Туберкулезный спондилит поясничного отдела позвоночника что это такое

Обновлено: 28.03.2024

Спондилит — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, при которых снижается плотность костной ткани, формируются гнойные очаги и другие патологические проявления и, как следствие, возникают обширные деформации позвонков. Чаще всего спондилит имеет туберкулёзное происхождение, в остальных случаях его провоцируют другие бактерии, например, гонококк, бруцеллы, трепонема. Лечением заболевания занимается ортопед.

изображение

Причины спондилита

Спондилит возникает, когда ток крови приносит в позвоночник и суставы бактерии, которые попали в организм пациента. В 40% случаев заболевание провоцируют микобактерии туберкулёза, реже — бруцелла, бледная трепонема, гонококк и другие микроорганизмы. В редких случаях патология бывает спровоцирована грибковым заболеваниям актиномикозом, ревматоидным спондилитом.

К предрасполагающим факторам относятся:

  • врождённая предрасположенность;
  • пониженный иммунитет;
  • перенесенные травмы.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 22 Апреля 2022 года

Содержание статьи

Симптомы спондилита

  • Боль в том участке позвоночника, где локализуется воспалительный процесс;
  • снижение подвижности позвоночника, когда пациент теряет возможность наклоняться и поворачивать туловище;
  • выравнивание физиологических изгибов позвоночника, который принимает неестественное положение и становится почти прямым;
  • повышенная температура, общее недомогание, слабость, сонливость;
  • озноб и чувство ломоты в спине;
  • локальная гиперемия кожных покровов.

Методы диагностики

Для выявления спондилита в клинике ЦМРТ записывают жалобы пациента, проводят его на общий и биохимический анализы крови, инструментальные обследования, например, рентгенографию, компьютерную томографию и биопсию с дальнейшей микроскопией:

mrt-card

МРТ (магнитно-резонансная томография)

mrt-card

УЗИ (ультразвуковое исследование)

mrt-card

Дуплексное сканирование

mrt-card

Компьютерная топография позвоночника Diers

mrt-card

Чек-ап (комплексное обследование организма)

mrt-card

К какому врачу обратиться

При появлении общего недомогания, боли в спине и снижении подвижности, запишитесь на приём к терапевту. При выявлении спондилита врач привлечёт к дальнейшему лечению ортопеда и профильного специалиста для лечения первопричины болезни, например, венеролога.

Туберкулёзный спондилит — хроническое инфекционное заболевание позвоночника, при котором нарушаются функции повреждённых позвонков и развивается болевой синдром. Заболевание характерно для жителей развивающихся стран Азии и Африки и поражает в основном детей и подростков. У взрослых людей патология встречается гораздо реже и почти отсутствует среди жителей Европы и США.

Заболевание провоцирует возбудитель туберкулёза — палочка Коха, которая попадает в позвоночник с током крови из первичного очага. При подозрении на туберкулёзный спондилит важно своевременно обратиться к терапевту, который подтвердит диагноз и назначит дальнейшее лечение.

изображение

Причины туберкулёзного спондилита

Спондилит развивается, когда в тело позвонка вместе с током крови попадает микобактерия туберкулёза. Возбудитель размножается медленно, скрытое течение болезни может продолжаться до 1-2 лет. После этого бактерия разрушает тело позвонка, поражает межпозвоночный диск и провоцирует формирование абсцесса.

В группу риска развития туберкулёзного спондилита входят следующие люди:

  • дети и подростки;
  • жители Азии, Африки, развивающихся стран в других регионах;
  • пациенты с сахарным диабетом, гипотиреозом и другими эндокринными нарушениями;
  • пациенты с хроническими болезнями внутренних органов и онкологией.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 22 Апреля 2022 года

Содержание статьи

Симптомы туберкулёзного спондилита

На начальных стадиях развития болезни пациента беспокоит недомогание, постоянная слабость и утомляемость. У некоторых возникают частые головные боли и тошнота. На поздних стадиях спондилита появляются такие симптомы:

  • боли в позвоночнике
  • нарушения подвижности
  • искривление позвоночника, нарушение осанки.

Для поздних стадиях патологии характерна триада Потта: абсцессы, горб из-за искривления позвоночника в грудном отделе, паралич верхних и нижних конечностей.

Методы диагностики

Диагностика туберкулёзного спондилита требует комплексного подхода. Чтобы подтвердить заболевание, в медцентре ЦМРТ пациенту рекомендуют сдать анализы мочи и крови, пройти следующие аппаратные обследования:

Туберкулез позвоночника – это форма костного туберкулеза, вызываемая палочками Коха и поражающая различные отделы позвоночного столба. Первые симптомы заболевания могут появиться как спустя короткое время, так и через несколько лет с момента инфицирования. Часто наблюдаются множественные поражения. Патология проявляется болями, ограничением движений и нарушением походки. В запущенных случаях может развиться деформация позвоночника. Диагноз выставляется на основании туберкулиновых проб и данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное: длительная иммобилизация, коррекция диеты, стимуляция иммунитета.

МКБ-10

Туберкулез позвоночника
КТ ОГК. Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка) с наличием скопления жидкости (абсцесс, натечник: синяя стрелка) в мышце, выпрямляющей спину, и перивертебральных тканях (зеленая стрелка).
КТ ОГК (эта же пациентка, сагиттальный срез). Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка), скопление жидкости в мышцах спины (синяя стрелка) и в перивертебральной клетчатке (зеленая стрелка).
КТ ОГК. Очаговый туберкулез легких у этой же пациентки.

Общие сведения

Туберкулез позвоночника – туберкулезное поражение одного или нескольких позвонков. Является самой распространенной формой костно-суставного туберкулеза. Наблюдается незначительное преобладание больных мужского пола. В 60% случаев поражается грудной отдел, в 30% случаев – поясничный отдел, по 5% приходится на туберкулез шейного и крестцового отдела.

Может страдать один позвонок, однако чаще выявляются множественные поражения. В 70% случаев в процесс вовлекается два позвонка, в 20% случаев – три или более позвонка. Обширные поражения чаще встречаются в грудном и переходном (грудопоясничном) отделах позвоночника. В последние годы отмечается увеличение количества случаев туберкулеза позвоночника в сочетании с другими формами туберкулеза (легких, глаз, почек).

Туберкулез позвоночника

Причины

Заболевание провоцируется кислотоустойчивыми штаммами туберкулезных микобактерий (палочек Коха). Возбудитель способен длительно сохраняться во внешней среде и активизироваться при попадании в благоприятные условия. Заражение происходит воздушно-капельным, пылевым, реже - контактно-бытовым и трансплацентарным способом.

Классификация

С учетом распространенности выделяют:

  • Локальное (ограниченное) поражение – туберкулезный остит. Выявляется одиночный очаг, не выходящий за пределы тела позвонка, или поражение одного позвоночно-двигательного сегмента.
  • Распространенное поражение – процесс, захватывающий два или более смежных позвоночно-двигательных сегмента.
  • Множественное поражение – туберкулез двух или более не смежных позвоночно-двигательных сегментов.
  • Сочетанная форма – поражение двух и более органов (например, позвоночника и легких).

Различают следующие стадии туберкулеза позвоночника:

  • 1 стадия – развитие первичного туберкулезного остита.
  • 2а стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при сохранении функции позвоночника.
  • 2б стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при нарушении функции позвоночника.
  • 3 стадия – развитие хронического деструктивного спондилита, полная утрата функции пораженного сегмента.
  • 4 стадия – посттуберкулезный спондилоартроз.

КТ ОГК. Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка) с наличием скопления жидкости (абсцесс, натечник: синяя стрелка) в мышце, выпрямляющей спину, и перивертебральных тканях (зеленая стрелка).

КТ ОГК. Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка) с наличием скопления жидкости (абсцесс, натечник: синяя стрелка) в мышце, выпрямляющей спину, и перивертебральных тканях (зеленая стрелка).

Симптомы туберкулеза позвоночника

Проявления заболевания могут сильно варьироваться в зависимости от количества пораженных позвонков, локализации и стадии процесса. Наиболее постоянным симптомом является боль. При этом различают два типа болевого синдрома. Первый возникает при разрушении костных структур, для него характерны боли в глубине позвоночника, усиливающиеся при нагрузке и сопровождающиеся образованием зоны гиперестезии кожи над очагом поражения.

Причиной развития болей второго типа становится сдавление нервных корешков фрагментами позвонков. Возможна иррадиация в туловище и конечности, боли сопровождаются ограничением движений и напряжением мышц спины. Иррадиация болей наблюдается при поражении всех уровней. При туберкулезе шейного отдела боли могут отдавать в межлопаточную, затылочную или теменную область, при туберкулезе грудного отдела – в грудную клетку, живот или пах (в зависимости от локализации туберкулезного очага), при туберкулезе поясничного отдела – в ноги.

При поражении шейного отдела позвоночника пациент неохотно сгибает и поворачивает голову, старается разгрузить поврежденный отдел, поддерживая подбородок или голову руками. Туберкулез грудного отдела проявляется скованностью походки и фиксацией корпуса. Больной поворачивается в сторону всем телом, а, поднимая что-то с пола, сгибает колени, но сохраняет прямую спину. При поражении поясничного отдела также наблюдается скованность походки, характерно усиление поясничного лордоза и выпячивание живота.

Осложнения

При отсутствии лечения возможно образование натечных абсцессов, обусловленных казеификацией и расплавлением тканей с последующим скоплением гноя под связками позвоночника. Гнойники могут сдавливать спинной мозг и вызывать параплегию. Нередко гной распространяется по ходу мышечных фасций и образует удаленные затеки. При поражении шейного отдела могут возникать заглоточные абсцессы и абсцессы за кивательной мышцей, при локализации процесса в грудном отделе – абсцессы в области межреберных промежутков, при поражении поясничного отдела – абсцессы в области паха и по внутренней поверхности бедра, реже (при прохождении гноя через запирательное отверстие) – в области тазобедренного сустава.

На поздних стадиях туберкулеза позвоночника наблюдаются деформации, обусловленные разрушением тел позвонков. На уровне пораженного позвонка возникает угловое искривление (горб). При множественном распространенном поражении возможно выраженное укорочение туловища.

КТ ОГК (эта же пациентка, сагиттальный срез). Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка), скопление жидкости в мышцах спины (синяя стрелка) и в перивертебральной клетчатке (зеленая стрелка).

КТ ОГК (эта же пациентка, сагиттальный срез). Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка), скопление жидкости в мышцах спины (синяя стрелка) и в перивертебральной клетчатке (зеленая стрелка).

Диагностика

Основным инструментальным методом диагностики туберкулеза позвоночника является рентгенологическое исследование. Этиологической верификации диагноза помогают иммунологические реакции: in vivo - проба Манту и Диаскинтест, а также in vitro - интерфероновый и Т-Спот тест.

Рентгенография грудной клетки свидетельствует о наличии первичных туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах и верхних отделах легких, при этом обнаруживается кальцинация, подтверждающая значительную давность поражения. При проведении рентгенографии позвоночника на ранних стадиях выявляется сужение промежутков между соседними позвонками или наличие участков нарушения костной структуры в области тел позвонков.

В последующем тела позвонков спадают, возникает угловое искривление позвоночника. При туберкулезных абсцессах в пределах боковых связок позвоночника на снимках видны плотные веретенообразные тяжи, при натечных абсцессах в поясничной и грудной области определяются тени, иногда окруженные тонкими полосками обызвествления или содержащие кальцинированные глыбки. Для выявления натечных абсцессов при туберкулезе позвоночника также может использоваться МРТ позвоночника.

КТ ОГК. Очаговый туберкулез легких у этой же пациентки.

Дифференциальная диагностика

Постановка окончательного диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. У детей и подростков иногда приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза позвоночника с болезнью Шейермана-Мау и болезнью Кальве. При болезни Шейермана-Мау отсутствуют рентгенологические признаки треугольной деформации тел позвонков, при болезни Кальве на снимках на месте одного из позвонков выявляется равномерное образование с пластинчатой структурой и гнездами кальцификации. Кроме того, туберкулез позвоночника иногда дифференцируют с врожденными аномалиями развития, первичными злокачественными опухолями и метастазами опухолей других локализаций.

Лечение туберкулеза позвоночника

Лечение длительное, проводится в условиях стационара. План лечения составляют с учетом формы и стадии процесса, особенностей реакции организма, возраста больного, давности заболевания и состояния внутренних органов. Основными целями терапии являются стимуляция защитных сил организма, предупреждение развития осложнений и восстановление функции позвоночника. Базой для комплексного лечения становится санитарно-гигиенический метод, включающий в себя организацию правильного режима дня и полноценного питания, а также нормализацию нервно-психологического состояния пациента.

Местное лечение предусматривает длительную иммобилизацию с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Важнейшей частью лечения является продолжительная химиотерапия, позволяющая предотвратить летальный исход, свести к минимуму вероятность развития грубых деформаций и тяжелых осложнений. Схему лечения составляют с учетом стадии болезни, используют комбинации нескольких лекарственных средств, в процессе терапии проводят замену препаратов. Хирургическое вмешательство показано только при сохранении параплегии.

Прогноз и профилактика

При раннем выявлении и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелых поражениях отмечается высокий процент выхода на инвалидность, не исключен летальный исход. Туберкулез является социальной болезнью, обусловленной условиями жизни пациентов. К числу мер, позволяющих ограничить распространение этого заболевания, относятся регулярные противоэпидемические и профилактические мероприятия. Необходимо регулярно проходить флюорографию и сразу обращаться к врачу при появлении подозрительных симптомов. При контакте с больными туберкулезом следует соблюдать рекомендованные врачом-фтизиатром меры предосторожности. В течение 30 первых дней жизни нужно проводить первичную профилактику новорожденным.

2. Туберкулез позвоночника у детей: современная концепция / Мушкин А.Ю. // Хирургия позвоночника - 2017 - Т.14, №3

3. Опыт лечения больных с туберкулезом позвоночника / Раткин И.К., Матулевич А.В., Долгов С.В., Круглов И.А., Иванова Е.В. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск) - 2017 - №2

Спондилодисцит – это инфекционно-воспалительное поражение межпозвоночных дисков и смежных с ними тел позвонков. Заболевание возникает при заражении бактериальными или паразитарными агентами. Основное проявление – постоянная боль в спине, которая не подлежит стандартной медикаментозной коррекции. Позже присоединяются неврологические нарушения, ограничения подвижности, расстройства функции тазовых органов. Для диагностики спондилодисцита проводится КТ и МРТ позвоночника, клиническое и бактериологическое исследование крови. Лечение включает антибактериальную терапию, длительную иммобилизацию, нейрохирургические операции.

МКБ-10

Спондилодисцит
Спондилодисцит
Диагностика спондилодисцита

Общие сведения

Спондилодисцит относится к группе неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника и составляет 80% от их общего количества. Патология встречается с частотой 0,5-2,5 случаев на 100 тыс. населения, преимущественно развивается у пациентов старше 50 лет. В последние годы число вновь выявленных случаев постоянно растет. Диагностика болезни остается сложной проблемой ортопедии и неврологии: от обращения пациента к врачу до верификации диагноза проходит в среднем 3-12 месяцев.

Спондилодисцит

Причины спондилодисцита

Патологическое состояние возникает при поражении тканей позвоночного столба инфекционными агентами. Типичным возбудителем заболевания называют золотистый стафилококк, на втором месте по частоте встречаемости находится грамотрицательная флора. Реже патологию связывают с инфицированием микобактерией туберкулеза, хроническим бруцеллезом, висцеральными микозами. Грибковые формы спондилодисцита возникают только у пациентов с иммуносупрессией.

Для спондилодисцита клинически значимы очаги инфекции в организме, которые становятся источником заражения. Чаще всего перенос патогенных микробов происходит при инфекционных заболеваниях почек и тазовых органов (17%), сердечных клапанов (12%), кожи и слизистых оболочек (11%). Меньшее значение имеют инфекционно-воспалительные процессы в органах пищеварительной и дыхательной системы, кариес и другие стоматологические заболевания.

Факторы риска

Спондилодисцит в основном возникает у людей с уже имеющимися тяжелыми заболеваниями: сахарным диабетом, системными болезнями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями. После операций на позвоночнике патология развивается в 0,2-3,6% случаев. К группе риска относят потребителей инъекционных наркотиков. Более высокая вероятность гнойно-воспалительных поражений позвоночника у пациентов со сниженным иммунным статусом.

Патогенез

Инфицирование патогенными возбудителями происходит по трем механизмам. Чаще всего наблюдается гематогенный тип заражения – перенос микроорганизмов с током крови из отдаленных гнойно-воспалительных очагов. Реже диагностируется контактный путь, когда инфекция проникает в костно-суставные структуры позвоночника из близлежащих воспалительных очагов. Возможно прямое попадание возбудителей во время операций и инвазивных диагностических манипуляций.

Классификация

По локализации воспалительного очага спондилодисцит подразделяется на поясничный (39-55% всех диагностированных случаев), грудной (20-27%) и шейный (9-10%). Преобладание поражений поясничного отдела позвоночника связывают с особенностями его кровоснабжения. По этиологическому фактору выделяют такие формы спондилодисцита:

  • Гнойный. Самый распространенный клинический вариант, который возникает при инфицировании стафилококками, кишечной палочкой, псевдомонадами и протеем.
  • Гранулематозный. Специфический тип воспаления, возникающий как осложнение легочного и внелегочного туберкулеза, бруцеллеза.
  • Грибковый. Наиболее редкий вариант заболевания, который вызван возбудителями глубоких микозов.
  • Неинфекционный. Сюда относят около 34% случаев болезни, для которых при тщательной диагностике не удается выявить ни одного инфекционного возбудителя.

Спондилодисцит

Симптомы спондилодисцита

Пациенты предъявляют жалобы на боли в спине, преимущественно в поясничном отделе. Дискомфортные ощущения наблюдаются постоянно, усиливаются при неловких движениях и физических нагрузках. Большинство людей сообщают о болях высокой интенсивности, что соответствует оценке в диапазоне 7-10 баллов по визуальной аналоговой шкале. Боли продолжаются несколько недель и даже месяцев, не исчезают после приема безрецептурных анальгетиков.

Для уменьшения боли пациенты занимают вынужденное положение сидя с наклоном вперед и опорой руками на колени – так называемый симптом осевой нагрузки (Томпсона). При ощупывании или постукивании по отросткам позвонков пораженной зоны боли резко усиливаются. Для болевого синдрома характерна иррадиация, поэтому изредка он имитирует клиническую картину острого живота, пиелонефрита, мочекаменной болезни.

При вовлечении в процесс содержимого позвоночного канала возникает неврологическая симптоматика. Поражение спинного мозга и его корешков чаще происходит при шейном и грудном спондилодисците. Возникают жалобы на головные боли и головокружение, онемение верхних конечностей, простреливающие боли по типу межреберной невралгии. Вовлечение в процесс поясничных сегментов проявляется дисфункцией органов малого таза.

Осложнения

Нелеченый воспалительный процесс распространяется на близлежащие органы с развитием гнойных плевритов, лимфаденитов, медиастинитов и бронхиальных свищей. Массивное поражение костных структур чревато деформацией позвоночника, утратой его опорной и двигательной функций. После тяжелого деструктивного спондилодисцита большинство людей получают инвалидность. Уровень смертности от гнойно-септических осложнений достигает 5-11%.

Диагностика

Пациенты с болями в спине обращаются к ортопеду-травматологу, неврологу или семейному врачу (терапевту). Диагностика заболевания начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, выявления физикальных признаков заболевания, оценки неврологического статуса. Далее назначается расширенная программа обследования, которая включает следующие методы:

Дифференциальная диагностика

Спондилодисцит дифференцируют с проявлениями остеохондроза, межпозвоночной грыжи, спондилолистеза и спондилоартроза. Важными клиническими критериями являются возраст старше 50 лет и отсутствие анальгетического эффекта от НПВС. Неспецифические боли при спондилодисците необходимо отличать от проявлений радикулита, миелита. При комплексном обследовании исключают ревматические заболевания.

Диагностика спондилодисцита

Лечение спондилодисцита

Консервативная терапия

Ключевым звеном фармакотерапии является прием антибактериальных препаратов. Этиотропное лечение спондилодисцита ликвидирует воспалительный очаг, предупреждает осложнения и способствует скорейшему выздоровлению. Противомикробная терапия подбирается по результатам бактериологических исследований с учетом типа возбудителя. Для пациентов в тяжелом состоянии допустимо эмпирическое лечение.

При спондилодисците требуется массивная антибиотикотерапия. Препараты назначаются в максимальных терапевтических дозах на 6 недель. Используют пероральный или парентеральный способ введения, при обширном гнойном процессе целесообразно внутриаортальное использование лекарств. При эмпирической терапии зачастую используют комбинацию двух медикаментов, которые по спектру фармакологической активности охватывают большой перечень микроорганизмов.

В дополнение к антибиотикотерапии назначают анальгетики, в том числе из группы НПВС. До ликвидации болевого синдрома пациентам показан постельный режим с иммобилизацией позвоночника. Внешние корсеты берут на себя опорную функцию позвонков, ограничивают патологическую подвижность отдельных сегментов и способствуют формированию костных блоков.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии, выраженной нестабильности позвоночника, тяжелом неврологическом дефиците. Показаниями к операции служат признаки эпидурита, свищей, угроза сепсиса. При некупируемом болевом синдроме рассматривается возможность нейрохирургического вмешательства. Операции при спондилодисците направлены на ликвидацию очага инфекции, стабилизацию костных структур.

Прогноз и профилактика

Благодаря усовершенствованию антибиотикотерапии смертность при спондилодисците уменьшилась вдвое, но этот показатель остается стабильно высоким. Среди выживших пациентов наибольшие опасения вызывает деформация позвоночника, которая ограничивает подвижность и сопровождается видимым внешним дефектом. Профилактика заболевания включает своевременное лечение инфекций разной локализации, коррекцию иммуносупрессивных состояний.

1. Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит/ А.В. Яриков, А.П. Фраерман, О.А. Перльмуттер, А.А. Денисов// НМП. – 2019. – №2.

2. Современная диагностика спондилодисцитов: основные КТ- и МРТ-признаки/ А.С. Винокуров, О.И. Беленькая, А.Л. Юдин, А.В. Ким// Лучевая диагностика и терапия. – 2019. – №10.

3. Спондилодисцит: ранняя диагностика и тактика ведения/ И.Ф. Хафизова// Казанский медицинский журнал. – 2016. – №6.

Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.

Спинальный эпидуральный абсцесс

Общие сведения

Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.

Спинальный эпидуральный абсцесс

Причины спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.

Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.

Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.

Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.

Симптомы спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.

Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.

Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.

Диагностика спинального эпидурального абсцесса

Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.

Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.

Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.

Лечение и прогноз спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.

Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.

От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.

Читайте также: