Туберкулез мочеполовой системы реферат
Обновлено: 18.04.2024
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся развитием в органах и тканях специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.
Содержание
1) Вступление.
2) Классификация.
3) Группы диспансерного учёта.
4) Клинические признаки и симптомы.
5) Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.
6) Обследования пациентов.
8) Клинические рекомендации.
9) Лечение.
10) Список литературы.
Прикрепленные файлы: 1 файл
Реферат по туберкулёзу мочеполовых органов окончательный вариант.docx
Обследование пациентов с подозрением на туберкулез мочеполовых органов.
В обязательный комплекс стационарного обследования пациентов, поступивших с подозрением на ТМПО, помимо общеклинических методов входят:
А) Исследование мочи, секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ не менее 3 раз (следует учитывать, что при сохраненном оттоке мочи из пораженной почки высеваемость МВТ тем выше, чем больший срок разделяет последний день антибактериальной терапии и первый день сдачи посевов):
1) Прямая бактериоскопия;
2) Люминесцентная микроскопия;
3) Посевы на питательные среды;
Б) Проба Манту с выполнением через 72 ч общего анализа крови, анализа мочи по Нечипоренко (при наличии исходной лейкоцитурии перед пробой Манту следует провести терапию ех juvantibus I типа);
В) Исследования мочи на МВТ;
Г) Цистоскопия с полифокальной биопсией слизистой мочевого пузыря;
Д) УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, органов мошонки;
Е) Экскреторная урография;
Ж) Рентгенография органов грудной клетки;
З) Консультация фтизиатром.
В комплекс дополнительного обследования входят все мероприятия, которые могут в сомнительных случаях предоставить дополнительную информацию о состоянии пациента: ИФА для выявления в сыворотке крови антител к МВТ:
1) полипозиционная рентгеновская томография органов грудной клетки;
2) ПЦР для выявления в сыворотке крови, моче, секрете простаты или моче после массажа простаты фрагментов ДНК МВТ;
3) катетеризация мочеточника с селективным забором мочи из блокированной почки для выполнения клинического анализа МВТ и неспецифическую флору;
4) исследование на МВТ секрета простаты или мочи после массажа простаты по окончании курса физиотерапии и лазеротерапии простаты;
5) ретроградная пиелография;
6) экскреторная уротомография;
7) КТ/МРТ органов забрюшинного пространства и малого таза;
8) динамическая пефросцинтиграфия;
9) терапия ех juvantibus II типа;
10) лечебно-диагностические операции (эпидидимэктомия, операции на верхних мочевых путях с открытой биопсией почки и т.д.).
Пункционные биопсии малоинформативны, поскольку вероятность попадания непосредственно в очаг туберкулезного воспаления невелика.
Диагноз ТМПО может быть установлен на основании:
1) положительных результатов микробиологического исследования биологической жидкости и/или ткани (люминесцентная микроскопия, посев на МВТ, ПЦР);
2) результатов гистологического исследования;
3) выраженного клинике-лабораторного эффекта от терапии ех juvantibus II типа в отсутствии эффекта от терапии ех juvantibus I типа.
Обследование пациентов с подтвержденным туберкулезом мочеполовых органов перед началом специфической терапии.
Перед началом лечения каждый пациент с установленным диагнозом туберкулеза в соответствии с рекомендациями ВОЗ и стандартами, утвержденными М3 России, должен быть подвергнут обследованию.
В обязательный комплекс обследования при туберкулезе любых локализаций входят:
1) сбор анамнеза, в т.ч. эпидемиологического;
2) физикальное обследование:
3) клинический анализ крови;
4) биохимический анализ крови (с определением уровней в сыворотке крови билирубина, общего белка, глюкозы, активности печеночных трансаминаз, электрофорез белков);
5) общий анализ мочи;
6) исследование мокроты (промывных вод бронхов) и мочи на МБТ не менее 3 раз (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посевы на питательные среды с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным ЛС);
7) рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
8) реакция Вассермана,
9) определение антител к ВИЧ (ИФА);
11) осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);
12) осмотр отоларингологом (перед назначением аминогликозидов);
13) определение скорости ацетилирования гидрозида изоникотиновой кислоты.
Пациентам с ТМПО показано дообследование в следующем объеме:
1.1) исследование секрета простаты или мочи после массажа простаты на МБТ; исследование мочи, секрета простаты или мочи после массажа простаты на неспецифическую флору;
1.2) проба по Зимницкому;
1.3) определение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
1.4) экскреторная урография;
1.5) УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты;
2.1) исследование эякулята па МБТ;
2.2) исследование ультрафильтрата суточной мочи на МБТ;
2.3) проба Реберга;
2.4) раздельный забор мочи из почек для клинического анализа, исследования на МВТ и неспецифическую флору;
2.5) ретроградная уретеропиелография;
2.6) УЗИ органов мошонки;
2.7) КТ/МРТ органов за- брюшинного пространства и малого таза,
2.8) динамическая нефросцинтиграфия;
2.9) полифокальная биопсия слизистой мочевого пузыря.
Примечание (!) : А)Терапия ех juvantibus I типа - пробное лечение антибактериальными ЛС согласно чувствительности выделенного возбудителя или при пиурии в отсутствие бактериурии антибактериальными ЛС широкого спектра, не обладающими туберкулиностатическим действием (пенициллины, цефалоспорины, хинолоны):
- Ампициллин, в/м 0,5 г 1 р/д, 5 - 7 /сут;
- Нитроксолин, внутрь 100 мг 4 р/д, 7-14 сут;
- Цефазолин, в/м 12—4 р/д, 5—7 сут.
Применение фторхинолонов, аминогликозидов и рифампицинов исключено.
Б) Терапия ex juvantibus II типа проводится пациентам с клинико-рентгенологическими признаками туберкулёза при отрицательных посевах на МБТ:
- Изониазид, внутрь 60мг 1 р/д, 60 сут.
- Рифампицин .внутрь 450 мг, 1 р/д, 60 сут.
Обследование пациентов в процессе специфической терапии.
Учитывая выраженное отрицательное влияние противотуберкулезных ЛС на ряд органов и систем, а также с целью определения эффективности терапии в процессе лечения показаны следующие обследования:
1) клинический анализ крови — 1 раз в 2—4 недели;
2) определение активности трансаминаз в сыворотке крови (АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели;
3) развернутый биохимический анализ крови (определение уровней в сыворотке крови белка, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, активности амилазы, тимоловая проба, электрофорез белков) — 1 раз в месяц;
4) общий анализ мочи — 1 раз в 2—4 недели;
5) смотровая цистоскопия (при проведении местного лечения — ФЗТ или инстилляций мочевого пузыря), как правило, 1 раз в 2—4 недели;
6) трехкратное исследование мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МБ'Г — 1 раз в 3 месяца;
- рентгеноконтрастные исследования — 1 раз в б месяцев.
Контрольное обследование пациентов.
Контрольное обследование пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, включает комплекс мероприятий, направленных на выяснение общесоматического статуса и степени активности туберкулезного процесса:
1) клинический анализ крови; развернутый биохимический анализ крови (определение уровней в сыворотке крови белка, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, активности амилазы, тимоловая проба, электрофорез белков);
2) анализ мочи общий и по Нечипоренко;
3) рентгенография органов грудной клетки;
4) трехкратное исследование мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ;
5) проба Манту с выполнением через 72 ч общего анализа крови и мочи,
6) исследования мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ,
7) определение антител к МВТ методом ИФА:
8) проба по Зимницкому;
9) проба Реберга (при явлениях почечной недостаточности);
10) смотровая цистоскопия, при необходимости с биопсией — у женщин;
11) экскреторная урография.
При необходимости - другие рентгеноконтрастные методы исследования. Осуществляется всем больным с активными формами ТМПО не реже 1 раза в б месяцев, пациентам с неактивными формами ТМПО, как правило, 1 раз в 1—2 года.
1) Ликвидация клинических проявлений туберкулеза;
2) Стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
В ряде случаев при невозможности окончательного выздоровления лечение должно быть направлено на продление и улучшение качества жизни пациента, прекращение или уменьшение бактериовыделения, сохранение частичной трудоспособности.
При туберкулезе показано комплексное лечение, которое включает в себя:
1) Этиотропную терапию противомикробными ЛС, активными в отношении МВТ (специфическая терапия);
2) Патогенетическую терапию;
3) Местное лечение;
4) Лечение сопутствующих заболеваний, а также предупреждение и устранение побочных эффектов специфической терапии;
5) Оперативное лечение.
Оперативное лечение при ТМПО может:
1.1) Органоуносящие операции при полной потере функциональной активности органа (например, нефрэктомия при нефункционирующей сморщенной почке); 1.2) Резекции и открытые биопсии (например, резекция придатка при хроническом эпидидимоорхите);
2.1) удаление функционально малозначимого органа, являющегося очагом активного туберкулезного воспаления (нефрэктомия при туберкулезном пионефрозе);
2.2) резекция отграниченной части органа с локализованным активным туберкулезным процессом в ней (кавернэктомия);
- Быть направлено на восстановление адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей при уретерите и микроцистисе (нефростомия, уретерокутанеостомия) и носить реконструктивно-пластический характер.
Этиотропная терапия является ведущим компонентом лечения ТМПО. Применяются ЛС, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении МВТ:
А) Основные: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;
В) Резервные: амикацин, канамицин, протионамид. рифабутин, этионамид, фторхинолоны.
Основные противотуберкулезные ЛС высокоэффективны при лечении туберкулеза, вызванного лекарственночувствительными штаммами МВТ.
Резервные противотуберкулезные ЛС назначаются пациентам с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью МВТ к основным противотуберкулезным ЛС. Эти средства применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:
Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).
Замедленный кровоток в почечных клубочках.
Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.
Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.
Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:
Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).
Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).
Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.
Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников имочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой - уриногенный путь инфицирования.
Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты, яичек, придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.
Классификация:
Клинико-рентгенологические формы туберкулеза:
Туберкулез почечной паренхимы.
Туберкулез почечного сосочка (папиллит).
2. Эпидемиологическая характеристика БК + , БК—.
3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.
4. Характеристика течения туберкулезного процесса:
Рубцевание тотальное, сегментарное, одной чашечки.
5. Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, и т. п.).
6. Локализация (одна-две почки, единственная почка; верхний, средний, нижний сегмент; одна чашечка, тотальной поражение почки)
Клинические проявления:
Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).
Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.
Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.
При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).
Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.
При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.
При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.
Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.
Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии.
Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.
Диагностика:
Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез, сосуществующий с почечным, заболеванием у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.
Лабораторная диагностика:
Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.
Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).
Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.
ПЦР диагностика – чувствительность – 94%.
ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.
Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).
Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)
УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.
Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень поражения почечной паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.
Рентгенологические методы диагностики
На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек
Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.
Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)
Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.
Морфологические исследования
В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.
Туберкулез мочевой системы также дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное - положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.
Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.
Мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре всех внелегочных форм данного заболевания. Он в основном встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, однако в последние годы наблюдается достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и увеличение числа пациентов старше 50 лет.
10.1. Туберкулез почки и мочевых путей (нефротуберкулез)
Эпидемиология. В структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает только МКБ. Большинство клиницистов указывают на одинаковую частоту туберкулеза мочевыделительных органов среди обоих полов. Как в прошлые годы, так и в настоящее время туберкулезное поражение почек в 21-35 % случаев является причиной выполнения нефрэктомии.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis - микобактерия туберкулеза (МБТ), обладающая высокой вирулентностью и патогенностью. В отличие от других бактерий, микобактерии туберкулеза абсолютно резистентны к стандартной антибактериальной терапии.
Мочеполовой туберкулез - местное проявление туберкулезной болезни, преимущественно гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражается почка и лишь потом мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без заболевания почки не существует. Заболевание возникает обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, до формирования иммунитета (как правило, в детском и юношеском возрасте). Наиболее частыми входными воротами для инфицирования организма являются органы дыхания.
Классификация. Среди предложенных классификаций наибольшее распространение в практической урологии получило подразделение туберкулеза почек и мочевыводящих путей на основании клинико-рентгенологических данных в зависимости отстепени деструкции почечной ткани:
I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы;
II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны);
III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки);
IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).
По наличию микобактерий туберкулеза в моче выделяют МБТ+, МБТ-. Взависимости от локализации процесса различают:
■ туберкулез почки – одно- или двусторонний, единственной почки, верхнего, среднего, нижнего сегмента, одной чашечки, тотальное поражение почки;
■ туберкулез мочеточника - язвенный, рубцовый, периуретерит;
■ туберкулез мочевого пузыря - язвенный, рубцовый, микроцистис с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и без него;
■ туберкулез уретры - язвенный, рубцовый.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков. Специфическим проявлением может быть определение микобактерий туберкулеза в моче.У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, а у части пациентов субъективные проявления туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.
Туберкулез паренхимы почки (первичные паренхиматозные очаговые поражения) чаще всего проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой.
Туберкулезный папиллит является началом распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации.
При кавернозном туберкулезе почки симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура.
Туберкулезный пионефроз - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки.
Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевых путей. К общим относят изменения состояния больного, повышение температуры тела и артериальную гипертензию.Местные симптомы подразделяют насубъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) иобъективные (физикальные признаки, изменения мочи). В современном клиническом течении туберкулеза мочевой системы характерно преобладание местных симптомов над общими. Более чем у 30-40 % больных заболевание протекает бессимптомно.
Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных туберкулезом почки, чаще - у женщин. В патогенезе ее развития существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия отмечается также и у лиц, излеченных от нефротуберкулеза, что связано с выраженными склеротическими изменениями почечной ткани.
Боли в области поясницы отмечают 50-60 % больных. Они могут быть тупыми, ноющими или носить характер почечной колики, иногда сопровождаясь подъемом температуры. В ряде случаев почечная колика при нефротуберкулезе - единственный симптом болезни.
Важным симптомом является макро- и микрогематурия, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и чаще носит интермиттирующий характер. Макрогематурия встречается у 10 % больных, в то время как микрогематурия - у 50 %. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.
Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроуретеронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии.
Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на наличиидостоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Необходимо учитывать анамнестические данные: указания на перенесенный туберкулез, контакт с больными, наличие хронических урологических заболеваний, не поддающихся стандартной терапии.
В общем анализе мочи регистрируют наличие эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи. Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. Бактериологические исследования мочи определяют наличие вторичной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Чаще всего получают рост колонийE. coli. Бактериологическая диагностика подразумевает выполнение 3-5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.
Для ускорения культуральной диагностики используют посев на жидкие среды с радиометрической (Bactec) или флуоресцентной(MGIT) индикацией роста.
Эти методы позволяют сократить срок выявления микобактерий туберкулеза до 2-3 недель, однако являются весьма дорогостоящими. Инокуляция мочи лабораторным животным не имеет преимуществ перед бактериологическими исследованиями.
Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. По данным СПбНИИ фтизиопульмонологии, чувствительность и специфичность метода для туберкулеза почек составляет 88 % и 94 % соответственно.
Положительный результат ПЦР-теста является существенным аргументом в пользу туберкулеза, но не может быть его единственным критерием, так же как и отрицательный результат не является доказательством отсутствия туберкулеза.
Одним из вспомогательных методов, позволяющих подтвердить или исключить специфическую этиологию процесса при заболеваниях органов мочевыделительной системы, является туберкулинодиагностика. Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций.
Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы опирается на одновременную постановку четырех классических реакций - реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного гемолиза (РПГ) и иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы.Сонография позволяет выявить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы и контролировать в процессе лечения объем рубцово-измененного мочевого пузыря.
Обзорная иэкскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы(рис. 10.1, 10.2).
Любые почечные кальцификаты должны настораживать врача в отношении нефротуберкулеза. Отсутствие функции или распространенная деструкция почки указывают на необратимость туберкулезного поражения. Туберкулезный уретерит манифестирует дилатацией мочеточника выше суженного участка, обычно в области уретеро-везикального соустья. При далеко зашедшем процессе в результате тотального фиброза формируется ригидный мочеточник с множественными стриктурами (четкообразный мочеточник).
Рис. 10.1. Экскреторная урограмма. Обызвествленная каверна левой почки (стрелка)
Рис. 10.2. Экскреторная урограмма. Окклюзия шейки верхней группы чашечек слева (1), стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников (2)
Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Нисходящая цистограмма. Стриктура дистального отдела правого мочеточника (1), рубцово-сморщенный, деформированный мочевой пузырь (2)
С помощью ретроградной цистографии можно оценить степень деформации мочевого пузыря, получить представление о его емкости и определить наличие ПМР.
Ретроградная уретеропиелография в настоящее время выполняется редко. Проведение ее целесообразно при отсутствии функции почки по данным экскреторной урограммы, для определения протяженности и степени сужения мочеточника и с целью раздельного получения мочи из каждой почки.
Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Она особенно удобна для визуализации нефункционирующей почки или уточнения состояния верхних мочевыводящих путей выше обструкции. Метод может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки.
Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки.
Радиоизотопные исследования (реносцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек) позволяют получить представление о функциональном состоянии почечной ткани, помогают детализировать распространенность заболевания. Эти методы полезны также в оценке эффективности лечения заболевания.
КТ применяют в сложных для дифференциальной диагностики случаях паренхиматозных заболеваний почки, прежде всего при подозрении на опухоль (рис. 10.4).
Рис. 10.4. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Туберкулез единственной правой почки и мочеточника: определяется деструкция чашечно-лоханочной системы (1) и множественные стриктуры мочеточника (2)
Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.
Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротуберкулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.
Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.
Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.
Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этамбутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до 10 %.
В качестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.
Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспирировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.
Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоуретерального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой уретероцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).
Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным микроцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.
Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.
За последнее десятилетие туберкулез стал одной из главных проблем здравоохранения России и стран ближнего зарубежья. Сегодня вряд ли можно найти человека, который бы не слышал о росте заболеваемости туберкулезом, однако большинство людей с удивлением встречают информацию о том, что возбудитель туберкулеза может вызвать поражение не только легких, но и практически любого органа. Заболеваемость населения страны всеми формами туберкулеза значительно возросла. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом на Северо-Западе России наиболее часто встречается туберкулез мочеполовой системы, который составил в 1986 г. 32,4%, в 1997 г. - 38,7%, в 2000 г. - 43%, а в 2001 г. - 50,2%. Однако до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса. Причины столь неблагополучной ситуации - в поздней обращаемости пациентов, объективных сложностях диагностики и недостаточной информированности врачей о новых возможностях обследования больных.
В структуре урологических заболеваний в последнее время произошли существенные изменения, воспалительные заболевания мочевыделительных и половых органов вышли на первое место. Среди хирургических заболеваний мочевыделительной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает по частоте только мочекаменной болезни. Туберкулез является причиной удаления почки в 21-34,5% случаев. Кроме того, по данным НИИ урологии, среди причин первичной инвалидности урологических больных удельный вес мочеполового туберкулеза составляет 12-15,6%. Некоторые ученые считают, что рост частоты уротуберкулеза является относительным, связанным с более медленным снижением заболеваемости, чем при других локализациях специфического воспалительного процесса. Другие авторы указывают на абсолютное повышение заболеваемости нефротуберкулезом. По данным литературы, наиболее высокая вероятность нефротуберкулеза существует у лиц, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, особенно в течение первых 5 лет после операции.
Неослабевающий интерес к проблеме туберкулеза мочевыделительной системы связан не только с сохраняющейся на высоком уровне распространенностью данного заболевания. Социальная значимость специфических воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой страдающих контингентов. Удельный вес больных нефротуберкулезом в возрасте от 20 до 40 лет в 30-60-х годах прошлого века был доминирующим и достигал 60-67%. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению распространенности туберкулеза мочевыделительных и половых органов среди старших возрастных групп. Удельный вес пациентов в возрасте 20-40 лет не превышает 45,7-56,2%. Отмечаются достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и нарастание числа пациентов старше 50 лет. Тем не менее туберкулез мочевыделительных и половых органов, в основном, остается уделом лиц трудоспособного возраста, достигая 87%.
Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков. Специфическим для туберкулеза мочевой системы является лишь нахождение микобактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза, опухоли, цистита и других заболеваний, а у части больных субъективные симптомы туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.
Клиническая картина туберкулеза мочевой системы тесно связана с анатомо-функциональными изменениями почек и мочевых путей. Оценивая особенности симптоматики и клинического течения, следует распределять больных в соответствии с клинико-рентгенологическими формами поражения, так как клиническая симптоматика разных морфологических вариантов болезни существенно различается.
Рецидивы мочевой инфекции после непродолжительного эффекта антибактериальной терапии служат тревожным сигналом для уролога, так как в этих случаях необходимо исключить туберкулез. Если природа заболевания не установлена, а симптомы продолжают персистировать или рецидивировать, необходимы повторные, неоднократные бактериологические исследования мочи, так как микобактерии туберкулеза заведомо трудно выделить при "малых" формах поражения почек. Рекомендуется проводить не менее пяти посевов мочи на МБТ, высеваемость МБТ при этом составляет около 60%. Обнаружение МБТ в моче является доказательством нефротуберкулеза. Однако следует помнить о том, что у мужчин МБТ могут попасть в мочу и из пораженной специфическим процессом простаты. Т.Мочаловой (1993) установлена зависимость частоты микобактериурии от формы заболевания: при туберкулезе почечной паренхимы возбудитель заболевания обнаружен в моче у 100% больных, при туберкулезном папиллите ( у 82%, при ограниченном кавернозном туберкулезе ( у 74%, а при поликавернозном туберкулезном пионефрозе ( только у 56% больных.
Особое внимание следует обратить на макро- и микрогематурию, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и носит интермиттирующий характер. По данным J.G.Gow (1998) макрогематурия встречается у 10% больных, в то время как микрогематурия - у 50%. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке. Так, гематурия имела место у 56% наблюдавшихся нами больных нефротуберкулезом, причем у 17% больных отмечена безболевая макрогематурия. Если при недеструктивном туберкулезе почки эритроцитурия выявлена у 30% больных, то при начальной деструкции - у 61%, при ограниченной деструкции - у 80%, а при выраженной деструкции - у 95% больных нефротуберкулезом. Интенсивность гематурии зависит не столько от величины очага деструкции, сколько от калибра сосуда, попавшего в этот очаг разрушения. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулеза почки, чем для поздних, что позволяет считать ее более ранним признаком туберкулеза почки. Моносимптомная макрогематурия может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки, что имело место у 14% больных.
Течение туберкулеза почки может быть латентным и при начальной деструкции. Классическая триада в виде слабости, потери в весе, анорексии никогда не наблюдаются в начальных стадиях заболевания. Даже туберкулезный пионефроз может не сопровождаться клиническими проявлениями. По данным урологических клиник СПбНИИ фтизиопульмонологии и СПбГМУ им. И.П.Павлова, нефротуберкулез был "случайной находкой" у 14,8% больных. Внимательный анализ анамнеза заболевания позволил прийти к выводу, что распространенное в литературе мнение о длительном бессимптомном течении туберкулеза почки несколько преувеличено. Оказалось, что у большинства больных были боли в области в поясницы, расстройства мочеиспускания или макрогематурия. Только у 11% больных отмечалось бессимптомное течение заболевания, которое было распознано благодаря анализам мочи, сделанным по другому поводу.
Туберкулез мочевой системы протекает волнообразно, с чередованием фаз активного и латентного воспаления, что отражается как на общих, так и на местных симптомах заболевания.
При туберкулезе мочевой системы выделяют три фазы воспалительного процесса: активную, латентную и фазу ремиссии.
Активный специфический воспалительный процесс характеризуется ухудшением общего состояния больного, слабостью, недомоганием, субфебрилитетом и другими симптомами интоксикации. Выражены лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. В моче обнаруживают МБТ. У части больных появляются боли в поясничной области, по ходу мочеточника, внизу живота, симптомы дизурии. Повышается СОЭ. Положительны специфические реакции (Манту и Коха в различных модификациях). Повышен титр противотуберкулезных антител. Определяются некоторые изменения биохимических анализов: снижен альбумин-глобулиновый коэффициент, повышен уровень церулоплазмина, гаптоглобина, значительно повышена активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови. Снижена функциональная активность Т-лимфоцитов в крови, но их абсолютное число у большинства больных остается в пределах нормы, а у некоторых даже повышено.
При переходе заболевания в латентную фазу симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурия и эритроцитурия снижаются, СОЭ и гемограмма остаются в пределах нормы. Микобактерии туберкулеза в моче не выявляются, повышен титр противотуберкулезных антител, провокационные туберкулиновые пробы положительны. Умеренно повышена активность ЛДГ сыворотки крови; снижены как количество, так и функциональная активность Т-лимфоцитов.
В фазе ремиссии общее состояние больных удовлетворительное. Симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии нет. МБТ не выявляются и после провокационных туберкулиновых проб. Незначительно повышен титр противотуберкулезных антител, так как клиническая ремиссия не сопровождается "иммунологической ремиссией".
На клиническое течение туберкулеза мочевой системы существенно влияет функциональное состояние почек. Хроническая почечная недостаточность является частым осложнением туберкулеза мочевой системы - 15-64% случаев. Среди наблюдаемых нами больных туберкулезом мочевой системы хроническая почечная недостаточность выявлена у 40,3%, в том числе латентная стадия - у 10,3%, компенсированная - у 24,6%, интермиттирующая - у 3,3% и терминальная - у 2,1% больных. При туберкулезе единственной почки ХПН наблюдали у большинства больных.
Нарушение функции почек у больных туберкулезом мочевыделительной системы зависит не только от обширности деструкции почечной ткани, но прежде всего связано с нарушением оттока мочи при стенозе мочевыводящих путей. При специфическом поражении мочеточника происходит гидронефротическая трансформация, прогрессируют деструктивные изменения в почке.
На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза мочеточника присоединяется неспецифический хронический пиелонефрит. При сочетании туберкулеза почки с пиелонефритом чаще наблюдаются боли в области поясницы, повышение температуры тела, ХПН. У части больных морфологически неспецифическое воспаление преобладает над специфическим. Обычно поздним стадиям нефротуберкулеза соответствуют и поздние стадии пиелонефрита, при этом гибель почки наступает не столько от туберкулеза, сколько от пиелонефрита. При сочетании нефротуберкулеза с хроническим пиелонефритом чередуются латентная и активная фазы заболевания.
Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление. В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, расстройства мочеиспускания. Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита, и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз.
С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью. Эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников. У таких больных часто наблюдаются приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами и всей гаммой проявлений почечной недостаточности.
Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника - это признаки периуретерита. Косвенным признаком туберкулеза мочеточника является наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при периуретерите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии.
В лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей важнейшую роль продолжают играть хирургические методы, однако подходы к ним за последние 30 лет претерпели значительные изменения. Несмотря на высокую эффективность антибактериальных противотуберкулезных препаратов, излечение больных нефротуберкулезом более чем в 60% случаев связано с оперативным лечением. По данным J.G.Gow (1998), 80% пациентов нуждаются в тех или иных хирургических вмешательствах. Устойчивый рост количества операций, выполняемых при мочеполовом туберкулезе, связан не только с ростом заболеваемости, но и с негативным эффектом химиотерапии короткими курсами.
Не подлежит обсуждению, на наш взгляд, тот факт, что лечение нефункционирующей или с распространенной деструкцией почки должно быть хирургическим, а нефрэктомия является методом выбора. Невозможно найти аргументы в пользу спасения нефункционирующей почки. Эти позиции разделяет большинство авторов.
Еще можно услышать мнения, что современная химиотерапия уничтожает все микроорганизмы, включая персистирующие формы, хотя доказательств этому не существует. На фоне противотуберкулезной терапии целесообразно удалить очаг специфической инфекции и позволить препаратам подавить оставшиеся микобактерии. При этом совершенно логичным хирургическим приемом будет избавление больного от нефункционирующего и потенциально опасного органа. Однако тактика как в направлении восстановления почечной функции, так и в направлении радикального хирургического вмешательства продолжает изучаться.
За период с 1997 по 2004 гг. в урологических отделениях СПбНИИ фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больницы № 2 С.-Петербурга выполнено 289 нефрэктомий по поводу туберкулеза почки с резким снижением ее функции. Несмотря на длительную специфическую терапию до операции, стерильность мочи у 96,9% больных на момент вмешательства, морфологическое исследование удаленных органов показало наличие активного туберкулеза у 63% пациентов. Кроме того, у 5 из 6 больных, не подвергавшихся нефрэктомии по разным причинам, в отдаленные сроки наблюдения возникли осложнения в виде микроцистиса, пузырно-мочеточникового рефлюкса, артериальной гипертензии, абсцедирования, поясничных свищей. Эти наблюдения указывают на то, что показания к нефрэктомии при туберкулезе почки с отсутствием или резким снижением функции являются абсолютными.
В последние годы в урологической клинике СПбНИИФ произошло смещение структуры операций в сторону снижения количества органоуносящих в пользу увеличения реконструктивно-пластических. Современные антибактериальные средства широкого спектра действия, обладающие, в том числе, и туберкулостатической активностью, препятствуют быстрой гибели пораженной туберкулезом почки. В то же время появление современных эндовидеохирургических технологий (чрескожная пункционная нефропиелостомия, внутреннее дренирование почки самоудерживающимся стентом) позволяет с минимальной травмой своевременно выполнить отведение мочи, а впоследствии - реконструктивно-пластическое вмешательство.
У больных нефротуберкулезом поражение мочевого пузыря, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, встречается в 35-40% случаев, а крайняя степень сморщивания - в 5-13%. В последнем случае вторично может возникать сужение мочеточников и/или формирование пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, что приводит к развитию гидроуретеронефроза различной степени. Поэтому оперативное лечение микроцистиса должно ставить перед собой цель не только увеличить емкость мочевого пузыря, но и защитить почечную ткань. Оптимальным методом для достижения этой цели является использование аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта.
За прошедшие 150 лет проведены многочисленные экспериментальные исследования и апробированы различные методы и отделы желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря. Однако до сих пор так и не существует единодушного мнения при выборе пластического материала для замещения мочевыводящих путей. Нами наиболее часто для пластики мочевого пузыря используется сегмент подвздошной кишки, реже - сигмовидной.
Таким образом, приоритет хирургических методов в излечении нефротуберкулеза указывает на низкий уровень настороженности врачей общей лечебной сети. Учитывая сведения об этиологии и патогенезе туберкулеза мочевыделительной системы, на фоне значительного увеличения количества больных легочным туберкулезом, мы предвидим ухудшение этих показателей в будущем на всей территории страны. С учетом приведенных данных видно, что туберкулез мочевыделительных органов остается распространенным заболеванием. Остающаяся высокой болезненность, а в случаях поздней диагностики инвалидизация трудоспособного населения придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
Читайте также: