Туберкулез кожи после бцж

Обновлено: 27.03.2024

Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.

Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.


Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.

Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.

Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

Келоидные рубцы

Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.

Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.

БЦЖ-остеомиелит

Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.

В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.

БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).

Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.

Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.

Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:+

• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;

• отсутствие контакта с туберкулезным больным;

• рентгенологические признаки очагового поражения кости;

• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.

Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.

Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.

Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.

Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.

Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.

Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.

При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.

Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.

При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.

Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.

При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:

БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;

после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);

медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;

малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);

отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.

Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.

Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.

Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:

• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);

• повышением реактогенности вакцины;

• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.

Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Вакцинация БЦЖ/БЦЖ-М вакцинами включена в Национальный календарь прививок и выполняется детям в первые семь дней жизни с последующей ревакцинацией в шесть-семь лет. Данный вид вакцин был, есть и остается единственным эффективным методом профилактики туберкулеза в современном мире. Однако наличие поствакцинальных осложнений омрачает безусловный положительный эффект. Наиболее грозными осложенениями, который впоследствии могут повлиять на качество жизни ребенка являются: БЦЖ-остит, келоидные рубцы, пост-БЦЖ-синдром, возникновение ревматических заболеваний и многие другие. Клинические проявления приведенных в данной статье осложнений зависят от многих факторов, среди которых наличие аутоиммунных, онкологических заболеваний, аллергия на живой компонент вакцин и манифестация внутриутробной патологии после рождения. Именно поэтому вакцинация против туберкулеза имеет определенные противопоказания, самыми тяжелыми из которых являются: органические и функциональные поражения нервной системы, сопутствующая ВИЧ-инфекция, тесный контакт с носителями микобактерий туберкулеза. Возникновение БЦЖ-ассоциированных осложнений связывают с нарушением правил проведения вакцинации, высокой реактогенности организма, неправильным отбором детей из групп риска, наличие сопутствующей патологии и позднее обращение родителей малыша за медицинской помощью при наличии первых признаков заболевания.


1. Кригер Е.А., Самодова О.В., Рогушина Н.Л., Борисова Т.А. Отношение родителей к вакцинации детей и факторы, связанные с отказом от прививок // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. № 2. С. 91-95.

3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика - 2018. Справочник, 13-е издание, расширенное, 2018. 255 c.

5. Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям". С. 1-14

6. Воробьёв А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 702 с.

8. Аксенова В.А., Леви Д.Т. Туберкулез у детей и подростков // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2012. № 1 (44). С. 22-27.

9. Севостьянова Т.А., Аксёнова В.А., Стерликов С.А. Эпидемиология и мониторинг осложнений после иммунизации БЦЖ/БЦЖ-М в Российской Федерации // Медицинский альманах. 2019. № 3-4 (60). С. 55-60.

10. Журило И.П., Черкун А.В., Латышов К.В., Кириллова Т.В., Иноземцев И.Н., Буслаев А.И. Поствакцинальные БЦЖ-осложнения в детской хирургической практике // Хірургія дитячого віку. 2012. № 4. С. 70-74.

12. Севостьянова Т.А., Аксенова В.А., Белиловский Е.М. Осложнения после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М в мегаполисе // Туберкулез и болезни легких. 2016. № 94 (6). С. 20-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2016-94-6-20-24.

13. Хохолов Ю.А., Озерецковский Н.А., Снегирева И.И., Затолочина К.Э., Алексина С.Г., Никитина Т.Н. Оститы у детей после вакцинации против туберкулеза // Российский медицинский журнал. 2012. № 6. С. 17-20.

14. Шалыгин В.А., Охрименко С.А., Завадовская В.Д., Полковникова С.А., Мельник Д.Д. БЦЖ-остит у детей Томской области // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2014. № 5. С. 69-73.

15. Полковникова С.А. Ультразвуковая диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. … канд. мед наук. Томск, 2009. С. 7-8.

16. Гилева В.А., Гаврилов П.В., Баулин И.А., Советова Н.А., Евсеев В.А. Лучевая диагностика БЦЖ-остита грудины у ребёнка // Лучевая диагностика и терапия. 2017. № (1). С. 94-97. DOI: 10.22328/2079-5343-2017-1-94-97.

17. Чабанова О.Н., Стрельцова Е.Н., Сайфулин М.Х. Анализ причин БЦЖ-оститов // Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии. 2017. С. 160-164.

19. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туберкулез и болезни легких. 2018. № 8 (96). С. 15-24.

20. Pérez-Jacoiste Asín M.A., Fernández-Ruiz M., López-Medrano F., Lumbreras C., Tejido Á., San Juan R., Arrebola-Pajares A., Lizasoain M., Prieto S., Aguado J.M. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer: incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2014. Vol. 93 (17). P. 236-254.

21. Marques M., Vazquez D., Sousa S., Mesquita G., Duarte M., Ferreira R. Disseminated Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection with pulmonary and renal involvement: A rare complication of BCG immunotherapy. A case report and narrative review. Pulmonology. 2020. Vol. 26 (6). P. 346-352.

22. NaserEddin A., Dinur-Schejter Y., Shadur B., Zaidman I., Even-Or E., Averbuch D., Shamriz O., Tal Y., Shaag A., Warnatz K., Elpeleg O., Stepensky P. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Vaccine-associated Complications in Immunodeficient Patients Following Stem Cell Transplantation. J. Clin. Immunol. 2020. Vol. 27. P. 1-16.

23. BrzeziŃska S.A., Bielecka T., Zabost A., GŁogowska A., KoziŃska M., Augustynowicz-KopeĆ E. Molecular methods in diagnostics of post-BCG vaccine adverse events. Cent. Eur. J. Immunol. 2020. Vol. 45 (2). P. 130-135.

24. Macleod L.C., Ngo T.C., Gonzalgo M.L. Complications of intravesical bacillus calmette-guérin. Can. Urol. Assoc. J. 2014. Vol. 8 (7-8). E540-4.

В последнее время в индустриальных странах нарастает антипрививочное движение. Повышается количество невакцинированных детей вследствие отказа от иммунизации родителями. Причинами отказа во многом служат боязнь осложнений, ложные представления о неэффективности вакцинации, недостаточная осведомлённость по вопросам вакцинопрофилактики [1; 2]. Появляются множественные конспирологические теории, некоторые из них объясняют, что вакцинация является заговором фармакологических компаний, ВОЗ, Минздрава, медицинских работников [3, с. 253]. Согласно данным опроса, в РФ прививкам не доверяет 28% населения, схожие показатели отмечаются в Греции, Японии, Украине и Монголии, несколько выше они во Франции и Боснии и Герцеговине (36%) [3, с. 255]. Но также проводятся мероприятия по противодействию антипрививочному лобби. Так, в Италии с 13 марта 2019 года непривитым детям было запрещено посещать школу, на аналогичные меры пошло правительство Франции и Австралии, в Германии с июня 2018 года действует закон, предписывающий всем детским садам сообщать органам здравоохранения о родителях, не предъявивших документы о прошедшей консультации по вакцинации своих детей. В США все школьные и дошкольные учреждения требуют данные о прививках детей, хотя сохраняются штаты, где действуют исключения по медицинским и религиозным мотивам. В России же Минздравом только подготавливается закон, направленный на снижение антипрививочной пропаганды, который предполагает блокировку сайтов и сообществ с антипрививочными идеями и административную ответственность за публичные призывы об отказе от вакцинации. Причиной подобных мер стала вспышка кори в европейских странах и РФ.

Цель исследования: провести анализ имеющихся данных по вопросам поствакцинальных осложнений вследствие применения Бациллы Кальметта – Герена и Бациллы Кальметта – Герена ослабленной.

Материал и методы исследования. Собрать информацию о клинических проявлениях, частоте встречаемости и локализации поражений при проведении вакцинации против туберкулеза. Были проанализированы различные источники информации, такие как научные статьи, клинические случаи, документы, регулирующие проведение вакцинопрофилактики в современном мире.

Результаты исследования и их обсуждение

Туберкулез – социально значимое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами микобактерий. Типичными для человека являются: mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, mycobacterium africanum. Данное заболевание поражает все слои общества, начиная от детей первых лет жизни и заканчивая молодыми мужчинами и стариками.

Микобактерии туберкулеза представляют собой грамположительные палочки, которые могут быть длинными и тонкими либо короткими и широкими. Имеют микрокапсулу, в цитоплазме находятся мелкие зернистые включения. Основным отличительными признаками данной группы микроорганизмов является полиморфизм, а также кислото-, спирто- и щелочеустойчивость ко внешним условия пребывания.

Инфекционная природа заболевания впервые была доказана Джироламо Фракасторо, а Франц де ла Боэ отметил связь легочных бугорков и чахотки. Многообразие клинических проявлений и локализаций патологического процесса формировали ошибочное суждение в диагностике и лечении. Рене Лаэннек относил легочные бугорки к онкологическим заболеваниям, а Рудольф фон Вирхов относил казеозный некроз к другим процессам. Великие умы того времени пытались понять природу туберкулеза. В 1882 году немецким врачом и микробиологом Робертом Кохом был выделен возбудитель туберкулеза, что позволило сделать большой прорыв в изучении этиологии заболевания.

При введении вакцины БЦЖ или БЦЖ-М происходит активация как клеточного, так и гуморального звена адаптивного иммунного ответа. Микробные клетки поступают в регионарные лимфатические узлы, где подвергаются фагоцитозу дендроцитами и макрофагами, которые осуществляют презентацию антигена в T- и B-зонах посредством главного комплекса гистосовместимости I и II (MHC I и II) T-лимфоцитам (Th0 и CD8+) через TCR (T-cell receptor). Образовавшиеся Th1 из наивных Т-клеток стимулируют пролиферацию CD8+ интерлейкином-2 (IL-2) с формированием цитотоксических лимфоцитов. B2-лимфоциты имеют собственный BCR (B-cell receptor), позволяющий узнавать антиген, помимо этого, происходит стимуляция со стороны фолликулярного Т-хелпера (Tfh) с их последующей дифференцировкой в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. Также развивается местная реакция посредством функционирования механизмов врождённого иммунитета с появлением инфильтрата или папулы размером 5-12 мм.

Возникновение поствакцинальных БЦЖ/БЦЖ-М-осложнений нередко ассоциировано с факторами риска, включая неправильную технику введения и дозу препарата, состояние здоровья ребёнка, некорректный отбор на вакцинацию, то есть детям, которым по показаниям необходима БЦЖ-М, прививают вакцину БЦЖ. Выделяют две группы противопоказаний к вакцинации: временные, к которым относятся возникновение острого заболевания, а также обострение хронического, и постоянные, касательно вакцины БЦЖ - это масса тела при рождении менее 2500 г (БЦЖ-М менее 2300г), иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция у ребёнка [7]. На фоне улучшения качества вакцин, лучшего понимания механизмов патогенеза поствакцинальных осложнений количество противопоказаний резко снизилось [8].

В 1984 году Международный союз по борьбе с туберкулёзом ВОЗ предложил четыре категории поствакцинальных БЦЖ-осложнений:

1-я категория – локальные поражения (подкожные фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты);

3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;

4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи) [9; 10].

Клинические данные указывают на то, что поствакцинальный лимфаденит является одним из наиболее встречаемых осложнений, его можно оценить как первичный туберкулёзный комплекс. Чаще всего поражаются левые подмышечные, реже над- и подключичные, шейные лимфатические узлы [12], возможно и сочетанное вовлечение в патологический процесс нескольких групп лимфатических узлов. В серозную стадию они мягкие, эластические, безболезненные, могут быть спаяны с кожей, структура которой не изменена. При развитии гнойного воспаления появляется флюктуация, болезненность, гиперемия кожи с багровым оттенком. Характерен умеренный интоксикационный синдром. Морфологическая картина напоминает продуктивно-клеточное специфическое воспаление. Существуют данные, отображающие, что вакцинация БЦЖ SSI повышает вероятность развития поствакцинального лимфаденита по сравнению с отечественными аналогами БЦЖ и БЦЖ-М [13]. Диагностика включает применение общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, а также ультразвукового исследования поражённых лимфатических узлов, по необходимости рентгенографию органов грудной клетки, костей, компьютерную томографию, изучение гистологического материала, полученного в ходе хирургической операции. Лечение БЦЖ-лимфаденитов комплексное, включающее использование пункционного метода при полном гнойном расплавлении лимфатического узла, сущность которого заключается в промывании полости гнойника изотоническим раствором хлорида натрия, эвакуации масс казеозного распада и санации полости путём введения в неё лекарственных средств, обладающих противотуберкулёзной активностью: раствор салюзида, канамицин, стрептомицин. При незавершенном расплавлении конгломерата или неэффективности проводится оперативное вмешательство с удалением конгломерата лимфатических узлов, масс казеозного некроза, петрификатов, а также специфическая консервативная терапия с применением изониазида, пиразинамида, длительностью до 2-3 месяцев [14; 15].

Пост-БЦЖ синдром представляет собой поражение кожи, возникающее после первой прививки, и характеризуется поражением кожных покровов. Стоит уточнить, что клинические проявления носят только аллергический характер, вплоть до формирования келоида [22]. При внешнем осмотре и пальпации обращает на себя внимание то, что данный вид патологии как бы возвышается над кожей, имеет вид плотного, иногда хрящевого рубца, в толще которого проходят сосуды. В динамическом наблюдении замечено, что келоидный рубец неустанно увеличивается, что сопровождается мучительным зудом. И лишь у 2% вакцинированных рост рубца прекращается самостоятельно [23; 24].

Холодный абсцесс является одним из наиболее частых осложнений вакцинации против туберкулеза. Его возникновение обусловлено неправильной техникой применения вакцины, когда она вводится внутрикожно или внутримышечно, а не подкожно. Встречается у 1-2 детей на 1000 населения. Основную сложность в диагностике данного заболевания представляет его бессимптомное течение. Поэтому о его наличии узнают уже при тяжелом течении болезни. Состояние ребенка не вызывает опасений у родителей, так как его состояние никак не меняется: он все так же активен и весел. Поначалу образуется инфильтрат, лихорадка отсутствует, однако могут быть явления субфебрильной температуры. Со временем в месте инъекции возникает гиперемия кожных покровов, слой кожи истончается, симптом флюктуации резко положительный. Только тогда родители бьют тревогу и обращаются за специализированной медицинской помощью. Такие абсцессы могут самопроизвольно вскрываться с выделением гноя и формированием длительно незаживающего свища. Лечение включает в себя консервативную и оперативную составляющую. Оперативное включает в себя вскрытие и дренирование абсцесса врачом-хирургом в отделении гнойной хирургии. Консервативное лечение состоит в лечении антибиотиками широкого спектра действия, за исключением тетрациклинов, так как они противопоказаны детям до 8 лет [25; 26].

Заключение

Несмотря на приведенные выше осложнения, БЦЖ вакцина остается единственным и основным средством профилактики туберкулеза в современном мире. Снижение частоты возникновения поствакцинальных осложнений остается первоочередной задачей отечественного здравоохранения и включает в себя строгий отбор групп детей для вакцинопрофилактики.


Обзор

Автор
Редакторы


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Препараты туберкулина

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖРазмер рубчика после БЦЖПривитый иммунитет (мм)Неясная причинаПодозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

Антигены ESAT-6 и CFP-10

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Что нужно знать о кожных пробах?

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

Для того чтобы понять важность вакцинации от туберкулёза БЦЖ вакциной необходимо иметь представление о самом заболевании туберкулёзом.

Туберкулёз является широко распространенным инфекционным заболеванием человека и животных, вызываемым микобактериями туберкулёзного комплекса.


Источником инфекции являются больные активной формой туберкулёза люди и животные (крупный рогатый скот, козы, собаки).

Основной механизм передачи возбудителя инфекции, это воздушно-капельный. Заражение происходит от больных, которые выделяют палочку туберкулёза в окружающую среду с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Возможны также воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, вертикальный механизмы передачи.

Основной фактор передачи возбудителя туберкулёзной инфекции – воздушная среда, а также инфицированные материалы и предметы больного.

Факторы высокого риска заболевания туберкулёзом:
– эпидемиологические (контакт с больным туберкулёзом);
– медико-биологические (сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология);
– хронические заболевания органов и систем при торпидном, волнообразном течении;
– длительный приём цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
– ВИЧ-инфекция;
– социальные (алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица)
– беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, социальные центры;
– миграция.

Наиболее часто туберкулёз поражает лёгкие. Также туберкулёз может поражать кости, суставы, позвоночник, органы мочеполовой системы (результат – бесплодие), глаза (исход – слепота), сердце, кожу и подкожную клетчатку (появляются гнойнички, язвочки, рубцы). Для туберкулёза характерно постепенное, незаметное начало заболевания.

У ребёнка, впервые встретившегося с туберкулёзной палочкой, развивается так называемая, первичная туберкулёзная интоксикация. Если инфицирование не было выявлено своевременно, и ребёнок не прошёл курс лечения, могут сформироваться признаки хронической туберкулёзной интоксикации, а это – отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, увеличение лимфатических узлов всех групп.

Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулёза и, особенно, от его тяжелых, распространенных и внелёгочных форм (таких как менингит, поражение костей), диагностировать и лечить которые труднее всего. Если родители, (законные представители) отказывается от прививки БЦЖ, они должны понимать, что подвергают ребёнка очень высокому риску заражения туберкулёзом, и при этом, быть абсолютно убеждёнными в отсутствии контактов их малыша с больными, а также осознавать всю полноту ответственности и последствий отказа от ВАКЦИНАЦИИ.


При оформлении и подписании информированного согласия (отказа) от вакцинации, медицинские работники должны дать конкретные разъяснения всех моментов касающихся вакцинации, самого заболевания и его осложнениях.

Вакциной БЦЖ-М для щадящей первичной иммунизации прививают в родильных домах всех здоровых новорожденных детей на 3-7 день жизни накануне или, в день выписки из роддома. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 6-7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту. Ревакцинацию проводят вакциной БЦЖ.

Состав вакцины БЦЖ:
Одна доза препарата содержит: активный компонент – микробные клетки БЦЖ-0,05мг.; вспомогательное вещество – натрия глутамата моногидрат (стабилизатор) – не более 0,15мг; 1 доза составляет 0,1 мл разведенной суспензии. Выпускается в комплекте с растворителем – натрия хлорид 0,9%. Описание: пористая масса, порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки белого или светло-желтого цвета, легко отделяющаяся при встряхивании от дна ампулы. Гигроскопична.

Показания для применения: активная специфическая профилактика туберкулёза у детей.

Противопоказания для применения (БЦЖ, БЦЖ-М):
– недоношенность, масса тела при рождении менее 2 кг (2500 кг);
– острые заболевания и хронические в период обострения (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы, генерализованные кожные поражения);
– иммунодефицитные состояние, злокачественные новообразования;
– Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
– ВИЧ инфекция и дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями;
– положительная и сомнительная реакция на пробу Манту;
– осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.);
– больные туберкулёзом, перенесшие туберкулёз и инфицированные микобактериями туберкулёза.

Детей, которым не была проведена вакцинация (по медицинским противопоказаниям) в первые дни жизни, вакцинируют БЦЖ-М вакциной в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям в возрасте 2 мес. и старше перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.

Прививку должен проводить специально обученный медицинский персонал родильных домов, отделений выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор детей на вакцинацию предварительно проводит врач, при наличии информированного добровольного согласия на вакцинацию от родителей (законных представителей ребёнка).

В день проведения прививки, ребёнка осматривает врач. Должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, с учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. Во избежание контаминации живыми микобактериями БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями. Интервал между остальными профилактическими прививками составляет 1 месяц (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В).

Факт выполнения вакцинации регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, предприятия-производителя, номера серии и срока годности вакцины.

Техника введения

1. Медицинская сестра готовит прививочный кабинет (проведение генеральной уборки, кварцевание, проветривание) по утверждённому графику.
2. Моет руки гигиеническим способом, обрабатывает кожным антисептиком.
3. Надевает стерильную спецодежду, средства индивидуальной защиты.

Вакцину хранят в прививочном кабинете в отдельном холодильнике или биксе (под замком). Транспортировку осуществляют в соответствии с СП 3.3.2.3332-16 при температуре от + 2 ͦ С до + 8 ͦ С градусов.

4. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению при:
– отсутствие маркировки на ампуле;
– истекшем сроке годности;
– наличии трещин и насечек на ампуле;
– изменение физических свойств препарата (изменение цвета, наличие осадка и т.д.)


ВАЖНО!


ВАЖНО!

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Запрещается наложение повязки и обработка раствором йода и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины во время развития местной прививочной реакции, о чем следует обязательно предупредить родителей ребёнка.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5-10 мм в диаметре.

При осмотре врачом – педиатром в условиях детской поликлиники каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулёзной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривают в возрасте 1,3,6,12 месяцев. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки.


Осложнения

Местные реакции: лимфадениты, язвы, холодные абсцессы, подкожные инфильтраты, келоидный рубец.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ – инфекция без летального исхода волчанка, оститы.

Пост-БЦЖ синдром аллергического характера – узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, сыпи.

Генерализованные поражение БЦЖ при врожденном иммунодефиците. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки – от нескольких недель до года и более.

Таким образом, грамотное, профессиональное и своевременное информирование родителей (законных представителей) ребёнка о важности плановой вакцинации, здоровый образ жизни, соблюдение гигиены дома, на улице, в общественных местах – всё это в комплексе обеспечивает защиту от заражения туберкулёзом. Эти условия известны медицинским работникам и их нетрудно выполнить каждому родителю!

Будьте здоровы, не пренебрегайте вакцинацией и помните

Читайте также: