Туберкулез труб и беременность

Обновлено: 18.04.2024

Туберкулез – это инфекционное заболевание, возникающее по причине проникновения в организм микобактерий. Генитальный туберкулез в подавляющем большинстве является вторичным и развивается в связи с тем, что патогенная микрофлора попадает в мочеполовой тракт либо из легких, либо из кишечника.

Пути заражения генитальным туберкулезом

Среди путей переноса инфекции преобладает гематогенный, иными словами, палочки Коха переносятся с кровью. Происходит это обычно в детском или подростковом возрасте при первичном распространении mycobacterium из первичного очага заражения по другим органам и системам организма. В том случае, если поражена брюшина, микроорганизмы могут достичь фаллопиевых труб либо с током лимфы, либо контактным путем. При генитальном туберкулезе практически во всех случаях выявляется поражение фаллопиевых труб, а примерно у каждой третьей пациентки с этим диагнозом – поражение эндометрия.

Формы генитального туберкулеза

Данная классификация основана на степени выраженности клинических проявлений, а также наличии морфологических изменений, происходящих в пораженных органах:

Продуктивная (чаще всего в этом случае выявляется сальпингит, то есть патологический процесс в маточных трубах, на которых обнаруживаются люпозные бугорки)
Экссудативно-продуктивная (у пациенток с этой формой заболевания выявляется аднекстумор – единое тубоовариальное образование, развивающееся вследствие гнойного процесса в маточной трубе и яичнике. Также может быть выявлен эндометрит)
Казеозная форма с инкапсуляцией
Казеозная форма без инкапсуляции (наиболее тяжелая форма генитального туберкулеза )

Имеет место также классификация, в основе которой лежит активность инфекции. Выделяют:

Активный генитальный туберкулез
Затихающий
Неактивный

В зависимости от того, какой отдел мочеполового тракта оказался поражен микобактериями, выделяют туберкулезный аднексит, туберкулезный сальпингит, туберкулезный эндометрит, туберкулезный оофорит, туберкулезный цервицит.

Симптомы генитального туберкулеза

Как правило, клинические проявления заболевания впервые появляются у пациенток в репродуктивном возрасте (преимущественно от двадцати до тридцати лет). Реже это происходит в подростковом возрасте или после наступления менопаузы. Совершенно не обязательно присутствуют все признаки, которые будут перечислены ниже. Более того, во многих случаях единственной жалобой, с которой женщины обращаются к гинекологу-репродуктологу, является бесплодие. Тем не менее, могут присутствовать и другие симптомы, к которым относятся:

Различные нарушения менструального цикла. У больных генитальным туберкулезом могут наблюдаться сокращение длительности менструации (олигоменорея) или полное их прекращение (аменорея), болезненность менструаций (альгодисменорея), увеличение объема выделений (меноррагия) и появление дисфункциональных кровотечений, не связанных с менструацией (метроррагия).
Боли в нижней части живота, которые, как правило, имеют ноющий или тянущий характер
Туберкулезная интоксикация (субфебрильная температура тела, ухудшение аппетита, потеря веса, потливость в ночное время)
Острые боли в животе

Диагностика

УЗИ органов малого таза
Диагностическая лапароскопия
Гистеросальпингография
Туберкулиновая проба, которая вызывает как общую, так и местную реакцию. В частности, при гениальном туберкулезе после введения туберкулина отмечается усиление болевых ощущений и отечность органа при пальпаторном исследовании яичников, появление более интенсивных болей в нижней части живота.
Исследование методом ПЦР (в качестве предмета исследования могут выступать выделяемое из влагалища, менструальная кровь, соскобы слизистой оболочки матки и т.д.)

Лечение генитального туберкулеза

Лечение заболевания осуществляется в специализированных медицинских учреждениях. Рекомендована химиотерапия, которая включает в себя прием трех и более лекарственных препаратов и продолжается от полугода до двух лет.

В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе в малом тазу) может потребоваться оперативное вмешательство.

В дальнейшем пациенткам потребуется нормализовать свой режим дня таким образом, чтобы они могли достаточно времени посвящать отдыху. Полноценный сон, прием витаминов и правильное питание также являются важной составляющей при лечении генитального туберкулеза. Пациенткам рекомендовано санаторно-курортное лечение и физиотерапия.

Беременность при генитальном туберкулезе

Как мы уже писали выше, нарушения менструального цикла и бесплодие являются одним из самых частых симптомов генитального туберкулеза. После проведения лечения, согласно статистическим данным, восстановление фертильности происходит примерно в 6% случаев. Каковы шансы на наступление беременности при генитальном туберкулезе, сможет ответить лечащий врач на очной консультации поле проведения тщательного обследования.

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция, у 10% — сифилис, у 4% — вирусные гепатиты.

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.
Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.
Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.
Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

Легочный туберкулез. Наиболее распространенный вариант заболевания в гестационном периоде. Противопоказаниями для пролонгации беременности служат фиброзно-кавернозная и кавернозная формы инфекции, хронический процесс с диссеминацией и цирротический туберкулез, осложненные легочно-сердечной недостаточностью. Гестацию также рекомендуется прервать при впервые диагностированном прогрессирующем инфильтративном туберкулезе легких с распадом.
Внелегочной туберкулез. Специфическое воспалительное поражение микобактериями других органов у беременных наблюдается крайне редко. В казуистических случаях инфекционный процесс локализуется в кишечнике, брыжеечных лимфоузлах, брюшине, костях, суставах, ЦНС, мочевыводящих органах. Опасность в плане развития гестозов и других акушерских осложнений представляет туберкулез почек, осложненный хронической почечной недостаточностью I-III степени.

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.
Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.
ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.
Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.
Рентгенография легких. Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
Синтетические производные этилендиаминов. Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.
Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию, плеврэктомию, оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ. Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

2. Анализ течения и исходов туберкулеза и беременности при их сочетании у пациенток репродуктивного возраста/ Яковлева А.А., Мордык А.В., Жукова Н.В., Антропова В.В., Леонтьев В.В., Николаева И.И.// Сибирское медицинское обозрение. – 2012.

3. Особенности течения туберкулеза на фоне беременности/ Мордык А.В., Кравченко Е.Н., Валеева Г.А., Пузырева Л.В.// Кубанский научный медицинский вестник. – 2014.

Общеизвестно, что туберкулез маточных труб также является бессимптомным заболеванием, вызывающим тяжелые анатомические изменения маточных труб по типу необратимых нодозных сальпингитов у 20 % больных по типу гидросальпинксов у 60 %. Вместе с тем не исключена возможность поражения маточных труб по типу нодозных сальпингитов при эндометриозе. По нашим данным, туберкулезный сальпингит не чаcто обнаруживают при лапароскопии у женщин с бесплодием.

Так, туберкулезный сальпингит и пельвиоперитонит были выявлены лишь у одной больной с первичной аменореей. Из 1500 пациенток с регулярным ритмом менструаций туберкулезный нодозный сальпингит был обнаружен у 3.

При поражении внутренних половых органов у женщин, больных туберкулезом, преобладает гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции из первичного очага (легких — у 70-85%, желудочно-кишечного тракта — у 15%) Чаще всего поражаются маточные трубы (у 70-80 % больных), реже — эндометрий (у 15-30%), еще реже — шейка матки и наружные половые органы (1-3 %). Поражение яичников отмечается крайне редко.

Предположение об отсутствии брюшинного покрова и скудной васкуляризации, препятствующих проникновению инфекции в ткань яичников, очень сомнительно и требует дальнейшего доказательства.

Показан нисходящий путь распространения инфекции в женские половые органы: от фимбриальных отделов маточных труб до эндометрия по слизистой оболочке.

Частота туберкулеза половых органов в районах с высокой инфицированностью составляет 0,5 % от всех гинекологических больных. Однако эти данные не совсем точны, поскольку диагностика затруднена вследствие олигобациллярности, большого количества штаммов и трудностей забора материала непосредственно из очага поражения.

Симптомы генитального туберкулеза

Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений.

Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб.

У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.

Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация — субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита.

При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.

Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.

Диагностика генитального туберкулеза

Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом.

Данные гинекологического исследования обычно малоиформативны. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.

Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы – подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки. Противопоказаниями к проведению туберкулиновых проб служат активный туберкулез, сахарный диабет, недостаточность функции печени, почечная недостаточность.

Наиболее точным методом диагностики генитального туберкулеза гинекология считает бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, а также ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза.

В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала длягистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.

Гистология тканей, полученных в результате биопсии или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах.

Прогноз при генитальном туберкулезе

Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза.

Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода.

Профилактика генитального туберкулеза

К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание.

Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.

Трубная беременность – это патология гестации, характеризующаяся имплантацией плодного яйца в фаллопиевой трубе. Проявления зависят от срока и варианта прерывания беременности. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом, кровянистыми выделениями из влагалища, внутренним кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, оценки уровня хорионического гонадотропина крови. Лечение чаще хирургическое, при разрыве маточной трубы одновременно проводится интенсивная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Трубная беременность имеет мультифакторную природу. К основным причинам её возникновения относятся нарушения транспортировки оплодотворённой яйцеклетки и имплантации эмбриона, обусловленные анатомическими или функциональными патологиями женской репродуктивной системы, изменением ферментной активности трофобласта. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

Патологии половых органов. 40-80% случаев эктопической беременности являются следствием острого или хронического сальпингита, влекущего нарушение проходимости фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона к стенке трубы нередко обусловлена миоматозным поражением матки, трубным эндометриозом, овариальными образованиями, инфантилизмом полового аппарата, врождёнными пороками развития матки.
Хирургические операции. Немаловажная причина нарушения транзита яйцеклетки – операции непосредственно на трубах (их перевязка, фимбриопластика). После оперативных вмешательств на органах малого таза, брюшной полости (например, аппендэктомии) может развиться спаечный процесс и, как следствие, сдавление труб, ослабление их перистальтики.
Нейроэндокринные расстройства. Результатом нарушений гормонального статуса является изменение функциональной активности фаллопиевых труб, качества и количества синтезируемых трофобластом ферментов. Трубная эктопия бластоциста часто наблюдается на фоне дисбаланса женских половых гормонов и гиперандрогении, обусловленных заболеваниями яичников, надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.
Особенности контрацепции. Гестагенные оральные контрацептивы способствуют нарушению гравидарной трансформации эндометрия, ослабляют сократительную активность маточных труб. Длительное применение внутриматочного контрацептива приводит к изменению слизистой выстилки труб, что также повышает риск эктопической беременности.

К другим причинам тубарной беременности можно отнести возрастную инволюцию маточных труб (у женщин старше 40 лет), артифициальные аборты, психоэмоциональный стресс, иногда провоцирующий нарушения трубной перистальтики. Кроме того, трубная нидация является одним из основных осложнений ЭКО и других методов лечения бесплодия, предусматривающих применение гормональных индукторов овуляции.

Патогенез

В норме зрелая яйцеклетка после выхода из фолликула яичника захватывается фимбриальными ворсинами, находящимися в самом дистальном отделе фаллопиевой трубы, где происходит оплодотворение. Затем под воздействием перистальтики стенок и мерцания ресничек эпителия трубы по истечении трёх-четырёх дней бластоциста передвигается к полости матки, после чего происходит прикрепление яйца к готовому его принять эндометрию. Под воздействием неблагоприятных факторов передвижение зиготы может прекратиться на любом этапе, и имплантация происходит на соответствующем отрезке трубы.

При трубной нидации плодовместилище образовано с внутренней стороны эндосальпинксом, снаружи – мышечной и серозной оболочками трубы. В отличие от матки, этот орган не приспособлен к вынашиванию плода ввиду слабой растяжимости, малой толщины мышечной ткани, отсутствия адекватной дифференцировки эпителия, достаточного кровоснабжения. Таким образом, вследствие повышения давления, вызванного ростом эмбриона, и разрушительного воздействия трофобласта гестационный процесс неминуемо заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Сроки прерывания зависят от величины просвета трубы, толщины мышечного слоя области прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Так, беременность в маточном отделе труб прогрессирует дольше ввиду наличия здесь достаточно толстой мышечной оболочки, хорошего сосудистого снабжения соединительной ткани. Имеется описание единичных случаев доношенной беременности, развившейся в этом отделе.

Прерывание может произойти с нарушением внутренней или наружной капсулы. При повреждении внутренней капсулы (такой исход характерен для прикрепления бластоцисты в отдалённых от матки отделах) плодное яйцо изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови под воздействием сокращений миосальпинкса. Если эмбрион остался жизнеспособным, может развиться вторичная брюшная беременность. Повреждение наружной капсулы плодовместилища (обычно при беременности в проксимальных отделах) сопровождается перфорацией трубы с массивным кровотечением.

Классификация

По клиническому течению выделяют прогрессирующий, неразвивающийся и прервавшийся вариант трубной беременности. Прерывание процесса гестации может протекать по типу разрыва трубы (с нарушением целостности всех её слоёв) и трубного аборта (с разрушением внутренней капсулы плодовместилища) с изгнанием отторгнутого плодного яйца, его перемещением в полость живота, редко – в матку. По месту имплантации эмбриона в трубе различают следующие формы:

Ампулярную. Плодовместилище располагается в ампулярном отделе маточной трубы, такая локализация составляет до 80% случаев трубной беременности. Нарушение этой формы чаще всего происходит по типу трубного аборта на шестой-двенадцатой неделе с изгнанием эмбриона в брюшное пространство.
Истмическую. Вторая по распространённости (до 15-25%) форма, характеризующаяся нидацией в перешейке трубы, соединяющем ампулярный и маточный отделы органа. Исходом обычно является разрыв фаллопиевой трубы спустя четыре-шесть недель после оплодотворения.
Фимбриальную. Эта разновидность локализации составляет 5% случаев трубной имплантации бластоцисты. Эмбрион прикрепляется к фимбриальным ворсинам её дистального отдела (воронки). Изгнание яйца на 6-12 неделе в абдоминальную полость происходит без разрыва наружной оболочки плодовместилища.
Интерстициальную (интрамуральную). Наиболее редкая (1-2%) и опасная форма. Длится до 10-16 недель (иногда до пяти месяцев и более), завершается разрывом трубы или, намного реже, изгнанием эмбриона (плода) в маточную полость. Нарушение межуточной беременности сопровождается наиболее выраженным кровотечением.

Встречаются также переходные формы патологии – трубно-яичниковая, трубно-брюшная, маточно-трубная беременности. К казуистическим случаям можно отнести двустороннюю трубную, а также гетеротопическую беременность при многоплодии, когда одна эмбриональная камера прикрепляется внутри фаллопиевой трубы, а другая имеет типичную маточную локализацию. Такое осложнение чаще является следствием применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Симптомы трубной беременности

К субъективным признакам прогрессирования эктопической беременности относятся симптомы нормальной гестации (задержка менструации, нагрубание молочных желёз, изменение аппетита). Тревожное проявление – кровомазание после задержки месячных, регистрирующееся у 75-80% пациенток с аномальным расположением эмбриона. При начинающемся трубном аборте могут наблюдаться схваткообразные боли, продолжающиеся нескольких дней или недель, однако у большинства больных это патологическое состояние протекает бессимптомно.

Яркой симптоматикой, присущей картине острого живота и внутреннего кровоизлияния, сопровождается разрыв трубы. Наблюдается резкая, иногда нестерпимая абдоминальная боль, вздутие живота, отхождение жидкого стула, холодный пот, общая слабость, обмороки и беспокойство, сменяющееся сонливостью и спутанностью сознания. Выраженному болевому приступу могут предшествовать схваткообразные боли с нарастающей интенсивностью внизу живота.

Осложнения

Самым опасным осложнением трубной беременности является массивная кровопотеря, влекущая геморрагический шок, полиорганную недостаточность. Более распространённое (у 90% больных) негативное последствие – обусловленный травматическим повреждением и внутрибрюшным кровотечением спаечный процесс в малом тазу, нередко приводящий к бесплодию. Ещё один результат потери больших объемов крови – развитие некроза гипофиза и связанной с ним гипофизарно-гипоталамической недостаточности (синдрома Шихана).

Диагностика

Диагностика трубной беременности проводится гинекологом. Патологию можно заподозрить во время клинического осмотра по анамнестическим данным, объективным признакам (болезненному опухолевидному образованию в области придатков, цианозу вагинальных и цервикальных слизистых, несоответствию размера матки сроку гестации). К другим обязательным диагностическим методам относятся:

Ультразвуковое исследование. Ультрасонография является основным методом выявления эктопической беременности (в том числе прогрессирующей). Особую ценность представляет трансвагинальное УЗИ, позволяющее визуализировать плодное яйцо уже на первых неделях гестации. Среди диагностических критериев заболевания – признаки гравидарной гиперплазии эндометрия при отсутствии эмбриона в матке, объёмное образование в области трубы, скопление жидкости позади матки.
Гормональное исследование. Единственный специфичный биохимический маркёр внематочной беременности – бета-субъединица хорионического гормона человека (b-ХГЧ) в сыворотке крови. Если у пациенток с маточной беременностью регистрируется средний прирост b-ХГЧ на 63-66% за двое суток, то при развитии гестации вне матки у 83% женщин этот показатель составляет менее 50-53%.

Для уточнения диагноза дополнительно может назначаться МРТ малого таза, лапароскопия, биопсия эндометрия. Дифференциальная диагностика проводится с внетубарной эктопической беременностью, угрожающим, начинающимся и неполным выкидышем при маточной беременности, аднекситом, пузырным заносом, опухолевыми образованиями матки и придатков, острой хирургической патологией (аппендицитом, перитонитом, холециститом, почечной коликой).

У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения диагностические мероприятия включают оценку тяжести кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, клинический анализ крови, коагулограмма, диурез). При геморрагическом шоке диагностика осуществляется в условиях операционной с привлечением реаниматолога, параллельно с интенсивной терапией.

Лечение трубной беременности

Лечение (как хирургическое, так и консервативное) проводится в медицинском учреждении с обязательным наличием отделения реанимации и интенсивной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству являются нарушенная (прерванная, прерывающаяся) или прогрессирующая гестация с высоким (от 5000 единиц) уровнем b-ХГЧ. При сниженных (до 1000 МЕ/л) показателях b-ХГЧ применяется выжидательная тактика ввиду высокой вероятности спонтанного регрессирования беременности.

Хирургическая операция. В ходе операции выполняется гемостаз, удаляется плодное яйцо. Показания к тубэктомии – значительное повреждение трубы, сильное кровотечение, сохранность второй трубы, незаинтересованность в сохранении фертильности. В иных случаях можно ограничиться консервативным вмешательством (сальпинготомией, сегментарной резекцией с последующей пластикой, фимбриальной эвакуацией). При интрамуральной локализации выполняется гистерорезектоскопия, иссечение угла матки или гистерэктомия.
Консервативное лечение. Направлено на подавление роста эмбриона (как основной метод) или оставшихся после органосохраняющей операции тканей трофобласта, проводится метотрексатом. В качестве самостоятельного метода показано при прогрессирующей эктопической беременности пациенткам с уровнем b-ХГЧ менее 1500-5000 МЕ/л и размером плодного яйца до 35 мм с целью сохранения репродуктивной функции.
Интенсивная терапия. Начинается на догоспитальном этапе, затем осуществляется одномоментно с хирургическим вмешательством при массивной кровопотере, шоковом состоянии. Направлена на коррекцию гемодинамических и гемостатических нарушений, включает парентеральное введение растворов (плазмозаменителей, кристаллоидов), переливание донорской крови и её компонентов, интраоперационную реинфузию, применение вазопрессоров и антифибринолитиков.

Женщинам, желающим в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию, после выполнения консервативных операций назначают реабилитационное лечение, предусматривающее создание искусственного гидроперитонеума, курсы антибиотиков и гидротубаций, физиотерапию. Длительность проведения реабилитационных мероприятий достигает полугода, в течение этого времени необходима надёжная контрацепция.

Прогноз и профилактика

Летальность при трубной беременности составляет около 3,5 случаев на 10 000 эктопических нидаций. Прогноз репродуктивного здоровья после перенесённой трубной беременности ближе к неблагоприятному – частота повторных случаев достигает 7-17%, до 50-70% женщин после хирургического лечения страдают вторичным бесплодием. Лучших результатов удаётся добиться при ранней диагностике и лечении на этапе развивающейся беременности.

Первичная профилактика заключается в рациональной контрацепции, тщательном обследовании и лечении до наступления беременности женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, эндокринными расстройствами. Мероприятия вторичной профилактики – наблюдение гинекологом беременных из групп риска с первых недель гестации и пациенток, недавно перенесших эктопическую беременность, послеоперационная реабилитация генеративной функции.

1. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения / Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л.// Медицинские аспекты здоровья женщины – 2013 – №3 (67).

2. Этиопатогенез трубной беременности и её влияние на репродуктивное хдоровье женщины / Аникин С.С., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н./ Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины – 2012 – Т.2 - №3-4 (7-8).

3. Трудности диагностики внематочной беременности/ Габидуллина Р.И., Сирматова Л.И., Кислицина Э.М., Савельев С.Е.// Вестник современной клинической медицины – 2013 – Т.6 - №5.

Читайте также: