Туберкулезное поражение аноректальной зоны

Обновлено: 25.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Парапроктит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Парапроктит — острый или хронический воспалительный процесс в жировой клетчатке и мягких тканях, окружающих прямую кишку и анальный канал. Согласно данным статистики, мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины. Это может быть связано с некоторыми физиологическими особенностями параректальной области и образом жизни.

Причины появления парапроктита

Основной причиной возникновения парапроктита является проникновение микробной флоры (кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов, специфических возбудителей сифилиса, туберкулеза, актиномикоза) в параректальную клетчатку. Инфекция может попасть туда из протоков анальных желез; в результате травм промежности и прямой кишки, при наличии анальных трещин и/или геморроя; с током крови или лимфы за счет миграции возбудителя из соседних тазовых органов.

Однако заболевание развивается не у всех и не всегда. Так, к предрасполагающим факторам появления парапроктита относят:

ослабление иммунитета;
нарушение кровоснабжения тканей;
желудочно-кишечные расстройства (запоры или диарея);
осложнения геморроя, криптита;
предыдущие аноректальные или промежностные оперативные вмешательства.

Воспалительный процесс чаще всего развивается в одной из анальных крипт (небольшом углублении в месте перехода анального канала в прямую кишку).

Затем по протокам анальных желез инфекция проникает в параректальное клетчаточное пространство, откуда при позднем или неадекватном лечении может распространиться на соседние клетчаточные пространства, верхние отделы таза, на промежность. После самопроизвольного или оперативного дренирования образовавшихся гнойников существует риск формирования свищей прямой кишки. Заболевание переходит в хроническую стадию.

Классификация заболевания

По причине возникновения:

банальный парапроктит,
специфический парапроктит,
посттравматический парапроктит.

острый парапроктит,
хронический (свищи прямой кишки) парапроктит.

подкожный и подслизистый парапроктит,
ишиоректальный парапроктит,
пельвиоректальный парапроктит,
ретроректальный парапроктит.

передний парапроктит,
задний,
боковой парапроктит.

интрасфинктерный парапроктит,
транссфинктерный парапроктит,
экстрасфинктерный парапроктит.

поверхностный парапроктит,
глубокий парапроктит.

Заболевание обычно начинается с недомогания, боли и дискомфорта в промежности, прямой кишке, которые усиливаются во время ходьбы, дефекации, в положении сидя.

Локально определяются признаки воспаления (отек, покраснение кожи, болезненность тканей), асимметрия ягодичных мышц.

Могут быть признаки интоксикации: повышение температуры тела, озноб, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита.

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности воспалительного процесса. Чем более поверхностно расположен гнойник, тем более выражен болевой синдром. Чем глубже гнойник, тем сильнее интоксикация.

Через 3-4 дня острый парапроктит может самостоятельно вскрыться. После истечения гноя боль и интоксикация уменьшаются, но полное самопроизвольное дренирование происходит крайне редко, поэтому воспалительный процесс развивается далее и переходит в хронический с образованием свища прямой кишки.

Таким образом, характерные симптомы хронического парапроктита следующие:

наличие свищевого хода;
серозные, гнойные или сукровичные выделения из свищевого хода;
периодически возникающий болезненный инфильтрат, чаще всего располагающийся в области наружного свищевого отверстия;
мацерация кожи промежности вокруг свища;
отек тканей;
симптомы интоксикации в период обострения.

Диагностика острого парапроктита включает в себя осмотр, пальпацию тканей перианальной зоны, ректальное пальцевое исследование.

Лабораторные исследования выполняют с целью дифференциальной диагностики и для исключения сопутствующих заболеваний.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Проктоседил ® М

Капсулы ректальные мягкие желатиновые, грушевидной формы, светло-желтого цвета; содержимое капсул - жирная масса желтовато-белого цвета.

1 капс.
фрамицетина сульфат	5 мг
гидрокортизона ацетат	2.79 мг
эскулозид	5 мг
бензокаин (этиламинобензоат)	5 мг
бутамбен (бутиламинобензоат)	5 мг

Вспомогательные вещества: ланолин, парафин мягкий белый, парафин жидкий.

Состав оболочки капсулы: желатин, глицерол (глицерин), метилпарагидроксибензоат (метилпарабен), пропилпарагидроксибензоат (пропилпарабен), титана диоксид (Е171), вода очищенная.

20 шт. - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат для лечения геморроя.

Гидрокортизон - глюкокортикостероид, является противовоспалительным средством. Устраняет различные признаки и симптомы воспаления, такие как краснота, отечность, боль.

Фрамицетина сульфат - антибиотик широкого спектра действия для местного применения. Обладает бактерицидной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Эскулозид - вещество, сходное по своей химической структуре с витамином Р, уменьшает повышенную ломкость капилляров.

Этиламинобензоат и бутиламинобензоат обладают местным обезболивающим и противозудным действием, уменьшают спазм анального сфинктера.

Эффект препарата проявляется через несколько минут после применения.

Фармакокинетика

Показания препарата Проктоседил ® М

Режим дозирования

Наружно. Проктоседил ® М следует применять утром и вечером, а также после каждой дефекации.

Ректальную капсулу следует ввести как можно глубже в прямую кишку. После улучшения состояния количество ректальных капсул можно сократить до 1 капс./сут.

Проктоседил ® М ректальные капсулы можно комбинировать с мазью Проктоседил ® .

Препарат применяется в течение короткого времени (не более 7 дней).

Побочное действие

Местные реакции: чувство дискомфорта в области прямой кишки, жжение в прямой кишке, сухость слизистой оболочки прямой кишки.

Прочие: присоединение вторичной инфекции, аллергические реакции.

При применении ректальных капсул Проктоседил ® М в высоких дозах и/или в течение длительного времени существует риск возникновения системных побочных эффектов, связанных с гидрокортизоном.

Противопоказания к применению

туберкулезное, вирусное, грибковое поражения аноректальной зоны;
беременность;
период лактации (грудного вскармливания);
грудной возраст;
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Проктоседил ®

Мазь для местного применения в виде массы почти белого цвета с зеленовато-желтоватым оттенком.

1 г
гидрокортизона ацетат	5.58 мг
фрамицетина сульфат	10 мг
гепарин натрия	100 МЕ
эскулозид	10 мг
бензокаин (этиламинобензоат)	10 мг
бутамбен (бутиламинобензоат)	10 мг

Вспомогательные вещества: холестерол, парафин жидкий, парафин мягкий белый, полисорбат 80, пропиленгликоль, макрогол (полиэтиленгликоль) 400, макрогол (полиэтиленгликоль) 4000, макрогол (полиэтиленгликоль) 1540.

10 г - тубы алюминиевые (1) в комплекте с пластиковой насадкой (канюля-дозатор) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат для лечения геморроя и других заболеваний аноректальной зоны.

Гидрокортизон – глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное действие. Устраняет признаки и симптомы воспаления, такие как краснота, отечность, боль и другие.

Фрамицетина сульфат – антибиотик широкого спектра действия для местного применения из группы аминогликозидов. Фрамицетин продуцируется некоторыми видами стрептомицетов и впервые был выделен из Streptomyces lavendulae. В экспериментах in vitro показано, что фрамицетин, как и другие аминогликозиды, влияет на белковый синтез путем специфического и необратимого ингибирования 30S субъединиц рибосом бактерий, приводящего к ошибке считывания мРНК, благодаря чему фрамицетин обладает бактерицидной активностью в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter spp., Salmonella typhimurium, Salmonella paratyphi B, Shigella spp., Pasteurella multocida, Brucella spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus vulgaris), Pseudomonas spp. (в т.ч. Pseudomonas aeruginosa), Serratia marcescens, Alcaligenes spp. и Bacillus subtilis), а также грамположительных кокков (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae), причем стрептококки менее чувствительны к фрамицетину. Фрамицетин не действует на патогенные грибы, вирусы, анаэробную флору. В клинических исследованиях показано медленное развитие устойчивости микроорганизмов к фрамицетина сульфату.

Гепарин натрия (натриевая соль гепарина) является антикоагулянтом. Предотвращает тромботические осложнения геморроя.

Эскулозид - вещество, сходное по своей химической структуре с рутозидом; уменьшает повышенную ломкость капилляров.

Бензокаин и бутамбен обладают местноанестезирующим и противозудным действием, уменьшают спазм анального сфинктера.

Эффект препарата проявляется через несколько минут после применения.

Фармакокинетика

Показания препарата Проктоседил ®

внутренний и наружный геморрой (острый и хронический);
профилактика рецидивов внутреннего и наружного геморроя;
перианальная экзема;
проктит;
острые и хронические трещины заднего прохода;
предоперационное и послеоперационное лечение больных с геморроем;
послеродовый геморрой.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
K60	Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
K62.8	Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (в т.ч. проктит)
K64	Геморрой и перианальный венозный тромбоз
L30.8	Другой уточненный дерматит
O87	Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Режим дозирования

Наружно. Небольшое количество мази следует наносить пальцем на участки локализации зуда или боли утром и вечером, а также после каждой дефекации.

Для более глубокого введения в прямую кишку следует надеть аппликатор на тюбик с мазью, ввести его в прямую кишку, убедиться в том, что он введен достаточно глубоко в прямую кишку, и затем, осторожно нажимая на тюбик с нижнего конца, вводить мазь в прямую кишку, постепенно вынимая аппликатор.

Мазь можно применять отдельно или в сочетании с ректальными капсулами Проктоседил ® М.

Проктоседил ® применяется в течение короткого времени (не более 7 дней).

Побочное действие

Прочие: присоединение вторичной инфекции, аллергические реакции и другие реакции повышенной чувствительности.

При применении препарата в высоких дозах и в течение длительного времени существует риск возникновения системных побочных эффектов, связанных с наличием в составе препарата гидрокортизона.

Противопоказания к применению

туберкулезное, вирусное, грибковое поражение аноректальной зоны;
беременность;
период лактации (грудного вскармливания);
детский возраст (в связи с отсутствием клинических данных по применению препарата).
повышенная чувствительность к компонентам препарата;

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в детском возрасте (в связи с отсутствием клинических данных).

Пациентка М., 39 лет, обратилась с жалобами на отсутствие самостоятельного стула (необходимость ежедневной постановки клизм), периодически — примесь крови в каловых массах. Считает себя больной с 7-летнего возраста, когда в период обучения в школе периодически сдерживала позывы на дефекацию с последующим появлением абдоминального дискомфорта без четкой локализации, вздутие живота, периодически — тенденция к более редкому опорожнению кишечника. С 17-летнего возраста стул с периодичностью 2 раза в неделю (связывает ухудшение со стрессовыми ситуациями, изменением режима, т. к. в этот период поступила в Школу милиции). С 20-летнего возраста постоянно принимала различные слабительные средства (на основе сенны), а также стала прибегать к постановке клизм. С 24-летнего возраста самостоятельный стул отсутствует. Впервые за медицинской помощью обратилась в возрасте 35 лет. Обследована амбулаторно, проведена колоноскопия, выявлены долихоколон, трансверзоптоз, назначен Дюфалак (лактулоза) в дозе 15 мл ежедневно. Однако пациентка в связи с отсутствием слабительного эффекта вновь стала самостоятельно ежедневно очищать кишечник клизмами, а в дальнейшем прошла 5 курсов гидроколонотерапии. Обратилась повторно за медицинской помощью в связи с периодическим появлением крови в каловых массах. Наследственность не отягощена (в т. ч. и в отношении колоректального рака). Объективный статус: состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Вес 78 кг, рост 175 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются единичные рубиновые пятна. Щитовидная железа увеличена до 2 ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены на верхушке, 66 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поперечно-ободочная кишка опущена, в левой подвздошной области пальпируется дополнительная петля сигмы. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ позволяет установить наличие у пациентки синдрома хронического запора, резистентного к препаратам сенны, ассоциированного с долихоколоном [1]. В связи с наличием одного из симптомов тревоги (примесь крови в кале) необходимым было проведение дополнительного обследования для выявления источника кровопотери и выяснения всех причинных факторов формирования хронического запора.

В 2011 году экспертами международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора [2]. Согласно согласительным документам, запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

Субъективные и объективные определения функционального запора (Римские критерии III [3]) включают:

А. Натуживание в течение по крайней мере 25% дефекации.
В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.
D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.
Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.

Для обоснованного выбора тактики ведения необходимо выяснить, какой вариант запора имеется у пациента (рис.). Временные запоры (продолжаются 3 мес и менее) связаны со следующими факторами: изменение условий быта и характера пищи; эмоциональный стресс, депрессия; беременность; длительный постельный режим; прием различных лекарственных препаратов; применение сульфата бария при рентгенологических исследованиях. Хронические запоры связаны с образом жизни; с эндокринными и метаболическими нарушениями; с неврологическими факторами; с психогенными факторами; с гастроэнтерологическими заболеваниями; с патологией аноректальной зоны.

Рис. Классификация синдрома запора в зависимости от длительности течения

Врачебная стратегия в работе с хроническим запором предусматривает в первую очередь исключение органических и системных заболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции. Первичная оценка больного с хроническим запором предусматривает общий физический осмотр, затем проктологический осмотр. Врач нацелен на обнаружение признаков анемии, изменений лимфатических узлов, образований брюшной полости, заболеваний заднего прохода, а также признаков других заболеваний, способных вызвать запоры. Если при проведении первичного обследования выявлены внекишечные или механические причины хронического запора, то дальнейшее лечение проводится в соответствии со стандартами соответствующего заболевания. Пациенты без внекишечных или органических причин запора, чьи жалобы отвечают диагностическим критериям функционального запора или синдрома раздраженного кишечника, могут получать соответствующее лечение без проведения дополнительных исследований.

Проведенный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволил выявить ряд факторов, участвующих в развитии и поддержании синдрома запора у пациентки:

УЗИ щитовидной железы, исследование гормонального cтатуса. Диагностирован аутоиммунный тиреоидит, диффузная форма, гипотиреоз легкой степени тяжести; назначен L-тироксин 25 мкг/сут.
УЗИ абдоминальное. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), калькулезный холецистит (множественные конкременты до 1 см), диффузные изменения поджелудочной железы.
Фиброколоноскопия. Заключение: долихоколон. Дистальный колит. Язва прямой кишки 1 см в диаметре на 10 см от ануса, с плотными, калезными краями. Эндоскопистом была отмечена трудность взятия биоптатов. По данным гистологического исследования: косвенные признаки язвенного дефекта, дистрофические изменения эпителиоцитов, поля фиброза при минимальной инфильтрации нейтрофилами и мононуклеарами.

Таким образом, в приведенном клиническом примере можно говорить о синдроме запора, резистентного к препаратам сенны, ассоциированного с долихоколоном, гипотиреозом легкой степени тяжести, ЖКБ. К осложнениям следует отнести язву прямой кишки (посттравматическую, на фоне многолетней ежедневной постановки клизм).

В лечении пациентов с синдромом запора основной акцент должен быть сделан на немедикаментозную терапию, а в медикаментозной коррекции следует применять средства с низким риском лекарственных взаимодействий и надежным предсказуемым эффектом.

Немедикаментозные методы терапии. Необходимо пересмотреть диету, сформировать у пациента привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. Коррекция образа жизни заключается в изменении диеты и увеличении физической активности. В рационе больного, страдающего запорами, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. Рекомендуют усилить питьевой режим до 1,5–2 л в сутки, а в выборе напитков отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление. Помимо того, с больным обсуждается его режим дня и привычки к осуществлению стула — больной нацеливается на распознавание позыва на стул и обеспечение условий для его реализации. Больным рекомендуется прибегать к натуживанию только при позыве на дефекацию. Пациентам необходимо усилить двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. К немедикаментозным методам терапии относится и биофидбактерапия (biofeedback), нацеленная на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию.

Если при хроническом запоре немедикаментозные мероприятия не позволяют достичь нормализации частоты и характера стула либо мы имеем дело с эпизодическим запором и необходим быстрый эффект, назначаются слабительные средства. Что имеется в нашем арсенале с позиций медицины, основанной на доказательствах [4]?

Слабительные, содержащие пищевые волокна. Это органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Проведены исследования, оценивающие эффективность препаратов подорожника блошиного (Plantago psyllium) (Мукофальк) с коротким периодом наблюдения, недостаточным объемом выборки. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
Осмотические слабительные. Содержат плохо абсорбируемые ионы или молекулы, повышающие осмотический градиент: лактулоза, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендации A). Доказательств для рекомендации гидроксида магнезии для длительного применения недостаточно.
5-HT4-агонисты. Тегасерод — агонист 5-HT4-пресинаптических рецепторов со стимуляцией перистальтической активности. Teгасерод улучшает консистенцию кала и способствует появлению позывов к дефекации (уровень рекомендаций А) у пациентов с хроническим запором. Однако согласно проведенным в 2007 г. по инициативе FDA 29 рандомизированным, контролируемым исследованиям с коротким периодом наблюдения (1–3 мес) тегасерод повышает риск развития кардиоваскулярных событий (в том числе стенокардии).
Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон — активатор типа 2 хлоридных каналов, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого. Эффект превышает плацебо. К концу 2006 г. было завершено 11 исследований, однако только 3 имели соответствующий цели дизайн. Данных о серьезных побочных эффектах нет. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты — тошнота, рвота, головная боль, диарея. За недостаточностью доказательных данных уровень рекомендаций не определен.
Стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный временной интервал. Безопасность разных представителей этой группы неодинакова. Так, некоторые слабительные этой группы (прежде всего, препараты сенны) имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни, меланозу слизистой оболочки толстой кишки [5]. Пожалуй, наиболее полная доказательная база накоплена в отношении Дульколакса (бисакодил). Начиная с 1959 года проведено более 100 клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность препарата, и список доказательных данных все пополняется. Так, в результате мультицентрового, 4-недельного, двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования терапии пациентов с хроническим запором была продемонстрирована эффективность и безопасность Дульколакса путем восстановления регулярных позывов и опорожнения кишки, при этом средний эффект удерживался не менее 4 недель [6].

Согласно результатам систематического обзора по сравнению со слабительными препаратами других групп, стимулирующие слабительные имеют наибольший эффект (максимальный эффект в минимальные сроки). Более того, с учетом того, что при ожирении запор ассоциирован со снижением моторной активности толстой кишки, препараты именно этой группы в сочетании с немедикаментозными методами следует признать наиболее оптимальными.

Алгоритм выбора слабительного средства, рекомендованный Российской гастроэнтерологической ассоциацией, разработан с учетом целей терапии и необходимого времени наступления эффекта. При хроническом запоре с необходимостью длительной терапии назначаются балластные или осмотические слабительные, а для лечения эпизодических запоров и курсовой терапии резистентного хронического запора наиболее целесообразно назначение стимулирующего слабительного Дульколакс. В свете рассматриваемой проблемы наличие защитной оболочки, обеспечивающей высвобождение действующего вещества в терминальных отделах тонкой и начальный отделах толстой кишки, что, с одной стороны, обеспечивает высокий профиль безопасности терапии и отсутствие лекарственных взаимодействий, а с другой стороны — нормализацию моторики толстой кишки, активизируя ее работу уже с проксимальных ее отделов [7].

В опубликованном в текущем году систематическом обзоре [8] авторами была проведена оценка эффективности длительного (не менее недели) применения слабительных средств для лечения хронического запора. Из 11 077 исследований были отобраны лишь отвечающие всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. В результате отсева в систематический обзор и метаанализ было включено 21 исследование с оценкой эффективности и безопасности как хорошо известных слабительных средств (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил), так и новых, выведенных на фармацевтический рынок в последнее десятилетие: агониста серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4) прукалоприда, активатора хлоридных каналов лубипростона и агониста кишечной гуанилатциклазы линаклотида. Заслуживает внимания отсутствие оценки эффективности применения при хроническом запоре препаратов сенны, поскольку нет контролируемых рандомизированных исследований с достаточным объемом выборки по оценке эффективности применения этих средств, а также нет достаточных оснований для признания безопасности длительного применения препаратов сенны (профиль безопасности классифицируется FDA [9] категорией III). Традиционные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил — семь исследований, 1411 пациент, ОР = 0,52; 95% ДИ от 0,46 до 0,60), прукалоприд (семь исследований, 2639 пациентов, ОР = 0,82; 95% ДИ от 0,76 до 0,88), лубипростон (три исследования, 610 пациентов, ОР = 0,67; 95% ДИ от 0,56 до 0,80) и линаклотид (три исследования, 1582 пациента, ОР = 0,84; 95% ДИ от 0,80 до 0,87) превосходили плацебо по эффективности, тогда как данные в пользу эффективности лактулозы в сравнении с плацебо были ограничены.

У 149 (37,6%) из 396 пациентов, которым были назначены осмотические слабительные средства, не было ответа на терапию по сравнению с 193 (68,9%) из 280 пациентов, которые попали в группу плацебо (ОР = 0,50; 95% ДИ от 0,39 до 0,63). В обоих исследованиях стимулирующих слабительных средств, в которых участвовало 735 пациентов, подтверждена эффективность пикосульфата и бисакодила [10, 11]. У 202 (42,1%) из 480 пациентов, рандомизированных в группу стимулирующих слабительных средств, не было ответа на терапию по сравнению с 199 (78,0%) из 255 пациентов, получающих плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ от 0,42 до 0,69). В исследовании была продемонстрирована не только высокая клиническая эффективность пикосульфата и бисакодила в купировании симптомов запора, но и благоприятный профиль безопасности и переносимости терапии стимулирующими слабительными как по оценке врачей, так и по оценке самих пациентов.

Только в трех рандомизированных клинических исследованиях были представлены данные с оценкой отдельных симптомов хронического запора. В двух исследованиях, в которых участвовало 118 пациентов, имелись данные о натуживании при дефекации, а данные, касающиеся твердости стула в период лечения, были предоставлены в трех исследованиях, в которых участвовало 269 пациентов. Относительный риск персистенции симптомов и в тех, и в других исследованиях существенно снижался при приеме слабительных средств (0,37; 95% ДИ от 0,19 до 0,71 и 0,26; 95% ДИ от 0,16 до 0,44 соответственно). Среднее количество дефекаций в неделю оказалось значительно выше при приеме слабительных средств по сравнению с плацебо. Было выявлено, что такой благоприятный эффект наблюдается при приеме как осмотических, так и стимулирующих слабительных средств.

Таким образом, систематический обзор и метаанализ, объединивший результаты крупных рандомизированных клинических исследований, обосновывает применение для лечения хронического запора и традиционных, хорошо знакомых лекарств, таких как полиэтиленгликоль, пикосульфат натрия и бисакодил, и более новых фармакологических средств.

С учетом диагностированной патологии пациентке был рекомендован курс медикаментозной терапии:

Дюфалак (лактулоза) 15 мл 3 раза в день не менее 8 недель с последующей длительной поддерживающей терапией;
Дульколакс 10 мг на ночь 14 дней;
L-тироксин 25 мкг утром;
Салофальк ректальная пена 800 мг 2 раза в день;
Линекс Био по 1 капсуле 2 раза в день 21 день;
Урсофальк 500 мг/сут.

Рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога, консультация проктолога.

Комплексный подход к курации пациентки позволил достичь основной цели терапии пациента с синдромом хронического резистентного запора — самостоятельного стула без натуживания с периодичностью 1 раз в 1–2 дня.

Данный клинический пример позволяет продемонстрировать применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрировать эффективность комплексной медикаментозной терапии с применением стимулирующих слабительных средств.

Литература

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор

ОмГМА, Омск

Определение

Таким образом, ответ на этот вопрос является для пациента отнюдь не простым, что обязательно должно быть принято во внимание при опросе.

Запор характеризуется наличием затрудненной, редкой (два раза в неделю или реже) дефекации с ощущением неполного опорожнения кишечника.

Предварительный диагноз функционального запора предполагает отсутствие органической патологии и наличие следующих перечисленных ниже признаков.

Эпидемиология

Запор как симптом встречается более чем у 20% населения, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. В США среди пациентов врачей общей практики больные, обратившиеся по поводу запора, составляют около 1,2%. Функциональный запор диагностируется в 3% случаев, преимущественно у женщин. Неожиданностью явилось то, что, последние исследования не обнаружили увеличения частоты функционального состояния запора с возрастом, в то время как ранее предполагалась, что это более характерно для пожилых людей.

Этиология

Причины возникновения запора как симптома:

особенности питания (низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, малое количество жидкости);
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, неврологические нарушения, психические расстройства и др.);
прием медикаментов (опиаты, психотропные средства, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические соединения);
органические заболевания кишечника (болезнь Гиршпрунга, опухоли);

Причины возникновения функционального запора:

нарушение пропульсивной активности толстой кишки;
изменения аноректальной области.

Причины развития функционального запора следует искать в раннем детстве. Ребенок может произвольно сокращать наружный анальный сфинктер, удерживая тем самым каловые массы. Намеренное подавление позывов на дефекацию приводит не только к сокращению частоты стула и уменьшению его массы, но и увеличивает время транзита по кишке. Таким образом, неправильный подход к обучению ребенка гигиене акта дефекации может приводить впоследствии к таким нарушениям, как диссинергия мышц тазового дна и энкопрез.

У взрослых пациентов, имеющих признаки функционального запора, достаточно часто выявляется повышенный уровень тревожности.

Патогенез функционального запора

Нарушение пропульсивной активности толстой кишки. Некоторые авторы выделяют две основные причины нарушенной двигательной активности толстой кишки: ее инертность и замедление транзита.

Инертность толстой кишки определяется как ослабление моторики, характеризующееся снижением тонуса кишки и ее сократительной активности. Чаще встречается у женщин и лиц пожилого возраста.

Замедление транзита возникает вследствие усиления сегментарной сократимости ректосигмоидного отдела, что приводит к задержке каловых масс и возникновению их рефлюкса в проксимальном направлении.

При развитии этих изменений возникает задержка поступления содержимого в прямую кишку. Увеличение времени контакта слизистой оболочки с каловыми массами приводит к усилению абсорбции воды, в результате чего стул становится твердым, возникает ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого.

Изменения аноректальной области. Одним из вариантов функциональных расстройств аноректальной зоны является дисшезия.

Дисшезия — затруднение акта дефекации, как отмечалось многими авторами, возникает в 25% случаев запоров. Акт дефекации, по словам самих больных, требует значительного напряжения, оставляет ощущение незавершенности или сопровождается необходимостью мануального опорожнения кишки. Причинами дисшезии, помимо описанной выше дисфункции толстой кишки, могут быть:

диссинергия мышц тазового дна, которая характеризуется парадоксальным сокращением или невозможностью расслабления мышц тазового дна при попытке совершить акт дефекации;
дисфункция внутреннего анального сфинктера, характеризующаяся недостаточным ингибиторным рефлексом или полным его отсутствием и/или повышением тонуса анального канала при отсутствии органических причин, объясняющих это состояние.

Диагноз и дифференциальный диагноз функционального запора

Если жалобы пациента подпадают под вышеназванные критерии, необходимо, во-первых, провести диагностические исследования, чтобы исключить наличие органической патологии толстой кишки. Во-вторых, следует исключить наличие факторов, способствующих развитию запора как симптома, таких, например, как особенности питания, прием медикаментов, сопутствующие заболевания.

В том случае если при проведении обследования не удалось выявить органического поражения кишки и запор не является симптомом другого заболевания или следствием приема лекарственных препаратов, можно считать, что пациент страдает функциональным запором.

Для уточнения механизма развития функционального запора необходимы специальные методы исследования.

Нарушение пропульсивной активности толстой кишки подтверждается при проведении рентгенологического исследования брюшной полости по следующей методике: на протяжении пяти дней после приема больным радиоактивной метки выполняется рентгеноскопия для определения времени транзита по кишке. Прохождение за это время по меньшей мере 80% радионуклида указывает на нормальное время транзита. Задержка маркера в проксимальных отделах толстой кишки предполагает наличие дисфункции толстой кишки (ее инертность или замедление транзита).

Для выявления аноректальной дисфункции требуются более сложные иследования, такие как манометрия и электромиография, подтверждающие нарушения сократимости и расслабления мышц во время акта дефекации.

Подходы к лечению

При лечении функционального запора учитываются причины, вызвавшие это воспаление (если таковые удалось установить), а также тяжесть симптомов. У многих пациентов с нарушением пропульсивной активности толстой кишки хороших результатов удается добиться в результате использования неспецифических методов лечения.

К неспецифическим методам лечения относятся прежде всего диетические рекомендации.

Так, хорошо известно слабительное свойство диетических пищевых волокон. Согласно целому ряду проведенных исследований, считается, что они увеличивают массу стула. Однако другие исследования не подтвердили это предположение. Было обнаружено отсутствие корреляции между употреблением большого количества клетчатки и временем кишечного транзита. Все же по-прежнему может считаться общепризнанным тот факт, что пища, содержащая достаточное количество клетчатки, а также пищевые добавки с успехом применяются в лечении запоров. Слабительное действие пищевых волокон является комплексным и полностью не изучено. Вероятно, их воздействие связано с механическим растяжением стенки кишки неперевариваемой массой, удержанием молекул воды, увеличением бактериальной массы. Другой возможный механизм — стимуляция рецепторов слизистой оболочки кишки твердыми частицами. Таким образом, целесообразно рекомендовать больным включение в рацион продуктов, содержащих неперевариваемую клетчатку: злаки, корнеплоды, грибы, водоросли, фрукты, овощи.

При отсутствии эффекта от изменения характера рациона возникает необходимость в приеме слабительных препаратов. В первую очередь применяются слабительные, увеличивающие объем каловых масс. К препаратам этой группы относится мукофальк. Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника, входящие в состав препарата, способны удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превосходящем собственный вес. За счет этого каловые массы приобретают более мягкую консистенцию и увеличивается их объем. Таким образом, мукофальк нормализует функцию кишечника, не оказывая раздражающего действия; кроме того, препарат не всасывается и не вызывает привыкания. Еще одним положительным свойством мукофалька является способность препарата снижать уровень холестерина и ЛПНП. Назначается он в дозе 5 мг два-шесть раз в сутки. Если при лечении препаратами этой группы эффект отсутствует, возможно назначение осмотических слабительных или слабоабсорбируемых ди- и олигосахаров.

Осмотические слабительные. Представляют собой вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. Наиболее известный на сегодняшний день препарат этой группы — форлакс (активное вещество — высокомолекулярный макроголь 4000). Препарат вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется в ЖКТ, а также не вызывает структурных изменений толстой кишки и привыкания. При регулярном приеме форлакс обладает важным для слабительных средств свойством — способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию и сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки. Препарат позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта у больных различного возраста. Не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Рекомендуемая доза составляет 4 пакетика в сутки, в два приема. В такой дозировке препарат применяется до возникновения первого самостоятельного удовлетворительного акта дефекации, затем доза может быть уменьшена вдвое (1 пакетик два раза в день).

Слабоабсорбируемые ди- и олигосахара.

К препаратам этой группы относится дюфалак, активным действующим веществом которого является лактулоза, синтетический дисахарид, синтезирующийся посредством химической изомеризации из лактозы. Препарат в неизмененном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для бактерий, которые гидролизуют дюфалак до короткоцепочечных жирных кислот. Такое превращение его вызывает в толстой кишке ряд физиологических эффектов: во-первых, снижается рН и, как следствие этого, усиливается перистальтика, во-вторых, повышается осмотическое давление в просвете кишки, приводящее к задержке воды, увеличению объема химуса и ускорению его продвижения. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов вызывает клинический эффект, сравнимый с действием других слабительных средств.

Поскольку дюфалак является неперевариваемым дисахаридом, он практически не всасывается и не оказывает побочного действия. Доза подбирается индивидуально для каждого больного и может колебаться от 15 до 60 мл/сут.

Слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны, цизаприд.

Бисакодил. Препарат ускоряет и усиливает перистальтику путем прямой стимуляции нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки, а также усиливает слизеобразование в толстой кишке. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Может быть назначен в дозе 5-15 мг в сутки, при приеме рer os эффект наступает через 6-8 часов, при использовании ректальных суппозиториев — через 15 минут.

Цизаприд. Агонист 5НТ4-рецепторов. Механизм действия связан с повышением освобождения ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений кишечника и повышением чувствительности к нему М-холинорецепторов гладкой мускулатуры кишки, препарат не оказывает допаминергического эффекта. Максимальная суточная доза 40 мг, распределенных на четыре приема. С осторожностью следует назначать пациентам с нарушениями сердечного ритма (может вызывать удлинение интервала Р-Q).

Следует учитывать, что при приеме препаратов этой группы возможно появление или усиление спастических болей в животе.

Препараты, размягчающие фекалии (докузат натрия, жидкий парафин) в связи с наличием выраженных побочных эффектов в настоящее время не рекомендуются для широкого применения.

Восстановление функции кишки

Для больных, злоупотребляющих слабительными, а также пациентов с выраженным подавлением рефлекса на дефекацию может быть рекомендован метод восстановления нормальной двигательной функции кишки. Основные положения его следующие:

Метод эффективен у детей в 50-75% случаев. У взрослых его эффективность несколько ниже.

При подозрении на наличие у больного аноректальной дисфункции целесообразно направление его для подбора терапии в специализированное учреждение, так как методы, использующиеся в лечении таких пациентов, являются достаточно специфическими.

Например, при диссинергии мышц тазового дна с успехом применяется биофидбектерапия (техника, основанная на обучении больного осознанному сокращению-расслаблению мышц тазового дна); при дисфункции внутреннего анального сфинктера — аноректальная миотомия. Однако разные авторы по-разному оценивают эффективность этого метода лечения. По результатам некоторых исследований, на протяжении двух лет после биофидбектерапии отмечается постепенное возвращение больного к исходному состоянию.

Таким образом, успешное лечение больных с функциональным запором предполагает их тщательное обследование с целью выявления ведущего патогенетического механизма и определения тактики последующей дифференцированной терапии.

Литература

Клиническая картина функционального запора. Диагностические критерии функционального запора (Рим, 1999)

Критерии включают в себя два или более из нижеперечисленных симптомов, проявляющихся на протяжении 12 недель за год

Натуживание при акте дефекации, занимающее по меньшей мере 1/4 его времени
Фрагментированный и/или твердый стул по меньшей мере при одном из четырех актов дефекации
Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации
Ощущение препятствия при прохождении каловых масс в случае одного из четырех актов дефекации
Необходимость проведения манипуляций, облегчающих акт дефекации, более чем при одном акте дефекации из четырех
Сокращение числа актов дефекации до менее трех в неделю

Предполагается отсутствие у больного жидкого стула, а также достаточного числа критериев, необходимых для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника. Критерии теряют свою диагностическую ценность при приеме пациентом слабительных.

Читайте также: