Туберкулез надпочечников клинические рекомендации
Обновлено: 18.04.2024
Лучевая диагностика туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников
а) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Кальцификация надпочечников (хроническая стадия)
• Локализация:
о Двустороннее, реже - одностороннее поражение надпочечников
2. КТ при туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Острое течение:
о Гомогенные/гетерогенные образования
о Симметричное увеличение надпочечников; сохранение формы надпочечников
о Очаги низкой плотности в центре (казеозный некроз)
о Периферическое контрастирование
о Кальцификаты
о Регионарный лимфаденит
• Хроническое течение: атрофия надпочечников с кальцификацией
3. МРТ при туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Т1-ВИ:
о ИС аналогична таковой у селезенки
о Гранулемы определяют в виде незначительного усиления сигнала
• Т2-ВИ:
о Неспецифичное повышение Т2-сигнала образования надпочечника
4. УЗИ:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Гипоэхогенное образование, от гомогенного до гетерогенного (острая фаза)
о Затенениесупраренальных кальцификатов (хроническая фаза)
5. Радионуклидная диагностика:
• Явные ФДГ-положительные образования надпочечника в острой стадии:
о Могут имитировать метастазы
о При успешном лечении поглощение уменьшается
6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: образования надпочечников с обеих сторон, в том числе одно крупное образование правого надпочечника, в котором имеются области низкой плотности вследствие некроза или дегенерации у данного пациента с острым или подострым бластомикозом.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: очаги кальцификации в обоих надпочечниках. Обратите также внимание на кальцифицированные гранулемы, расположенные в селезенке, наряду с очагами низкой плотности, которые могут представлять собой некальцифицированные гранулемы. Данная картина может быть следствием первичного диссеминированного гистоплазмоза.
в) Дифференциальная диагностика туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
1. Аденома надпочечника:
• Гиподенсное образование (менее 10 HU) на бесконтрастной КТ, как правило, одностороннее
• Контрастируемое образование с быстрым вымыванием контраста
2. Феохромоцитома:
• Гиперваскуляризированное образование более 3 см
• Диагноз основан на анамнезе заболевания (артериальная гипертензия) и повышении уровня катехоламинов в моче
3. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы:
о Односторонние или двусторонние контрастируемые образования с инвазивным ростом
• Лимфома:
о Как правило, двусторонние образования треугольной формы
о Диагноз позволяют поставить анамнез заболевания и наличие лимфаденопатии другой локализации
4. Кровоизлияние в надпочечники:
• Гиперденсное неоднородное одностороннее или двустороннее образование(я)
• Причины: вследствие шока или сепсиса
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Туберкулез (в основном распространен в наименее развитых странах)
о Гистоплазмоз (наиболее распространен на юго-востоке и юго-центральной части США):
- Бластомикоз (Южная Америка, Северная Америка)
- Кокцидиоидомикоз
- Криптококкоз
- Паракокцидиоидомикоз
о Фактор риска: иммуносупрессия
• Сопутствующая патология:
о Легочная или диссеминированные инфекции
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Кальцификаты, казеозный некроз
3. Микроскопия:
• Гранулематозное воспаление или клетки грибов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, ночная потливость, сонливость, слабость
о Может вызвать надпочечниковую недостаточность (синдром Аддисона)
• Диагностика:
о Туберкулез: положительная кожная проба с очищенным белковым дериватом
о Чрескожная аспирационная биопсия с цитологией (например, окрашиванием кислотоустойчивых бактерий) для постановки окончательного диагноза
2. Течение и прогноз:
• Может вызвать надпочечниковую недостаточность (основная причина в наименее развитых странах)
3. Лечение туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Противотуберкулезные или противогрибковые препараты
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Инфекция у больных с острой надпочечниковой недостаточностью
2. Советы по интерпретации изображений:
• Двустороннее увеличение надпочечников с сохранением их формы при остром инфекционном процессе
• Кальцификация надпочечников при хроническом течении
Категории МКБ: Аддисонов криз (E27.2), Болезнь надпочечников неуточненная (E27.9), Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников (E27.4), Другие уточненные нарушения надпочечников (E27.8), Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1)
Общая информация
Краткое описание
Первичная надпочечниковая недостаточность
Возрастная категория: дети
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)
Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.
Классификация
В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, НН бывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной - вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона (АКТГ) гипофиза) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в гипоталамусе).
Этиология и патогенез
В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).
Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкции надпочечников или дефектами стероидогенеза
Таблица 1. Этиология ПНН
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.
Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).
Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.
При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности.
Категории МКБ: Аддисонов криз (E27.2), Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников (E27.4), Медикаментозная недостаточность коры надпочечников (E27.3), Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1), Синдром уотерхауса-фридериксена (A39.1+) (E35.1*)
Общая информация
Краткое описание
Надпочечниковая недостаточность – тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е27.1. | Первичная недостаточность коры надпочечников |
| E27.2 | Аддисонов криз |
| Е27.3 | Медикаментозная недостаточность коры надпочечников |
| Е27.4 | Другая и неуточнённая недостаточность коры надпочечников. |
| A39.1 | синдром Уотерхауса-Фридериксена |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| 17 ОКС | – | 17 оксикортикостероиды |
| 2-НН | – | вторичная надпочечниковая недостаточность |
| АГПС | – | аутоиммунный полигландулярный синдром |
| АД- | – | артериальное давление |
| АКТГ | – | адренокортикотропный гормон |
| АРП | – | активность ренина плазмы |
| БК | – | бацилла Коха |
| ВОП | – | врачи общей практики |
| ГКС | – | глюкокортистероиды |
| ДОКСА | – | дезоксикортикостерона ацетат |
| ЖКТ | – | желудочно - кишечный тракт |
| КРГ | – | кортикотропин-рилизинг-гормон |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛГ | – | лютеинизирующий гормон |
| ЛС | – | лекарственное средство |
| МЗ РК | – | министерство здравоохранения Республики Казахстан |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| НН | – | надпочечниковая недостаточность |
| ОНН | – | острая надпочечниковая недостаточность |
| ССС | – | сердечно-сосудистая система |
| СТГ | – | соматотропный гормон |
| Т3 | – | трийодтиронин |
| Т4 | – | тетрайодтиронин |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| ФПН | – | фетоплацентраная недостаточность |
| ФСГ | – | фолликулостимулирующий гормон |
| ХНКН | – | хроническая недостаточность коры надпочечников |
| ХНН | – | хроническая надпочечниковая недостаточность |
| ЭДТА | – | этилендиаминтетрауксусная кислота |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| СТГ | – | Соматотропный гормон |
| ЛГ | – | Лютеинизирующий гормон |
| ФСГ | – | Фоликулостимулирующий гормон |
Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, ВОП, акушер - гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
Первичный гипокортицизм/аддисонова болезнь:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· гипоальдостеронизм;
· адренолейкодистрофия;
· синдром Аллгрова;
· врожденная гипоплазия коры надпочечников;
· семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов.
Приобретенная форма:
· аутоиммунный и инфекционный адреналит;
· амилоидоз и опухолевые метастазы.
Вторичный гипокортицизм:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Третичная недостаточность коры надпочечников:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· недостаточность выработки кортиколиберина
· множественную недостаточность гипоталамуса,
Приобретенная форма:
· деструкции тканей гипоталамуса.
По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят:
· легкая степень тяжести;
· средняя степень тяжести;
· тяжелая степень тяжести.
По выраженности клинических проявлений ХНН:
· явная форма;
· латентная форма.
На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
При хронической надпочечниковой недостаточности
Диагностические критерии
Жалобы
:
· судорожный синдром;
· гиперпигментация кожи;
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь,потоотделение);
· постоянная слабость;
· повышенная утомляемость;
· снижение аппетита, потеря массы тела;
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокая температура, стресс;
· тяга к соленой пище.
Анамнез:
· наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН;
· наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.
· туберкулез/амилоидоз в анамнезе;
Физикальное обследование:
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная);
· бледность/сероватый оттенок кожи;
· низкое АД;
· дефицит массы тела/резкая потеря массы тела.
NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (УД-B) [3]
Для острой надпочечниковой недостаточности характерны стадии развития:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов – АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.
При хронической надпочечниковой недостаточности (I этап).
Лабораторные исследования (УД–B):
· уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
· уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
· ОАК;
· ОАМ;
· глюкоза в сыворотке крови;
· уровень калия в сыворотке крови;
· уровень натрия в сыворотке крови;
· ренин в плазме крови (активность ренина плазмы – АРП).
Уровень кортизола в сыворотке:
Таблица – 1. Оценка уровня базального кортизола (УД–B) [2].
| Кортизол, нмоль/л | Вероятность диагноза НН |
| менее 150 | Вероятна НН |
| 150—500 | Сомнительна НН |
| более 500 | Исключается НН |
Уровень АКТГ в плазме крови:
· при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен.
NB! При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровнекортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (УД–B) [2].
NB! Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапудиагностики с помощью стимуляционных проб.
Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола:
· повышение уровня свободного кортизола.
NB! Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН (УД – E) [2].
Схема 1. Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия (УД – B) [2]:
NB! При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (тетракозактид).
Схема 2. Алгоритм проведения пробы с АКТГ пролонгированного действия
NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. [2].
Схема 3. Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом
При острой надпочечниковой недостаточности:
Определение электролитов в сыворотке крови:
· резкое снижение содержания натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже.
· гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв;
· изменение соотношение Na/K (снижение до 20 и ниже).
Определение глюкозы в сыворотке крови:
· гипогликемия;
Биохимический анализ крови:
· повышение уровня мочевины, остаточного азота.
КЩС крови:
· повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови.
ОАМ:
· характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки;
Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.
Схема 4. Алгоритм диагностики вторичного гипокортицизма.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (вследствие электролитного дисбаланса) – при острой надпочечниковой недостаточности характерные изменения: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ ;
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения туберкулеза легких, как этиологического фактора первичной ХНН;
· КТ надпочечников – исключение патологии надпочечников, как причины первичной ХНН: уменьшение размеров, инфаркт надпочечников, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы),амилоидоз надпочечников и т.д.;
· МРТ головного мозга с контрастным усилением – исключение патологии гипоталамо-гипофизарной области, как причины вторичной или третичной ХНН:деструктивные или опухолевые процессы, гранулематозные процессы в области гипоталамуса или гипофиза, сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – при нарушении репродуктивной функции у женщин;
· консультация уролога – при нарушении репродуктивной функции у мужчин;
· консультация акушер–гинеколога–при планировании беременности и наблюдение беременной, роженицы, родильницы;
· консультация фтизиатра – дляисключение специфического процесса (туберкулезной этиологии);
· консультация генетика – медико – генетические консультации врожденной патологии;
· консультация онколога – исключение онкологической патологии;
· консультация кардиолога – при нарушениях ритма сердца, патологии ССС.
Диагностический алгоритм:
Схема 5
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица – 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН
Морфология хронической недостаточности коры надпочечников. Патологическая анатомия туберкулеза надпочечников
Наиболее частой причиной возникновения хронической надпочечниковой недостаточности, как отмечают многие авторы (Т. Addison, М. К. Даль, G. Ackerman, J. Taequement, L. Pignide, Г. С. Зефирова, Н. Э. Агапеева, И. В. Афанасьев и др.), является туберкулезное поражение обоих надпочечников. Туберкулез надпочечников чаще всего развивается вследствие гематогенного метастазирования инфекции в период первичного туберкулезного процесса.
Значительно реже причиной возникновения данного заболевания является врожденная гипоплазия надпочечников с явными признаками недоразвития. Иногда хроническая надпочечниковая недостаточность возникает как результат остаточных явлений после тромбозов и массивных кровоизлияний, после разрушения корковой части надпочечников злокачественной опухолью (как первичной, так и метастатического характера), а также вследствие различной этиологии воспалительных процессов (И. Б. Хавин).
Исключительно редко хроническую надпочечниковую недостаточность может вызывать также сифилис. Согласно наблюдениям В. К. Фрейдкова, причиной заболевания является первичная атрофия надпочечников.
Известны случаи, когда при болезни Аддисона в корковом слое надпочечников не наблюдалось никаких признаков патологических изменений. Однако при этом отмечались заметные атрофические, дистрофические и склеротические изменения в узлах солнечного сплетения, а также в нервных ветвях, идущих к надпочечникам. Г. С. Зефирова наблюдала случаи развития аддисоновой болезни в результате длительной недостаточности выработки передней долей гипофиза адренокортикотропного гормона.
При туберкулезном поражении надпочечников чаще всего специфический процесс имеет казеозно-некротический характер. Фиброзно-продуктивные формы туберкулеза коркового слоя надпочечников в клинической практике встречаются значительно реже. Характер изменений в значительной степени зависит от стадии процесса и степени поражения. Наиболее часто внепший вид надпочечников почти не изменен. Под капсулой иногда имеются множественные точечные кровоизлияния темно-бурого оттенка.
Ткань надпочечников при аддисоновой болезни обычно мягкой или эластической консистенции. На разрезе хорошо кон-турируется корковое и мозговое вещество, причем корковый слой обычно несколько истончен и нередко содержит мельчайшие белесоватого оттенка включения.
При хронической надпочечниковой недостаточности, возникшей в результате туберкулезного процесса, на месте надпочечников, как отмечает P. Guttman, иногда обнаруживаются лишь отдельные белесоватые рубцы, среди которых можно отметить отдельные желтовато-бурые очажки коркового и мозгового вещества.
При микроскопическом исследовании пораженных надпочечников среди клеток коркового слоя обнаруживаются очаги казеозного некроза, окруженные специфической грануляционной тканью. Среди грануляционной ткани встречается большое количество эпителиоидных клеток, а также типичные многоядерные клетки Пирогова — Лангхапса. Если очаги казеозного распада петрифицируются либо подвергаются фиброзу, надпочечники сморщиваются, уплотняются и заметно уменьшаются.
Читайте также: