Туберкулез печени патологическая анатомия
Обновлено: 22.04.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции
2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием
3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)
4. КТ брюшной полости при туберкулезе:
• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета
• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)
• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке
• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ
• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов
• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:
1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома
2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз
3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени
4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки
5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция
6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)
7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник
8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей
2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий
д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение
3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя
е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014
Поражения печени, описанные в данной рубрике, являются проявлениями основного заболевания, а не самим заболеванием, то есть описывает одно из проявлений болезни, демонстрируя и раскрывая один из характерных признаков или симптомов основной болезни, а не саму болезнь.
Таким образом, код K77 является дополнительным кодом и может быть использован только после кода основного заболевания, например, после:
- Шистосомоз [бильгарциоз] (B65.0-B65.9).
Из данной подрубрики исключены:
- Алкогольный гепатит (K70.1);
Классификация
Амилоидоз
1. Выделяют 4 основные формы амилоидоза:
- амилоидоз, связанный с изменениями иммуноцитов;
- реактивный системный;
- наследственный;
- локализованный.
2. Исходя из локализации амилоида, выделяют 3 гистологических типа печеночного амилоидоза:
- I тип - интралобулярный;
- II тип - перипортальный;
- III тип - периваскулярный, смешанный.
Токсоплазмоз
Выделяют острую, хроническую, латентную и резидуальную формы врожденного токсоплазмоза. Поражение печени наиболее актуально при острой форме.
Различают также церебральные и висцеральные формы врожденного токсоплазмоза. Поражения печени характерны для висцеральной формы.
Этиология и патогенез
Токсоплазмоз
Считается, что внутриутробное заражение плода происходит, если мать инфицирована во время беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Заражение плода происходит путем трансплацентарной передачи.
Токсоплазмозные поражения печени (мезенхимальный гепатит с печеночной недостаточностью) формируются в основном при заражении матери в третьем триместре беременности. Поражения печени наблюдаются при остром течении токсоплазмоза и сочетаются с поражением других органов и систем (лимфатические узлы, почки, центральная нервная система).
В печени обнаруживается картина интерстициального гепатита с мелкими участками некрозов и перипортальной инфильтрацией, воспаления желчных протоков, вне- и внутрипеченочные холестазы Холестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
. Порой находят очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Селезенка увеличена, с гиперплазией пульпы и обширной клеточной инфильтрацией.
Крайне редко обнаруживаются цисты или свободно лежащие паразиты. Характерные для токсоплазмоза изменения обнаруживаются в других органах и тканях.
Сифилис плода. Ранний врожденный сифилис (сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста).
Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце беременности и сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы.
Первичное и преимущественное поражение печени у таких плодов является подтверждением плацентарной теории передачи сифилиса потомству. Специфические признаки врожденного сифилиса внутренних органов плода носят большей частью диффузный воспалительный характер и проявляются мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространенные и тяжелые поражения висцеральных органов плода часто делают его нежизнеспособным, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям.
Изменения в печени связаны с тем, что спирохета проникает в организм плода через пупочную вену. Макроскопически печень увеличенная, очень плотная, желто-коричневого или белесовато-коричневого цвета (так называемая "кремневая" печень).
Шистосомоз
Поражение печени часто вызывается шистосомами S. mansoni и S. japonicum. Основной локализацией паразитов являются венозные сплетения брюшной полости, что может обусловить кишечный или мочеполовой шистосомоз. Однако нередко эти проявления клинически не выражены, и изменения печени являются ведущими в картине болезни.
Патология печени развивается при попадании в нее яиц гельминтов через воротную вену. Тяжесть поражения печени в результате инвазии S. japonicum связана с большим количеством яиц, откладываемых этим гельминтом. Попав в мелкие разветвления воротной вены, яйца шистосом задерживаются в них и вызывают иммунологические и клеточные реакции в печени. Вокруг соответствующих участков портальной вены возникают инфильтраты из гистиоцитов и эозинофилов, замещающихся впоследствии фибробластами. Одновременно имеется гиперплазия купферовских клеток с расширением синусоидов. Пигмент шистосом поглощается клетками ретикулоэндотелия. При этом сами гепатоциты на ранней стадии болезни чаще остаются неизмененными, хотя и возможны небольшие участки их некроза.
Основным морфологическим проявлением заболевания являются гранулы вокруг яиц в ветвях воротной вены. В последующем происходит утолщение стенок портальных трактов с набуханием и дистрофией печеночных клеток по периферии долек в результате их ишемии. Далее прогрессирует фиброз ткани, характер и распространение которого зависят от локализации и величины пораженных ветвей воротной вены, иногда ограничиваясь одной долей.
На ранних стадиях увеличение селезенки носит реактивный характер. Позже в ней могут развиться фиброз или повторные инфаркты в результате тромбозов селезеночной вены.
Яйца шистосом, попадая в ветви портальной вены, образуют гранулёмы с нарушением кровотока в печени и портальной гииертензией. С увеличением продолжительности инвазии после разрушения и рассасывания яиц на месте гранулём развивается фиброз. Постепенно он прогрессирует вокруг более крупных ветвей воротной вены, приводя к характерным для этого заболевания изменениям - фиброзу Симмерса: на срезах печени появляются белые кольца вокруг ветвей воротной вены, которые похожи на мундштук глиняной трубки.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Амилоидоз. При реактивном амилоидозе печень поражается почти всегда, при наследственном - в 50% случаев. Поражение печени в целом наблюдается у 60-90% больных амилоидозом.
Врожденный сифилис
Распространенность существенно колеблется в различных регионах. В развивающихся странах заболеваемость ассоциирована с низким уровнем развития здравоохранения; в западных странах - с наркоманией и СПИД.
Расовых и гендерных различий не выявлено.
Шистосомоз
В зависимости от вида возбудителя, шистосомоз распространен в различных эндемических регионах (Африка, Ближний Восток, Дальний Восток, Южная Америка, Карибский бассейн, Индия, Турция).
Интенсивность и распространенность инфекции, в среднем, увеличиваются с возрастом и достигают пика обычно в возрасте от 10 до 20. лет. Несколько чаще поражаются мужчины (возможно, в связи с хозяйственной деятельностью).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
гепатомегалия; спленомегалия; асцит; боль в правом подреберье; желтуха; лихорадка; гипотрофия; сыпь; слабость; гиперспленизм; увеличение живота
КТ, МРТ, УЗИ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени
а) Определение:
• Оппортунистические инфекции печени (возможно, также и других органов), возбудителями которых являются микобактерии или грибы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные мелкие микроабсцессы в печени, округлой формы, с четкими контурами
3. МРТ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени:
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гипоинтенсивный сигнал от очагов, возможно, с контрастным усилением по периферии
• FLASH (быстрое МР-исследование с малым углом отклонения):
о Позволяет обнаружить больше очагов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ, КТ, МРТ
• Выбор протокола:
о МРТ: FLASH
о Контрастное усиление (препараты на основе гадолиния) для обнаружения мельчайших очагов
в) Дифференциальная диагностика туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
2. Поражение печени при лимфоме/лейкозе:
• Очаги не столь четко отграничены, не столь многочисленны, большего размера
• Очаги также определяются в селезенке
3. Билиарные гамартомы:
• Доброкачественная врожденная мальформация желчных протоков
• Контуры гамартом четкие, размер • Протекают бессимптомно, являются случайной находкой
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекции из кишечника по системе воротной вены
о Наиболее типичный возбудитель - Candida albicans
• Ассоциированные патологические изменения:
о СПИД, лейкоз, лимфома, состояние после трансплантации органов
о Злокачественные опухоли
о Нейтропения, обусловленная другими причинами:
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
д) Клинические особенности:
1. Проявления туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
• Клинический профиль:
о Пациенты с дефицитом иммунитета, с разрешающейся нейтропенией
о Высокая заболеваемость наблюдается у реципиентов трансплантатов, колонизированных грибами
2. Течение и прогноз:
• При своевременной диагностике и лечении-благоприятный
3. Лечение туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
• Противогрибковые препараты (амфотерицин Б и флуконазол) в больших дозах при генерализованной форме заболевания:
о Во время антифунгальной терапии очаги на УЗИ и КТ у пациентов с нейтропенией могут исчезать
о Данные лучевых методов диагностики не являются основанием для прерывания лечения
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Другие патологические процессы, приводящие к появлению множественных гиподенсных очагов в печени
• Данные гистологического/микробиологического исследования биоптата
ж) Список использованной литературы:
1. Simon J et al: Echinocandins in invasive candidiasis. Mycoses. 56(6):601-9, 2013
2. Yellapu RK et al: Education and Imaging. Hepatobiliary and pancreatic: Candida liver abscesses associated with endocarditis. J Gastroenterol Hepatol. 25(5):1017, 2010
3. Kim HJ etal: Isolated perihepatic tuberculosis: imaging findings. Clin Radiol. 64(2):184-9, 2009
4. Amarapurkar DN et al: Hepatobiliary tuberculosis in western India. Indian J Pathol Microbiol. 51 (2): 175-81, 2008
5. Benedetti NJ etal: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
Лучевая диагностика туберкулеза печени и грибковой инфекции печени
а) Терминология:
• Оппортунистические инфекции печени (возможно, также и других органов), возбудителями которых являются микобактерии или грибы
б) Визуализация туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
• Лучший диагностический признак: множественные округлые микроабсцессы в печени с четкими контурами
• Лучшие методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ
• Выбор протокола исследования: о MPT (FLASH)
о Для обнаружения мельчайших очагов - контрастное усиление препаратами гадолиния
(Слева) Микропрепарат печени при милиарном туберкулезе (под большим увеличением): гранулема с эозинофильными некротическими включениями; видны также несколько гигантских многоядерных клеток.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине, страдающей раком молочной железы, предъявляющей жалобы на повышение температуры тела, с нарушением функции печени, определяются множественные мелкие гиподенсные очаги, обусловленные кандидозом печени. Метастазы практически никогда не бывают столь же многочисленными и мелкими. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому ранее проводилась химиотерапия по поводу острого лейкоза, а сейчас появилась лихорадка, определяются множественные абсцессы печени, обусловленные грибами Candida. Обратите внимание на многочисленные мелкие (меньше 1 см) очаги во всех отделах печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 33 лет с неходжкинской лимфомой, у которой недавно имело место резкое и внезапное повышение температуры тела, определяются множественные мелкие гиподенсные очаги в печени и селезенке (кандидоз). Поражение паренхимы печени при лимфоме редко проявляется подобными мелкими дискретными образованиями.
в) Дифференциальная диагностика:
• Метастазы
• Поражение печени при лимфоме/лейкозе
• Билиарные гамартомы
• Болезнь Кароли
г) Патология:
• В печень инфекция попадает из кишечника по системе воротной вены
• Возбудителем фунгальных микроабсцессов чаще всего является Candida albicans
д) Клинические особенности:
• Наиболее типичные признаки/симптомы:
о Боль в животе, повышение температуры тела (либо бессимптомное течение)
о Эритематозные папулы на коже
• Клинический профиль: пациенты с иммунодефицитом, разрешающейся нейтропенией:
о Высокая заболеваемость типична для реципиентов трансплантатов, заселенных грибковой флорой
е) Диагностическая памятка:
• Необходимо исключить другие многочисленные патологические процессы, проявляющиеся появлением гиподенсных очагов в печени
• А также учитывать данные микробиологического / гистологического исследования образцов, полученных путем биопсии
Читайте также: