Туберкулезный перикардит симптомы и лечение

Обновлено: 19.04.2024

Бактериальный перикардит обычно представляет собой осложнение инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. Болезнь начинается как недолго длящаяся острая фульминантная инфекция. Предрасполагающими факторами являются предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операции на сердце и травмы груди.

Гнойный перикардит редко встречается у взрослых. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Без лечения фатален.

Туберкулезный перикардит имеет разнообразные клинические симптомы: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. При нелеченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%.

Классификация

Различают два типа перикардита туберкулезной этиологии:

2. Туберкулез перикарда - высыпание специфических бугорков без образования выпoта в полости околосердечной сумки: милиарный туберкулез, жемчужница, туберкулема Туберкулема - опухолевидный инкапсулированный очаг творожистого некроза в легких или других внутренних органах при вторичном туберкулезе
перикарда.

Этиология и патогенез

Туберкулезный перикардит
Считается, что наиболее частым путем распространения туберкулезной инфекции на перикард является ретроградное проникновение микобактерий по лимфатическим путям из медиастинальных и трахеобронхиальных узлов.
По известным данным, лимфогенное обсеменение перикарда туберкулезной палочкой было обнаружено в 48% случаев, гематогенное - в 35%, контактный путь - в 17%.
В некоторых случаях перикардит становится "визитной карточкой" активного туберкулеза (определение Герке А.А.). В большинстве случаев отсев происходит в период первичного инфицирования. Однако очаги-метастазы многие годы остаются скрытыми, активизируясь только под влиянием неблагоприятных внешних факторов (травма, интеркуррентные заболевания) или физиологических изменений (половое созревание, беременность, лактация).

Сифилитический перикардит
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема, относящаяся к роду трепонем, семейству Спирохетацеа - проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Патогенез
Установлено, что бледная трепонема уже в инкубационный период сифилиса распространяется по организму гематогенным и лимфогенным путем. Однако сифилитическая инфекция в это время не вызывает (за редким исключением) в органах патологических изменений, изменяя лишь реактивность организма. К концу первичного периода наблюдается генерализация инфекции, висцеральные проявления возникают в ранней стадии заболевания. На этой стадии отмечаются лишь незначительные функциональные нарушения со стороны пораженных органов.
При прогрессировании воспалительного процесса в органах развиваются тяжелые необратимые изменения.
Влияние сифилитической инфекции на миокард осуществляется различными путями:
- специфическим поражением миокарда;
- токсико-инфекционным воздействием;
- за счет поражения коронарных сосудов;
- вследствие нарушений в организме нейроэндокринной регуляции и обменных процессов.

Эпидемиология

Туберкулезный перикардит, по некоторым данным, занимает первое или второе (после ревматического) место по распространенности среди всех инфекционно-аллергических перикардитов. Наиболее часто встречается в возрасте 15-30 лет. Среди пожилых лиц, мужчины болеют чаще женщин в соотношении 3:1. Часто развивается у ВИЧ-ифицированных.

Гонорейный перикардит
Гонорея чаще всего передается половым путем и лишь иногда непрямым (через общую постель, полотенца, медицинские инструменты и т. д.) или бытовым путем (менее чем в 1% случаев). Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через родовые пути больной матери.
В качестве источника заражения гонореей чаще всего выступают больные, не знающие о наличии у них инфекции. До 80% больных гонореей – лица от 15 до 29 лет. В целом среди больных гонореей обычно преобладают мужчины, однако среди подростков заболевание чаще встречается у женщин.
При однократном половом контакте с больной гонореей женщиной, мужчина инфицируется в 17-20% случаев. Женщина после однократного полового контакта с больным мужчиной инфицируется примерно в 80% случаев в силу анатомо‑физиологических, биохимических и гормональных особенностей женского организма.
Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ), одним из проявлений которой является гонорейный перикардит, отмечается в 0,2-1,9% случаев инфекции слизистых. ДГИ практически перестала встречаться во многих регионах мира, но тем не менее продолжает оставаться серьезной причиной заболеваемости и, в отдельных случаях, смертности среди молодых, сексуально активных лиц.

Сифилитический перикардит
Сифилитическая инфекция весьма часто поражает сердечно-сосудистую систему. Считают, что 80% всех сифилитических висцеропатий составляет патология сердечно-сосудистой системы. Сифилис является причиной примерно 0,5% всех наблюдаемых кардиопатий.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития туберкулеза:
- вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков;
- применение лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты);
- сахарный диабет;
- хронические заболевания легких;
- язвенная болезнь;
- онкологические заболевания;
- ВИЧ-инфекция;
- общее истощение организма.

Среди пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее предрасположенными к развитию туберкулеза являются группы пациентов со следующими патологиями:
- хроническая сердечная недостаточность;
- инфекционный эндокардит;
- перикардит;
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- лица, перенесшие различные оперативные вмешательства на сердце.
Таким пациентам очень важно проходить регулярное обследование у специалиста.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Туберкулезный перикардит

Клинические варианты течения туберкулезного перикардита:
1. Острый перикардит с выраженным болевым синдромом без перикардиального выпота или с выпотом, лихорадкой, кашлем, недомоганием или без их развития.
2. Хронический экссудативный перикардит с большим количеством выпота в перикарде.
3. Тампонада сердца без других клинических признаков кроме лихорадки.
4. Острый констриктивный перикардит, развивающийся после дренирования перикарда или исчезновения жидкости после лечения.
5. Подострый констриктивный перикардит (экссудативно-констриктивный).
6. Хронический констриктивный перикардит.
7. Кальцификация перикарда с наличием или без гемодинамических нарушений.
8. Лихорадка неизвестного происхождения со слабостью и похуданием.

Перикардит может быть проявлением туберкулезного полисерозита; плевра, перикард и брюшина вовлекаются в процесс чаще последовательно, иногда с интервалами в несколько лет.

Менингококковый перикардит
Симптомы обычны для перикардита, возможна смерть вследствие тампoнады сердца.

Диагностика

В остальном методы диагностики не отличаются от таковых при других формах перикардитов (подробнее см. подпункт I30.9).

Лабораторная диагностика

Туберкулезный перикардит
Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.
У больных с установленным экстракардиальным туберкулезом перикардит наиболее вероятно имеет туберкулезную этиологию (необходимо изучение нескольких культур мокроты).

Кожный туберкулиновый тест у 25-33% больных может быть ложноотрицательным и у 30-40% (пожилые) - ложноположительным. Более точный результат дает иммунологический тест ELISPOT.

Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови.
Для перикардиальной жидкости характерна высокая плотность, большое содержание белка и лейкоцитоз от 0,7 до 54х10 9 /л.

Сифилитический перикардит
Определение этиологии перикардита основано на обнаружении возбудителя.
Клинический диагноз при первичном, вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе устанавливают на следующем основании:
- обнаружение при микроскопическом исследовании возбудителей инфекции в очагах поражения кожи и слизистых оболочек (или в регионарных лимфатических узлах);
- положительные результаты (кроме первичного периода) стандартных серологических реакций.
Диагноз требует обязательного подтверждения при помощи двукратно полученных положительных результатов стандартных серологических реакций, а также положительных результатов трепонемных реакций - реакции иммобилизации бледных трепонем (серологический метод диагностики сифилиса, основанный на феномене обездвиживания бледных трепонем при добавлении к их взвеси сыворотки крови больного сифилисом) и (или) реакции иммунофлюоресценции Иммунофлюоресценция - метод выявления антигенов при микроскопии, основанный на обработке препаратов антителами, меченными флюорохромом
.

Установка этиологического диагноза гонореи основана на обязательном лабораторном обнаружении гонококков в отделяемом уретры, цервикального канала, секрете половых желез, смывах из прямой кишки, из лакун миндалин и с задней стенки глотки (у пассивных гомосексуалистов).
Для выявления гонококков применяются также иммунохимические методы: метод встречного электроиммунофореза для экспресс‑диагностики гонореи. При нем источником антигенов выступает отделяемое уретры, цервикального канала или секрет предстательной железы, а источником антител служит гипериммунная антигонококковая сыворотка.
Реакция связывания комплемента (реакция Борде‑Жангу) не применяется при свежей гонорее, поскольку она становится положительной через 3-4 недели после начала заболевания. В связи с тем, что данная реакция может оставаться положительной в течение 10 лет после перенесенной гонореи, она также непригодна и для установления излеченности.
Не имеют существенного значения для обнаружения гонореи реакция определения гонококкового антигена и внутрикожная проба с гонококковой вакциной, так как они нередко дают ложноположительные результаты.

Дифференциальный диагноз

При холестериновой болезни перикарда наблюдается массивный перикардиальный выпот с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктивный перикардит.

Следует иметь в виду, что хронический экссудативный перикардит может наблюдаться при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, грибковой инфекции, гнойной инфекции, ревматоидном артрите, проведении лучевой терапии, выраженной хронической анемии, хилоперикарде.
В установлении диагноза часто помогают аспирация и анализ перикардиальной жидкости. В случае инфекционной этиологии диагноз может быть установлен при получении мазков или бактериальных культур.
Значительный объем геморрагического выпота в перикарде наиболее часто наблюдается при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, уремии или медленном истечении из аневризмы аорты.

Осложнения

Лечение

Туберкулезный перикардит

Лечение показано только больным с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата.
При терапии применяются различные комбинации антитуберкулезных препаратов (остается неясной целесообразность использования кортикостероидов). Длительность лечения может составлять 6, 9 и 12 месяцев.

Сифилитический перикардит

Этиологическое лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов.

Препараты выбора:
- бензатин бензилпенициллин: 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекции (при использовании экстенциллина или ретарпена); 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1);
- бензилпенициллин прокаин: по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 часов в течение 10 дней;
- бензилпенициллина натриевая соль: 1 млн ЕД в/м каждые 6 часов в течение 10 дней;
- бициллин-3: 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
- бициллин-5: 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты:
- доксициклин: 0,1 г каждые 12 часов в течение 15 дней;
- цефтриаксон: 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций;
- ампициллин: 1 г в/м каждые 6 часов в течение 14 дней;
- эритромицин: 0,5 г каждые 6 часов в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

Гонорейный перикардит

Основной препарат для этиотропной терапии: цефтриаксон в/в или в/м 1,0 г 1 раз в сутки, лечение проводится до исчезновения клинической симптоматики и еще в течение 24-48 часов после ее исчезновения.

Альтернативные препараты (лечение проводится до исчезновения клинической симптоматики и еще в течение 24-48 часов после ее исчезновения):

После отмены в/в или в/м терапии и при наличии клинико-лабораторных показаний лечение продолжают по следующей схеме: офлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.
Длительность общего курса лечения составляет 14 дней. Пролонгирование лечения должно быть строго аргументировано.
При гонококковой инфекции у беременных лечение проводят на любом сроке; противопоказано использование тетрациклинов, фторхинолонов, аминогликозидов.

Менингококковый перикардит

При генерализованных формах применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200-300 тыс ЕД на 1 кг массы тела больного для взрослых и 300-400 тыс ЕД для детей. Суточная доза вводится дробно каждые 3 часа.
Продолжительность лечения зависит от состояния больного, угасания менингеальных симптомов и санации ликвора.
Высокоэффективен левомицетин: 80-100 мг/кг в сутки в 3-4 приема внутримышечно.
При молниеносной форме препарат назначают внутривенно каждые 4 часа. Одновременно с назначением антибиотиков применяют дезинтоксикационную терапию.
В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат.
При признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды.

Основные принципы лечения острых перикардитов см. подрубрику "Острый перикардит неуточненный" - I30.9, раздел "Лечение".

Острый перикардит - острое воспаление париетального и висцерального листка различной этиологии. Может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

Классификация

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
- с тампонадой сердца ;
- без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологии все перикардиты можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, неинфекционные.
В практике врача наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах Васкулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце.

Этиологическая классификация перикардитов

I. Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты:

2. Вирусные:
- вирус Коксаки А, В, ECHO;
- вирус гриппа;
- вирус иммунодефицита человека;
- вирусы гепатита А, В, С;
- вирус инфекционного мононуклеоза;
- аденовирусы;
- вирус герпеса;
- вирус кори.
3. Грибковые (гистоплазмоз, кандидамикоз, бластомикоз).

5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз).

III. Перикардиты при ваcкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани:

- ревматоидный артрит;
- ревматическая лихорадка;
- системная красная волчанка;
- лекарственно-индуцированная красная волчанка;
- склеродермия;
- синдром Шегрена;
- смешанное соединительнотканное заболевание;
- анкилозирующий спондилоартрит;
- дерматомиозит;
- гранулематоз Вегенера;
- синдром Бехчета;
- узелковый периартериит;
- гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона);
- синдром Чарга-Стросса;
- лейкоцитокластический ангиит;
- тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура;
- гипокомплементарный уремический васкулитный синдром;
- мезенхимальная реакция на отмену глюкокортикоидной терапии;
- периодическая болезнь;
- неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу).

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард:

- расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда;
- заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии);
- аневризма желудочка сердца;
- острый инфаркт миокарда;
- постинфарктный синдром.

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ:

- почечная недостаточность (острая или хроническая почечная недостаточность, "диализный" перикардит);
- микседема;
- подагра;
- цинга (гиповитаминоз С).

VI. Неопластические перикардиты:

1. Вторичные, обусловленные метастазами опухоли в перикард, непосредственным прорастанием опухоли в перикард (при раке, саркоме, лимфоме, лейкемии, карциноидном синдроме, синдроме Сиппла - сочетании феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы)
2. Первичные (мезотелиома, саркома, фиброма, липома).

VII. Травматические перикардиты:

- проникающая травма грудной клетки
- перфорация пищевода
- перфорация желудка
- непроникающая травма грудной клетки
- повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время установления водителя ритма, катетерной абляции при аритмиях, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической катетеризации сердца);
- перикардит, обусловленный инородным телом перикарда;
- перикардит после перикардотомии.

VIII. Перикардиты при лучевой терапии ("лучевой" перикардит).

IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами:

- перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений);
- перикардиальный жировой некроз;
- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- болезнь Уиппла;
- цепиакия;
- синдром Леффлера;
- талассемия и другие врожденные анемии;
- лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метисергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин);
- панкреатит;
- саркоидоз;
- холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой);
- жировая эмболия;
- желчный свищ с проникновением в перикард;
- синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический);
- синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы);
- болезнь Гоше;
- диафрагмальная грыжа;
- дефект межпредсердной перегородки;
- болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы);
- болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов);
- гистиоцитоз Х;
- синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита;
- легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами);
- афибриногенемия, гипофибриногенемия;
- герпетиформный дерматит;
- гиперэозинофильные синдромы;
- ювенильная ксантогранулема;
- миелоидная метаплазия;
- врожденный констриктивный перикардит .

Патогенез

Все симптомы острого перикардита обусловлены воспалением перикарда. За счет воспаления происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, выход в полость перикарда жидкой части крови, фибриногена, который откладывается в виде фибрина. Таким образом образуется катаральный, а затем фибринозный (сухой) перикардит.

Эпидемиология

Частота перикардита по данным аутопсий составляет около 5%, причем примерно в половине случаев он имеет острое течение. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Сухой (фибринозный) перикрадит

Экссудативный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, которое обусловлено накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда.
При "хирургической" тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца возникают через несколько дней или недель.
Факторы, способствующие развитию тампонады: гиповолемия Гиповолемия ( син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, пароксизмальные тахиаритмии Пароксизмальная тахиаритмия - это проявляющийся приступообразно патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту - либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) или в нижних (фибрилляция желудочков))
и сопутствующий острый перикардит.

У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом.
Основные симптомы:
- прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
- сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
- головокружение, а в тяжелых случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
- нарастающая одышка.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи), дисфагия (сдавление пищевода), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Медленное прогрессирование тампонады сердца и ее длительное существование обуславливает нарастание признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и возникновение асцита Асцит - скопление транссудата в брюшной полости
обычно предшествуют появлению периферических отеков. Больные занимают вынужденное положение - сидя в постели, туловище наклонено вперед; иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана).

Диагностика

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ - является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки - при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте - шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

Лабораторная диагностика

1. Определяют СОЭ, количество лейкоцитов и С-реактивный белок. При наличии воспалительного процесса эти показатели будут повышены.
2. У 35-50% больных с вирусным и идиопатическим перикардитом повышается уровень тропонина, который постепенно нормализуется в течение 1-2 недель. Более длительное сохранение высокого уровня тропонина говорит о вовлечении в воспалительный процесс и миокарда.
3. При уремическом остром перикардите в крови повышается уровень креатинина и мочевины.
4. При подозрении на гнойный перикардит по показаниям проводят бактериологические посевы крови.
5. При подозрении на острую ревматическую лихорадку осуществляется определение АСО.
6. При подозрении на системные коллагенозы определяют ревмофактор, антитела к ДНК.
7. При выявлении больших выпотов в перикарде определяют уровень гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза Гипотиреоз - синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
.

Анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточного состава, белка ЛДГ, посев и микроскопию на микобактерии туберкулеза, определение онкомаркеров.

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
- подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
- нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведения;
- сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электрической систолы и обращен вогнутостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
- наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
- переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

При выпотных перикардитах опухолевой природы нередко возникает необходимость их дифференциации с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого перикардита характерно постепенное начало (кроме случаев прорыва в полость перикарда распадающейся опухоли), неуклонное течение с постоянным накоплением выпота ("неиссякающий экссудат"), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения.

Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ, а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.

Осложнения

- тампонада сердца;
- рецидивы острого перикардита (15-30% больных идиопатическим перикардитом);
- хронический констриктивный перикардит в исходе (менее 10%).

Лечение

Показано ограничение физической нагрузки
У больных с острым перикардитом терапия направлена на уменьшение болей и активности воспаления.
Течение вирусного (идиопатического) перикардита обычно отличается доброкачественностью, без наклонности к значительному накоплению жидкости в перикарде или частым рецидивам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии и эффективны у 85-90% больных (по имеющимся данным). Применяются индометацин (75-225 мг в день), ибупрофен (1600-3200 мг в день), диклофенак (25-50-100 мг в день).
Предпочтение отдается ибупрофену, так как при его приеме более редки побочные эффекты. Ограниченно следует использовать индометацин, который снижает коронарный кровоток, особенно у пожилых пациентов.

Эффективен в лечении острого перикардита колхицин (0,5 мг дважды в день) в виде монотерапии или в комбинации с ибупрофеном.
Через несколько дней после начала противовоспалительной терапии отмечается уменьшение симптомов заболевания. Показанием к смене НПВП или сочетанию их с колхицином является рецидивирующий характер болей в течение 2-недельного курса лечения НПВП.

Глюкокортикоиды используются если болевой синдром, несмотря на комбинированную терапию, рецидивирует. Слабый ответ на глюкокортикоиды обычно является следствием использования низких доз или быстрого снижения дозировки. У больных с острым перикардитом после увеличения дозировки преднизолона до 1-1,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение 4 нед. обычно отмечается уменьшение симптоматики.
Достаточно успешно использование "малых цитостатиков" - плаквенила и делагила (до 6-9 мес.).

Также проводится специфическая этиотропная терапия с учетом возбудителя.
Следует избегать дегидратации (назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца), назначения В-блокаторов и других препаратов, урежающих сердечный ритм.
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Прогноз

Исходы острого перикардита:
- полное рассасывание выпота;
- организация выпота с образованием перикардиальных спаек;
- развитие констриктивного перикардита (у небольшого числа больных).

Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардит имеют легкое течение у 90% больных. Для туберкулезного, гнойного, опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При нелеченном гнойном перикардите летальность составляет 100%.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перикардит - воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Туберкулезный перикардит - воспаление оболочек сердца, вызванное туберкулезной инфекцией.

Перикардит может быть самостоятельным и единственным проявлением какого-либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулёза, но чаще является осложнением общего распространённого инфекционного или неинфекционного процесса.

Эпидемиология туберкулезного перикардита

В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов. Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины: туберкулёз и ревматизм. Данные литературы о частоте туберкулёзных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией. Среди больных туберкулёзом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы туберкулезного перикардита

Сухой перикардит - самая распространённая форма. Сухой перикардит может быть ограниченным или распространённым. Симптомы туберкулезного перикардита этой формы следующие: тупые, давящие боли в области сердца; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления.

Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулёзе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер. Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда они могут иррадиировать в межлопаточную область или в угол левой лопатки. Второй по частоте жалобой является одышка, сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.

Где болит?

Что беспокоит?

Классификация перикардита

Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй - по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы. Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развёрнутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:

[13], [14], [15], [16], [17]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Лечение туберкулезного перикардита

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье или под мечевидным отростком, иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путём через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что даёт возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Хронический перикардит - воспалительное заболевание перикарда продолжительностью более 6 мес, возникающие как первично-хронические процессы или в результате хронизации или рецидивирующего течения острого перикардита; включают экссудативные, адгезивные, экссудативно-констриктивные и констриктивные формы.

Код МКБ-10

131.0. Хронический адгезивный перикардит,
131.1 Хронический констриктивпый перикардит,
131.8. Другие уточненные болезни перикарда,
131.9. Болезни перикарда неуточненные.

Эпидемиология хронического перикардита

Заболевание редкое, возможно в любом возрасте.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причины хронического перикардита

Констрикция перикарда обычно происходит вследствие длительно существующего воспаления, приводящего к фиброзу, утолщению и кальцификации перикарда. Перикардиты любой этиологии в исходе могут привести к конструкции сердца.

Типичные причины констриктивного перикардита:

Идиопатические: в 50-60% случаев КП никакого подлежащего заболевания не находят (можно предполагать ранее перенесенный нераспознанный вирусный перикардит).
Инфекционные (бактериальные): туберкулезный перикардит, бактериальные инфекции, приводящие к гнойному перикардиту (3-6%).
Лучевые: отдаленные эффекты (через 5-10 лет) облучения средостения и грудной клетки (10-30%).
Постхирургические: любые оперативные или инвазивные вмешательства, при которых повреждался перикард (11-37%).

Менее частые причины хронического перикардита:

Грибковые инфекции (Aspergillus, Candida, Coccidioides) у больных с иммунодефицитом.
Опухоли: злокачественное распространение (наиболее типичны метастазы рака легкого, молочной железы и лимфомы) может проявиться как панцирное сердце с утолщением висцерального и париетального листков перикарда.
Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит) (3-7%).
Лекарственные: прокаинамид, гидралазин (лекарственно индуцированный люпус-синдром), метисергид, каберголин.
Травма грудной стенки (тупая и проникающая).
Хроническая почечная недостаточность.

Редкие причины хронического перикардита:

Саркоидоз.
Инфаркт миокарда: описаны случаи КП после инфаркта миокарда в случае синдрома Дресслера в анамнезе или гемоперикарда после тромболитического лечения.
Чрескожные вмешательства на коронарных сосудах и кардиостимуляторы.
Наследственный семейный перикардит (нанизм Малибрея).
Болезнь гииер-IgG4 (в литературе описаны единичные случаи).

В развитых странах большинство случаев констриктивного перикардита идиопатические или, предположительно, вирусные либо связанные с торакальной хирургией. В развивающихся странах преобладают инфекционные причины, особенно туберкулез.

[9], [10], [11]

Патогенез хронического перикардита

Констрикция перикарда может возникать и без отложения в нем кальция, а в некоторых случаях даже без утолщения перикарда (до 25% случаев).

Хронический экссудативный перикардит

Хронический экссудативный перикардит - воспалительный перикардиальный выпот, сохраняющийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Этиология аналогична острому перикардиту, но с большей частотой туберкулезных, опухолевых и связанных с иммунным воспалением заболеваний. Клинические симптомы и диагностика перикардиального выпота описаны выше, медленно нарастающие хронические выпоты, как правило, малосимптомны. При больших бессимптомных хронических перикардиальных выпотах нередко возможно неожиданное ухудшение с развитием тампонады сердца. К этому предрасполагают гиповолемия, пароксизмы тахиаритмии, рецидивы острого перикардита. Важно диагностировать потенциально излечимые или требующие специфического этиотропного лечения формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и диффузные болезни соединительной ткани, токсоплазмоз). Симптоматическое лечение и показания к перикардиоцентезу и дренированию перикарда такие же, как и при остром перикардите. При частых рецидивах выпота с тампонадой сердца может быть показано хирургическое лечение (перикардиотомия, перикардэктомия).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит

Это редкий клинический синдром, который характеризуется сочетанием перикардиального выпота и констрикции перикарда с сохранением конструкции после удаления выпота. Любая форма хронического перикардиального выпота может организоваться в констриктивно-экссудативное состояние, наиболее частая причина экссудативно-констриктивного перикардита - туберкулез. Перикардиальный выпот при этом заболевании различают по размерам и длительности существования, при обнаружении выпота его необходимо оценить с целью определения этиологии и гемодинамической значимости. Механизм констрикции сердца - сдавление висцеральным перикардом. Утолщение париетального и висцерального перикарда может быть установлено при помощи ЭхоКГ или МРТ. Гемодинамическая характеристика - затяжное повышение конечного диастолического давления в правом и левом желудочках после того, как удаление перикардиальной жидкости возвращает давление в перикарде к нулю или близко к нулю. Не все случаи экссудативно-констриктивного перикардита прогрессируют до хронического констриктивного перикардита. Лечение перикардиоцентезом может быть недостаточным, висцеральная перикардэктомия показана при подтверждении стойкой констрикции висцерального перикарда.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит - отдаленное последствие острого или хронического перикардита, при котором фиброзное утолщение, уплотнение и/или кальцификация париетального и, реже, висцерального перикарда препятствуют нормальному диастолическому заполнению сердца, приводи к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса, а также компенсаторной задержке натрия и жидкости.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Симптомы хронического перикардита

Для оценки этиологии заболевания имеют значение данные анамнеза (перенесенные заболевания, операции, травмы сердца, лучевое воздействие).

Утолщение перикарда не эквивалентно констриктивной патологии, при сочетании клинических симптомов, эхокардиографических и гемодинамических признаков констрикции сердца нормальная толщина перикарда не исключает КП.

Клинические симптомы хронического констриктивного перикардита

Жалобы больного и история заболевания:

одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа);
увеличение живота, позднее - отеки нижних конечностей;
слабость при физической нагрузке;
боли в груди (редко);
тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, боли и тяжесть в правом подреберье (проявления нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике);
нередко - первоначальный ошибочный диагноз криптогенного цирроза печени.

Данные осмотра и физических методов исследования.

акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, одутловатость лица, шеи (воротник Стокса);
периферические отеки;
в развернутых стадиях могут быть потеря мышечной массы, кахексия и желтуха.

Системы органов пищеварения, дыхания и др.:

гепатомегалия с пульсацией печени может быть найдена у 70% больных; спленомегалия, псевдоцирроз печени Пика;
другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени; асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней;
плевральный выпот (чаше левосторонний или двусторонний).

Инструментальная диагностика констриктивного перикардита (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)

Может быть нормальной, или диагностируют низкий вольтаж QRS, генерализованную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р (высокий Р контрастирует с низким вольтажом QRS), фибрилляцию предсердий (у трети больных), трепетание предсердий, атриовентрикулярную блокаду, нарушения внутрижелудочковой проводимости

Рентгенография грудной клетки

Ограничение заполнения обоих желудочков (с различиями трансмитральной скорости заполнения, связанными с дыханием, более 25%)

Оценка толщины перикарда

Компьютерная томография или МРТ

Утолщение (>4 мм) и/или кальцификация перикарда, суженная конфигурация правого или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий. Растяжение полых вен

Уменьшение желудочков и увеличение поедсердий; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увеличения

Показана больным старше 35 лет

[32], [33], [34]

Показания к консультации других специалистов

Кардиолог (интерпретация результатов ЭхоКГ, перикардиоцентеза и инвазивного исследования гемодинамики).

Кардиохирург (оценка показаний к хирургическому лечению).

Дифференциальная диагностика хронического перикардита

рестриктивную кардиомиопатию (при с аркой дозе, амилоидозе, гемохроматозе, эндокардите Леффлера);
застойную правожелудочковую сердечную недостаточность другой этиологии, включая легочное сердце, инфаркт правого желудочка, трикуспидальные пороки;
тампонаду сердца (при тампонаде чаще, чем при констрикции, обнаруживают парадоксальный пульс, отсутствует Y-спад системного венозного давления, выраженный при констрикции. Системное венозное давление при тампонаде на вдохе снижается, тогда как при констрикции венозное давление на вдохе не снижается или повышается);
опухоли сердца - миксом а правого предсердия, первичные опухоли сердца (лимфома, саркома);
опухоли средостения;
экссудативно-констриктивный перикардит;
цирроз печени (системное венозное давление не повышено);
синдром нижней полой вены, нефротический синдром и другие гипоонкотические состояния, вызывающие сильные отеки и асцит (например, гипоальбуминемии при первичной кишечной лимфангиоэктазии, лимфоме кишечника, болезни Уиппла);
карциному яичников необходимо подозревать у больных с асцитом и отеками;
изолированная кальцификация верхушки или задней стенки левого желудочка скорее всего связана с аневризмой левого желудочка, чем с кальцификацией перикарда.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение хронического перикардита

Цели лечения хронического перикардита - хирургическая коррекция констрикции сердца и лечение застойной сердечной недостаточности

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при необходимости инвазивных исследований и для хирургического лечения.

Консервативное лечение хронического перикардита

Консервативное лечениехронического перикардита проводят при незначительной степени констрикции, в период подготовки к операции или неоперабельным больным Кроме того, у отдельных пациентов с относительно острым недавним появлением перикардиальной констрикции описано исчезновение или уменьшение симптомов и признаков констрикции при лечении противовоспалительными препаратами, колхицином и/или глюкокортикоидами.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Немедикаментозное лечение хронического перикардита

ограничение физической и эмоциональной нагрузки;
ограничение соли (оптимально менее 100 мг/сут) и жидкости в диете, употребления алкоголя;
ежегодная вакцинация против гриппа;
рекомендуется избегать применения лекарственных препаратов, способствующих задержке натрия (НПВС, глюкокортикоиды, препараты лакрицы).

Медикаментозное лечение хронического перикардита

Диуретики (петлевые) при отеках и асците желательно применять в минимально эффективных дозах. Необходимо избегать гиповолемии, артериальной гипотензии и гипоперфузии почек. Дополнительно используют калий сберегающие диуретики (под контролем функции почек и уровня калия плазмы). Ультрафильтрация плазмы может улучшить состояние пациентов с выраженной перегрузкой объемом.

Необходимо избегать назначении бета-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, уменьшающих компенсаторную синусовую тахикардию. Желательно не снижать частоту ритма сердца ниже 80-90 в минуту.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, способные снизить артериальное давление и вызвать гипоперфузию почек, следует применять с осторожностью, под контролем функции почек.

[48], [49], [50], [51], [52]

Хирургическое лечение хронического перикардита

Перикардэктомия с широким удалением висцерального и париетального перикарда - основной метод лечения при выраженной хронической констрикции. Полное исчезновение констриктивных нарушений гемодинамики после этой операции описано примерно у 60% пациентов. Операция показана больным КП с недостаточностью кровообращения 2-го или 3-го функционального класса (МУНА). Операцию обычно выполняют через срединный стернотомический доступ, в отдельных случаях подходит торакоскопический доступ. При гнойных перикардитах преимущественный доступ с помощью латеральной торакотомии. Эта операция с существенным операционным риском не показана при слабых проявлениях констрикции, выраженном обызвествлении перикарда или тяжелом его поражении, выраженном фиброзе миокарда. Операционный риск наиболее высок у пациентов пожилого возраста, в случаях заболевания, связанных с облучением, при тяжелых проявлениях констрикции, тяжелых нарушениях функции почек, наличии дисфункции миокарда.

Примерные сроки нетрудоспособности

При констриктивном хроническом перикардите трудоспособность, как правило, стойко снижена.

[53], [54], [55]

Перикардит - воспаление перикарда, нередко сопровождающееся накоплением выпота в его полости. Перикардит может быть вызван многими причинами (например, инфекционным процессом, инфарктом миокарда, травмой, опухолями, метаболическими нарушениями), но нередко он бывает идиопатическим. Симптомы включают боль в груди или чувство давления, часто усиливающееся при глубоком дыхании. Сердечный выброс может быть существенно снижен. Диагностика основана на клинических проявлениях, шуме трения перикарда, изменении данных ЭКГ и наличии выпота в полости перикарда по данным рентгенологического исследования или эхокардиографии. Для выявления причины перикардита необходимы дальнейшие обследования. Лечение зависит от причины заболевания, но общие подходы включают использование анальгетиков, противовоспалительных препаратов и (иногда) хирургического вмешательства.

Перикардит - наиболее частая патология перикарда. Врожденные заболевания перикарда редки.

Перикардиальный синдром может быть вызван гемоперикардиумом, скоплением экссудата в виде гидроперикарда, чаще же отмечается формирование перикардитов. Во всех случаях требуется оказание неотложной помощи в условиях кардиологического или кардиохирургического стационара, в отделениях реанимации.

Перикардит - вторичная патология, осложняющая течение основного заболевания, чаще всего системного, для которого характерно развитие полисерозита, чаще с вовлечением в процесс плевральной полости и суставов. Статистических данных не обнаружено, так как перикардит не всегда диагностируется. Но патология, вероятнее всего, более частая, чем принято думать. По сведениям D. G. Lingkog (1996), признаки перенесенного перикардита выявляются в 17,9% аутопсий. У женщин патология отмечается в 3 раза чаще, чем у мужчин, что особенно выражено у лиц до 40 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Читайте также: