Туберкулезный экссудативный плеврит тесты
Обновлено: 18.04.2024
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита, особенно на ранних стадиях, была и остается актуальной. Эффективность диагностики и последующего лечения туберкулезного плеврита зависит от использования диагностических методов, позволяющих установить этиологию плеврального выпота на значительно более ранних этапах. Диагностика туберкулезного плеврита является комплексной и, наряду с клиническим обследованием, ведущее место в ней занимают рентгенологические и пункционные методы. В последние годы возможности для верификации диагноза и исследования плевральной жидкости значительно расширились. Во фтизиатрическую практику вошли такие диагностические методы, как посевы на жидкие среды, полимеразная цепная реакция.
Использование комплекса методов обследования для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза повышает возможность своевременного установления диагноза лечения патологии и делает актуальным получение знаний по современным особенностям диагностики туберкулезного плеврита.
1. Быстрое повторное накопление жидкости в плевральной полости после ее эвакуации является типичным признаком
1) опухолевого плеврита;+
2) плеврита при атипичной пневмонии;
3) туберкулезного плеврита;
4) хронической сердечной недостаточности.
2. В пользу туберкулезной этиологии экссудативного плеврита наиболее значимо свидетельствуют
1) активные туберкулезные изменения, выявленные при рентгенографии, бронхо- или торакоскопии;+
2) анамнестические сведения о перенесенном ранее туберкулезе;
3) обнаружение рентгенологически увеличенных внутригрудных лимфоузлов;
4) постепенное начало заболевания.
3. Выраженные концентрические утолщения плевры, вовлечение в процесс междолевых щелей характерны для
1) мезотелиомы плевры;+
2) парапневмонического плеврита;
3) туберкулезной этиологии;
4) хилезного плеврита.
4. Гемоторакс - это накопление в плевральной полости
1) гноя;
2) крови;+
3) транссудата;
4) экссудата.
5. Гидроторакс - это накопление в плевральной полости
1) гноя;
2) крови;
3) транссудата;+
4) экссудата.
6. Гидроторакс может сопровождать
1) злокачественную опухоль;
2) пневмонию;
3) тромбоэмболию легочной артерии;+
4) туберкулез.
7. Главное отличие туберкулезного плеврита от пневмонического
1) количество экссудата;
2) острота клинических проявлений;
3) характер плевральной жидкости;+
4) шум трения плевры.
8. Для парапневмонического плеврита характерен состав экссудата
1) уд. вес более 1015; белок более З0 г/л, преобладают нейтрофилы, проба Ривальта положительная;+
2) уд. вес более 1015; белок более З0 г/л, серозная жидкость лимфоцитарного характера, сахар менее 3,3 ммоль/л;
3) уд. вес менее 1015; белок более З0 г/л, преобладают эритроциты.
9. Для плеврального экссудата, в отличие от транссудата, характерно количество белка
1) 10 г/л;
2) 15 г/л;
3) 20 г/л;
4) 25 - 30 и более г/л.+
10. Для сухого плеврита характерно
1) наличие шума трения плевры;+
2) ослабленное везикулярное дыхание;
3) притупление перкуторного звука;
4) усиленное голосовое дрожание.
11. Для туберкулезного плеврита характерен состав плевральной жидкости
1) уд. вес более 1015; белок более З0 г/л, серозная жидкость лимфоцитарного характера, сахар менее 3,3 ммоль/л;+
2) уд. вес менее 1015, белок менее 30 г/л, серозная жидкость лимфоцитарного характера, сахар более 3,3 ммоль/л;
3) уд. вес менее 1015, белок менее З0 г/л, экссудат геморрагического характера, сахар 5,5 ммоль/л;
4) уд. вес менее 1015; белок более З0 г/л, в мазке эритроциты 10-20, сахар 3,3-5,5 ммоль/л.
12. Для экссудативного плеврита характерно
1) бронхиальное дыхание;
2) жесткое дыхание;
3) ослабленное дыхание;+
4) шум трения плевры.
13. Достоверный показатель лабораторного исследования плевральной жидкости в пользу туберкулезной этиологии плеврита
1) высокий удельный вес выпота;
2) лимфоцитарный состав жидкости;
3) обнаружение МБТ в выпоте;+
4) положительная проба Ривальта.
14. Инструментальный метод обследования, наиболее удобный для определения точки пунктирования
1) компьютерная томограмма;
2) линейная томограмма;
3) обзорная рентгенограмма;
4) ультразвуковое исследование.+
15. На рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции затемнение в виде двояко-выпуклой линзы характерно для
1) ателектаза средней доли;
2) инфильтрата средней доли;
3) междолевого плеврита;+
4) пневмоторакса;
5) эмпиемы плевры.
16. Наличие плеврального хилезного экссудата характерно для
1) лимфогранулематоза;+
2) опухоли;
3) пневмонии;
4) туберкулеза.
17. Объективные признаки: отставание легкого в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение органов средостения в противоположную сторону свидетельствуют о
1) воспалительном процессе в легком;
2) накоплении жидкости в плевральной полости;+
3) появлении воздуха в плевральной полости;
4) циррозе легкого.
18. Обязательный диагностический минимум лучевого обследования в учреждениях ПСМП при выявлении пациента с поражением плевры
1) УЗИ органов брюшной полости;
2) УЗИ плевральной полости;+
3) компьютерная томография органов грудной клетки;
4) линейная томография органов грудной клетки;
5) рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.+
19. Один из рентгенологических признаков поражения плевры
1) гомогенное затемнение, прилежащее широким основанием к грудной клетке, диафрагме или средостению;+
2) неоднородное за счет просветлений затемнение с размытыми контурами;
3) просветление с отсутствием легочного рисунка;
4) тонкая линия висцеральной плевры, отделенная от грудной клетки.
20. По патогенезу поражения плевры при туберкулезе выделяют плеврит
1) аллергический, перифокальный и туберкулез плевры;+
2) инфильтративный, фиброзный, серозный;
3) лекарственный, инфекционный, парааллергический;
4) травматический, идиопатический, ятрогенный.
21. Постепенное начало заболевания, без лабораторных и клинических признаков воспаления, на фоне обменных, сердечно-сосудистых заболеваний характерно для
1) пневмоторакса;
2) транссудата;+
3) экссудата;
4) эмпиемы.
22. При дифференциальной диагностике метастатического и туберкулезного плеврита наибольшее диагностическое значение имеет
1) длительное сохранение жидкости на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
2) продолжающееся накопление жидкости после плевральных пункций;
3) серозно-гнойный характер жидкости;
4) трансформация жидкости из серозной в серозно-геморрагическую.+
23. При плеврите верхняя граница выпота принимает горизонтальное расположение если
1) в плевральную полость проникает воздух;+
2) выпот имеет серозный характер;
3) выпот произошел впервые;
4) объем выпота более 2000 мл.
24. При подозрении на появление жидкости в плевральной полости в первую очередь целесообразно произвести
1) диагностическую пункцию;
2) рентгеновское исследование;+
3) спирографию;
4) торакоскопию.
25. При свободном плевральном выпоте наблюдается смещение органов средостения
1) в противоположную от тени выпота сторону;+
2) в сторону тени выпота;
3) кверху от тени выпота;
4) книзу от тени выпота.
26. При стабилизации туберкулезного плеврита в экссудате преобладают
1) базофилы;
2) лимфоциты;+
3) моноциты;
4) нейтрофилы;
5) эозинофилы.
27. При туберкулезном плеврите микобактерии туберкулеза в плевральной жидкости обнаруживаются в
1) 0-1% случаев;
2) 100% случаев;
3) 25% случаев;+
4) 50% случаев.
28. При экссудативном плеврите аускультативно на стороне поражения определяется
1) амфорическое дыхание;
2) бронхиальное дыхание;
3) крепитация;
4) отсутствие дыхания.+
29. Причины частого поражения плевры
1) барьерная роль плевры;+
2) непосредственное проникновение микробных агентов из окружающей среды;
3) слабая кровеносная система;
4) тесная анатомическая связь плевры с легочной тканью.+
30. Прямой признак туберкулезного плеврита
1) изолированный серозный плеврит лимфоцитарного характера;
2) специфические морфологические изменения в биоптатах;+
3) указание в анамнезе на перенесенный туберкулез или контакт с больными туберкулезом;
4) характерные клинико-лабораторные данные.
31. Прямым диагностическим критерием туберкулезного плеврита является
1) гиперергический диаскин тест;
2) обнаружение микобактерий в экссудате, мокроте, промывных водах бронхов, желудка;+
3) остаточных изменений после перенесенного туберкулеза;
4) указание в анамнезе на перенесенный туберкулез или контакт с больными туберкулезом.
32. Рентгенологический синдром при экссудативном плеврите
1) гомогенное затемнение части легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону;+
2) гомогенное затемнение части легкого со смещением органов средостения в сторону поражения;
3) ослабление легочного рисунка;
4) полостное просветление с горизонтальным уровнем.
33. Рецидивирующий характер плеврита, наличие кист в органах, эозинофилия в крови и часто эозинофильный экссудат позволяют предположить
1) злокачественную опухоль;
2) кистозную гипоплазию;
3) туберкулез;
4) эхинококкоз.+
34. Транссудат в плевральной полости определяется при
1) мезотелиоме плевры;
2) пневмонии;
3) системной красной волчанке;
4) туберкулезе;
5) хронической сердечной недостаточности.+
35. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, называется
1) гемотораксом;
2) пиопневмотораксом;
3) пневмоплевритом;
4) эмпиемой.+
36. Характеристика плеврального выпота при опухолевом плеврите
1) волнообразное течение;
2) значительное уменьшение жидкости при регулярных пункциях;
3) небольшой объем;
4) неуклонное накопление.+
37. Характерный диагностический критерий парапневмонического плеврита
1) болевой синдром;
2) высокая лихорадка;
3) острое начало;
4) положительная проба Ривальта;
5) присоединение к типичной клинике пневмонии.+
38. Хилотораксом называют накопление в плевральной полости
1) гноя;
2) крови;
3) лимфы;+
4) транссудата.
39. Экссудат при туберкулезном плеврите является преимущественно
1) геморрагическим;
2) лимфоцитарным;+
3) нейтрофильным;
4) хилезным.
40. Экссудат с преобладанием лимфоцитов и незначительным количеством мезотелиальных клеток может быть получен из плевральной полости при
1) атипичной пневмонии;
2) мезотелиоме;
3) плевропневмонии;
4) туберкулезном плеврите.+
41. Экссудативный плеврит возникает при заболеваниях
1) злокачественных;+
2) инфекционных;+
3) обменных;
4) сердечно-сосудистых;
5) системных.+
42. Экссудативный плеврит сопровождается накоплением в плевральной полости
1) воспалительной жидкости;+
2) гнойного содержимого;
3) лимфатической жидкости;
4) невоспалительной жидкости.
43. Эмпиема плевры – это
1) воспалительный процесс плевры с накоплением в плевральной полости экссудата;
2) гнойный воспалительный процесс плевры;+
3) накопление в плевральной полости лимфы;
4) посттравматическое состояние.
44. Эозинофильный выпот более характерен для
1) глистных инвазий;+
2) опухоли;
3) пневмонии;
4) туберкулеза.
4. Определите характер экссудата: мутноватый, перламутрового цвета, плотность 1022 грамм/л, белок 30 грамм/л, малое количество клеток, большое количество жира:
д. в пределах нормы
5. Как подтверждается туберкулезная этиология плеврита?
а. наличение изменений туберкулезной природы в легких или других органах.
б. обнаружением МБТ в плевральной жидкости или мокроте.
г. пункционной биопсией плевры.
д. все перечисленное имеет значение для подтверждения этиологии плеврита
6. Какой механизм воспалительной реакции при попадании микобактерий туберкулеза на плевру
а. только лимфогенный.
д. только гематогенный.
7. Чем обусловленно появление экссудата в плевральной полости у больных при разных клинических формах туберкулеза?
а. анатомической и функциональной связью между листками плевры, лимфатическими узлами и лимфатической системой легких.
б. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру с током лимфы из очагов или инфильтрата в легких.
в. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру в результате бактериемии.
г. как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада МБТ.
д. все отмеченное правильное.
8. При каком виде экссудата количество свободной жидкости в плевральной полости небольшое, экссудат быстро организуется, оставляя после себя сращения?
в. фибринозном и серозно-фибринозном.
г. геморагическому и серозно-геморрагическом.
9. Какой вариант туберкулезного плеврита является самым распространенным ?
а. экссудат с наличием серозной жидкости.
10. Какой характер экссудата при туберкулезной эмпиеме плевры?
а. серозно-фибринозный и фибринозний.
б. серозно-гнойный и гнойный.
11. Для какого заболевания не характерен транссудат в плевральной полости?
б. цирроз печени.
г. застойная сердечная недостаточность.
д. нефротический синдром
12. Какой состав плевральной жидкости характерный для экссудата?
а. удельный вес - 1025, белок - 45 г/л, содержание клеток -2,1х109/л.
б. удельный вес - 1010, белок - 20 г/л, содержание клеток - 0,8х109/л.
в. удельный вес - 1005, белок - 15 г/л, содержание клеток - 0,5х109/л.
г. удельный вес - 1000, белок - 10 г/л, содержание клеток - 0,6х109/л.
д. все перечисленное - экссудат
13. Каким методом при аллергическом туберкулезном плеврите находят МБТ в плевральной жидкости?
а. никаким методом невозможно найти.
б. методом прямой бактериоскопии.
в. методом флотации.
г. культуральным методом.
д. методом люминесцентной микроскопии
14. Осложнением какой формы легочного туберкулезного процесса может быть развитие перифокального плеврита?
в. подострого диссеминированного.
г. хронического диссеминированного.
д. все отмеченные формы могут осложняться перифокальным плевритом
15. Какие мероприятия являются самыми главными в лечении при накоплении гнойного экссудата при туберкулезе плевры?
а. назначение витаминов.
б. повторные аспирации экссудата с созданием негативного давления в плевральной полости.
в. назначение кортикостероидов.
г. назначение дезинтоксикационной терапии.
д. все перечисленное.
16. Какие осложнения могут сопровождать туберкулезную эмпиему?
а. бронхоплевральна свищ.
б. торакальный свищ
в. амилоидоз внутренних органов.
д. все отмеченное выше.
17. Какой характер экссудата при туберкулезной этиологии плеврита?
а. преимущественно лимфоцитарный.
б. преимущественно нейтрофильный
18. Какой бывает характер выпота при туберкулезном плеврите верно все, кроме:
19. Туберкулезный плеврит как самостоятельная клиническая форма туберкулеза - это:
а. туберкулезное поражение плевры с высыпанием лимфогенного или гематогенного генеза бугорков и образованием серозно-фибринозного выпота, изредка в виде эмпиемы
б. специфическое поражение плевры, при которой накапливается серозный плевральный выпот лимфоцитарного характера, изредка в виде эмпиемы
в. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде экссудации и фибринозного или серозного выпота, изредка в виде эмпиемы
г. специфическое поражение плевры гематогенного генеза, в виде эмпиемы
д. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде фибринозно - серозного выпота
20. Место перехода висцеральной плевры в париетальную:
а. в междолевых щелях легких
б. у ворот корня легких
в. в косто-диафрагмальном отделе
г. вблизи верхушки легких
д. с реберной стороны грудной полости
21. К поражению серозных оболочек при первичном туберкулезе предрасполагает:
а. гиперергическое состояние серозных оболочек
б. склонность первичного туберкулеза к лимфо-гематогенной диссеминации
в. склонность МБТ к фиксации в органах РЭС
г. длительное существование казеозного бронхоаденита
д. все перечисленное
22. При подозрении на наличие свободного выпота в плевральной полости целесообразно произвести:
а. плевральную пункцию
б. рентгеновское исследование в латеропозиции
в. диагностический пневмоторакс
г. все перечисленное
23. Для туберкулезного плеврита характерен экссудат:
а. преимущественно нейтрофильный
б. преимущественно лимфоцитарный
24. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
25. Достоверный метод диагностики наличия выпота в плевральной полости:
а. выявление тупости в проекции легкого при перкуссии
б. отсутствие дыхательных шумов в проекции обширного затенения легкого при аускультации
в. наличие на рентгенограмме обширного гомогенного затенения
г. получение свободной жидкости при пункции плевральной полости
26. Какой вид рентгенологического исследования позволяет сделать заключение о наличии свободной жидкости в плевральной полости:
а. обзорная рентгенография легких
в. рентгенография органов грудной клетки с латерографией
27. Какая рентгенограмма наиболее информативна при диагностике междолевых плевритов:
в. в прямой проекции
г. в косой проекции
28. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а. притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
29. Больной сухим плевритом чаще лежит:
а. на здоровом боку
б. на больном боку
30. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
31. Достоверный показатель лабораторного исследования плевральной жидкости в пользу туберкулезной этиологии плеврита:
а. высокий удельный вес выпота
б. положительная проба Ривальта
в. лимфоцитарный тип клеточного содержания лейкоцитов
г. обнаружение МБТ в выпоте методом бактериоскопии или посева в лаборатории
32. Чаще всего в клеточном составе экссудата при туберкулезном плеврите преобладают:
г. клетки мезотелия плевры
33. Для плеврального экссудата, в отличие от транссудата, характерно количество белка:
г. 25 - 30 и более г/л
34. Верхняя граница выпота при экссудативном плеврите:
б. косая, по линии Дамуазо
в. определить не удается
г. по среднеключичной линии
35. При экссудативном плеврите определяется смещение органов средостения:
а. в здоровую сторону
в. в больную сторону
г. смещение не определяется
36. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является:
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положения тела обследуемого
г. все перечисленное
37. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, называется….
а. пневмотораксом б. эмпиемой в. гемотораксом г. фистулой д. мезотелиомой
38. Прозрачный, светло-желтого цвета, с нитями фибрина экссудат называют…
39. При свободном плевральном выпоте наблюдается смещение органов средостения
а. в сторону тени выпота
б. независимо от тени выпота
в. к верху от тени выпота
г. в противоположную от тени выпота сторону
д. книзу от тени выпота
40. При плеврите верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение, если…
а. объем выпота более 100 мл.
б. объем выпота более 500 мл.
в. выпот имеет серозный характер
г. выпот произошел впервые
д. в плевральную полость проникает воздух
41. Рентгенологическая тень в легком, имеющая форму выпуклой линзы, позволяет заподозрить …
а. округлый инфильтрат
б. междолевой плеврит
в. наличие каверны
г. очаговый туберкулез
д. конгломератную туберкулему
42. Гиперсенсибилизация плевры в результате проникновения в нее продуктов распада микобактерии туберкулеза, приводит к формированию…
а. аллергического плеврита
б. эмпиемы плевры
в. спонтанного пневмоторакса
д. мезотелиомы плевры
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
44. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры :
а. вызванное туберкулезной инфекцией
б. у больных туберкулезом
в. у лиц инфицированных микобактериями туберкулеза
г. у лиц с неспецифическими заболеваниями
45. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается у лицвозраста
46. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
г. фебрильная температура, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание
47. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а .притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
48. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
49. Экссудативные плевриты туберкулезной этиологии подразделяются на:
в. возникшие вследствие туберкулеза плевры
г. все перечисленные
50. По характеру плеврального выпота выделяют все следующие типы экссудативного плеврита, кроме
а. серозного и гнойного
б. геморрагического и холестеринового
д. выпотного и транссудативного
51. Выделяют следующие фазы (периоды) течения экссудативного плеврита
г. резорбции выпота
д. все перечисленные
52. Для продромального периода экссудативного плеврита характерны следующие клинические признаки
а. синдром интоксикации
б. субфебрильная температура
в. сухой мучительный кашель
г. боли в грудной клетке
д. все перечисленное
53. Накопление экссудата в плевральной полости наиболее достоверно отражают все следующие клинические признаки, кроме
а исчезновения болевого синдрома
в. усиления кашля и появления мокроты
г. исчезновения шума трения плевры
д. появления одышки
54. При исследовании плеврального экссудата определяются
а. клеточный состав, бактериология
б. прозрачность, цвет, удельный вес
в. содержание белка и сахара
г. белковые фракции
д. все перечисленное
55. Первыми (ранними) рентгенологическими признаками появления свободного выпота в плевральной полости являются все перечисленные, кроме
а. затемнения наружного синуса диафрагмы
б. ложного высокого положения правого купола диафрагмы
в. утолщения тени левого купола диафрагмы
г. затемнения по линии Дамуазо
56. Для определения небольшого количества свободного выпота в плевральной полости следует
а. сделать рентгеновский снимок в положении больного на боку или УЗИ
б. произвести плевральную пункцию
в. наложить диагностический пневмоторакс
57. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положении тела
г. все перечисленное
58. Париетальный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. секреции жидкости
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
59. Висцеральный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. участия в эластической тяге легкого
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
60. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры туберкулезной этиологии. Такое определение:
61. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается в возрастной группе
в. 60 лет и старше
62. Чаще всего источник поражения плевры туберкулезом локализуется
б. во внутригрудных лимфатических узлах
в. в кортикальных отделах легкого
д. правильные ответы б и в
63. Туберкулезная инфекция распространяется на плевру всеми перечисленными путями, кроме
д. нарушения целостности легкого
64. Сенсибилизация плевры и организма в развитии туберкулезного плеврита
а. не имеет значения
б. имеет относительное значение
в. имеет ведущее значение
65. При туберкулезном плеврите наблюдаются следующие морфологические изменения
а. неспецифическое воспаление
б. туберкулезные бугорки
в. казеозный некроз
г. правильные ответы б и в
д. все перечисленное
66. В начальном периоде туберкулезного плеврита преобладают морфологические изменения в виде
а. неспецифического воспаления
б. туберкулезных бугорков
в. казеозных изменений
67. Сухой туберкулезный плеврит отличается от выпотного
а. степенью выраженности экссудации
б. отсутствием тупого перкуторного звука
в. постепенным развитием заболевания
г. характером болевого синдрома
а. боли в грудной клетке
б. боль в грудной клетке при дыхании
д. затрудненное дыхание
69. Излечение сухого плеврита чаще заканчивается
а. отсутствием изменений в плевре
б. наличием плевральных наложений
70. Рентгенологическую картину выпотного плеврита определяют
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
г. все перечисленное
71. Наличие лимфоцитарного характера экссудата указывает
а. на туберкулезную природу плеврита
б. на затяжную или хроническую стадию течения плеврита
в. на отсутствие диагностического значения
г. на воспалительную природу плеврита
72. Содержание белка в выпоте менее 3% указывает
а. на неспецифический характер воспаления
б. на наличие транссудата
в. на туберкулезный характер плеврита
г. на опухолевую природу плеврита
73. У больных моложе 30 лет чаще наблюдаются
а. метапневмонический плеврит
б. опухолевый плеврит
в. туберкулезный плеврит
г. плеврит, связанный с сердечно-сосудистой патологией
д. правильные ответы а и в
74. Оптимальным диагностическим мероприятием для установления природы плеврита, этиологию которого не удалось установить по данным клинико-рентгенологического и лабораторного исследования, является
а. пробное лечение
б. трансторакальная биопсия плевры тонкой иглой
в. трансторакальная биопсия плевры толстой иглой
г. плевроскопия с биопсией
75. Очень быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры - типичный признак:
а, хронической недостаточности кровообращения
б. мезотелиомы плевры
в. аденокарциномы бронха
г. туберкулеза легких
д. системной красной волчанки
76. При экссудативном плеврите у больных с опухолевыми процессами в легких характер выпота:
77. Вероятность развития амилоидоза паренхиматозных органов велика при экссудативном плеврите:
Экссудативный плеврит - это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.
МКБ-10
Общие сведения
Экссудативный плеврит (выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.
Причины
Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.
1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев плеврита выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.
2. Асептические плевриты могут отягощать течение:
- лекарственной аллергии;
- экзогенного аллергического альвеолита;
- постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
- диффузных заболеваний соединительной ткани - ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.
3. Посттравматические плевриты сопровождают:
- закрытую травму грудной клетки;
- перелом ребер;
- ранение грудного лимфатического протока;
- электроожоги;
- лучевую терапию.
4. Опухолевые плевриты развиваются при:
- раке плевры (мезотелиоме);
- лейкозах;
- метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).
5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:
6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:
- нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
- циррозе печени;
- микседеме и др.
7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.
8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.
Патогенез
Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.
Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.
Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.
Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.
Классификация
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:
- серозными,
- серозно-фибринозными,
- геморрагическими,
- эозинофильными,
- холестериновыми,
- хилезными (хилоторакс),
- гнойными (эмпиема плевры),
- гнилостными,
- смешанными.
По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:
- Диффузные.
- Осумкованные (отграниченные):
- верхушечные (апикальные),
- пристеночные (паракостальные),
- костнодиафрагмальные,
- диафрагмальные (базальные),
- междолевые (интерлобарные),
- парамедиастинальные.
Симптомы экссудативного плеврита
Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.
Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.
Выпот может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.
Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.
Диагностика
Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.
- Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
- Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
- Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
- Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
- Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.
При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.
Лечение экссудативного плеврита
Консервативная терапия
Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.
- Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
- Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
- Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
- ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) - электрофорез, парафинотерапия.
Хирургическое лечение
При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).
Прогноз и профилактика
Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.
Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.
Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).
Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.
Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы:
- переохлаждение
- гиповитаминозы и недостаточное питание
- прием ГКС и иммунодепрессантов
- сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет)
- тесный контакт с больным туберкулезом.
Патогенез
В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.
Классификация
В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.
- Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
- Экссудативный (выпотной) плеврит. Самый частый вариант туберкулезного плеврита - экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.
По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода:
- 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений
- 2) стабилизации
- 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.
Симптомы туберкулезного плеврита
Аллергический плеврит
Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.
Перифокальный плеврит
Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.
Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.
Туберкулезный плеврит
Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.
Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.
Диагностика
Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.
- На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.
- При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.
- Иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.
Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует:
Лечение туберкулезного плеврита
Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.
В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.
При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).
Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).
МКБ-10
Общие сведения
Причины плеврита
Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).
Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:
- бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
- грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
- вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
- туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
- сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
- хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;
Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:
- злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
- диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
- ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
- прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).
Патогенез
Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).
Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.
Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.
Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).
Классификация
Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.
По этиологии:
- инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
- неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
- идиопатические (неясной этиологии)
По наличию и характеру экссудата:
- экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
- фибринозные (сухие)
По течению воспаления:
По локализации выпота:
- диффузные
- осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).
Симптомы плевритов
Сухой плеврит
Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.
Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.
Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.
Экссудативный плеврит
Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.
Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).
Осложнения
Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.
Диагностика
Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.
В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.
Лечение плеврита
Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.
С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры.
При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.
В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.
С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.
Прогноз и профилактика
Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.
Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.
В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.
3. Диагностическая тактика у больных с плевритом неясной этиологии: Автореферат диссертации/ Арутюнян А. В. – 2009.
4. Морфогенез и патологическая анатомия неопухолевых экссудативных плевритов Автореферат диссертации/ Фрисс С. А. – 2005.
Читайте также: