Туберкулезный спондилит при вич

Обновлено: 24.04.2024

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ ин­фекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на ту­беркулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкули­новые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического иссле­дований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберку­лезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выра­женного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблю­дения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно ос­матривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в от­ношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информи­руют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.

2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).

3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на тубер­кулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфек­ции и объективных данных решается вопрос о назначении больному проти­вотуберкулезных препаратов

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяе­мого или др. показанные методы исследования.

Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберку­лезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно ос­матривает фтизиатр.

Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе­ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно приме­нение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жид­кости, лаваже, биопсийном материале.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный кли­нический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией

Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци­ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.

На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.

В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин­фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва­ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера­лизации туберкулеза и смертельному исходу.

В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи­тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией

Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (каса­ется лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клини­ческих стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.

На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-

ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин­фекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиат­ром индивидуально с учетом факторов риска.

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:

1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).

1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден­ными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.

В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль­ными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим спе­циализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболева­ния.

2. Создание системы психологической и социальной адаптации боль­ных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.

Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в не­обходимости немедленного длительного лечения в условиях специализиро­ванного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родны­ми и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необ­ходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профи­лактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.

2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Ключевые слова

Об авторах

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ; Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И.Мечникова
Россия

Список литературы

1. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Зюзя Ю.Р., Батыров Ф.А., Попова А.А., Пархоменко Ю.Г. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2011. - Т. 3, № 3.- С. 45-51.

2. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных // Пробл. туб.- 2005.- № 10.- С. 20-28.

3. Danaviah S., Sacks J.A., Kumar K.P., Taylor L.M., Fallows D.A., Naicker T., Ndung'u T., Govender S., Kaplan G. Immunohistological characterization of spinal TB granulomas from HIV-negative and positive patients // Tuberculosis (Edinb).- 2013.- Vol. 93, № 4.- P 432-441.

4. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Социально-значимые инфекции.- 2007.- С. 35-36.

5. Chamie G., Luetkemeyer A., Walusimbi-Nanteza M., Okwera A., Whalen C.C., Mugerwa R.D., Havlir D.V., Charlebois E.D. Significant variation in presentation of pulmonary tuberculosis across a high resolution of CD4 strata // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2010.- Vol. 14, № 10.- P 1295-1302.

6. Jaryal A., Raina R., Sarkar M., Sharma A. Manifestations of tuberculosis in HIV/AIDS patients and its relationship with CD4 count // Lung India.- 2011.- Vol. 28, № 4.- P 263-266.

7. Matthews K., Ntsekhe M., Syed F., Scriba T., Russell J., Tibazarwa K., Deffur A., Hanekom W., Mayosi B.M., Wilkinson R.J., Wilkinson K.A. HIV-1 infection alters CD4+memory T-cell phenotype at the site of disease in extrapulmonary tuberculosis // Eur. J. Immunol.- 2012.-Vol. 42, № 1.- P 147-157.

8. Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Кравченко А.В. Проблемы диагностики и лечения диссеминированного туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких.- 2010. - № 8.- С. 57-62.

9. Майорова М.О., Луговая Н.В., Радионова А.В. Особенности клинического течения туберкулеза в зависимости от ВИЧ-статуса пациента // Туберкулез и болезни легких.- 2011.- № 5.- С. 36-37.

10. Kato-Maeda M., Small P.M. HIV and Tuberculosis. In: Tuberculosis and Nontuberculosis Mycobacterial Infections. 5th edition/ ed. by Schlossberg D.- New York: McGraw-Hill, 2006.- С. 2.

11. Хаертынова Н.М., Валиев Р.Ш., Цибулькин А.П., Валиев Н.Р., Хамзина Р.В., Лазаренко О.Г., Романенко С.Э. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2009.- № 6.- С. 41-46.

12. Kipp A.M., Stout J.E., Hamilton C.D., Rie A.V. Extrapulmonary tuberculosis, human immunodeficiency virus, and foreign birth in North Carolina, 1993-2006 // BMC Public Health.- 2008.-Vol. 8.- P 107.

14. Anley C.M., Brandt A.D., Robert D. Magnetic resonance imaging findings in spinal tuberculosis: Comparison of HIV positive and negative patients // Indian J. Orthop.- 2012.- Vol. 46, № 2.- P 186-190.

15. Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Кравченко А.В. Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия.- 2009.- Т. 1, № 2.- С. 57-62.

16. Цинзерлинг В.А., Комарова О.В., Рахманова А.Г. Актуальные проблемы морфологической диагностики и патоморфоз ВИЧ-инфекции // Архив патологии.- 2010.- № 2.- С. 26-30.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Блувштейн Г.А., Мозеров С.А., Кулаков А.А. Клиникоморфологические хирургических ошибок и осложнений у больных ВИЧ/СПИД // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - №. 4. - С.61-72.

2. Блувштейн Г.А., Кулаков А.А. Особенности течения хирургических заболеваний у больных ВИЧ/СПИД // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - № 5. - С. 51-55. Э.Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Краниовертебральная патология. - М., 2007. - 320 с.

3. Киселев А.М., Лавров В.Н. Остеомиелиты краниовертебральной области. Клиника, диагностика, оперативное лечение //Альманах клинической медицины. - 2008. - № 18. - С.44-49.

4. Костно-суставной туберкулез: общие принципы организации лечения // Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Н. Левашева, проф. А.Ю. Мушкина. - Спб., 2008. - С.9-40.

5. Лавров В.Н, Киселев A.M. Атлантоаксиальная дислокация при спондилитах шейного отдела позвоночника // Пробл. туб. и болезней легких. - 2001. - №9. - С.43-45.

6. Мушкин А.Ю, Советова Н.А., Алаторцев А.В., Снищук В.П., Некачалова А.З., Коваленко К.Н., Авдеева В.Г. Субокципитальный туберкулез: клинико-лучевые особенности и возможности современного хирургического лечения // Пробл. туб. и болезней легких. - 2008. - №12. - С. 40-44.

8. Abalo A., Akouda P., Yaovi E.J., Atsi W., Aly Sangare, Dossim A. Risk factors for surgical wound infection in HIV-positive patients undergoing surgery for orthopedic trauma // J. Orthopedic Surgery. - 2010. - Vol. 18, №2. - P.224-227.

9. Arankumar M.J., Rajshekar V. Outcome in neurologically impaired patients with craniovertebral junction tuberculosis: results of combined anterior-posterior surgery // J. Neurosurg. - 2002. - Vol.97. - P.166-171.

10. Behari S., Nayak S.R., Bhargava V., Banerji D., Chhabra D.K., Jain V.K. Craniocervical tuberculosis: protocol of surgical management // Neurosurgery - 2003. - Vol.52. - P.72-81.

11. Dhammi I.K., Singh S., Jain A.K. Hemiplegic/monoplegic presentation of cervical spine (C1-C2) tuberculosis// Eur. Spine J. - 2001. - Vol.10, №6. - P.540-544.

12. Edwards R.J., David K.M., Crockard H.A. Management of tuberculomas of the craniovertebral junction // Br. J. Neurosurg. - 2000.-Vol.14, №1.-P.19-22.

13. Graeb C., Jauch K. W. Surgery in immunocompromised patients // Br. J. Surgery. - 2008. - Vol. 95, №. 1. - P. 1-3.

Во всем мире туберкулез имеет большее значение в заболеваемости и смертности ВИЧ-1-инфицированных, чем все остальные оппортунистические инфекции (ЮНЭЙДС, 2003). Почти треть из 40 млн человек, инфицированных ВИЧ-1, инфицированы также микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canetti или M. microti). В странах Африки южнее Сахары микобактериями туберкулеза инфицированы две трети ВИЧ-инфицированных. В действительности, растущая заболеваемость туберкулезом во многих странах тесно связана с эпидемией ВИЧ-инфекции (Corbett, 2003). В некоторых странах Африки более 60% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ-1 (Raviglione, 1997). В последнее время сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза все чаще встречается в Восточной Европе и Азии (Field, 2004; Sonnenberg, 2004; Steinbrook, 2004; Surendran, 2004).

Кроме того, все больше опасений возникает в связи с тем, что ВИЧ-инфекция в этих регионах будет способствовать распространению полирезистентного туберкулеза (Kruuner, 2001), поскольку полирезистентный туберкулез в Восточной Европе встречается примерно в 10 раз чаще, чем в Африке (Dye, 2002; Morozova, 2003).

Несмотря на неуклонный рост заболеваемости ВИЧ-1-инфекцией в Западной Европе и Северной Америке, в странах, где доступна антиретровирусная терапия (АРТ), заболеваемость туберкулезом продолжает снижаться (Kirk, 2000; Girardi, 2000). В то же время сочетание АРТ с лечением туберкулеза у ВИЧ- инфицированных столкнулось с рядом проблем, связанных с широким спектром лекарственных взаимодействий и побочных эффектов.

ВИЧ-инфекция и туберкулез

Влияние ВИЧ-инфекции и туберкулеза на иммунную систему организма взаимосвязано. У ВИЧ- инфицированных реактивация туберкулеза и вторичный туберкулез развиваются чаще, чем у ВИЧ- отрицательных (Havlir, 1999; Badri, 2001). Например, у ВИЧ-1-инфицированных заболеваемость вторичным туберкулезом повышена с 5 до 30%. Кроме того, есть основания полагать, что туберкулез усиливает иммунодефицит у больных с развернутой ВИЧ-инфекцией (Toossi, 2003). Даже при правильном лечении туберкулеза частота его осложнений и смертность у ВИЧ-инфицированных выше (Manas, 2004; Whalen, 2000). Хотя большинство оппортунистических инфекций, включая все остальные микобактериальные инфекции, развиваются на поздней стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции при любом числе лимфоцитов CD4 в крови (Ackah, 1995). Более 50% случаев туберкулеза легких возникают у пациентов с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл -1 (Badri, 2001). При этом заболеваемость диссеминированным туберкулезом у больных с выраженным иммунодефицитом намного выше (Wood, 2000). Недавно было показано, что риск туберкулеза значительно повышен уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ (Sonnenberg, 2005). Факторы, ведущие к реактивации туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, изучены пока недостаточно.

Клиническая картина

Риск туберкулеза у больных с латентной инфекцией, вызванной микобактериями туберкулеза, у ВИЧ-инфицированных составляет примерно 8% в год, а у ВИЧ-отрицательных риск заболеть на протяжении жизни составляет 5 10% (ЮНЭЙДС 2003). Течение туберкулеза зависит от стадии иммунодефицита. Если реактивация латентного туберкулеза происходит на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, клиническая картина напоминает туберкулез у ВИЧ-отрицательных и включает в себя главные симптомы — лихорадку, ночные поты и похудание.

Туберкулез легких

Как и у ВИЧ-отрицательных, туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл -1 обычно проявляется инфильтратами в верхних долях легких с кавернами или без них. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену нередко обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии. При прогрессировании иммунодефицита чаще встречаются некавернозные атипичные проявления и туберкулезный плеврит. Бронхолегочные симптомы, такие как кашель и кровохарканье нередко отсутствуют, если туберкулез развивается на поздней стадии ВИЧ-инфекции. Окраска на кислотоустойчивые бактерии положительна примерно у 5% больных, у которых на обзорной рентгенограмме грудной клетки инфильтраты в легких не видны (Ackah, 1995). При прогрессирующем иммунодефиците чаще встречается гематогенное и лимфогенное распространение микобактерий с развитием милиарного (Elliott, 1993) или очагового внелегочного туберкулеза (Mayanja-Kizza, 2001). Поскольку для формирования гранулем необходимы T-лимфоциты, при гистологическом исследовании тканей у больных с иммунодефицитом они, как правило, не обнаруживаются.

Внелегочный туберкулез

Как уже сказано, у большинства ВИЧ-инфицированных внелегочный туберкулез развивается, когда число лимфоцитов CD4 становится менее 200 мкл -1. Самое частое проявление внелегочного туберкулеза — увеличение шейных лимфоузлов. Пораженные лимфоузлы плотные, обычно безболезненные при пальпации. Нередко образуются абсцессы, свищи с отделяемым, часто появляются лихорадка и недомогание. Туберкулезный менингит часто проявляется неспецифическими продромальными симптомами, такими как головная боль, тошнота и рвота, после чего повышается температура тела и появляются симптомы раздражения мозговых оболочек. Обычно поражается мягкая мозговая оболочка на основании головного мозга, часто развиваются парезы III и VI черепно-мозговых нервов. Иногда развиваются моно-, геми- и парапарезы. Для уточнения диагноза необходимо незамедлительно выполнить люмбальную пункцию.

У лихорадящих больных с болью в животе и асцитом в дифференциальный диагноз следует включать туберкулез брюшины.

Мелкоузелковые, напоминающие просо, изменения на рентгенограмме грудной клетки характерны для милиарного туберкулеза (от. лат. milium — просо). По рентгенологической картине отличить милиарный туберкулез от криптококкоза легких невозможно. Милиарную диссеминацию туберкулеза можно также обнаружить при УЗИ селезенки и печени, а в некоторых случаях и надпочечников (с развитием первичной надпочечниковой недостаточности).

Другие формы внелегочного туберкулеза включают перикардит, остеоартрит, туберкулез кожи и мочеполовой системы. Туберкулез может поражать практически любой орган.

Диагностика

Диагностическая тактика при подозрении на туберкулез у ВИЧ-инфицированных такая же, как у лиц с нормальным иммунитетом (Lange 2004). В дифференциальный диагноз входят прежде всего заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями, а также криптококкоз, гистоплазмоз, саркоидоз, лимфома и солидные злокачественные опухоли.

Диагноз ставится по клиническим, микробиологическим и рентгенологическим данным. Проводят микроскопическое исследование мокроты и других материалов с окраской по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бактерии. Чувствительность и специфичность микроскопии низкие. Для того, чтобы выявить микобактерии при обычной микроскопии окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, их содержание в исследуемом материале должно составлять 5000 10 000 мл 1. Приблизительно у половины больных с положительным посевом мокроты на микобактерии туберкулеза, при микроскопии трех последовательных мазков мокроты кислотоустойчивые бактерии не обнаруживаются. Кроме того, при микроскопии невозможно отличить возбудителя туберкулеза от нетуберкулезных микобактерий.

Если в мокроте, или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаружены кислотоустойчивые бактерии, больного на время лечения следует изолировать. Однако как долго должна длиться изоляция — не совсем ясно. Отменять изоляцию можно в случае, если при посеве обнаружатся нетуберкулезные микобактерии, и микроскопия трех взятых в разные дни мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нильсену, дала отрицательные результаты. Если будут обнаружены полирезистентные микобактерии туберкулеза, больного держат в изоляции до тех пор, пока посевы мокроты не станут отрицательными.

При подозрении на туберкулез легких, для микроскопии и посева необходимо получить три образца мокроты: их следует брать утром, в разные дни. Если мокрота у больного не откашливается, для стимуляции ее отхождения проводят ингаляцию 3% гипертонического раствора хлорида натрия. Другой способ получить материал для исследования — провести аспирацию желудочного содержимого рано утром. Прежде чем отправлять полученный из желудка материал в лабораторию, в него следует добавить фосфатный буфер. У больных с развернутой стадией ВИЧ-инфекции вероятность обнаружить возбудителя туберкулеза в мазке мокроты снижается. При большом подозрении на туберкулез, если при микроскопии мокроты кислотоустойчивые бактерии не выявлены, обычно проводят бронхоскопию. Хотя у ВИЧ- инфицированных жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, не увеличивает шансы выявить возбудителя по сравнению с мокротой (Conde, 2000), бронхоскопия бывает очень полезной в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний (Narayanswami, 2003), особенно потому, что у ВИЧ-инфицированных нередко имеется сразу несколько заболеваний легких. При туберкулезе гистологическое исследование трансбронхиального биоптата позволяет выявить типичную гранулему с казеозным некрозом, гигантские клетки и кислотоустойчивые бактерии. На следующий день после бронхоскопии следует снова собрать мокроту для анализа, так как после вмешательства вероятность выявить микобактерии высока даже, если при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, они не обнаружены.

Для диагностики внелегочного туберкулеза исследуют биологические жидкости (гепаринизированную венозную кровь, СМЖ, мочу, плевральную, перикардиальную и перитонеальную жидкости). Используются также гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов, плевры, брюшины, синовиальных оболочек, перикарда и других тканей.

Эталонным методом диагностики туберкулеза служит выделение микобактерий туберкулеза в культуре; при посеве жидкого материала результат бывает готов через 2 4 недели, при посеве твердого материала — через 3 5 недель. Результат посева считается отрицательным, только если возбудитель не обнаружен через 6 8 недель. Нетуберкулезные микобактерии обычно растут гораздо быстрее, чем микобактерии туберкулеза, их нередко можно идентифицировать в специализированных лабораториях в течение 2 недель. Все выделенные штаммы микобактерий туберкулеза необходимо исследовать на лекарственную устойчивость.

Для экспресс-диагностики используют выявление ДНК микобактерий в биологических образцах с помощью ПЦР. Этот метод особенно ценен для уточнения вида выделенных при микроскопии микобактерий. Положительная ПЦР на микобактерии туберкулеза подтверждает диагноз туберкулеза с 95%-ой вероятностью. К сожалению, чувствительность ПЦР на микобактерии туберкулеза в образцах, с которых при микроскопии микобактерии не обнаружены, составляет всего 40 77% (Barnes, 1997). При внелегочном туберкулезе, при котором микроскопия окрашенных на кислотоустойчивые бактерии часто дает отрицательные результаты, или при необходимости быстрого уточнения диагноза (например, при туберкулезном менингите), ПЦР на микобактерии туберкулеза должна быть одним из первых исследований. Для проведения ПЦР биоптат не фиксируют в формалине, а помещают в среду HOPE (буферный раствор органических кислот с защитным эффектом) (Olert, 2001).

Использование ПЦР в материале, в котором при микроскопии возбудитель не выявлен, может дать ложноположительный результат, поэтому трактовать ее следует с осторожностью.

С помощью туберкулиновой пробы можно выявить иммунологическую память, обусловленную прежними или текущими контактами с антигенами микобактерий туберкулеза. Однако у ВИЧ-1- инфицированных с выраженным иммунодефицитом и числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1, туберкулиновая проба обычно бывает ложноотрицательной (Fisk, 2003). Ложноположительные результаты возможны у привитых вакциной БЦЖ, а также у лиц, контактировавших с нетуберкулезными микобактериями. Проводить следует только внутрикожную пробу, по методу, описанному Менделем и Манту (до недавних пор в некоторых европейских странах ставили скарификационную пробу). По рекомендациям ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) пробу ставят с двумя туберкулиновыми единицами (0,1 мл) очищенного туберкулина (PPD) RT23/Tween 80. В США и ряде других стран вводят 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина PPD-S, что считается равным по активности. После внутрикожного введения туберкулина измеряют диаметр папулы по короткой оси предплечья, для этого границы папулы отмечают шариковой ручкой (Sokal, 1975). По определению Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA) у ВИЧ-инфицированных папула диаметром 5 мм и более считается положительным результатом пробы (Jasmer, 2002). Рекомендации IDSA по интерпретации туберкулиновых проб основаны на результатах клинических испытаний, которые проводились в США с 5 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина PPD-S, поэтому их нельзя безоговорочно переносить на другие страны, в которых используются другие антигены и нередко большая часть населения вакцинирована БЦЖ. Недавно появился новый метод диагностики латентного туберкулеза ELISPOT (Lalvani, 2001; Brock, 2004; Hill, 2004; Mori, 2004; Shams, 2004). Этот метод направлен на выявление секретирующих ?-интерферон мононуклеаров, специфичных к антигенам микобактерий туберкулеза, таким как ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту. Этот метод способен выявлять латентный туберкулез у ВИЧ-1-инфицированных (Chapman, 2002), однако пока не ясно, превосходит ли он туберкулиновую пробу у ВИЧ-инфицированных с низким числом лимфоцитов CD4.

Рентгенологическая картина при туберкулезе нередко бывает неспецифичной и очень разнообразной. Хотя туберкулез может протекать под видом множества других легочных заболеваний, иногда он протекает без заметных изменений на рентгенограмме грудной клетки. Классические признаки: диффузная инфильтрация нижних долей легких, каверны и сетчато-узелковые инфильтраты. Кальцификаты и рубцевание могут указывать на перенесенный туберкулез легких и возможность реактивации инфекции. При милиарном туберкулезе на рентгенограмме обнаруживаются диссеминированные мелкоузелковые изменения. У больных с низким числом лимфоцитов CD4 нередко обнаруживается плевральный выпот в отсутствие инфильтратов в легочной ткани. В сомнительных случаях желательно сделать КТ грудной клетки. При выявлении внелегочного туберкулеза следует провести рентгенографию или КТ грудной клетки для выявления очагов в легких, а также УЗИ брюшной полости для выявления абсцессов, инфильтратов в кишечнике и асцита.

Лечение

При неосложненном туберкулезе хороший результат может дать 6-месячный стандартный курс терапии. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин. Самые активные из них — изониазид и рифампицин. Стрептомицин в форме для приема внутрь не выпускается и доступен только для в/м или в/в введения, поэтому его включают в схему лечения только в тех случаях, когда другие препараты первого ряда противопоказаны (из-за лекарственной устойчивости, токсичности и др.). Во избежание развития лекарственной устойчивости лечение активного туберкулеза всегда нужно начинать с четырехкомпонентной терапии. Стандартная схема состоит из 2-месячного курса рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида, с последующим четырехмесячным кусом рифампицина и изониазида. Изониазид всегда назначают вместе с пиридоксином (витамином B6) для профилактики периферической полинейропатии. Оба препарата выпускаются в комбинированных лекарственных формах.

Продолжительность заразного периода у больного с туберкулезом легких зависит от выраженности инфильтратов и каверн в легких. В течение всего лечения мокроту следует регулярно (поначалу каждую неделю) исследовать под микроскопом на предмет кислотоустойчивых бактерий, и проводить посев для выявления жизнеспособных бактерий. Если в повторных мазках микобактерии не обнаруживаются, больной малозаразен. Однако при посеве мокроты жизнеспособные микобактерии обычно выделяются в течение нескольких недель после того, как результаты микроскопии мазков мокроты станут отрицательными. Неэффективной терапия бывает из-за лекарственной устойчивости, несоблюдения назначений или недостаточной продолжительности лечения (Sonnenberg, 2001; Korenromp, 2003). Если посевы мокроты положительны спустя 2 месяца лечения, а также в случаях, когда лечение начинают не с четырехкомпонентной схемы, включающей рифампицин и изониазид, лечение продлевают до 9 месяцев и более. У ВИЧ-положительных больных рецидивы туберкулеза несмотря на успешную начальную терапию развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных (Sonnenberg, 2001).

Перед назначением этамбутола и во время лечения им следует проверять цветовое зрение. При лечении стрептомицином нужно проводить аудиометрию. У больных с почечной недостаточностью необходима коррекция доз этамбутола и пиразинамида. У пациентов с заболеваниями печени (в том числе с лекарственным гепатитом) круг препаратов первого ряда ограничен, так как рифампицин, изониазид и пиразинамид могут ухудшить состояние печени. Взамен этих препаратов можно использовать комбинацию этамбутола, стрептомицина, циклосерина, моксифлоксацина и/или линезолида. Поскольку такая схема используется для лечения полирезистентного туберкулеза, этих больных следует лечить в специализированных клиниках.

С самого начала противотуберкулезной терапии следует регулярно измерять активность печеночных ферментов и сывороточного креатинина и проводить общий анализ крови (например, раз в две недели в первые 2 месяца, затем раз в четыре недели). При лечении пиразинамидом часто развивается гиперурикемия. Легкую, неподагрическую полиартралгию можно лечить аллопуринолом и нестероидными противовоспалительными средствами. Артралгию могут вызывать также рифампицин и рифабутин.

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Назвние протокола: Внелегочный туберкулез

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
A18 Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

  • туберкулез костей и суставов;
  • туберкулезный остит;
  • туберкулезный синовит;
  • туберкулезный спондилит;
  • туберкулезный коксит;
  • туберкулезный гонит;
  • прочее кости и суставы;
  • туберкулез мочевыделительной системы;
  • туберкулез почек;
  • туберкулез уретры;
  • туберкулез мочеточника;
  • туберкулез мочевого пузыря;
  • туберкулез мочеполовых органов;
  • туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
  • туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
  • туберкулез женских половых органов;
  • туберкулезный сальпингит;
  • туберкулез матки;
  • туберкулез яичника;
  • туберкулез наружных половых органов;
  • туберкулез молочной железы;
  • туберкулез периферических лимфатических узлов;
  • туберкулез органов брюшной полости;
  • туберкулез глаз.
  • ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
  • распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
  • активная;
  • неактивная (затихания);

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

  • деформация костей;
  • посттуберкулезный артроз;
  • анкилоз;
  • контрактура;
  • нестабильность позвоночного столба;
  • корешковый синдром;
  • парезы;
  • параличи;
  • нарушения функции тазовых органов;
  • кальцинаты в лимфатических узлах;
  • сморщивание почки;
  • стриктура уретры и мочеточника;
  • микроцистис;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • бесплодие;
  • спаечный процесс.
  • абсцессы;
  • свищи;
  • неврологические нарушения;
  • контрактура суставов;
  • анкилоз суставов;
  • деформация костно-суставной системы;
  • асцит;
  • перитонит;
  • тотальное поражение яичка;
  • выключение почек;
  • амонорея;
  • микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
  • язва роговицы;
  • катаракта;
  • глаукома;
  • отслойка сетчатки;
  • эндофтальмит;
  • атрофия зрительного нерва.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
общие:

  • общая слабость, потливость;
  • боли в области пораженного участка;
  • повышение температуры тела.
  • слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
  • укорочение и ограничение движений конечностей;
  • наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
  • наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
  • деформация скелета.
  • увеличение периферических лимфоузлов;
  • покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.


Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

  • бледность кожных покровов;
  • дефицит массы тела;
  • вынужденное положение;
  • поражения целостности кожных покровов;
  • трофические изменения мягких тканей;
  • функционирующие свищи;
  • наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
  • фликтены глаз, задние синехии;
  • помутнения оптических сред глаз;
  • крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
  • изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
  • отек зрительного нерва;
  • отслойка сетчатки;
  • язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
  • нарушения функций мочеполовой системы;
  • нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
  • деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.
  • уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.


Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

  • ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
  • Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
  • выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
  • бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.


Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

  • при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
  • фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
  • гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
  • урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
  • при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
  • при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
  • при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
  • при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
  • при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.


Картина УЗИ:

  • при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
  • при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
  • при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.


Консультации узких специалистов - по показаниям.


Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Читайте также: