патологического процесса.

Рак яичников – первичное, вторичное или метастатическое опухолевое поражение женских гормонопродуцирующих половых желез – яичников. На ранних стадиях рак яичников малосимптомен; патогномоничные проявления отсутствуют. Распространенные формы проявляются слабостью, недомоганием, снижением и извращением аппетита, нарушениями функции ЖКТ, дизурическими расстройствами, асцитом. Диагностика рака яичников включает проведение физикального и вагинального обследования, УЗИ, ЯМРТ или КТ малого таза, лапароскопии, исследование онкомаркера СА 125. В лечении рака яичников применяется хирургический подход (пангистерэктомия), полихимиотерапия, радиотерапия.

МКБ-10

Рак яичников
КТ ОБП/таза. Цистаденокарцинома левого яичника.

Общие сведения

Рак яичников стоит на седьмом месте в структуре общей онкопатологии (4-6%) и занимает третье место (после рака тела матки и рака шейки матки) среди злокачественных опухолей в онкогинекологии. Чаще рак яичников поражает женщин предклимактерического и климактерического периода, хотя не является исключением и среди женщин моложе 40 лет.

Рак яичников

Причины

Проблема развития рака яичников рассматривается с позиций трех гипотез. Считается, что как и другие овариальные опухоли, рак яичников развивается в условиях длительной гиперэстрогении, что повышает вероятность опухолевой трансформации в эстрогенчувствительной ткани желез.

Другой взгляд на генез рака яичников основан на представлениях о постоянной овуляции при раннем наступлении менархе, поздней менопаузе, малом количестве беременностей, укорочении лактации. Непрерывные овуляции способствуют изменению эпителия стромы яичника, тем самым создавая условия для аберрантного повреждения ДНК и активации экспрессии онкогенов.

Генетическая гипотеза выделяет среди группы потенциального риска женщин с семейными формами рака груди и яичников. По наблюдениям, повышенный риск развития рака яичников ассоциирован с наличием бесплодия, дисфункции яичников, гиперплазии эндометрия, частых оофоритов и аднекситов, миомы матки, доброкачественных опухолей и кист яичников. Применение гормональной контрацепции длительнее 5 лет, напротив, снижает вероятность возникновения рака яичников практически вдвое.

Классификация

По месту возникновения изначального очага рака различают первичное, вторичное и метастатическое поражения яичников.

  1. Первичный рак яичника сразу развивается в железе. По своему гистотипу первичные опухоли являются эпителиальными образованиями папиллярного или железистого строения, реже развиваются из клеток покровного эпителия. Первичный рак яичника чаще носит двустороннюю локализацию; имеет плотную консистенцию и бугристую поверхность; встречается преимущественно у женщин до 30 лет.
  2. Вторичный рак яичников. На его долю приходится до 80% клинических случаев. Развитие данной формы рака происходит из серозных, тератоидных или псевдомуцинозных кистом яичников. Серозные цистаденокарциномы развиваются в возрасте 50-60 лет, муцинозные - после 55-60 лет. Вторичные эндометриоидные цистаденокарциномы встречаются у молодых женщин, обычно страдающих бесплодием.
  3. Метастатическое поражение яичников развивается в результате распространения опухолевых клеток гематогенным, имплантационным, лимфогенным путями из первичных очагов при раке желудка, молочной железы, матки, щитовидной железы. Метастатические опухоли яичников обладают быстрым ростом и неблагоприятным течением, обычно поражают оба яичника, рано диссеминируют по брюшине малого таза. Макроскопически метастатическая форма рака яичников имеет белесоватый цвет, бугристую поверхность, плотную или тестоватую консистенцию.

Более редкие типы рака яичников представлены папиллярной цистаденомой, гранулезоклеточным, светлоклеточным (мезонефроидным) раком, аденобластомой, опухолью Бреннера, стромальными опухолями, дисгерминомой, тератокарциномой и др. В клинической практике рак яичников оценивается в соответствии с критериями FIGO (стадии I-IV) и TNM (распространенность первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов).

I (T1) – распространенность опухоли ограничивается яичниками:

  • IA (T1a) – рак одного яичника без прорастания его капсулы и разрастания опухолевых клеток на поверхности железы
  • IB (T1b) – рак обоих яичников без прорастания их капсул и разрастания опухолевых клеток на поверхности желез
  • IC (T1c) – рак одного или двух яичников с прорастанием и/или разрывом капсулы, опухолевыми разрастаниями на поверхности железы, наличием атипичных клеток в асцитических или смывных водах

II (T2) – поражение одного или обоих яичников с распространением опухоли на структуры малого таза:

  • IIA (T2a) - рак яичников распространяется или метастазирует в маточные трубы или матку
  • IIB (T2b) - рак яичников распространяется на другие структуры таза
  • IIC (T2c) – опухолевый процесс ограничен поражением малого таза, определяется наличие атипичных клеток в асцитических или смывных водах

III (T3/N1) - поражение одного или обоих яичников с метастазированием рака яичников по брюшине или в регионарные лимфоузлы:

  • IIIA (T3a) – наличие микроскопически подтвержденных внутрибрюшинных метастазов
  • IIIB (T3b) – макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы диаметром до 2 см
  • IIIC (T3c/N1) - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы диаметром более 2 см или метастазы в регионарные лимфоузлы

IV (M1) – метастазирование рака яичников в отдаленные органы.

Симптомы рака яичников

Проявления рака яичников вариабельны, что объясняется многообразием морфологических форм заболевания. При локализованных формах рака яичников симптоматика, как правило, отсутствует. У молодых женщин рак яичников может клинически манифестировать с внезапного болевого синдрома, вызванного перекрутом ножки опухоли или перфорацией ее капсулы.

Активизация проявлений рака яичников развивается по мере распространения опухолевого процесса. Происходит нарастание недомогания, слабости, утомляемости, субфебрилитета; ухудшение аппетита, функции ЖКТ (метеоризм, тошнота, запоры); появление дизурических явлений.

При поражении брюшины развивается асцит; в случае метастазов в легкие – опухолевый плеврит. В поздних стадиях нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, развиваются отеки нижних конечностей, тромбозы. Метастазы при раке яичников, как правило, выявляются в печени, легких, костях.

Среди злокачественных опухолей яичников встречаются гормонально-активные эпителиальные образования. Гранулезоклеточный рак яичников – феменизирующая опухоль, способствующая преждевременному половому созреванию девочек и возобновлению маточных кровотечений у пациенток в менопаузе. Маскулинизирующая опухоль – адренобластома, напротив, приводит к гирсутизму, изменению фигуры, уменьшению груди, прекращению менструаций.

Диагностика

Комплекс методов диагностики рака яичников включает проведение физикального, гинекологического, инструментального обследования. Распознавание асцита и опухоли может быть произведено уже в ходе пальпации живота.

  • Гинекологическое исследование хоть и позволяет выявить наличие одно- или двустороннего овариального образования, но не дает четкого представления о степени его доброкачественности. С помощью ректовагинального исследования определяется инвазия рака яичников в параметрий и параректальную клетчатку.
  • Методы визуализации. С помощью трансвагинальной эхографии (УЗИ), МРТ и КТ малого таза выявляется объемное образование неправильной формы без четкой капсулы с бугристыми контурами и неодинаковой внутренней структурой; оцениваются его размеры и степень распространенности.
  • Диагностическая лапароскопия при раке яичников необходима для проведения биопсии и определения гистотипа опухоли, забора перитонеального выпота или смывов для цитологического исследования. В ряде случаев получение асцитической жидкости возможно посредством пункции заднего свода влагалища.

При подозрении на рак яичников показано исследование опухолево-ассоциированных маркеров в сыворотке (СА-19.9, СА-125 и др.). Для исключения первичного очага или метастазов рака яичников в отдаленных органах производится маммография, рентгенография желудка и легких, ирригоскопия; УЗИ брюшной полости, УЗИ плевральной полости, УЗИ щитовидной железы; ФГДС, ректороманоскопия, цистоскопия, хромоцистоскопия.

КТ ОБП/таза. Цистаденокарцинома левого яичника.

Лечение рака яичников

Вопрос выбора лечебной тактики при раке яичников решается с учетом стадии процесса, морфологической структуры опухоли, потенциальной чувствительности данного гистиотипа к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, отягощающих соматических и возрастных факторов. В лечении рака яичников сочетается хирургический подход (пангистерэктомия) с проведением полихимиотерапии и радиотерапии.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение локализованной формы рака яичников (I-II ст.) заключается в проведении удаления матки с аднексэктомией и резекцией большого сальника. У ослабленных или пожилых пациенток возможно выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками и субтотальной резекции большого сальника. В процессе операции обязательна интраоперационная ревизия парааортальных лимфоузлов с их срочным интраоперационным гистологическим исследованием. При III-IV ст. рака яичников производится циторедуктивное вмешательство, направленное на максимальное удаления опухолевых масс перед химиотерапией. При неоперабельных процессах ограничиваются биопсией опухолевой ткани.

Противоопухолевая терапия

Полихимиотерапия при раке яичников может проводиться на предоперационном, послеоперационной этапе или являться самостоятельным лечением при распространенном злокачественном процессе. Полихимиотерапия (препаратами платины, хлорэтиламинами, таксанами) позволяет добиться подавления митоза и пролиферации опухолевых клеток. Побочными действиями цитостатиков выступают тошнота, рвота, нейро- и нефротоксичность, угнетение кроветворной функции. Лучевая терапия при раке яичников обладает незначительной эффективностью.

Прогноз и профилактика

Отдаленная выживаемость при раке яичников обусловлена стадией заболевания, морфологической структурой опухоли и ее дифференцировкой. В зависимости от гистотипа опухоли пятилетний порог выживаемости преодолевает 60-90% пациенток с I ст. рака яичников, 40-50% - со II ст., 11% - с III ст.; 5% - с IV ст. Более благоприятны в отношении прогноза серозный и муцинозный рак яичников; менее – мезонефроидный, недифференцированный и др.

В постоперационном периоде после радикальной гистерэктомии (пангистерэктомии) пациенткам требуется систематическое наблюдение онкогинеколога, предупреждение развития посткастрационного синдрома. В профилактике рака яичников существенная роль отводится своевременному выявлению доброкачественных опухолей желез, онкопрофилактическим осмотрам, снижению воздействия неблагоприятных факторов.

Читайте также: