Туберкулез редких локализаций при вич

Обновлено: 19.04.2024

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.

Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.

С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.

Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.

Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.

Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.

За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.

Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).

Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.

При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.

Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.

Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.

Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).

Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.

На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.

Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.

Основные термины (генерируются автоматически): туберкулез кишечника, грудная клетка, субфебрильная температура, генерализованный туберкулез, левая подмышечная область, общая слабость, пациент, примесь крови, туберкулезный лимфаденит, правая подвздошная область.

В данной статье представлены 2 клинических случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с целью ознакомления и привлечения внимания врачей к данной проблеме.

Ключевые слова: внелегочной туберкулез, редкая локализация, клинический случай.

Туберкулез остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд. людей инфицируется туберкулезом, 8–10 млн. заболевают и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции. Туберкулез относится к социально-значимым заболеваниям и заболеваниям, представляющих опасность для окружающих. Эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в сегодняшней России можно расценивать как весьма напряженную. В течение последних 10 лет в Российской Федерации отмечается быстрый рост заболеваемости населения туберкулезом.

В 19 веке течение эпидемического процесса туберкулеза в России, как и в других странах Европы, характеризовалось развитием заболевания в результате экзогенного заражения. Это было обусловлено наличием в этот период большого количества источников инфекции, скученности населения в городах в результате урбанизации, отсутствием системы выявления, изоляции и лечения больных, а также отсутствием противотуберкулезных препаратов. В конце 19 века и начале 20 века туберкулез стал преобладающей причиной смерти от инфекционных болезней и общей смертности. В первую половину ВОВ наблюдался выраженный рост смертности населения, этому способствовали тяжелые жизненные условия, скудное питание, хронический стресс. Однако благодаря работе противотуберкулезной службы эпидемию туберкулеза удалось предотвратить и добиться снижения смертности. Появление противотуберкулезных препаратов, развитие фтизиатрической школы, вакцинация и массовые обследования позволили снизить показатели смертности и улучшить обстановку [2]. В последние 10–15 лет 21-го столетия эпидемический процесс приобретает прежний характер. Сегодня основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, как и в 19 веке является туберкулез. Что объясняется, прежде всего, широкой (ШЛУ) и множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к М. tuberculosis, а также появление ранее не изученных форм туберкулеза.

Пациентка Б., 25 лет, заболела остро в августе 2015 года, когда появились резкие боли в ухе, повышение температуры до 39 градусов, отмечались жалобы на снижение слуха. Лечилась у ЛОР-врача в ЦГБ амбулаторно, затем поступила в Лор-отделение ЦГБ, эффекта от лечения не наблюдалось. Пациентка обратилась за помощью в оториноларингологическое отделение ОКДЦ, где ей был поставлен диагноз хронического правостороннего гнойного среднего отита, правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени, проведен тимпаноцентез. Данные лабораторных методов исследования: общие клинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. СКТ пирамид височных костей: КТ-признаки правостороннего среднего отита. При специфическом микробиологическом и микологическом исследовании отделяемого среднего уха аэробной флоры, дрожжеподобных и плесневых грибов не обнаружено, Micobacteriumtuberculosis не обнаружено, ПЦР на МБТ-отрицательно. В июне 2016 года была проведена тимпанопластика в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без осложнений. В августе появились выделения из уха, пациентка жаловалась на снижение слуха, вновь обратилась в ОКДЦ, где при ПЦР-исследовании отделяемого из уха выявлена МБТ. Пациентка была направлена на консультацию в тубдиспансер с диагнозом хронический правосторонний гнойный средний отит вероятно туберкулезной этиологии, состояние после оперативного вмешательства. Амбулаторно обследована: на рентгенограмме легких выявлены признаки клинически излеченного туберкулеза легких в виде очагов обызвествления в S2 правого легкого и бактериоскопически обнаружено 5 КУМ в отделяемом из уха, в мокроте и моче МБТ не были выявлены. Реакция Манту — отрицательная, Диаскин-тест — отрицательный. Ранее туберкулезом легких не болела, туб. контакт не установлен. С целью дообследования была госпитализирована во внелегочное отделение ГБУ РО ПТКД. Отделяемое из уха было направлено на ПЦР, BACTEC, повторную бактериоскопию. ПЦР (август-октябрь): МБТ +; BACTEC: МБТ обнаружены; посев на твердые среды: выявлен рост до 50 КОЕ; бактериоскопия: 10–99 КУМ в ста полях зрения. При постановке устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам при ПЦР обнаружена устойчивость к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, чувствительны к фторхинолонам, капреомицину, канамицину, ПАСК (МЛУ-ТБ). Пациентке была назначена терапия по 4 режиму ХТ. Через 2 месяца лечение дало эффект, прекратилось гноетечение из уха, при бактериоскопии, ПЦР, BACTEC МБТ — не обнаружена. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Пациентка А., 23 года. В течение 2 лет обучалась в Германии. В январе 2016 года после переохлаждения появились боли в правом ухе, лечилась у ЛОР-врача амбулаторно по месту жительства, в Германии. В феврале появилось гнойное отделяемое из уха, снижение слуха, в феврале произведен тимпаноцентез, после чего появилось гноетечение. В мае — повторная операция, гноетечение продолжилось. Вернулась в Россию, в ОКДЦ при ПЦР отделяемого из уха обнаружена МБТ, направлена на консультацию в ПТКД РО. Данные лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. При обзорной рентгенограмме легких патологии не выявлено, реакция Манту, Диаскин-тест — резко положительные. Для дообследования поступила в отделение внелегочного туберкулеза. При бактериоскопии обнаружены 2–9 КУМ в поле зрения. При ПЦР — МБТ +; при BACTEC- рост не выявлен; при посеве на плотные среды — обнаружены МБТ до 10 КОЕ. При ПЦР выявлена устойчивость к изониазиду, чувствительность к рифампицину. Бактериологический посев на неспецифическую микрофлору выявил обильный рост коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых ко всем антибактериальным препаратам. Назначено лечение по 2 режиму ХТ, полиморфный батериофаг. Через 2 месяца отделяемое из уха прекратилось, ПЦР, бактериоскопия, BACTEC — отрицательно. Выписана на амбулаторное лечение.

В течение короткого времени мы наблюдали два случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с возможным выделением Micobacteriumtuberculosis и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. В связи с активным развитием штаммов с низкой чувствительностью к лечению, а также широким распространением M.tuberculosis следует ожидать появления новых редких форм локализации внелегочного туберкулеза и повысить настороженность врачей общей лечебной сети (ОЛС) для ранней диагностики нетипичных локализаций туберкулеза. Это позволит сократить количество больных-выделителей лекарственно-устойчивых штаммов M.tuberculosis и улучшить эпидемиологическую обстановку в России.

Основные термины (генерируются автоматически): BACTEC, внелегочный туберкулез, Россия, редкая локализация, снижение слуха, туберкулез, уха, амбулаторное лечение, биохимический анализ крови, множественная лекарственная устойчивость.

У лиц, инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования туберкулёза составляет от 5 до 10% в год. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - клиническая картина существенно меняется. Клинические проявления зависят от степени иммуносупрессии. На поздних стадиях ВИЧ преобладают диссеминированные и внелёгочные формы туберкулёза. Кроме того,' клиническую симптоматику видоизменяет синдром иммунного восстановления, возникающий на фоне применения ингибиторов протеаз. Заключение: по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в более поздние стадии происходит усугубление клинико-морфологических симптомов туберкулёза.

Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный туберкулез [10,18]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [29]. По-видимому, наибольшей опасности развития активного туберкулеза подвергаются те пациенты, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем М. Tuberculosis (МБТ). Показано, что туберкулез может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление СПИДа [21].

У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулёз, в определённой степени, можно рассматривать как своеобразный маркер, который на относительно ранней стадии позволяет заподозрить ВИЧ-инфекцию. Изучение особенностей течения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - структура форм туберкулёза и клинико-морфологические проявления существенно изменяются [5,23] У больных СПИДом туберкулёз прогрессирует мультифокально и часто экстрапульмонально [5]. Проявления СПИД, которые чаще развиваются через 7-8 лет после инфицирования, приводят к бурному прогрессированию туберкулёзного процесса и летальному исходу [7]. Тяжесть и продолжительность обострений туберкулёза определяются степенью нарушений клеточного иммунитета [4,11].

Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, имеет множество клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный туберкулез протекает с образованием каверн, инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями в легких [2]. Анализ форм туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов составляя суммарно 61,4%. У 36% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имела место генерализация туберкулёзного процесса. Изолированный внелёгочной туберкулёз зафиксирован в незначительном числе случаев 2,2% [5].

При анализе рентгенологической картины в лёгких установлено преимущественное поражение всего лёгкого или верхних долей. Однако в работе зарубежных авторов отмечается поражение нижних долей [24]. При значительном снижении количества CD4+лимфоцитов на рентгенограммах часто наблюдаются нетипичные
изменения. Так, A. Saini (2004) наблюдали доминирование диффузных очаговых теней, внутригрудных аденопатий, плевритов [28]. Причем нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МБТ с мокротой [11]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются нечасто [14], что связано с резким снижением эксудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита. Возможно, поэтому количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет всего 18%. Диагноз туберкулёза может быть затруднен у больных со СПИД, в связи с тем, что вместо верхнедолевых полостных инфильтратов, типичных для реактивации болезни, у них могут выявляться признаки, более свойственные первичному туберкулёзу с внутригрудной лимфаденопатией, нижнедолевыми инфильтратами, плевральным выпотом или даже нормальной рентгенографической картиной [2, 24, 28]. Обычно у таких больных есть симптомы: кашель, утомляемость, потеря веса, ночные поты. Установлено также, что туберкулёз является наиболее частой причиной длительной лихорадки у ВИЧ-инфицированных [27]. При легочном туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью также зафиксировано утяжеление клинической картины, характеризующееся двусторонним поражением с образованием каверн, плевральными повреждениями, распостраненностью и быстрой прогресией туберкулёзного процесса [20].

Вдвое чаще у ВИЧ-позитивных пациентов встречаются внелёгочные формы туберкулёза [9]. Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного или милиарного туберкулеза [3, 24]. Внелегочный туберкулез может поражать ЦНС, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы [5]. Но в то же время симптоматика у больных ВИЧ-сочетанным туберкулёзом может быть столь неспецифической, что во многих госпиталях США изолируют любого больного со СПИД, если у него есть изменения на рентгенограмме грудной клетки [1].

Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулёз на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он являлся ведущей причиной смерти в 86,7% случаев, причем в 93,4% наблюдений имела место диссеминация туберкулёза с легочными и внелёгочными локализациями [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) обычно поражает больных СПИД с показателями CD4 менее 50 в мкл, в то время как ТБ может возникнуть у больного с любыми показателями CD4 [6]. Примерно в 90% случаев MAC у больных ВИЧ легкие остаются интактными, а поражаются кишечник, костный мозг, печень и селезенка [1]. Типичная картина для MAC - это, как правило, кахектичный больной СПИД с хроническими симптомами истощения, лихорадкой, болью в животе, диареей, но без особых изменений на рентгенограмме грудной клетки с тяжелой анемией и повышенными значениями печеночных функциональных проб [1,6]. Следует отметить, что за последние несколько лет клиническая картина туберкулёза несколько изменилась в связи с началом применения ингибиторов протеаз, которые, как представляется, глобально снижают ретровирусный пул микроорганизмов у пациентов с ВИЧ, при этом существенно увеличивая содержание CD4 [19]. Это привело к иммунной болезни восстановления (IRD) или воспалительному синдрому иммунного восстановления (IRIS) у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение начальных месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [22]. При этом возникают "парадоксальные реакции" или так называемые "клинические сигналы (clinical flares)", которые были определены как переходное ухудшение или появление новых признаков, симптомов или рентгенографических и гистопатологических проявлений [31], скорее из-за раннего восстановления "дисрегулированной" иммунной реакции хозяина, чем в результате неудачи антиретровирусного лечения или рецидива оппортунистических инфекций [13,15]. Это положение подтверждается недавними клиническими исследованиями, показывающими, что у ВИЧ-позитивных пациентов с IRIS преобладают распостраненные формы ТБ на фоне снижения уровня CD4+ до 100 кл/ттЗ и быстрого его повышения в первые 3 месяца ВААРТ [17, 22]. Возможно, чтобы избежать синдрома иммунного восстановления, следует назначать ВААРТ до падения уровня CD4+ ниже 100 кл/мкл. Однако, этиология воспалительного синдрома иммунного восстановления до конца не ясна. Есть предположение, что он возникает, по крайней мере, частично, как следствие формирования резистентности к ВААРТ [16, 22]. Об эффекте восстановления иммунологической функции, индуцированной ВААРТ, стало известно в 1998 г., когда были описаны первые пять случаев фокального гранулематозного лимфаденита из-за инфекции Mycobacterium avium complex и парадоксальные реакции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе [25]. В настоящее время в литературе описано 166 случаев IRD, связанной с микобактериальными инфекциями [19]. Отмечено, что болезнь иммунного восстановления ведет к изменению клинической картины туберкулёза. К примеру, МТБ может дать картину, в большей степени похожую на реактивацию, а не на "первичный ТБ". Влияние на MAC еще более выражено [19, 25, 30]. Испанскими исследователями проведено сравнительное изучение клинических особенностей между заболеваниями, вызванными M.Tuberculosis и М. Kansasii у ВИЧ-инфицированных пациентов, в результате которого не выявлено каких-либо клинических и рентгенологических особенностей, но установлено, что при инфицировании М. Kansasii более выражена иммуносупрессия и прогрессирование ВИЧ-инфекции [12].

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными, в то время как на ранних стадиях частота их выявления не отличается от таковой у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в поздние стадии клинико-морфологические симптомы туберкулёза значительно усугубляются. Учитывая вышеизложенное, в целях своевременного выявления туберкулёза целесообразно после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра и своевременного назначения химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

Читайте также: