Туберкулез и системная красная волчанка

Обновлено: 24.04.2024

Болезнь Ата — Леттерера — Зиве и диссеминированный туберкулез. Альвеолярный микролитиаз и туберкулез.

Болезнь Ата — Леттерера — Зиве обычно возникает в раннем детском, реже юношеском, возрасте, преимущественно у лиц мужского пола, и характеризуется острым, реже подострым течением с локализацией процесса в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, коже, легких и т. д. При этом в пораженных органах обнаруживают разрастание гистиоцитарных клеток — то богатых липидом, то не содержащих его. Во многих случаях отмечается гиперхолестеринемия. В легких образуются распространенные периброихиальные и периваскулярные уплотнения и очаги. Если болезнь не носит галопирующего характера с быстрым летальным исходом, а постепенно переходит в хроническую форму, то в легких развивается массивный диффузный фиброз и формируются множественные мелкие кисты наподобие медовых сот. Такие полости возникают, очевидно, в результате буллезной эмфиземы или некроза слившихся между собой гранулем.

Иногда при этом образуются крупные буллы, окруженные валом из гистиоцитарных элементов. При их разрыве возникает спонтанный пневмоторакс. Процесс может протекать волнообразно, вовлекая новые участки легочной ткани, и в конце концов приводит к легочно-сердечной недостаточности и смертельному исходу. В отдельных случаях, главным образом при применении кортикостероидных гормонов, может наступить рассасывание гранулематозных и интерстициальных изменений в легких. Дифференциальная диагностика этой формы гистиоцитоза и диссеминированного туберкулеза не представляет особых затруднений, если учесть возраст больных, особенность течения процесса, универсальный характер поражения организма и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии при болезпи Ата — Леттерера — Зиве.

Более доброкачественным представителем этой группы следует считать эозинофильную гранулему, называемую болезнью Н. И. Таратынова, впервые описавшего ее в 1913 г. Она также чаще возникает у детей и юношей, преимущественно в школьном возрасте, но встречается и в 30—40 лет, главным образом у мужчин. При этом поражаются главным образом различные кости с образованием своеобразных дефектов в них. Эозинофильные гранулемы могут возникать и в легких по типу единичных или множественных очагов и инфильтративно-пневмонических фокусов, которые в какой-то мере напоминают туберкулез. Их распознавание облегчается при рентгенологическом обнаружении характерных изменений к скелете. Но иногда и в этих случаях приходится применять диагностическую пункцию костей, при которой обнаруживается типично эозинофильная гранулема. Однако в крови эозинофилия при этом может не отмечаться.

Нам пришлось наблюдать отдельных больных, у которых за диссеминированный туберкулез легких принималось редкое заболевание — альвеолярный микролитиаз. При этом заболевании, этиологрш которого неизвестна и которое связано, по-видимому, с наследственным предрасположением, происходит накопление в альвеолах муколротеинов, где отлагаются соли кальция.

Обращает на себя внимание несоответствие между общим удовлетворительным состоянием больных, особенно на первом этапе развития процесса, и распространенностью рентгенологически определяемых множественных мелких плотных, постепенно обызвествляющих очагов, которые на фоне мелкосетчатого интерстициального уплотнения легочной ткани локализуются симметрично в средних и нижних отделах легких. При этом обычно не наблюдается признаков обызвествления внутригрудных лимфатических узлов.

Такое вялое течение процесса, сопровождающееся дисеминированными изменениями в легких, дает повод первоначально заподозрить его туберкулезную природу, сомнения в этом диагнозе возникают в связи с отсутствием других клинических симптомов туберкулеза, нетипичной локализацией очагов в легких и безуспешностью антибактериальной терапии. Верифицировать природу болезни удается лучше всего при биопсии легкого.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сочетание системной красной волчанки (СКВ) и туберкулеза (ТБ) – актуальная проблема, так как распространенность ТБ среди больных ревматическими заболеваниями значительно выше, чем в популяции. Примером успешной терапии СКВ и туберкулеза (ТБ) может служить следующий случай.

У больной П., в 15 лет выявлен очаговый ТБ легких. В течение 1,5 лет проводилось лечение в тубдиспансере. Через 6 месяцев отметила ухудшение самочувствия, появление болей в грудной клетке, одышки, субфебрильной температуры, болей в суставах, высыпания на лице, конечностях. В ревматологическом отделении областной клинической больницы (ОКБ) была диагностирована СКВ, активность III, дерматит, полиартрит, миокардит, перикардит, анемия, стоматит, кожный васкулит. На фоне приема преднизолона (ПР) в начальной дозе 60 мг, поддерживающей – 12,5 мг в течение 1,5 лет чувствовала себя удовлетворительно. Последующее ухудшение самочувствия проявилось похуданием, рецидивом кожного васкулита, нарастанием одышки, появлением лихорадки с ознобами, присоединением нефрита, анемии, лейкопении, лимфопении. Был проведен консилиум в тубдиспансере – данных в пользу обострения ТБ легких выявлено не было, рекомендован профилактический прием изониазида, пиразинамида. В связи с высокой активностью СКВ доза ПР была вновь увеличена до 60 мг/день внутрь, проведена пульс-терапия дексаметазаном в дозе 80 мг №3, циклофосфаном - 800 мг №1. На фоне данной терапии самочувствие улучшилось. В течение последующего месяца чувствовала себя удовлетворительно, однако затем появился сухой кашель, нарастание одышки. При обследовании в ОКБ обнаружена милиарная диссеминация легких, что позволило диагностировать милиарный ТБ легких. Дальнейшее лечение проводилось в тубдиспансере. На фоне терапии этамбутолом, пирофатом, микобутином, приема ПР 30 мг/день через 5 месяцев констатирована положительная динамика, диссеминированный ТБ легких в фазе уплотнения и рассасывания, ВК (-). Последующие 7 лет наблюдалась у ревматологов и фтизиатров, постоянно получала противотуберкулезные препараты, ПР 10 мг/день. В течение этого периода рецидива ТБ не было, активность СКВ была минимальной.

Таким образом, несмотря на сложность диагностики рецидива ТБ легких у данной пациентки с СКВ, относительно позднюю диагностику ТБ легких, при адекватной терапии милиарного туберкулеза и СКВ возможен благоприятный исход.

Высокая суммарная доза кортикостероидов при терапии системной красной волчанки (СКВ) и само заболевание являются факторами риска развития туберкулеза. Клинический случай освещает проблемы диагностики и одновременной терапии коморбидных заболеваний, сопровождающихся, с одной стороны, распространенным полиорганным туберкулезом, с другой, – чрезмерно выраженной активностью СКВ, усугубляющейся на фоне применения противотуберкулезных средств. Данный опыт подчеркивает важность назначения индивидуального режима химиотерапии туберкулеза с учетом переносимости противотуберкулезных препаратов и наличия побочных эффектов.

Ключевые слова

Об авторах

д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

зав. ревматологическим отделением терапевтических клиник

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, саркоидолог

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 17/1

зам. главного врача по медицинской части

634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 17/1

Список литературы

1. Falagas M.E., Voidonikola T.P., Angelousi A.G. Tuberculosis in patients with systemic rheumatic or pulmonary diseases treated with glucocorticosteroids and the preventive role of isoniazid: a review of the available evidence // International Journal of Antimicrobial Agents. 2007; 30: 477–486.

2. Yun J.E., Lee S.W., Kim T.H. The incidence and clinical characteristics of Mycobacterium tuberculosis infection among systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis patients in Korea // Clin. Exp. Rheumatol. 2002; 20: 127–132.

3. Sayarlioglu M., Inanc M., Kamali S. Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus: increased frequency of extrapulmonary localization // Lupus. 2004; 13: 274–278.

4. Белов Б.С., Соловьев С.К., Клюквина Н.Г., Тарасова Г.М., Полянская М.В. Коморбидные инфекции у больных системной красной волчанкой: современное состояние проблемы // Научно-практическая ревматология. 2016; (54) 4: 469–477.

5. Pasoto S.G., Borba E.F., Bonfa E., Shinjo S.K. Lupus pleuritis: a relevant risk factor for pulmonary tuberculosis // Lupus. 2010; 19: 1585–1590.

6. Клюквина Н.Г., Асеева Е.А., Никонорова Н.О. Поражение легких при системной красной волчанке: хорошо известные факты и нерешенные вопросы // Научно-практическая ревматология. 2016; (54) 5: 578–589.

7. Crispín C., Liossis S-N.C., Kis-Toth K. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: recent advances // Trends in Мolecular Мedicine. 2010; 16 (2): 47–57.

8. Pathak S., Mohan C. Cellular and molecular pathogenesis of systemic lupus erythematosus: lessons from animal models // Pathak and Mohan Arthritis Research & Therapy. 2011, 13: 241–250.

9. Blanco P., Pitard V., Viallard J.F. Increase in activated CD8+ T lymphocytes expressing perforin and granzyme B correlates with disease activity in patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. 2005; 52: 201– 211.

10. Tam L.S., Li E.K., Wong S.M., Szeto C.C. Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong // Scand. J. Rheumatol. 2002; 31: 296–300.

11. Jick S.S., Lieberman E.S., Rahman M.U., Choi H.K. Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis // Arthritis. Rheum. 2006. 15; 55(1): 19–26.

12. Zhang L., Wang D.X., Ma L. Aclinical study of tuberculosis infection in systemic lupus erythematosus // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008; 47: 808–810.

13. Rovensky J., Kovalancik M., Kristufek P. Contribution to the problem of occurrence of tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus // Z. Rheumatol. 1996; 55 (3): 180–187.

14. Клюквина Н.Г. Проблема коморбидности при системной красной волчанке // РМЖ. 2015; 7: 370.

Гранулематоз Вегенера и туберкулез. Туберкулез и аспергиллез легких.

Особый язвенно-некротический, респираторный вариант аллергического васкулита, известный как гранулематоз Вегенера, который мы наблюдали у отдельных больных, может также в какой-то мере напоминать остро или подостро протекающий диссеминированный туберкулез легких. При этом ряд авторов отмечают четыре часто последовательно развивающиеся стадии болезни. Вначале, в I стадии, помимо общих функциональных нарушений, анемии, лейкоцитоза, левого сдвига нейтрофилов, в части случаев эозинофилии и ускорения РОЭ, наблюдается гнойно-язвенный и гранулематозный процесс в носу, придаточных полостях, среднем ухе и трахее. При II стадии в легких оппеделяются множественные типичные гранулематозные узелки и инфильгративного типа фокусы. В результате почечной недостаточности и уремии на почве некротического очагового гломерулонефрита эта стадия болезни заканчивается летально.

Следует, однако, иметь в виду, что все указанные изменения могут иметь стертый характер и, в частности, не сопровождаться поражением верхних дыхательных путей (так называемая обезглавленная форма гранулематоза Вегенера). В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением при биопсии очагово-некротического васкулита.

Все чаще приходится теперь встречать больных, страдающих пневмомикозами различной этиологии, которые по своей клинико-рентгенологической картине нередко походят на диссеминированный туберкулез легких. К ним относятся, например, аспергиллез, большей частью имеющий вторичный, реже первичный характер. В первом случае он является эндогенным и обычно осложняет различные хронические заболевания легких и прежде всего туберкулез. Во втором случае — он носит экзогенный характер и протекает остро или хронически.

Острый первичный бронхо-легочный диссеминированный аспергиллез начинается под видом пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, с выделением нередко кровянистой мокроты, одышкой и другими симптомами интоксикации. В легких прослушиваются преимущественно крепитирующие хрипы, а рентгенологически определяются множественные, различной величины, инфильтративного характера очаги и фокусы, иногда с наклонностью к распаду. Хронический аспергиллез протекает более торпидно, волнообразно и указанные выше симптомы при нем выражены в меньшей степени. В этих случаях в легких можно обнаружить различной величины рассеянные, четко контурированные очаги интерстициального склероза, что и дает повод заподозрить наличие диссеминированного туберкулеза. Однако по ряду признаков он отличается от аспергиллеза. При последнем отмечаются наклонность к частым кровохарканьям, а иногда и легочным кровотечениям; отхаркивание пушистых темно-коричневых или желтовато-зеленых комочков, представляющих собой скопления мицелия грибов; большое содержание эозинофилов в мокроте и крови; наличие в мокроте аспергилл различного типа: положительные реакция Оухтерлони и кожная проба с аопергиллином. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании изменения локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких. При диссеминированном бронхо-легочном аспергиллезе отсутствует эффект от туберкулостатической терапии и в то же время он может быть, хотя и не всегда, достигнут при применении нистатина, леворина, йодида калия, амфотерицина В, микосептина и др.

В какой-то мере диссеминированный туберкулез напоминает и другое грибковое заболевание — кокцидиоидный микоз. Хотя первые сведения об этой болезни относятся еще к концу прошлого века, интерес к пей проявился только в последние десятилетия. Кокцидиомикоз встречается преимущественно в юго-западных штатах США, главным образом в Калифорнии, где почти 2/з местного населения, а также домашних и диких животных инфицированы им. Распространено это заболевание также в разных странах Южной Америки (Мексика, Аргентина, Венесуэла и др.). Спорадические случаи кокцидиоидного микоза встречаются, особенно в последнее время, в европейских государствах. Отдельных таких больных наблюдали в СССР А. Н. Аравийский и П. Н. Кашкин (1960), А. М. Ариевич и др. (1969), А. М. Ариевич и М. М. Чаусовская (1973) и др.

Между тем ряд признаков позволяет различить эти патологические процессы. К ним относятся преимущественно эндемический характер распространения кокцидиоидного микоза, его неконтагиозный характер; часто удовлетворительное общее состояние больных, несмотря на выраженные изменения в легких; своеобразная локализация очагов в легких; отсутствие при наличии полостей распада микобактерий в мокроте и обнаружение в ней сферул coccidioides immitis; отрицательные туберкулиновые пробы и положительные внутрикожные реакции на кокцидиоидин и серологические реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента; безуспешность туберкулостатической и эффект от противогрибковой терапии нистатином и леворином, амфотерицином В. Иногда в целях дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции печени, лимфатических узлов или легкого. Однако следует иметь в виду, что цито-или гистологическая картина обнаруживаемых изменений не всегда типична и может напоминать туберкулез. В этих случаях диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сферул coccidioides immitis.

Особенно трудным становится распознавание характера процесса при сочетании кокцидиоидного микоза и туберкулеза, что, по данным Birsner, встречается у 5% больных. В этих случаях, очевидно, необходимы особенно тщательное и всестороннее исследование больных и динамический контроль за ними, в чем мы убедились при наблюдении за 6 больными кокцидиоидомикозом, из которых двое одновременно страдали туберкулезом. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная В., 36 лет, в детстве имела контакт с больным туберкулезом отцом. В возрасте 9—11 лет проживала сначала в Австралии, а затем в Калифорнии. В 19-летнсм возрасте у нее были обнаружены очаги в верхпей доле правого легкого, которые после лечения стрептомицином рассосались. Спустя 7 лет возник правосторонний экссудативныи плеврит и вновь появились мелкоочаговые изменения в той же доле легкого, исчезнувшие после лечения туберкулостатическими препаратами. В 1969 г. появились симптомы интоксикации, сухой кашель. При флюорографии определялись мелкие очаги в верхних долях обоих легких. В промывных водах бронхов дважды были обнаружены сферулы кокцидиоидного микоза и один раз микобактерий туберкулеза. Больная положительно реагировала на туберкулин (5 ТЕ). В то же время у нее оказалась положительной реакция связывания комплемента с кокцидиоидином. Под влиянием лечения противомикотическим и туберкулостатическими препаратами наступил выраженный клинический эффект и рассосались свежие очаги в легких.

В данном случае, очевидно, имело место сочетанное заболевание кокцидиоидным микозом и туберкулезом, обострившимся под влиянием грибкового заболевания.

Читайте также: