Туберкулез и вич эпидемиология

Обновлено: 27.03.2024

ЖПС — жидкая питательная среда

КУМ-МБТ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛЖВ — люди, живущие с ВИЧ

ЛМ — люминесцентная микроскопия

ЛУ-МБТ — устойчивость микобактерий туберкулеза

МБТ — микобактерии туберкулеза

МГМ — молекулярно-генетический метод

МЛУ— множественная устойчивость к лекарствам

МЛУ-ТБ — туберкулез c МЛУ

ПАСК — парааминосалициловая кислота

ППС — плотная питательная среда

ПТП — противотуберкулезные препараты

ТЛЧ — тест чувствительности к лекарствам

ШЛУ — широкая устойчивость к лекарствам

ШЛУ-ТБ — туберкулез с ШЛУ

Лечение больных МЛУ-ТБ более сложное, длительное (до 2 лет), дорогостоящее и менее эффективное, чем лечение пациентов с ТБ, чувствительным к лекарствам. Доля успешно пролеченных пациентов с ЛЧ-ТБ составляет 83% (мировая когорта 2014 г.), в то время как эффективность лечения больных МЛУ-ТБ составляет лишь 52% (мировая когорта 2013 г.), и только 28% для ТБ с широкой устойчивостью к лекарствам (ШЛУ-ТБ) [2]. Именно поэтому в настоящее время активно разрабатываются и внедряются в практику краткосрочные режимы химиотерапии [3—5]. В рекомендации ВОЗ 2016 г. вошли новый, более короткий режим лечения больных МЛУ-ТБ, а также новые методы выявления резистентности к препаратам второго ряда [6].

Результаты исследований о взаимосвязи ВИЧ-инфекции и наличии устойчивости к лекарствам у больных ТБ несколько противоречивы. По некоторым данным, МЛУ-ТБ встречается достоверно чаще у пациентов с ВИЧ-инфекцией [7—9]. Другие исследования не выявили достоверной связи между частотой развития МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией [10, 11]. Однако данные одного из последних метаанализов, посвященных этой проблеме, показали корреляцию между МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией — риск наличия МЛУ-ТБ у ВИЧ-инфицированных выше на 24% [12].

Существует несколько теорий, объясняющих взаимосвязь MЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции: теория наличия мальабсорбции у инфицированных ВИЧ пациентов [13, 14]; теория особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов (ПТП), в том числе в связи с межлекарственными взаимодействиями [15]; теория менее благополучного социального статуса больных ВИЧ-инфекцией, влияющего на полноту соблюдения схемы назначенного лечения [16]; теория о том, что у больных с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ) удельный вес штаммов микобактерий ТБ (МБТ), обладающих высокой жизнеспособностью, в 2 раза выше, чем у лиц без ВИЧ-инфекции, и МБТ в условиях бурного размножения за счет накопления мутаций может быстрее формировать устойчивость к лекарствам [17]. Представленные теории вряд ли можно отнести к ведущим, так как доказано, что пациенты с сочетанной инфекций в наибольшей степени отличаются от больных ТБ с негативным статусом по ВИЧ именно по частоте развития первичной, чем вторичной устойчивости МБТ к лекарствам (ЛУ-МБТ) [14, 16].

Вероятно, более значительным для взаимосвязи ВИЧ-инфекции и МЛУ-ТБ является то, что люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), чаще попадают в окружение с высоким уровнем МЛУ-ТБ (стационары, места лишения свободы) и за счет иммунодефицита у них инфицирование происходит чаще и быстрее, чем у людей с ненарушенным иммунитетом. К тому же активация МБТ-инфекции ВИЧ-инфицированных происходит в ближайшее время в отличие от не инфицированных ВИЧ пациентов, у которых ТБ чаще обусловлен реактивацией латентной туберкулезной инфекции, приобретенной в период, когда МЛУ-ТБ не был распространен столь широко [18, 19].

В России проблема ЛУ-МБТ особенно актуальна. По данным ВОЗ, Россия относится к одной из стран с наибольшим бременем МЛУ-ТБ [2].

Официальной статистики о распространенности МЛУ-ТБ среди ЛЖВ в России нет, так как такая когорта пациентов пока не выделяется. Имеются лишь данные по отдельным госпитальным и региональным исследованиям. Так, по данным А.М. Пантелеева [21], МЛУ-МБТ на фоне ВИЧ-инфекции регистрируется в 56,1% случаев среди всех наблюдавшихся в специализированном отделении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями пациентов. Согласно исследованиям И.В. Викторовой и соавт. [22] МЛУ среди ВИЧ-инфицированных с впервые установленным диагнозом ТБ за 2013 г. выявлена в 53,8% в Кемерове и в 56,5% в Новокузнецке.

В то же время доказано, что у больных ТБ на фоне ассоциированной с ВИЧ иммуносупрессии отсутствие данных о первичной ЛУ-МБТ повышает в 4,5 раза риск смерти в течение первых 3 мес от начала заболевания [21], что делает методы быстрого выявления устойчивости к лекарствам у подобных больных ключевым компонентом успешности лечения.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, основные эпидемиологические показатели Пермского края по ВИЧ-инфекции в 2015 г. следующие: заболеваемость 132,5 на 100 тыс., пораженность 879,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, по основным показателям развития эпидемии ВИЧ-инфекции Пермский край превышает аналогичные среднероссийские показатели [23].

Цель исследования — в регионе с высокой пораженностью ВИЧ-инфекцией (Пермский край) изучить частоту обнаружения и спектр ЛУ-МБТ у впервые выявленных больных ТБ в зависимости от ВИЧ-статуса.

Материалы и методы

Обследование пациентов выполняли в рамках стандартного алгоритма обследования пациентов с подозрением на ТБ после подписания ими информированного согласия на обследование и лечение в данном учреждении. Анализ результатов проведен ретроспективно по данным медицинской документации.


Данные о результатах обследования каждого пациента вносили в специально разработанную базу данных электронной таблицы Таблица 1. Характеристика ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ по результатам ТЛЧ Примечание. R — рифампицин; Н — изониазид; МЛУ— множественная устойчивость к лекарствам; ШЛУ — широкая устойчивость к лекарствам. Microsoft Excel 2003. Кроме информации об исследовании на МБТ из медицинской документации вносили все сведения о пациенте, которые можно получить при сборе анамнеза и обычном обследовании.

Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica v.6, а также использовали вычислительные возможности электронной таблицы Excel. Для оценки различий значений в группах сравнения использовали для качественных показателей критерий χ 2 и для количественных — дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при p

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ выявления МБТ у больных ТБ с различным статусом по ВИЧ. При анализе выявления МБТ классическими фенотипическими методами (ЛМ и посев на ППС) установлено, что у больных без ВИЧ-инфекции обнаружить КУМ-МБТ с помощью ЛМ удавалось достоверно чаще, чем у ЛЖВ, — у 116 (32,8%) и 43 (24,2% соответственно; р=0,032), а информативность культуральной диагностики оказалась сопоставимой в обеих группах — у 202 (57,1%) и 108 (60,7%; р>0,05).


Частота развития и спектр ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ. Тест определения ЛУ-МБТ (тест чувствительности к лекарствам — ТЛЧ) методом последовательных разведений на ППС Левенштейна—Йенсена получен у 108 больных ВИЧ-и/ТБ и 197 больных ТБ (у 100 и 97,5% от числа больных с положительным результатом посева). Чувствительность ко всем определяемым препаратам сохранена только у 23 (19,5%) больных ВИЧ-и/ТБ и у 85 (43,2%) больных ТБ (р=0,0001). В табл. 1, 2 Таблица 2. Частота выявления устойчивости МБТ к отдельным ПТП в зависимости от статуса ВИЧ пациентов по результатам ТЛЧ Примечание. ПАСК — парааминосалициловая кислота. представлены частота развития и спектр ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ.

Результаты анализа свидетельствуют, что устойчивость к рифампицину ассоциировалась с устойчивостью к изониазиду у всех больных с ТБ и у 97,2% больных ВИЧ-и/ТБ. Отмечен колоссально высокий уровень первичной МЛУ-МБТ в обеих группах, при этом число ВИЧ-инфицированных пациентов с МЛУ-ТБ оказался практически на 1/3 больше, чем среди лиц без ВИЧ-инфекции (60,2 и 41,6%; р<0,001). Практически в 2 раза чаще регистрировали ШЛУ-МБТ среди ЛЖВ, однако ввиду небольшого числа случаев в абсолютных числах достоверных различий не получено (7,63 и 4,06%; р>0,05).

При сравнительном анализе устойчивости МБТ к отдельным препаратам практически по каждому из них (исключая канамицин и ПАСК) выявлены достоверные различия по частоте выявления в сравниваемых группах. Особенно настораживает выявленный уровень устойчивости к офлоксацину как маркеру неблагоприятного исхода при лечении больных МЛУ-ТБ [24]. Устойчивость к фторхинолону выявлена у 22,9% больных ВИЧ-и/ТБ и у 12,2% больных ТБ (р<0,05).

Сравнительный анализ ЛУ-МБТ у больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ-и/ТБ) при фенотипических методах тестирования и МГМ. Среди 178 больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ-и/ТБ) МБТ выявлены методом ЛМ у 43, МГМ — у 127, посевом на ППС Левенштейна—Йенсена — у 108, посевом на ЖПС — у 104.

ЛУ-МБТ методом последовательных концентраций на ЖПС в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов BACTEC MGIT 960 определена у 104 больных ВИЧ-и/ТБ. Среди тестируемых устойчивость к пиразинамиду отмечена у 38 (36,5%) больных ВИЧ-и/ТБ (на ППС тестирование не проводится). Одновременно устойчивость к рифампицину, изониазиду, офлоксацину, этамбутолу определена на ППС и ЖПС у 93 пациентов. Отмечено совпадение устойчивости к офлоксацину на ППС и ЖПС во всех случаях. Дискордантные результаты получены по рифампицину у 1, по этамбутолу у 2, по изониазиду у 3 больных.

Генетического материала оказалось достаточно для выявления мутаций, ответственных за устойчивость к ПТП, лишь у 72 (56,6%) из 127 пациентов с положительным результатом выявления ДНК МБТ. Одновременно ЛУ-МБТ к рифампицину и изониазиду тестирована фенотипическими (методом последовательных разведений на ППС Левенштейна—Йенсена) и МГМ у 61 больного.

Совпадение результатов определения устойчивости к изониазиду отмечено у 53 (86,8%) больных, в 8 случаях дискордантность результатов: в 3 — устойчивость к изониазиду, определяемая фенотипически, при сохраненной чувствительности МГМ, и в 5 — чувствительность к изониазиду, определяемая фенотипически при регистрации устойчивости МГМ.

Совпадение результатов определения устойчивость к рифампицину отмечено у 54 (88,5%) больных, в 7 случаях — дискордантность результатов: в 5 — устойчивость к рифампицину, определяемая фенотипически при сохраненной чувствительности МГМ, и в 2 —к рифампицину, определяемая фенотипически, при регистрации устойчивости МГМ.

Полученные данные согласуются с результатами большинства исследований, посвященных дискордантности результатов различных методов определения ЛУ-МБТ, которые показывают невысокую частоту расхождения результатов ТЛЧ по отношению к изониазиду и рифампицину. Однако, по данным литературы, чаще ложноотрицательные результаты ТЛЧ к рифампицину встречаются при использовании фенотипических методов, а к изониазиду — МГМ [25—28].

Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), которая чаще всего поражает легкие. Туберкулез излечим и предотвратим.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух туберкулезные бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не больны и не могут его передавать.

Вероятность того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 5-15%. Люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ-инфекцией, люди, страдающие от недостаточности питания, или люди с диабетом, а также люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот или потеря веса) могут оставаться умеренными на протяжении многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек с активной формой туберкулеза может инфицировать 5-15 человек, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с ТБ умирают.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходят в развивающихся странах.

Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, и курение табака повышают риск заболевания туберкулезом соответственно в 3,3 и 1,6 раза. В 2019 г. 0,72 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом во всем мире были связаны с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и 0,70 миллиона случаев – с курением.

Глобальное воздействие туберкулеза

Туберкулез распространен во всем мире. В 2019 г. наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом произошло в Регионе Юго-Восточной Азии (44% новых случаев заболевания), за которым следовали Африканский регион (25%) и Регион Западной части Тихого океана (18%).

В 2019 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. Две трети новых случаев заболевания туберкулезом пришлось на восемь стран — Индию, Индонезию, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. ВОЗ рекомендует использовать молекулярно-диагностические экспресс-тесты в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза, поскольку эти тесты имеют высокую диагностическую точность и приведут к значительным улучшениям в области раннего выявления туберкулеза и туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В качестве экспресс-тестов ВОЗ рекомендует Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra и Truenat.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и других устойчивых форм туберкулеза (см. раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью ниже), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активного туберкулеза, чувствительного к лекарствам, проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении информирования и поддержки пациента со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такой поддержки сложнее соблюдать схему лечения.

По оценкам, с 2000 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 63 миллиона человеческих жизней.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Вероятность того, что у людей с ВИЧ-инфекцией, разовьется активная форма туберкулеза, в 18 (15‑21) раз превышает аналогичный показатель среди людей, не инфицированных ВИЧ.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход на основе сотрудничества в области туберкулеза и ВИЧ-инфекции, включая меры по профилактике и лечению инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – это форма туберкулеза, которую вызывает бактерия, не реагирующая на изониазид и рифампицин, два самых эффективных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (длительностью до двух лет) дорогими и токсичными препаратами.

В некоторых случаях может развиваться более широкая лекарственная устойчивость. Туберкулез, вызываемый бактерией, которая не реагирует на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, может оставлять пациентов без каких-либо дальнейших вариантов лечения.

В 2019 г. МЛУ-ТБ по-прежнему представлял собой кризисную ситуацию и угрозу безопасности в области здравоохранения. В 2019 г. было выявлено и поставлено на учет в общей сложности 206 030 человек с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), что на 10% больше, чем в 2018 г. (186 883 человека). Около половины глобального бремени МЛУ-ТБ приходится на 3 страны – Индию, Китай и Российскую Федерацию.

В настоящее время успех лечения достигается лишь у 57% пациентов с МЛУ-ТБ. В 2020 г. ВОЗ рекомендовала новую ускоренную (9-11 месяцев) схему лечения с использованием только пероральных препаратов для пациентов с МЛУ-ТБ. Исследование показало, что пациентам проще доводить до конца эту схему лечения по сравнению с более длительными схемами, продолжающимися до 20 месяцев. До начала лечения с помощью этой схемы следует исключить устойчивость к фторхинолонам.

В соответствии с руководящими принципами ВОЗ для выявления МЛУ/РУ-ТБ требуется бактериологическое подтверждение туберкулеза и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием молекулярных экспресс-тестов, методов культивирования или технологий секвенирования. Для его лечения требуется курс терапии препаратами второй линии длительностью не менее 9 месяцев и до 20 месяцев, сопровождающийся консультированием и мониторингом побочных эффектов. ВОЗ рекомендует расширить доступ к схемам лечения с использованием только пероральных препаратов.

К концу 2019 г. 89 стран начали использовать ускоренные схемы лечения МЛУ-ТБ, а 109 стран импортировали или начали использовать бедаквилин в целях повышения эффективности лечения МЛУ-ТБ.

Глобальные обязательства и деятельность ВОЗ

Двадцать шестого сентября 2018 г. Организация Объединенных Наций (ООН) провела первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу, в ходе которого на уровне руководителей государств и правительств обсуждались статус эпидемии туберкулеза и то, как положить ей конец. Это совещание последовало за первой всемирной конференцией на уровне министров по борьбе с туберкулезом, организованной ВОЗ и правительством России в ноябре 2017 г. Итоговым документом стала политическая декларация, согласованная всеми государствами - членами ООН, в которой были подтверждены существующие обязательства в рамках ЦУР и Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза и приняты новые.

Задача 3.3 ЦУР включает ликвидацию эпидемии туберкулеза к 2030 г. В Стратегии по ликвидации туберкулеза определены контрольные показатели (на 2020 и 2025 гг.) и цели (на 2030 и 2035 гг.) в области снижения уровней заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Целями на 2030 г. являются уменьшение на 90% числа случаев смерти от туберкулеза и снижение на 80% уровней заболеваемости туберкулезом (новые случаи на 100 000 населения в год) по сравнению с уровнями 2015 г. Контрольными показателями на 2020 г. являются снижение смертности от туберкулеза на 35% и снижение уровня заболеваемости туберкулезом на 20%. Стратегия также включает контрольный показатель на 2020 г., заключающийся в обеспечении того, чтобы пациенты с туберкулезом и их семьи не несли катастрофических расходов в результате заболевания туберкулезом.

Политическая декларация, принятая на совещании высокого уровня ООН, включает четыре новые глобальные цели:

  • в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. обеспечить лечение для 40 миллионов человек с туберкулезом;
  • в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. охватить профилактическим лечением латентной туберкулезной инфекции по меньшей мере 30 миллионов человек;
  • к 2022 г. ежегодно выделять не менее 13 млрд долл. США на обеспечение всеобщего доступа к услугам по диагностике, лечению и уходу в отношении туберкулеза;
  • ежегодно выделять не менее 2 млрд долл. США на исследования в области туберкулеза.

В соответствии с политической декларацией:

  • В 2019 г. ВОЗ разработала и опубликовала Многосекторальный механизм обеспечения подотчетности в отношении туберкулеза. ВОЗ оказывает поддержку странам в области адаптации и использования механизма для выполнения принятых обязательств, а также для мониторинга и обзора прогресса и предоставления соответствующей отчетности при участии руководителей высокого уровня, всех соответствующих секторов, гражданского общества и других заинтересованных сторон.
  • В 2020 г. Генеральный секретарь ООН представил Генеральной Ассамблее доклад о ходе работы, подготовленный и опубликованный при поддержке ВОЗ.
  • Примерами лидерства высокого уровня в области обеспечения многосекторальной подотчетности являются инициативы по ликвидации туберкулеза на уровне президентов и глав государств, официально оформленные механизмы взаимодействия с заинтересованными сторонами и обеспечения их подотчетности в Индии, Индонезии, Пакистане, Филиппинах и Вьетнаме, а также национальные кампании по ускорению прогресса, такие как "Race to End TB" (Гонка в целях ликвидации туберкулеза).

ВОЗ тесно сотрудничает со странами, партнерами и гражданским обществом в области расширения масштабов деятельности в связи с туберкулезом. ВОЗ выполняет шесть основных функций, способствующих достижению целей политической декларации высокого уровня ООН, ЦУР, целей Стратегии по ликвидации туберкулеза и стратегических приоритетов ВОЗ:

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез, заболеваемость, смертность, распространенность, эпидемиология, инфекционное заболевание.

Для цитирования: Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации. РМЖ. 2021;3:24-26.

Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation

E.I. Afanasiev 1 , O.E. Russkikh 1,2

1 Izhevsk State Medical University, Izhevsk

2 Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk

The article provides a brief overview of the modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection in the Russian Federation and worldwide, indicating the complex impact of this combined pathology. The main epidemiological tuberculosis indicators over the past 10 years have downward trend: tuberculosis incidence in the Russian Federation from 2009 to 2019 decreased by 50.1%, prevalence decreased by 53.3%, mortality rate decreased to 70.9% (up to 5.2 per 100 000 population, among which 18% of cases was associated with the AIDS development). Whereas, HIV infection retains its position: about 40 million people are infected worldwide (20.1% of whom did not know their HIV status), more than 1 million cases were registered in the Russian Federation at the beginning of 2019. In 2018, tuberculosis incidence among patients with HIV infection in Russia was 1764.3 per 100 000 HIV-infected patients, which is 58.6 times more than the average in the Russian Federation in patients without HIV infection. Thus, in recent years, there has been an increase in the number of patients with combined pathology of HIV infection and tuberculosis in the Russian Federation.

Keywords: tuberculosis, HIV infection, HIV-associated tuberculosis, incidence, mortality, prevalence, epidemiology, infectious disease.

For citation: Afanasiev E.I., Russkikh O.E. Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation. RMJ. 2021;3:24–26.

В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].

Эпидемиология туберкулеза

В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).

Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].

Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].

ВИЧ-инфекция

Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].

Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].

Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ

Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].

В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.

При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].

Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.

В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].

Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].

Заключение

Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.

Цель исследования: уточнить факторы риска рецидива туберкулеза и дополнительные критерии для констатации клинического излечения туберкулеза у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.
Материал и методы: изучен ряд показателей у пациентов основной группы (1-я группа), состоящей из 2 подгрупп: 1А подгруппа — 104 лица с ВИЧ-инфекцией и рецидивами туберкулеза органов дыхания; 1Б подгрупп— 101 ВИЧ-негативный пациент с рецидивом туберкулеза. Проведено сопоставление их медико-социальных характеристик, длительности периода от момента констатации клинического излечения туберкулеза до его рецидива и найдены дополнительные критерии клинического излечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Они были проверены во 2-й (тестовой) группе пациентов с ВИЧ-инфекцией (68 человек), у которых в 2012–2013 гг. констатировано клиническое излечение, а оценка длительности ремиссии туберкулеза проводилась в 2018 г.
Результаты исследования: найдена зависимость между длительностью периода ремиссии, с одной стороны, и состоянием иммунного статуса (уровень CD4+) и эффективностью высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), с другой, у пациентов 1А подгруппы. На основании полученных данных предложены дополнительные критерии констатации клинического излечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией (уровень CD4+ 350 и более клеток/мкл, эффективная ВААРТ), которые были проверены во 2-й группе пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Заключение: прямые (уровень CD4+) и косвенные (эффективность ВААРТ) характеристики иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее значимо влияют на длительность ремиссии при туберкулезе. Установлено, что использование таких показателей, как уровень CD4+ (клеток/мкл) и эффективность ВААРТ, в качестве дополнительных критериев констатации клинического излечения туберкулеза является оправданным.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, коинфекция, факторы риска, ремиссия, рецидив туберкулеза, клиническое излечение.

Senin A.M. 1 , Medvinskiy I.D. 2

1 ТB dispensary, Yekaterinburg
2 Ural research Institute of Phthisiopulmonology, Yekaterinburg

Keywords: tuberculosis, HIV, coinfection, risk factors, remission, tuberculosis relapse, clinical cure.
For citation: Senin A.M., Medvinskiy I.D. Prediction of the development of respiratory tract tuberculosis recurrence in HIV-positive patients. RMJ. Medical Review. 2019;2(I):18–22.

Статья посвящена возможностям прогнозирования развития рецидива туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-позитивных пациентов.

Введение

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Выводы:

Э.Б. Цыбикова
ФГБУ ЦНИИОИЗ, Москва

Epidemiological indicators of tuberculosis combined with HIV-infection
E.B. Tsybikova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме Наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в России повсеместное распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция), тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

Цель исследования: поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения ко-инфекции в субъектах РФ.

Методы исследования: использовались показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2000-2011 годы. Уровень распространения ко-инфекции в 83 субъектах Российской Федерации определялся методом их ранжирования. Применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Ключевые слова. Индикаторы; туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; выявление; распространение; менингит; корреляционный анализ.

Summary. Background. In the first decade of the XXI st century, an overall spread of tuberculosis combined with HIV-infection (co-infection) was evidenced in Russia, and this has urged a new tide of growing morbidity and mortality as concerns both nosologies.

Aim of the study: to identify and evaluate certain epidemiologic indicators for scoring the scale of spread of the aforementioned co-infection at the level of Constituent Territories of the Russian Federation.

Materials and Methods: Functioning indicators for tuberculosis and for HIV-infection for 2000-2011 were implemented for this analysis. The grade of spread of co-infection was established for 83 Constituent Territories of Russia. The techniques of ranging these CT along the aforementioned indicators and co-indicators was implemented. Correlation analysis was used. Coefficients of Pearson were calculated. Coefficient of correlation was significant when exceeding 0.21 (n=81). A significance level of less than 0.05 (p) was used. Established variables were used for evaluation of the magnitude of an error.

Results: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. Quite a row of epidemiological factors common for both nosologies were identified in this study enabling the formation of a unified specific cohort of patients aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. Correlation analysis showed close relationship between primarily identified patients with meningitis tuberculosa and co-infective patients. The more was the proportion of HIV-infection in TB patients, the more was incidence of meningitis tuberculosa registered.

Conclusion: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. There was performed the formation of a unified specific cohort of male patients only aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention first-line follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. It was meningitis tuberculosa that was used as a marker of co-infection.

Keywords. Epidemiologic nosology indicators; tuberculosis combined with HIV-infection; disease revelation/identification; disease wide-spread; meningitis; correlation analysis.

Введение: в России, в первом десятилетии XXI века, на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, наблюдается значительный рост числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция). Суммарный темп роста числа больных ко-инфекцией в 2011 году составил 741% по сравнению с 2004 годом (рис.1).

Рис. 1


Рис.1. Абсолютное число больных ко-инфекцией, Россия, 1999-2011 годы

Таким образом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ повсеместное распространение ко-инфекции тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных поиску и изучению эпидемиологических индикаторов, с помощью которых можно оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Целью нашего исследования явился поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Задачи исследования:

  1. Определение уровня распространения ко-инфекции в субъектах РФ путем их ранжирования в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией;
  2. Изучение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, для определения единой целевой группы для проведения профилактических осмотров и обследований как среди больных туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией;
  3. Проведение корреляционного анализа для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом.

Материалы и методы исследования

Были использованы показатели по туберкулезу за 2007-2011 годы, рассчитанные на основании данных годовых отчетных форм №8 и 33, утвержденных Постановлением Росстата от 11.11.05 №80 и от 28.01.2009 г. №12 соответственно и отчетных форм медицинской документации, утвержденных приказом №50 МЗ РФ от 13.02.2004 год. Показатели по ВИЧ-инфекции были рассчитаны на основании данных годовой отчетной формы № 61, утвержденной Постановлением Росстата от 09.01.2008 г. №1. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения по полу и возрасту.

Для определения уровня распространения ко-инфекции в 83 субъектах РФ было проведено их ранжирование в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Результаты и их обсуждение

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, показало, что только в 43 субъектах РФ (53% от их общего числа) доля таких больных превышала - 5%, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1] позволило нам отнести их к территориям с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Среди них, в 22 субъектах РФ доля больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, находилась в интервале от 5% до 10%, а в 21 субъекте РФ превышала - 10% (рис.2).

Рис. 2


Рис.2. Доля больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 2010 год, %

Таким образом, за последнее десятилетие число субъектов РФ, имеющих высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции [1], практически удвоилось и составило - 43 субъекта РФ (в 2000 году – 22 субъекта РФ), находящихся в 5 наиболее крупных ФО. В 3-х ФО (38% от их общего числа) – Северо-Кавказском, Южном и Дальневосточном уровень распространения ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом находился на относительно низком уровне.

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией, впервые заболевших туберкулезом, показало, что во всех без исключения субъектах РФ доля таких больных была высокой, превышавшей 5% (рис.3). В 16 субъектах РФ (19% от их общего числа) доля таких больных находилась в интервале от 5 до 10%, в 38 субъектах РФ (46%) в интервале от 10% до 20%, в 20 субъектах РФ (24%) в интервале от 20% до 30%, а в 9 субъектах РФ (11%) она превышала - 30% (рис.3).

Рис. 3


Рис.3. Доля больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией, Россия, 2010 год, %

Таким образом, сегодня во всех без исключения субъектах РФ имеет место широкое распространение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Особенностью ко-инфекции является то, что ее структура тесно связана с показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Взаимосвязь, существующая между показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, во многом обусловлена наличием ряда эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций:

    высокая доля мужчин старше 18 лет, составлявшая среди впервые выявленных больных туберкулезом в 2011 году – 68,5%, а среди больных ВИЧ-инфекцией - 58,5% (рис.4);

Рис. 4


Рис.4. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - мужчин, Россия, 2007-2011 годы (%)

Рис. 5


Рис.5. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

Рис. 6


Рис.6. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - из учреждений ФСИН, Россия, 2007-2011 годы (%)

Среди бездомных доля впервые выявленных больных туберкулезом была невысокой и составляла в 2011 году – 2,2% (в 2010 – 2,1%, в 2009 – 1,8%), а доля больных с ВИЧ-инфекцией – 1,6% (в 2010 – 2%, в 2009 – 1,8%).

Итак, проведенное нами сравнение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, позволило выявить возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами факторов, что свидетельствовало о высокой уязвимости лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями.

Таким образом, лица мужского пола, в возрасте от 25 до 34 лет, проживающие в городах или находящиеся в учреждениях ФСИН, являются единой целевой группой для первоочередного профилактического осмотра и обследования как по поводу туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция не только способствует распространению туберкулеза, но и изменяет его клиническую картину [3,5,6,7]. При значительном снижении иммунитета, у больных ко-инфекцией появляются внелегочные поражения, одним из проявлений которых является туберкулезный менингит [4,7]. В РФ в первом десятилетии XXI века произошел значительный прирост числа больных туберкулезным менингитом, преимущественно среди мужчин в возрасте от 25 до 44 лет (рис.7). Если в 1999 году число мужчин, впервые заболевших туберкулезным менингитом, превышало число женщин в 1,2 раза, то в 2011 году это соотношение возросло в – 1,8 раза.

Рис. 7


Рис. 7. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезным менингитом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

На основании вышесказанного, мы можем утверждать, что совпадение траекторий возрастной кривой впервые выявленных больных туберкулезом и больных туберкулезным менингитом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ (рис.5, рис.7) свидетельствует не только о масштабе распространения ко-инфекции, но и тяжести течения заболевания.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом нами был проведен корреляционный анализ в целом для РФ (таб.2). Для анализа использовались эпидемиологические показатели за 2010 год (таб.1).

Эпидемиологические показатели, Россия, 2010 год

Всего* Заболеваемость** Смертность** Доля больных* (%) Всего*
Ко-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез среди больных ВИЧ-инфекцией ВИЧ-инфекция среди больных туберкулезом Туберкулезный менингит
10617 77,4 44,0 15,4 4,8 17,0 9,7 190

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;

Проведенный анализ выявил высокую степень корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и больных ко-инфекцией, значение коэффициента корреляции составило R=0,56 (таб.2).

Коэффициенты корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и основными эпидемиологическими показателями, Россия, 2010 год

Показатели Больные*туберкулезным менингитом (абс.число)
Больные* туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией 0,56
Заболеваемость**ВИЧ-инфекцией 0,48
Смертность** от ВИЧ-инфекции 0,92
Заболеваемость** туберкулезом 0,23
Смертность** от туберкулеза 0,29
Доля*** больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом 0,33
Доля*** больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией -0,03

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;
*** %;
****жирным шрифтом выделены значения коэффициентов корреляции достоверно отличных от нуля (р<0,05)

Чем больше была доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом, тем чаще регистрировались случаи туберкулезного менингита (R=0,33). Также была выявлена взаимосвязь между числом больных туберкулезным менингитом и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, коэффициент корреляции составил R=0,48. Наличие данной взаимосвязи было обусловлено тем, что больные туберкулезом, впервые заболевшие ВИЧ-инфекцией, вносят вклад в формирование показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Выраженная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и показателем смертности от ВИЧ-инфекции (R=0,92) указывала на позднее выявление больных ВИЧ-инфекцией, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза. Тесная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и заболеваемостью и смертностью от туберкулеза, свидетельствовала о тяжелом течении туберкулезного процесса. Чем выше была заболеваемость туберкулезом, тем чаще выявлялись случаи туберкулезного менингита (R=0,23) и была выше смертность от туберкулеза (R=0,29). Отсутствие корреляции между числом больных туберкулезным менингитом и долей больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (R-0,03), указывало на преимущественное распространение менингита среди тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ-ТБ) [3,4,5] (таб.2).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал, что:

  • увеличение числа впервые выявленных больных ко-инфекцией сопровождается ростом числа больных туберкулезным менингитом;
  • туберкулезный менингит является индикатором ко-инфекции, выявленной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза;
  • туберкулезный менингит чаще развивается у тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с МЛУ-ТБ.

Итак, представленные нами эпидемиологические индикаторы позволяют оценить масштабы и глубину распространения ко-инфекции в субъектах РФ. Индикаторы свидетельствуют о том, что распространение ко-инфекции в РФ носит повсеместный характер, обусловленный широким распространением как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции. Стремительный рост числа больных ко-инфекцией представляет собой восходящий тренд, который может привести к слиянию обеих инфекций в половине субъектов РФ уже в ближайшем пятилетии. Проведенное нами исследование выявило возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами эпидемиологических факторов, что указывало на высокую уязвимость лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями. Нами была определена единая целевая группа для проведения первоочередных профилактических осмотров и обследований на туберкулез и ВИЧ-инфекцию, состоящая из мужчин в возрасте 25-34 года, проживающих в городах или находящихся в учреждениях ФСИН. В прошедшем десятилетии в РФ возросло число субъектов РФ, в которых наблюдалось позднее выявление обеих инфекций, что привело к росту числа больных туберкулезным менингитом. Туберкулезный менингит - это индикатор ко-инфекции больных деструктивным туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ, с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза.

Информация, полученная с помощью эпидемиологических индикаторов, должна использоваться при разработке организационных мероприятий, требующих принятия быстрых и действенных мер, направленных, в первую очередь, на повышение эффективности лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких, особенно в тех субъектах РФ, где имеет место широкое распространение ВИЧ-инфекции [2]. Кроме того, организационные мероприятия должны быть направлены на мобилизацию ресурсов обеих служб и выработке солидарной ответственности по предотвращению возникшей угрозы [1,8,9]. В противном случае, лавинообразное нарастание числа больных ко-инфекцией может сделать неуправляемыми, проводимые в субъектах РФ противотуберкулезные мероприятия.

Читайте также: