Туберкулезный перикардит у детей

Обновлено: 18.04.2024

Экссудативный перикардит — развёрнутая форма воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.
Этиология. Наиболее частые причины экссудативного перикардита: • Острый перикардит — вирусный (в т.ч. как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический • Злокачественные опухоли • Воздействие радиационного излучения • Травма • Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит) • Постперикардотомный синдром • Синдром Дресслера • Скопление жидкости в полости полости перикарда может вызывать любое заболевание, поражающее перикард • У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

ЛЕЧЕНИЕ проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Тактика ведения зависит от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.
Лекарственная терапия • Применяют НПВС в средних терапевтических дозах • Возможно назначение ГК, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5–7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота.
Перикардиоцентез с введением ГК в полость сердечной сумки показан, если в течение 2 нед ГК не дают эффекта и сохраняется большой выпот.
Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединительной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже — перикардэктомии.
Синоним. Перикардит выпотной.
См также Перикардит, Тампонада сердца, Перикардит констриктивный.

МКБ-10. I30 Острый перикардит

Код вставки на сайт

Бактериальный перикардит обычно представляет собой осложнение инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. Болезнь начинается как недолго длящаяся острая фульминантная инфекция. Предрасполагающими факторами являются предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операции на сердце и травмы груди.

Гнойный перикардит редко встречается у взрослых. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Без лечения фатален.

Туберкулезный перикардит имеет разнообразные клинические симптомы: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. При нелеченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%.

Классификация

Различают два типа перикардита туберкулезной этиологии:

2. Туберкулез перикарда - высыпание специфических бугорков без образования выпoта в полости околосердечной сумки: милиарный туберкулез, жемчужница, туберкулема Туберкулема - опухолевидный инкапсулированный очаг творожистого некроза в легких или других внутренних органах при вторичном туберкулезе
перикарда.

Этиология и патогенез

Туберкулезный перикардит
Считается, что наиболее частым путем распространения туберкулезной инфекции на перикард является ретроградное проникновение микобактерий по лимфатическим путям из медиастинальных и трахеобронхиальных узлов.
По известным данным, лимфогенное обсеменение перикарда туберкулезной палочкой было обнаружено в 48% случаев, гематогенное - в 35%, контактный путь - в 17%.
В некоторых случаях перикардит становится "визитной карточкой" активного туберкулеза (определение Герке А.А.). В большинстве случаев отсев происходит в период первичного инфицирования. Однако очаги-метастазы многие годы остаются скрытыми, активизируясь только под влиянием неблагоприятных внешних факторов (травма, интеркуррентные заболевания) или физиологических изменений (половое созревание, беременность, лактация).

Сифилитический перикардит
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема, относящаяся к роду трепонем, семейству Спирохетацеа - проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Патогенез
Установлено, что бледная трепонема уже в инкубационный период сифилиса распространяется по организму гематогенным и лимфогенным путем. Однако сифилитическая инфекция в это время не вызывает (за редким исключением) в органах патологических изменений, изменяя лишь реактивность организма. К концу первичного периода наблюдается генерализация инфекции, висцеральные проявления возникают в ранней стадии заболевания. На этой стадии отмечаются лишь незначительные функциональные нарушения со стороны пораженных органов.
При прогрессировании воспалительного процесса в органах развиваются тяжелые необратимые изменения.
Влияние сифилитической инфекции на миокард осуществляется различными путями:
- специфическим поражением миокарда;
- токсико-инфекционным воздействием;
- за счет поражения коронарных сосудов;
- вследствие нарушений в организме нейроэндокринной регуляции и обменных процессов.

Эпидемиология

Туберкулезный перикардит, по некоторым данным, занимает первое или второе (после ревматического) место по распространенности среди всех инфекционно-аллергических перикардитов. Наиболее часто встречается в возрасте 15-30 лет. Среди пожилых лиц, мужчины болеют чаще женщин в соотношении 3:1. Часто развивается у ВИЧ-ифицированных.

Гонорейный перикардит
Гонорея чаще всего передается половым путем и лишь иногда непрямым (через общую постель, полотенца, медицинские инструменты и т. д.) или бытовым путем (менее чем в 1% случаев). Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через родовые пути больной матери.
В качестве источника заражения гонореей чаще всего выступают больные, не знающие о наличии у них инфекции. До 80% больных гонореей – лица от 15 до 29 лет. В целом среди больных гонореей обычно преобладают мужчины, однако среди подростков заболевание чаще встречается у женщин.
При однократном половом контакте с больной гонореей женщиной, мужчина инфицируется в 17-20% случаев. Женщина после однократного полового контакта с больным мужчиной инфицируется примерно в 80% случаев в силу анатомо‑физиологических, биохимических и гормональных особенностей женского организма.
Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ), одним из проявлений которой является гонорейный перикардит, отмечается в 0,2-1,9% случаев инфекции слизистых. ДГИ практически перестала встречаться во многих регионах мира, но тем не менее продолжает оставаться серьезной причиной заболеваемости и, в отдельных случаях, смертности среди молодых, сексуально активных лиц.

Сифилитический перикардит
Сифилитическая инфекция весьма часто поражает сердечно-сосудистую систему. Считают, что 80% всех сифилитических висцеропатий составляет патология сердечно-сосудистой системы. Сифилис является причиной примерно 0,5% всех наблюдаемых кардиопатий.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития туберкулеза:
- вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков;
- применение лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты);
- сахарный диабет;
- хронические заболевания легких;
- язвенная болезнь;
- онкологические заболевания;
- ВИЧ-инфекция;
- общее истощение организма.

Среди пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее предрасположенными к развитию туберкулеза являются группы пациентов со следующими патологиями:
- хроническая сердечная недостаточность;
- инфекционный эндокардит;
- перикардит;
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- лица, перенесшие различные оперативные вмешательства на сердце.
Таким пациентам очень важно проходить регулярное обследование у специалиста.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Туберкулезный перикардит

Клинические варианты течения туберкулезного перикардита:
1. Острый перикардит с выраженным болевым синдромом без перикардиального выпота или с выпотом, лихорадкой, кашлем, недомоганием или без их развития.
2. Хронический экссудативный перикардит с большим количеством выпота в перикарде.
3. Тампонада сердца без других клинических признаков кроме лихорадки.
4. Острый констриктивный перикардит, развивающийся после дренирования перикарда или исчезновения жидкости после лечения.
5. Подострый констриктивный перикардит (экссудативно-констриктивный).
6. Хронический констриктивный перикардит.
7. Кальцификация перикарда с наличием или без гемодинамических нарушений.
8. Лихорадка неизвестного происхождения со слабостью и похуданием.

Перикардит может быть проявлением туберкулезного полисерозита; плевра, перикард и брюшина вовлекаются в процесс чаще последовательно, иногда с интервалами в несколько лет.

Менингококковый перикардит
Симптомы обычны для перикардита, возможна смерть вследствие тампoнады сердца.

Диагностика

В остальном методы диагностики не отличаются от таковых при других формах перикардитов (подробнее см. подпункт I30.9).

Лабораторная диагностика

Туберкулезный перикардит
Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.
У больных с установленным экстракардиальным туберкулезом перикардит наиболее вероятно имеет туберкулезную этиологию (необходимо изучение нескольких культур мокроты).

Кожный туберкулиновый тест у 25-33% больных может быть ложноотрицательным и у 30-40% (пожилые) - ложноположительным. Более точный результат дает иммунологический тест ELISPOT.

Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови.
Для перикардиальной жидкости характерна высокая плотность, большое содержание белка и лейкоцитоз от 0,7 до 54х10 9 /л.

Сифилитический перикардит
Определение этиологии перикардита основано на обнаружении возбудителя.
Клинический диагноз при первичном, вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе устанавливают на следующем основании:
- обнаружение при микроскопическом исследовании возбудителей инфекции в очагах поражения кожи и слизистых оболочек (или в регионарных лимфатических узлах);
- положительные результаты (кроме первичного периода) стандартных серологических реакций.
Диагноз требует обязательного подтверждения при помощи двукратно полученных положительных результатов стандартных серологических реакций, а также положительных результатов трепонемных реакций - реакции иммобилизации бледных трепонем (серологический метод диагностики сифилиса, основанный на феномене обездвиживания бледных трепонем при добавлении к их взвеси сыворотки крови больного сифилисом) и (или) реакции иммунофлюоресценции Иммунофлюоресценция - метод выявления антигенов при микроскопии, основанный на обработке препаратов антителами, меченными флюорохромом
.

Установка этиологического диагноза гонореи основана на обязательном лабораторном обнаружении гонококков в отделяемом уретры, цервикального канала, секрете половых желез, смывах из прямой кишки, из лакун миндалин и с задней стенки глотки (у пассивных гомосексуалистов).
Для выявления гонококков применяются также иммунохимические методы: метод встречного электроиммунофореза для экспресс‑диагностики гонореи. При нем источником антигенов выступает отделяемое уретры, цервикального канала или секрет предстательной железы, а источником антител служит гипериммунная антигонококковая сыворотка.
Реакция связывания комплемента (реакция Борде‑Жангу) не применяется при свежей гонорее, поскольку она становится положительной через 3-4 недели после начала заболевания. В связи с тем, что данная реакция может оставаться положительной в течение 10 лет после перенесенной гонореи, она также непригодна и для установления излеченности.
Не имеют существенного значения для обнаружения гонореи реакция определения гонококкового антигена и внутрикожная проба с гонококковой вакциной, так как они нередко дают ложноположительные результаты.

Дифференциальный диагноз

При холестериновой болезни перикарда наблюдается массивный перикардиальный выпот с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктивный перикардит.

Следует иметь в виду, что хронический экссудативный перикардит может наблюдаться при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, грибковой инфекции, гнойной инфекции, ревматоидном артрите, проведении лучевой терапии, выраженной хронической анемии, хилоперикарде.
В установлении диагноза часто помогают аспирация и анализ перикардиальной жидкости. В случае инфекционной этиологии диагноз может быть установлен при получении мазков или бактериальных культур.
Значительный объем геморрагического выпота в перикарде наиболее часто наблюдается при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, уремии или медленном истечении из аневризмы аорты.

Осложнения

Лечение

Туберкулезный перикардит

Лечение показано только больным с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата.
При терапии применяются различные комбинации антитуберкулезных препаратов (остается неясной целесообразность использования кортикостероидов). Длительность лечения может составлять 6, 9 и 12 месяцев.

Сифилитический перикардит

Этиологическое лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов.

Препараты выбора:
- бензатин бензилпенициллин: 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекции (при использовании экстенциллина или ретарпена); 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1);
- бензилпенициллин прокаин: по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 часов в течение 10 дней;
- бензилпенициллина натриевая соль: 1 млн ЕД в/м каждые 6 часов в течение 10 дней;
- бициллин-3: 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
- бициллин-5: 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты:
- доксициклин: 0,1 г каждые 12 часов в течение 15 дней;
- цефтриаксон: 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций;
- ампициллин: 1 г в/м каждые 6 часов в течение 14 дней;
- эритромицин: 0,5 г каждые 6 часов в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

Гонорейный перикардит

Основной препарат для этиотропной терапии: цефтриаксон в/в или в/м 1,0 г 1 раз в сутки, лечение проводится до исчезновения клинической симптоматики и еще в течение 24-48 часов после ее исчезновения.

Альтернативные препараты (лечение проводится до исчезновения клинической симптоматики и еще в течение 24-48 часов после ее исчезновения):

После отмены в/в или в/м терапии и при наличии клинико-лабораторных показаний лечение продолжают по следующей схеме: офлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.
Длительность общего курса лечения составляет 14 дней. Пролонгирование лечения должно быть строго аргументировано.
При гонококковой инфекции у беременных лечение проводят на любом сроке; противопоказано использование тетрациклинов, фторхинолонов, аминогликозидов.

Менингококковый перикардит

При генерализованных формах применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200-300 тыс ЕД на 1 кг массы тела больного для взрослых и 300-400 тыс ЕД для детей. Суточная доза вводится дробно каждые 3 часа.
Продолжительность лечения зависит от состояния больного, угасания менингеальных симптомов и санации ликвора.
Высокоэффективен левомицетин: 80-100 мг/кг в сутки в 3-4 приема внутримышечно.
При молниеносной форме препарат назначают внутривенно каждые 4 часа. Одновременно с назначением антибиотиков применяют дезинтоксикационную терапию.
В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат.
При признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды.

Основные принципы лечения острых перикардитов см. подрубрику "Острый перикардит неуточненный" - I30.9, раздел "Лечение".

Перикардит у детей — это воспаление наружной сердечной оболочки, которое имеет серозный, фибринозный, гнойный или геморрагический характер. Заболевание возникает под действием инфекционных, аллергических, аутоиммунных или ятрогенных факторов. Основные симптомы: боль в левой половине грудной клетки, одышка, интоксикационный синдром. Для диагностики назначают ЭКГ и ЭхоКГ, перикардиоцентез с исследованием пунктатов, определение уровня миокардиальных маркеров. Терапия перикардита включает щадящий режим и диету, медикаменты (НПВС и глюкокортикоиды, антибиотики, противовирусные препараты), хирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Достоверные данные о распространенности перикардитов в педиатрической практике отсутствуют, что объясняется трудностями в диагностике, особенно у пациентов младшего возраста. Признаки заболевания выявляются при аутопсии в 2-12% случаев, однако врачи полагают, что истинная частота патологии намного выше. В большинстве случаев перикардит рассматривается как осложнение других болезней. Как самостоятельная нозологическая единица он диагностируется редко.

Причины

В детстве основным этиологическим фактором являются вирусные возбудители (Коксаки А и В, аденовирусы, герпесвирусы). Они вызывают до 30% перикардитов у детей. Причиной также могут стать бактериальные патогены (стафилококки, гемофильная палочка, стрептококки) и грибковая инфекция. К менее распространенным этиологическим факторам относят следующие:

Патогенез

Механизм развития воспалительного процесса зависит от этиологии перикардита. При инфекционных причинах возбудители попадают в полость перикарда лимфогенным или гематогенным путем, после чего оказывают прямой цитотоксический эффект на ткани либо повреждают перикард за счет иммуноопосредованных механизмов. Сначала появляются фибринозные изменения, которые затем могут переходить в экссудативную стадию.

Если перикардит обусловлен опухолевым поражением, симптомы развиваются при непосредственном контактном прорастании из соседнего патологического очага, а также при гематогенном метастазировании. В формировании заболевания в ответ на действие лекарственных факторов большую роль играет асептическое воспаление вследствие цитотоксического влияния агентов.

Классификация

С учетом причин перикардиты подразделяются на инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые), асептические, аллергические и аутоиммунные. По характеру патологических изменений они бывают сухими (фибринозными), выпотными (экссудативными), констриктивными и адгезивными. В детской кардиологии важна классификация болезни по клиническому течению, согласно которой выделяют:

Острый перикардит. Симптомы сохраняются не более 4-6 недель.
Затяжной перикардит. Длится от 1 до 3 месяцев, в течение которых больной постоянно находится в активной фазе без ремиссии.
Рецидивирующий перикардит. Проявляется повторным развитием клинических признаков после вылеченного острого перикардиального воспаления.
Хронический перикардит. Продолжается более 3 месяцев с периодами обострения и ремиссии.

Симптомы перикардита у детей

Типичное проявление — боли в прекардиальной области. Их интенсивность варьирует от тупых несильных ощущений до резких сжимающих и жгучих болей, которые напоминают признаки инфаркта миокарда. Болезненность усиливается при глубоких вдохах, разговоре и смехе, смене положения тела. Старшие дети могут сообщать, что боли отдают в ключицу или лопатку. У младенцев эквивалентом болевого синдрома является беспокойство, рвота, постоянный плач.

Боли при перикардите сопровождаются чувством тяжести или дискомфорта в грудной клетке, чувством нехватки воздуха. У маленьких детей болевые ощущения иррадиируют в верхние отделы живота, и симптомы напоминают острую хирургическую патологию. Реже пациентов беспокоят головокружения, потемнение в глазах, кратковременные потери сознания. Среди типичных признаков выделяют кашель, икоту.

Для облегчения состояния ребенок занимает вынужденное положение: садится, сильно наклоняет туловище вперед, иногда прислонившись лбом к подушке. При ухудшении состояния родители замечают бледность и синюшность кожи, набухание шейных вен. На фоне недостаточности кровообращения отекаю ноги, вследствие асцита увеличивается живот.

При перикардитах кардиальные симптомы сочетаются с общими, которые характерны для основной патологии, вызвавшей повреждение сердца. При инфекциях у детей повышается температура тела, возникают озноб, резкая слабость. Астенический синдром проявляется отсутствием аппетита, упадком сил, признаками нервного истощения. У страдающих аллергическими перикардитами сердечные симптомы дополняются кожной сыпью, респираторными признаками.

Осложнения

При гнойных перикардитах большую опасность представляет распространение воспаления на соседние ткани с развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры. Болезнь имеет высокий уровень летальности (до 40%) даже при назначении массивной антибиотикотерапии. При быстром накоплении выпота у ребенка формируется тампонада сердца, которая проявляется острой сердечной недостаточностью.

Осложнением острых воспалительных процессов является констриктивный перикардит, для которого характерно образование грануляционной ткани и впоследствии замещение ее грубыми рубцами. При этом происходит сдавление сердца, нарушается кровенаполнение желудочков, наблюдается малый сердечный выброс. У детей разворачивается типичная клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

Диагностика

Обследование у детского кардиолога начинается с физикального осмотра. Врач пальпирует предсердечную область, оценивает расположение верхушечного толчка. При перкуссии обнаруживают расширение сердечных границ во все стороны. Аускультативно прослушиваются глухость сердечных тонов, шум трения перикарда при фибринозной форме заболевания. Для достоверной диагностики болезни назначаются:

Лечение перикардита у детей

Консервативная терапия

При остром течении или обострении хронической формы назначают ограничение двигательной активности, постельный или полупостельный режим, пока тяжелые симптомы не исчезнут. В рационе увеличивают содержание витаминов и микроэлементов. Чтобы предупредить отеки, старшим детям уменьшают потребление соли. Консервативное лечение перикардитов включает медикаменты следующих групп:

Противовоспалительные препараты. Купировать острое воспаление перикарда зачастую удается с помощью нестероидных противовоспалительных средств, препаратом выбора в педиатрии является ибупрофен. При экссудативных (негнойных) перикардитах и неэффективности НПВС вводят кортикостероиды.
Антибиотики. Используются для лечения бактериальных перикардитов. В основном применяют пенициллины, иногда их комбинируют с аминогликозидами. Терапия назначается на минимальный срок 4 недели и контролируется результатами бактериологических исследований.
Противовирусные средства. При подтвержденной вирусной этиологии воспаления рекомендованы интерфероны и индукторы интерферона, при некоторых возбудителях вводят специфические иммуноглобулины (например, антицитомегаловирусный).
Диуретики. Показаны при большом объеме перикардиального выпота и развитии признаков сердечной недостаточности. Для поддержания работы сердца дополнительно используют препараты калия и магния, метаболические средства.

Хирургическое лечение

При массивном выпоте, подозрении на гнойный перикардит, сердечной тампонаде показан лечебно-диагностический перикардиоцентез. При хроническом течении заболевания, рефрактерности к консервативному лечению и частых рецидивах назначают перикардэктомию, однако к операции прибегают нечасто из-за высокого риска обострения болезни при неполном удалении перикарда.

Прогноз и профилактика

При начале лечения на острой стадии и отсутствии морфологических изменений в перикарде дети успешно излечиваются без отдаленных последствий. При хронической рецидивирующей форме прогноз менее благоприятен — полная нормализация гемодинамики происходит только у 60% больных, а летальность во время операции при тяжелых формах достигает 6%.

Профилактика включает обязательную вакцинацию ребенка по календарю, неспецифические противоэпидемические меры для предупреждения сезонных ОРВИ. Необходимо закаливание и иммунореабилитация часто болеющих детей. Вторичная профилактика заключается в динамическом наблюдении за ребенком, перенесшим перикардит, особенно если у пациента есть факторы риска.

1. Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами. — 2015.

3. Современная структура заболеваний перикарда и клинико-инструментальная характеристика перикардитов у детей/ М.Г. Кантемирова, О.А. Коровина, В.А. Артамонова, А.А. Шокин и др.// Педиатрия Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2013.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 – 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

Причины перикардита

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Риск развития перикардита увеличивается следующих состояниях:

инфекции - вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение. Иногда воспалительный процесс переходит с соседних с сердцем органов на перикард при пневмонии, плеврите, эндокардите (лимфогенным или гематогенным путем)
аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.)
болезни сердца (как осложнение инфаркта миокарда, эндокардита и миокардита)
повреждения сердца при травмах (ранение, сильный удар в область сердца), операциях
злокачественные опухоли
обменные нарушения (токсическое воздействие на перикард при уремии, подагре), лучевое поражение
пороки развития перикарда (кисты, дивертикулы)
общие отеки и гемодинамические нарушения (приводят к накоплению в перикардиальном пространстве жидкого содержимого)

Патогенез

При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца – серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.

Классификация

Различают перикардиты первичные и вторичные (как осложнение при заболеваниях миокарда, легких и других внутренних органов). Перикардит может быть ограниченным (у основания сердца), частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой).

В зависимости от клинических особенностей выделяют перикардиты острые и хронические.

Острые перикардиты

Острые перикардиты развиваются быстро, продолжаются не более 6 месяцев и включают:

1. Сухой или фибринозный - результат увеличенного кровенаполнения серозной оболочки сердца с выпотеванием в перикардиальную полость фибрина; жидкий экссудат присутствует в малом количестве.

2. Выпотной или экссудативный - выделение и накопление жидкого или полужидкого экссудата в полости между париетальным и висцеральным листками перикарда. Выпотной экссудат может быть различного характера:

серозно-фибринозный (смесь жидкого и пластического экссудата, в небольших количествах может полностью рассасываться)
геморрагический (кровянистый экссудат) при туберкулезном и цинготном воспалении перикарда.

с тампонадой сердца - накопление в полости перикарда излишка жидкости может вызвать повышение давления в перикардиальной щели и нарушение нормального функционирования сердца
без тампонады сердца

гнойный (гнилостный)

Форменные элементы крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и др.) в разных количествах обязательно присутствуют в экссудате в каждом случае перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются медленно, более 6 месяцев и делятся на:

1. Выпотной или экссудативный.

2. Адгезивный (слипчивый) - представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани, листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой, или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):

Также встречаются невоспалительные перикардиты:

Гидроперикард - скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.
Гемоперикард - скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы, ранения сердца.
Хилоперикард - скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
Пневмоперикард - наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
Выпот при микседеме, уремии, подагре.

В перикарде могут возникать различные новообразования:

Первичные опухоли: доброкачественные – фибромы, тератомы, ангиомы и злокачественные – саркомы, мезотелиомы.
Вторичные – поражение перикарда в результате распространения метастазов злокачественной опухоли из других органов (легких, молочной железы, пищевода и др.).
Паранеопластический синдром – поражение перикарда, возникающее при воздействии злокачественной опухоли на организм в целом.

Кисты (перикардиальные, целомические) являются редкой патологией перикарда. Их стенка представлена фиброзной тканью и аналогично перикарду выстлана мезотелием. Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (последствие перикардита). Перикардиальные кисты бывают постоянными по объему и прогрессирующими.

Симптомы перикардита

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Сухой перикардит

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

Осложнения

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени.

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Диагностика

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита. Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.

Лечение перикардита

Терапия острых перикардитов

Метод лечения перикардита выбирается врачом в зависимости от клинико-морфологической формы и причины заболевания. Пациенту с острым перикардитом показан постельный режим до стихания активности процесса. В случае хронического перикардита режим определяется состоянием больного (ограничение физической активности, диетическое питание: полноценное, дробное, с ограничением потребления соли).

При острых фибринозных (сухих) перикардитах назначается преимущественно симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики для снятия выраженного болевого синдрома, препараты, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце, препараты калия.

Лечение острых экссудативных перикардитов без признаков сдавления сердца, в основном, аналогично таковому при сухих перикардитах. При этом обязателен регулярный строгий контроль основных показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, сердечного и ударного индексов и др.), объема выпота и признаков развития острой тампонады сердца.

Если экссудативный перикардит развился на фоне бактериальной инфекции, или в случаях гнойного перикардита применяют антибиотики (парантерально и местно - через катетер после дренирования полости перикарда). Антибиотики назначают с учетом чувствительности выявленного возбудителя. При туберкулезном генезе перикардита применяют 2 – 3 противотуберкулезных препарата в течение 6-8 месяцев. Дренирование используют также для введения в перикардиальную полость цитостатических средств при опухолевом поражении перикарда; для аспирации крови и введения фибринолитических препаратов при гемоперикарде.

Лечение вторичных перикардитов

Применение глюкокортикоидов (преднизолона) способствует более быстрому и полному рассасыванию выпота, особенно при перикардитах аллергического генеза и развивающихся на фоне системных заболеваний соединительной ткани. включается в терапию основного заболевания (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ювенильный ревматоидный артрит).

При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. Пункцию перикарда применяют и при затянувшемся рассасывании выпота (при лечении более 2 недель) для выявления его характера и природы (опухолевой, туберкулезной, грибковой и др.). В некоторых случаях прибегают к фенестрации перикарда.

Пациентам с констриктивным перикардитом в случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде: резекцию рубцово-измененных участков перикарда и спаек (субтотальная перикардэктомия).

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при правильном, начатом своевременно лечении трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. В случае гнойного перикардита при отсутствии неотложных лечебных мероприятий заболевание может представлять опасность для жизни. Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Сухой перикардит – воспаление околосердечной сумки с отложением нитей фибрина между его париетальным и висцеральным листками. Признаками сухого перикардита служат боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дыхании, кашле; миалгия, слабость, лихорадка, одышка, шум трения перикарда. Диагностика сухого перикардита основана на аускультативных данных, лабораторных тестах, показателях ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии, КТ и МРТ. При выявлении сухого перикардита назначаются НПВС, глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Сухой перикардит – острое воспаление перикардиальных листков, сопровождающееся выпадением фибрина на их поверхность. В кардиологии перикардит является наиболее частой формой поражения перикарда, которая, по данным аутопсий, диагностируется в 2-6% случаев. Наиболее тяжелым течением отличаются констриктивный перикардит, гнойный перикардит, экссудативный перикардит.

Сухой перикардит служит самой распространенной формой воспаления перикарда и наиболее ранней стадией развития других этиологических форм перикардита. Ведущий морфологический признак сухого перикардита - образование фибринозного экссудата и отложение нитей фибрина на листках перикарда, что затрудняет их скольжение относительно друг друга.

Причины сухого перикардита

Этиология сухого перикардита может быть различной. Обычно сухой перикардит развивается при вирусном поражении сердечной сорочки вирусом Коксаки и энтеровирусом ECHO. Вторичный сухой перикардит может быть обусловлен ревматизмом: в таких случаях перикард редко поражается изолированно и обычно сочетается с вовлечением в воспалительный процесс эндокарда и миокарда, заставляя говорить о тяжелом заболевании сердца – панкардите. В ревматологии также встречаются сухие перикардиты, сопровождающие течение системной красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита, подагры.

Следующей по частоте причиной сухого перикардита служит туберкулез. Сухой перикардит туберкулезной этиологии нередко протекает параллельно с туберкулезом плевры и брюшины. Возможно развитие сухого перикардита при терминальной хронической почечной недостаточности (азотемической уремии). Сухой перикардит может диагностироваться при трансмуральном инфаркте миокарда (эпистенокардитический перикардит). К более редким, но потенциально возможным причинам сухого перикардита относят крупозную пневмонию, опухоли средостения, бронхогенный рак, сепсис, цингу, брюшной тиф, травмы сердца и пр.

Патогенез сухого перикардита

Сухой перикардит относится к острому воспалению перикарда, которое длится 2-3 недели. Исходом сухого перикардита служит либо излечивание, либо переход в экссудативный или слипчивый перикардит. С учетом распространенности поражения перикардиальных листков различают ограниченный и распространенный сухой перикардит.

При благоприятном исходе сухого перикардита фибрин полностью расплавляется под действием ферментов и всасывается листками перикарда. В противном случае происходит организация фибрина с образованием рубцовой ткани, ведущая к утолщению перикарда или сращению его листков.

Симптомы сухого перикардита

Сухой перикардит чаще манифестирует с неспецифических проявлений: недомогания, повышенной утомляемости, слабости, снижения аппетита, потливости, субфебрилитета, познабливания. Как правило, воспаление перикарда сопровождается выраженной загрудинной болью, обусловленной раздражением нервных рецепторов сердечной сумки или вовлечением в воспаление плевры и нервных стволов. Боли при сухом перикардите могут иметь ноющий, режущий, колющий, жгучий, царапающий характер; их интенсивность варьирует от слабой, едва ощутимой до сильной, напоминающий ангинозные или инфарктоподобные.

Усиление болей происходит при глубоком вдохе, глотании, кашле, в положении на левом боку, при надавливании на грудную клетку. Облегчение отмечается в положении сидя, лежа на правом боку, при наклоне туловища вперед, в коленно-локтевом положении. В зависимости от зоны воспалительного очага, боли могут локализоваться за грудиной и иррадиировать в шею, левое плечо, спину либо располагаться в эпигастрии, симулируя острый живот.

Из-за резкой болезненности вдоха пациенты с сухим перикардитом дышат поверхностно и жалуются на нехватку воздуха. Нередко возникает сухой кашель, который не приносит облегчения, а лишь усиливает боль. Раздражение диафрагмальных нервов при сухом перикардите может сопровождаться икотой, тошнотой и рвотой, дисфагией.

В отличие от стенокардии, боли при сухом перикардите не купируются нитратами, не иррадиируют в кисть и присутствуют постоянно, что служит важными дифференциально-диагностическими признаками. Бурно развивающийся сухой перикардит может протекать с резкой интенсивным болевым синдромом, артериальной гипотонией, аритмиями – в этом случае его следует отличать от инфаркта миокарда.

Диагностика сухого перикардита

Диагноз сухого перикардита устанавливается в процессе динамического наблюдения, оценки аускультативных данных, изменений ЭКГ, исследования кардиоспецифических ферментов, ЭхоКГ, рентгенографии грудной клетки, иногда – МСКТ и МРТ сердца.

Патогномоничным объективным признаком сухого перикардита служит шум трения перикарда, выслушиваемый в прекардиальной области. Шум трения перикарда может иметь только систолический компонент, два компонента - систолический и диастолический или три компонента - пресистолический, систолический и диастолический. В последнем случае сухой перикардит следует отличать от митрального стеноза.

Электрокардиографические изменения при сухом перикардите характеризуются подъемом SТ сегмента, депрессией PR (PQ)сегмента. Через несколько суток ST сегмент возвращается к норме, а зубец Т становится отрицательным. Рентгенологически при сухом перикардите может обнаруживаться небольшое увеличение сердца. Эхокардиография выявляет утолщение листков перикарда.

При исследовании биохимических показателей крови обращает внимание повышение активности трансаминаз, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, изофермента КФК-МВ. При вероятной аутоиммунной этиологии сухого перикардита исследуются ревматоидный фактор, уровень комплемента, антинуклеарные антитела. Подозрение на туберкулезный перикардит диктует необходимость организации консультации фтизиатра, проведения туберкулиновых кожных проб, ПЦР-диагностики.

Лечение сухого перикардита

При сухом перикардите проводится этиотропная и симптоматическая терапия. Этиотропное лечение направлено на устранение основного заболевания, вызвавшего развитие сухого перикардита.

Симптоматическая терапия сухого перикардита включает назначение НПВП (индометацина, ибупрофена, ацетилсалициловой к-ты и др); при отсутствии желаемого эффекта показан прием глюкокортикостероидов (преднизолона). Альтернативным методом лечение является прием колхицина в комбинации с НПВП или в качестве монотерапии.

Прогноз и профилактика сухого перикардита

Обычно под влиянием проводимой терапии сухой перикардит разрешается в течение 2-х недель. В 10–15% случаев в ближайшие месяцы возможен рецидив сухого перикардита, что заставляет думать об аутоиммунных механизмах. Обычно неблагоприятно протекает уремический перикардит.

Больным, перенесшим сухой перикардит, необходим ЭхоКГ-контроль для исключения наличия выпота в перикарде. Течение сухого перикардита может осложняться экссудативным перикардитом с тампонадой сердца (15%), констриктивный перикардитом (10%). Профилактика сухого перикардита подразумевает раннее начало активного этиопатогенетического лечения основного заболевания.

Читайте также: