Туберкулез в костанайской области
Обновлено: 28.03.2024
Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].
Назвние протокола: Внелегочный туберкулез
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
A18 | Туберкулез других органов |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
- туберкулез костей и суставов;
- туберкулезный остит;
- туберкулезный синовит;
- туберкулезный спондилит;
- туберкулезный коксит;
- туберкулезный гонит;
- прочее кости и суставы;
- туберкулез мочевыделительной системы;
- туберкулез почек;
- туберкулез уретры;
- туберкулез мочеточника;
- туберкулез мочевого пузыря;
- туберкулез мочеполовых органов;
- туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
- туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
- туберкулез женских половых органов;
- туберкулезный сальпингит;
- туберкулез матки;
- туберкулез яичника;
- туберкулез наружных половых органов;
- туберкулез молочной железы;
- туберкулез периферических лимфатических узлов;
- туберкулез органов брюшной полости;
- туберкулез глаз.
- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
- активная;
- неактивная (затихания);
(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):
- деформация костей;
- посттуберкулезный артроз;
- анкилоз;
- контрактура;
- нестабильность позвоночного столба;
- корешковый синдром;
- парезы;
- параличи;
- нарушения функции тазовых органов;
- кальцинаты в лимфатических узлах;
- сморщивание почки;
- стриктура уретры и мочеточника;
- микроцистис;
- хроническая почечная недостаточность;
- бесплодие;
- спаечный процесс.
- абсцессы;
- свищи;
- неврологические нарушения;
- контрактура суставов;
- анкилоз суставов;
- деформация костно-суставной системы;
- асцит;
- перитонит;
- тотальное поражение яичка;
- выключение почек;
- амонорея;
- микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
- язва роговицы;
- катаракта;
- глаукома;
- отслойка сетчатки;
- эндофтальмит;
- атрофия зрительного нерва.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
общие:
- общая слабость, потливость;
- боли в области пораженного участка;
- повышение температуры тела.
- слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
- укорочение и ограничение движений конечностей;
- наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
- наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
- деформация скелета.
- увеличение периферических лимфоузлов;
- покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.
Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:
- бледность кожных покровов;
- дефицит массы тела;
- вынужденное положение;
- поражения целостности кожных покровов;
- трофические изменения мягких тканей;
- функционирующие свищи;
- наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
- фликтены глаз, задние синехии;
- помутнения оптических сред глаз;
- крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
- изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
- отек зрительного нерва;
- отслойка сетчатки;
- язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
- нарушения функций мочеполовой системы;
- нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
- деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.
- уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
Лабораторные исследования [1, 3, 4]:
- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.
Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
- при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
Картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
- при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.
Консультации узких специалистов - по показаниям.
Диагностический алгоритм [1]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
О том, какая работа ведется по линии здравоохранения, на сессии Костанайского областного маслихата рассказала председатель постоянной комиссии по вопросам социальной сферы, работе с молодежными и неправительственными организациями Гульмира Капенова.
Она отметила, что депутаты рассматривали вопрос о необходимости ежемесячной соцпомощи больным туберкулезом, которые находятся на амбулаторном лечении.
На данный момент в Костанайской области таким больным выплачивается только единовременное пособие в размере 15 МРП. При этом в ряде других областей такая помощь оказывается ежемесячно.
К примеру, в Жамбылской области больные туберкулезом получают 29 800 тенге, в Павлодарской – 43 755 тенге, в Кызылординской – 29 170 тенге, в ЗКО – 20 419 тенге.
– Мы обратились к нашей бюджетной комиссии и предложили включить данный вид помощи в проект на 2022-2024 годы, – подчеркнула Гульмира Капенова.
Кроме того, депутаты будут продолжать поддерживать детей с орфанными заболеваниями. Напомним, в этом году удалось добиться выделения средств на покупку курса препаратов для больных СМА и миодистрофией Дюшенна. Областной бюджет выделил более 700 млн тенге для лечения шестерых детей.
Тем не менее прием дорогих препаратов нужно обеспечить пожизненно. Гульмира Капенова ранее уже заявляла, что депутаты маслихата будут добиваться от Минздрава обеспечения лекарствами всех детей на государственном уровне. Недавно костанайские депутаты снова инициировали запрос на имя министра здравоохранения.
По закону родителям детей-инвалидов могут возмещать затраты за медикаменты, обследования и лечения сверх бесплатного объема один раз в год в размере не более 50 МРП. Но в настоящее время компенсацию по всем направлениям возможно получить только в Костанае и Карасуском районе на основании решений местных маслихатов.
– Постановления городов и районов области необходимо привести к единому образцу, чтобы не было разночтений, – говорит депутат. – Сейчас во многих районах данный вид помощи предусмотрен только на оперативное лечение, хотя родителям нередко приходится возить детей на различные обследования в частные клиники или лаборатории, что тоже недешево обходится. Мы уже провели заседание по данному вопросу, до 10 декабря должны быть первые итоги.
Татьяна НАЗАРУК
Заболеваемость туберкулезом в Костанайской области снизилась. За пять лет почти на треть. Однако наш регион по-прежнему в зоне высокого риска. И по-прежнему многие проблемы не решены. Об этом – в беседе с главным врачом областного тубдиспансера Инкаром Искаковым.
– Инкар Серкешевич, можно ли назвать заболеваемость туберкулезом лакмусовой бумажкой социального благополучия общества?
– Не совсем. Раньше считалось, что туберкулезом болеют в основном маргинальные слои – бомжи, те, кто отсидел в зоне. В большинстве случаев так и есть. Но туберкулез не щадит и обычных людей, а также детей. Болеют учителя, врачи, студенты. И те, кого можно назвать очень благополучными. Сегодня проблема – в устойчивости туберкулеза. Одна из причин – больные допускают перерывы в лечении или совсем не лечатся. Достаточно принимать лекарства неделю, а потом отказаться от них или уйти в запой – и может выработаться устойчивый к лекарствам штамм палочек. Болезнь начнет прогрессировать. И хорошо, если лечение просто затянется. А если оно потеряет смысл?
– Дети тоже болеют устойчивой формой туберкулеза?
– Да. Раньше у нас было один-два ребенка с такой формой болезни. Теперь уже 5-6. Совсем маленьких мы отправляем в Алматы. При этом заметили, что вакцинированные дети легче поддаются лечению. В последние годы многие родители отказываются от вакцины БЦЖ. Конечно, было время, когда возникали осложнения – реакция на сербскую вакцину. Сегодня мы работаем с японской, и никаких нареканий. Вакцинация детям жизненно необходима. Но как достучаться до мам?
– Мам понять можно. Малыш только родился, а ему уже прививают туберкулез.
– А как иначе формировать иммунитет? Если нет противопоказаний – глубокая недоношенность, незрелость и т.п., прививаем на третий-четвертый день. И ждем в течение 2 месяцев развития иммунитета. Есть другой момент. Мы каждый год проводим пробы Манту, чтобы определить, есть ли в организме ребенка инфекция. При положительной реакции ищем ее источник. Бывает так, что туберкулеза нет, но инфекция уже атакует организм. В этих случаях назначаем химпрофилактику, чтобы предотвратить болезнь. И от нее родители зачастую отказываются. Многие сразу обращаются в российские медцентры, когда мы ставим ребенку из благополучной семьи диагноз – туберкулез. Когда российские коллеги его подтверждают, родители все равно не хотят верить. А время уходит.
Нам бы очень хотелось решить вопрос с санаторными группами в детсадах. Это круглосуточные группы для детей, у которых родные болеют туберкулезом или у кого проба Манту оказалась положительной. Это делается, чтобы изолировать детей от больных взрослых, укрепить их иммунитет. В области один санаторный сад и 13 санаторных групп. Но не во всех районах есть такие группы. Хотя у нас на руках решение координационного совета об открытии санаторно-курортных групп в Карабалыкском, Тарановском, Узункольском районах, но все пока остается только на бумаге. Детские сады находятся в ведомстве управления образования…
– Если лечение длительное – от полугода до двух лет, и вы больного изолируете, то как же ему содержать семью, себя? Ведь он вынужден уйти с работы.
– Насколько знаю, руководство не один год пыталось решить вопрос с переездом диспансера за город.
– Это так. Раньше считалось, что мы на окраине города, но Костанай разросся, и теперь мы почти в центре. В идеале тубдиспансер должен располагаться за пределами города. В виде больничного городка, огороженного 2-3-метровым бетонным забором с пропускной системой. У больных должна быть единая униформа, видеонаблюдение, военизированная охрана. Почти как тюрьма. Эта изоляция необходима для безопасности здоровых людей. Но средств на строительство нового диспансера нет. Да и люди психологически не готовы к изоляции.
– Какова диагностическая база тубдиспансера?
– Дорогостоящее оборудование установлено по линии Глобального фонда и позволяет в короткие сроки диагностировать устойчивые формы туберкулеза и назначить адекватное лечение. В области внедрены ускоренные методы диагностики устойчивых форм туберкулеза. Если раньше для определения устойчивых форм туберкулеза было необходимо 3 месяца, то сейчас на это потребуется от двух часов до двух недель.
Говорим об этом с руководителем отдела эпиднадзора за особо опасными инфекциями и туберкулезом ДСЭК Людмилой НАЛОБИНОЙ.
– Людмила Владимировна, ВОЗ в прошлом году отмечала, что после пандемии коронавируса в мире могут пойти в рост онкология и туберкулез.
– Согласна. В последние годы все внимание здравоохранения направлено на коронавирусную инфекцию, словно другие заболевания перестали существовать. Когда пациент обращается с кашлем, высокой температурой, первым делом предполагают COVID-19. По этому направлению начинают лечение. А ведь клиника туберкулеза напоминает клинику ковида. Невнимательность может обернуться запущенной формой болезни. По статданным, увеличилось количество рецидивов заболевания. Но в общем отмечается незначительное снижение уровня заболеваемости туберкулезом.
– А кто в группе риска?
– Пациенты с хроническим обструктивным бронхитом, сахарным диабетом, постковидные, ВИЧ-инфицированные, нарко-и алкозависимые. При контакте с больным туберкулезом эти категории заболеют быстрее. И если медработник приглашает на флюорографию раз в год, не стоит игнорировать визит в поликлинику.
– Лечение туберкулеза длительное?
– Длительность лечения зависит от того, какая форма заболевания. Если туберкулез с сохраненной чувствительностью микобактерии к препаратам первого ряда, продолжительность лечения в стационаре два-четыре месяца, затем амбулаторно. В общем, от шести месяцев. Если возбудитель устойчив, назначают лекарства второго ряда и даже резервные. Такое лечение продлится до двух лет. Государство делает все, чтобы больной выздоровел и был безопасным для общества. Ведь один бациллоноситель за год может заразить до десяти человек.
– Зачем ребенка прививают от туберкулеза в первые дни жизни, а не позже?
– Новорожденный встречается с большим количеством патогенов. Вне стен роддома может столкнуться с диким штаммом туберкулеза. И если ребенок не привит, то не исключен летальный исход.
– Такие случаи были?
– Помните, когда югославскую вакцину отменили из-за поствакцинальных осложнений, три месяца мы не прививали детей. В итоге двенадцать малышей заболели туберкулезом. Для большинства все закончилось благополучно. Треть детей, к сожалению, умерли. Помните, что лечение от туберкулеза – огромная лекарственная нагрузка на маленький организм. Лучше привиться..
– В школах делают пробу Манту, многие родители отказываются, считая это вакцинацией.
– Проба Манту – диагностическая проба – никакого отношения к вакцинации не имеет. Она содержит возбудителя туберкулеза в качестве аллергена, на который нужно получить ответ. Флюорографию до пятнадцати лет детям не делают, поэтому проба Манту – единственная диагностика. Она может показать болен ли ребенок или инфицирован. Это разные состояния. Если ребенок инфицирован, это значит в его в организме есть возбудитель, но он неактивен (латентное состояние), вакцина уже противопоказана, иммунный ответ сформировался. Такому ребенку нужна профилактика. По статистике, треть населения земли инфицирована. Больному ребенку требуется лечение.
Каждый год мы обследуем порядка 80 тысяч детей, из них до 12 тысяч – первоклассников. Из них десятая часть с положительной реакцией дообследуется у педиатра.
– Почему прививают от туберкулеза два раза?
– Как минимизировать риски?
– Я скажу банальное, но это именно так. Здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе. Как можно чаще проветривать комнаты. Меньше находиться в местах большого скопления людей.
– Простое из этого, пожалуй, только проветривание комнат. Ответ для тех, кто может держаться правил и особо мнителен: детей лучше держать подальше и от песочниц, вдруг кто больной в них плюнул?
– В песочнице больше риск заболеть глистной инвазией, так как животные используют ее как туалет. А бактерия туберкулеза тяжелая, и оказавшись на земле с выделением больного, не может взлететь и попасть в дыхательные п у т и человека. Заразиться можно только при контакте с больным, когда он на тебя кашляет, а ты вдыхаешь этот воздух. Медицинская ма ск а не спасет. Кстати, несколько лет назад мы проводили обследование автобусов, проходящих мимо тубдиспансера, когда там находилась поликлиника. Ничего не нашли.
Если у Вас есть вопросы и предложения
НАПИШИТЕ НАМ
Костанай: другие клиники
Клиника "FAMILY"
ул. Баймагамбетов, д. 302
Первичный прием от 3000 KZT
Кабинет педиатра на Чкалова 14А
ул. Чкалова, д. 14А
Врачебный кабинет при аптеке "Забота" на Кобланды батыра
ул. Кобланды батыра, д. 30А
Стоматологическая клиника "КРОКУС"
ул. Дощанова, д. 19
Кабинет кардиолога-ревматолога на Пушкина 54
ул. Пушкина, д. 54
Первичный прием от 2000 KZT
Стоматология "DENTAL" на Чкалова (КЖБИ)
Первичный прием от 500 KZT
Врачебный кабинет при аптеке "ЗАБОТА" на Байтурсынова
ул. Байтурсынова, д. 59
Первичный прием от 2000 KZT
Стоматология "MIA DENTA"
ул. Алтынсарина, д. 32
Медицинский центр "УРОМЕД" в мкр Северо-Западный
мкр Северо-Западный, 61-квартал, д. 17
Первичный прием от 2000 KZT
Костанайская железнодорожная больница
ул. Майлина, д. 81
Первичный прием от 1000 KZT
На связи с врачом и клиникой! Мобильное приложение для пациентов:
- Записаться на прием. Онлайн-консультация врача. Получить информацию по приему
- Медицинские справочники и статьи: заболевания, анализы, лекарства
Полезная информация от медицинского портала MedElement
Медицинский портал MedElement - это облачные сервисы, мобильные приложения и электронные справочники для врачей и пациентов.
Наши проекты могут помочь вам!
Читайте также: