Туберкулезный уретрит у мужчин

Обновлено: 19.04.2024

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Лелявина Кирилла Борисовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации. [1] [2] [13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны. [1] [2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин. [1] [3] [4] [6] [11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

ятрогенная;
идиопатическая;
травматическая;
воспалительная. [7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%. [1] [2] [13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала. [12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры: [13]

Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
Посткатетерные стриктуры:
ишемические;
поствоспалительные;
постлучевые;
введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
неудачное лечение гипоспадии;
неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади. [7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%). [9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей. [9]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Что такое уретрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барашиков Д. В., уролога со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Барашиков Д. В. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Уретрит (urethritis, греч. urethra — мочеиспускательный канал, -itis — воспалительный ответ) — воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала [1] .

Уретриты могут иметь гонорейную природу и негонорейную. Негонококковый уретрит является распространенным заболеванием — ежегодно во всём мире регистрируют около 50 млн. случаев. По статистике в США и Великобритании заболеваемость негонококковым уретритом значительно превышает заболеваемость гонококковым уретритом, одна из причин — лабораторные анализы стали лучше выявлять заболевание [1] . Среди самых распространённых причин возникновения негонококковых уретритов называют хламидийную инфекцию.

Болезнь протекает в острой и хронической форме. Установлено, что острый уретрит чаще вызван сочетанием бактерий Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum (у 45,4 % пациентов), подострый — Chlamydia trachomatis (у 66,7 %) [2] .

Наиболее частый путь передачи — половой, реже воспалительный процесс инициируется условно-патогенной флорой. Уретрит может быть вызван бактериями, грибками или вирусами (например, вирусом герпеса).

Причины уретрита

Гораздо реже уретрит инициируется сопутствующими заболеваниями, воздействием агрессивных веществ (спермицидных лубрикантов, спиртосодержащих растворов) или травмами.

Предрасполагающими факторами для развития уретрита могут служить:

переохлаждение;
травма (микротравма во время полового акта) половых органов;
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аутоимунные заболевания, дисбиоз влагалища);
снижение общего иммунитета, изменение гормонального статуса (менопауза);
оперативные вмешательства и манипуляции (например цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, катетеризация, бужирование уретры);
аномалии развития половых органов: гипоспадия — это генетическое нарушение, при которой наружное отверстие уретры располагается в нетипичном месте (передней стенке влагалища или на теле полового члена);
несоблюдение личной гигиены;
употребление в больших количествах острого, кислого, солёного и алкоголя;
малоподвижный образ жизни, сидячая работа.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы уретрита

Выраженность клинических симптомов зависит от стадии воспалительного процесса. Как правило, в острую стадию имеются жжение, "резь" или зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала.

При визуальном осмотре выявляют гиперемию, отёк слизистой оболочки в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное слизистое или гнойное отделяемое, при пальпации мочеиспускательного канала наблюдаются болезненные ощущения [3] . В дальнейшем гиперемия, отёк и выделения из уретры уменьшаются, становятся незначительным, либо прекращаются. При сохранении симптомов заболевание переходит в хроническую форму спустя два месяца.

Уретрит у мужчин

У мужчин клиническая картина ярко выражена, нередко сочетается с затруднением мочеиспускания.

Уретрит у женщин

У женщин заболевание чаще всего проявляется симптомами острого цистита: частыми, болезненными мочеиспусканиями и болью внизу живота. Женщины более часто страдают клинически выраженными симптомами уретрита по сравнению с мужчинами, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой системы — короткая уретра (около 1 см) и близкое расположение анального отверстия. Учитывая строение уретры, уретрит у женщин чаще приводит к развитию восходящей инфекции и может стать причиной бесплодия.

У достаточно большого количества пациентов уретрит изначально протекает со стёртыми проявлениями (торпидная или вялотекущая форма). Пациенты предъявляют жалобы лишь на скудное отделяемое из уретры по утрам на нижнем белье. В некоторых случаях возможно "склеивание" и незначительная гиперемия наружного отверстия уретры, разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Цвет и прозрачность мочи обычно не меняется.

При торпидных уретритах воспалительный синдром достаточно часто не ограничивается передней уретрой, а распространяется на задний отдел, предстательную железу и шейку мочевого пузыря.

Тотальный уретрит характеризуется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, болью внизу живота и промежности. Нередко имеется примесь крови в моче, либо примесь гнойного отделяемого. Воспалительная реакция в остром периоде длится от нескольких дней до трёх недель.

Патогенез уретрита

У мужчин микрофлора уретры остается постоянной на протяжении всей жизни. Её представляют стафилококки, дифтероиды, диплококки, палочки и анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии и клостридии). Микроорганизмы заселяют лишь первые несколько сантиметров мочеиспускательного канала — на остальном протяжении он почти стерилен. Реакция в канале нейтрально-щелочная.

В норме у женщин микрофлора уретры представлена теми же бактериями, что у мужчин, но в большем количестве. В небольшом количестве в уретре присутствуют лактобацилы и кишечная палочка. Бактерии свободно размножаются, не вызывая при этом воспаления. В медицине этот процесс называется колонизацией.

От первоночальной колонизации уретры зависит устойчивость слизистой к воспалительным процессам. Если баланс микрофлоры нарушен, она может стать одной из факторов развития уретрита или привести к хроническому течению болезни [15] .

Различные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, адгезируются (сцепляются с поверхностью) и вызывают локальную воспалительную реакцию, либо персистируют (присутствуют в неактивном состоянии) в ней продолжительное время без клинических признаков уретрита.

Классификация и стадии развития уретрита

Уретрит подразделяется по своей этиологии на:

Гоноррейный уретрит.
Негоноррейный:
инфекционный, в том числе бактериальный уретрит (бактериальный-патогенная и условно-патогенная флора, например хламидийный уретрит, а также вирусный, спирохетный, кандидомикотический уретрит, амебный, микоплазменный, трихомонадный уретрит);
неинфекционный (посттравматический, аллергический, аутоимунный) [4] .

По Международной классификации болезней МКБ-10 к уретриту и уретральному синдрому также относятся:

уретральный абсцесс (абсцесс железы Купера, железы Литтре);
неспецифический уретрит (негонококковый, невенерический);
другие уретриты (уретральный меатит, язва наружного отверстия уретры, постменопаузальный уретрит).

Классификация по локализации воспалительного процесса достаточно условная.

По глубине (степени) поражения выделяют следующие виды уретритов (преимущественно у мужчин):

передний уретрит (передняя уретра, висячий отдел);
задний уретрит (простатический отдел уретры);
тотальный уретрит (поражение уретры на всем протяжении).

По клиническому течению выделяют уретриты:

острый;
хронический;
торпидный.

Осложнения уретрита

При отсутствии адекватной терапии активный процесс переходит в хроническую форму с периодическими эпизодами обострения. Это, в свою очередь, может привести к рубцовой деформации (стриктуре) уретры на любых уровнях, к развитию баланопостита (воспаление головки полового члена), простатита, везикулита, орхоэпидидимита (воспаления яичка с придатком) и воспалительных заболеваний верхних мочевыводящих путей (пиелонефрита) [5] . В случае развития пиелонефрита к симптомам может присоединиться гипертермия (повышение температуры тела), озноб, усиление боли и общая слабость.

Наиболее тяжёлым осложнением уретрита, вызванного хламидийной инфекцией, является синдром Рейтера — реактивный артрит (или негнойное воспаление суставов) в сочетании с конъюнктивитом (воспалительным процессом конъюнктивы, тонкой прозрачной ткани, выстилающей внутреннюю поверхность века и видимую часть склеры) [6] .

Диагностика уретрита

Рекомендации Центра Контроля Заболеваемости (CDC) и Европейской Ассоциации урологов на сегодняшний день являются наиболее авторитетными и регулярно обновляющимися клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекций урогенитального тракта [7] [8] .

Симптомы уретрита могут быть схожими с симптомами других заболеваний мочеполовой системы, поэтому очень важно провести дифференциальную диагностику. В этом помогает правильно и тщательно собранный анамнез, жалобы пациента, лабораторная и инструментальная диагностика [3] .

Первоначально проводится стандартный осмотр и сбор анамнеза. Во время беседы врач должен выяснить, что именно беспокоит пациента, когда возникли первые симптомы, был ли в недавнем времени незащищенный половой акт, назначалось ли ранее лечение по поводу ИППП, имеются ли хронические заболевания.

После этого проводится гинекологический осмотр у женщин для исключения воспалительных заболеваний половой сферы, при отсутствии последних — обследование у уролога. Врач оценивает состояния мочеиспускательного канала, выявляет наличие выделений (гнойных или слизистых). Параллельно осматривается кожный покров промежности и наружные половые органы на наличие гиперемии (покраснения), налёта и высыпаний. Всем пациенткам для подтверждения диагноза дистопии наружного отверстия уретры выполняется пальцевое исследование влагалища. Оно позволяет выявить уретро-гименальные спайки, приводящие к интравагинальному смещению и зиянию наружного отверстия уретры при половом акте, что способствует повторному инфицированию нижних мочевыводящих путей и механической травме наружного отверстия уретры [9] .

После осмотра и у мужчин, и у женщин производится забор мазков из уретры для микроскопии и бактериологического исследования с целью выявления возбудителя болезни [10] . Также исследуют общий анализ мочи, а также анализ мочи по Нечипоренко на наличие лейкоцитов, бактерий и кристаллов солей.

Проведение 3-х стаканной пробы мочи позволяет косвенно определить уровень распространенности воспалительного процесса. Оценивается количество лейкоцитов в поле зрения:

в первой порции — соответствует уретриту;
во второй порции — циститу, простатиту (у мужчин);
в третьей порции — воспалению верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит).

Бактериологическое исследование (посев) отделяемого из уретры позволяет выявить патогенную и условно-патогенную микрофлору, ее титр (концентрацию) и чувствительность к антибиотикам. Диагностически значимым титром у женщин является 10х4, у мужчин — 10х3 КОЕ/мл.

Серологический метод – определение антител (иммуноглобулинов класса G, M и А) в венозной крови пациента к наиболее распространенным возбудителям уретрита. Используется как вспомогательный метод.

ПЦР – методика исследования отделяемого из уретры, крови или мочи, а также иных биологических жидкостей посредством полимеразной цепной реакции, с целью обнаружения в них определенных возбудителей.

Приемуществом метода является высокая чувствительность. Вероятность ложноотрицательного ответа ничтожно мала, а вероятность ложноположительного ответа составляет менее 1 %.

Существуют специально разработанные диагностические комплексы [11] . К ним относятся исследования "Андрофлор" у мужчин и "Фемофлор" у женщин, которые включают в себя наиболее полную и комплексную этиологическую диагностику острых и хронических заболеваний и оценку микробиоценоза урогенитального тракта.

Наряду с лабораторными исследованиями, немаловажную роль играет проведение специфических исследований, таких как уретроцистоскопия или уретрография. В первом случае в мочеиспускательный канал вводят цистоскоп, с помощью которого визуализируют слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря. При уретрографии диагностика проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества и выполнения серии снимков для оценки проходимости и наличия патологических процессов в уретре.

Для исключения органических изменений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза и верхних мочевых путей (мочевого пузыря, матки, придатков, простаты и семенных пузырьков, почек).

Лечение уретрита

В случае обнаружения у себя симптомов уретрита, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту: урологу, гинекологу либо дерматовенерологу.

Чем лечить уретрит

Лечение уретрита — медикаментозное. Терапия зависит от типа уретрита и направлена на устранение его причины. При гоноррейном уретрите необходима консультация дерматовенеролога с последующей антибактериальной терапией и контролем излеченности пациента и его полового партнера.

Основные препараты для лечения уретрита — это антибиотики. Лечение мужчин, ведущих половую жизнь, как правило, включает в себя инъекции цефтриаксона для лечения гонореи и пероральный приём азитромицина для лечения хламидиоза. Если обследование исключает гонорею и хламидиоз, то может применяться антибиотик триметоприм или фторхинолон (например, ципрофлоксацин). У женщин лечение такое же, как и лечение цистита. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, могут потребоваться противовирусные препараты.

При негоноррейных бактериальных и грибковых уретритах основным методом является назначение антибактериальной и антимикотической терапии после верификации диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (мазок, ПЦР диагностика, исключение гинекологических заболеваний и других воспалительных процессов, имеющих сходную клиническую картину).

В некоторых случаях возможно назначение эмпирической терапии, основанной на опыте лечения и частоте выявляемости возбудителя, обычно при недостатке точных данных. Сначала назначается препарат, а в дальнейшем врач оценивает, насколько он эффективен.

Параллельно базовой терапии пациенту назначают препараты, стимулирующие общий и местный иммунный ответ. Также применяют препараты для стимуляции местного иммунитета и профиллактики рецидивов. Доказана высокая эффективность препарата Уро-Ваксом при негонококковых бактериальных уретритах, вызванных E. coli.

Для купирования внезапных и непреодолимых позывов к мочеиспусканию применяют ингибиторы М-холинорецепторов (солифенацин), селективные агонисты бета3-адренорецепторов (мирабегрон) и блокаторы альфа-адренорецепторов (тамсулозин). Механизм действия данных препаратов направлен на расслабление гладкомышечных клеток (снятие спазма) в строме простаты, шейке и мышечной оболочке мочевого пузыря.

Дополнительным методом является физиотерапия, действие которой направлено на уменьшение воспалительного, болевого синдрома, улучшение микроциркуляции в тканях [12] .

Физиотерапия при уретрите

В современных рекомендациях Европейской ассоциации урологов и публикациях в качественных научных журналах физиотерапия для лечения уретртита не упоминается. Это говорит о том, что эффективность физиопроцедур не доказана и их можно использовать только в дополнение к основному лечению.

Фитотерапия при уретрите

Фитотерапия может облегчить симптомы уретрита на этапе диагностики и в комплексе с верно подобранным антибиотиком. Однако нет убедительных доказательств о её влиянии на уропатогены в отличие от антибактериальных препаратов, которые являются основой лечения. В рекомендации Европейской ассоциации урологов фитотерапия не входит.

Прогноз. Профилактика

Своевременное лечение бактериального уретрита и соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление. После санированного (пролеченного) бактериального уретрита возможно реинфицирование (повторное заражение) при незащищенных половых актах с инфицированным партнером. Поэтому при уретритах, вызванных ИППП, для профилактики рецидивов лечение обязательно должен проходить и половой партнёр.

Учитывая распространенность и многогранность клинической картины уретрита, а также риск развития осложнений, для профилактики рекомендуется придерживаться определенных правил поведения:

Барьерный метод контрацепции с непостоянным половым партнером (при выявлении патогенной микрофлоры рекомендуется обследование полового партнёра).
Соблюдение личной гигиены: для женщин — вытирать интимную зону, начиная спереди и по направлению назад. Использование мыла может привести к дисбалансу полезных бактерий, что может вызвать присоединение инфекции. Мужчинам во время принятия душа необходимо сдвигать крайнюю плоть и тщательно обрабатывать головку полового члена.
Адекватная физическая активность, укрепление иммунитета.
Правильное питание.
Своевременное лечение сопутствующих заболеваний, регулярные осмотры специалистов (1-2 раза в год у гинеколога или уролога).
При появлении даже незначительных симптомов необходимо обратиться к урологу либо гинекологу. Перед этим важно исключить самостоятельный прием препаратов, так как это сгладит клиническую картину и затруднит диагностику [12] .

Возбудитель туберкулеза мочеполовой системы – палочка Коха – микобактерия туберкулеза, попадающая в организм человека воздушно-капельным путем. Попав в альвеолы, бактерии захватываются полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами (защитные клетки). Некоторые микобактерии могут достигать регионарных лимфатических узлов и через лимфатический проток попадают в венозное русло, в результате происходит диссеминация во внутренние органы.

Как развивается туберкулез мочеполовой системы?

Туберкулез мочеточников развивается у половины пациентов с туберкулезом почки, при этом поражается нижняя треть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, крайне редко поражается средняя треть. Туберкулез мочеточников всегда заканчивается формированием стриктур, а иногда и гидронефроза. В тяжелых случаях может происходить облитерация мочеточника на всем его протяжении.

Туберкулез мочевого пузыря – вторичное явление по отношению к туберкулезу почки, начинается в области мочеточниковых отверстий. Возникает поверхностное воспаление с отеком и грануляциями, которое может заканчиваться фиброзом мочеточниковых отверстий и формированием гидронефроза или же, наоборот, расширением отверстий и развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается весь мочевой пузырь, образуются язвы на всю толщину его стенки, при этом происходит замещение мышечного слоя мочевого пузыря фиброзными тканями, в результате формируется малый мочевой пузырь (микроцистит).

В детском возрасте чаще всего встречается изолированный туберкулез придатка яичка, как результат гематогенного распространения микобактерий из первичных очагов, находящихся в легких. У взрослых чаще развивается туберкулезный эпидидимоорхит при прямом распространении инфекции из мочевой системы. Сначала поражается придаток яичка, потом в патологический процесс вовлекается яичко. Узелковые образования семенного канатика и орхит проявляются припухлостью и увеличением в размере одной стороны мошонки, в результате отсутствует возможность определить границы яичка и придатка. В запущенных случаях могут формироваться абсцессы и свищи, открывающиеся на коже мошонки.

Туберкулез простаты, как правило, возникает при гематогенном распространении инфекции из первичных очагов. На периферии предстательной железы формируются туберкулезные узелки, которые врач не всегда может пропальпировать. В тяжелых случаях в простате образуются каверны (полости) или же формируются промежностные свищи. При обструкции семявыбрасывающего протока уменьшается объем спермы, что приводит к бесплодию мужчины.

Туберкулез уретры – вторичный процесс по отношению к генитальному туберкулезу. Туберкулез мочеиспускательного канала и генитальный туберкулез проявляется формированием поверхностных язв на половом члене у мужчин или во влагалище у женщин. Язва полового члена может вызывать кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена), распространяющийся на уретру. Туберкулезный уретрит приводит к формированию стриктур.

Причины возникновения туберкулеза мочеполовой системы

Причина развития туберкулеза мочеполовой системы – гематогенная диссеминация микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, реже – скелетной системе. Описаны случаи полового пути передачи инфекции.

Риск развития туберкулеза мочеполовой системы увеличивается при:

Длительной терапии глюкокортикостероидами, иммуносупрессивной терапии;
заболеваниях, снижающих клеточный иммунитет, а также иммунодефицитных состояниях, как врожденных, так и приобретенных, например ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы в развивающихся странах в 30 раз выше, чем в развитых. Туберкулез мочеполовой системы составляет 6% от всех случаев внелегочного туберкулеза. Более 50% случаев туберкулеза регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы значительно изменилось за последние годы и в настоящее время более 70% мужчин с генитальным туберкулезом старше 35 лет, 15-20% - старше 65.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы, как правило, носят хронический, интермиттирующий, неспецифический характер. Нередко встречаются и пациенты с бессимптомным течением заболевания.

Туберкулез мочеполовой системы проявляется повторяющимися симптомами инфекции мочевых путей, которые не поддаются лечению стандартными антибактериальными препаратами. Наиболее характерными симптомами туберкулеза мочеполовой системы являются:

Нарушения мочеиспускания: учащение мочеиспускания (возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время); в тяжелых случаях может развиваться недержание мочи (при микроцистите) или задержка мочи (при фиброзных изменениях в предстательной железе). У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
Гематурия (кровь в моче) сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Макрогематурия наблюдается у 10% пациентов. Микрогематурия обнаруживается у 50% пациентов. Как правило, кровь появляется в конце мочеиспускания в виде нескольких капель. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
Пиурия характеризуется наличием большого количества клеток гноя (лейкоцитов) в моче, что делает ее мутной.
Боли в поясничной области или спине появляются, когда развивается пиелонефрит или формируется гидронефроз. У некоторых людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник. Боли в области промежности возникают у 40% мужчин с туберкулезом простаты.
Болезненное увеличение одной из стороны мошонки – признак туберкулезного эпидидимоорхита.

Общие симптомы туберкулеза мочеполовой системы включают: потерю аппетита, вплоть до анорексии, потерю веса, вплоть до истощения, слабость и быструю утомляемость, ночную потливость, анемию, артериальную гипертензию.

Бесплодие – нередко является результатом туберкулеза мочеполовой системы, как у женщин, так и у мужчин.

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы, которые врач может обнаружить при осмотре:

При туберкулезе яичка врач может обнаружить свищевые отверстия. При пальпации мошонки определяется увеличенное в размерах, болезненное и плотное на ощупь содержимое без возможности определить границы яичка и придатка.
На поздней стадии туберкулеза простаты железа сморщивается и уменьшается в размере, и при ректальном исследовании – твердая на ощупь. А болезненные очаги флюктуации в предстательной железе, обнаруживаемые при пальпаторном исследовании, свидетельствуют о формировании абсцесса.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы начинается со сбора подробного и детального анамнеза заболевания.

Рутинные тесты для диагностики туберкулеза мочеполовой системы включают:

Туберкулиновая проба положительна у 90% пациентов, однако данная проба не всегда подтверждает наличие туберкулеза, а может лишь свидетельствовать об инфицированности организма.
Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови помогают оценить тяжесть патологического процесса, функцию почек, эффективность проводимого лечения.

Культуральный метод диагностики туберкулеза мочеполовой системы заключается в трехкратном посеве утренней мочи на специальные культуральные среды для определения кислотоустойчивых бактерий. Чувствительность метода – 65%, специфичность -100%. Исследование необходимо проводить до начала антитуберкулезной терапии. Если при проведении анализа используют твердые питательные среды, результат получают через 4 недели. Если же используется система BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста – результат можно получить уже на 2-3 сутки. В качестве материала для исследования также может использоваться семенная жидкость, отделяемое из свищей.

Анализ спермы (спермограмма) показан мужчинам с бесплодием, и позволяет оценить качественный и количественный состав спермы.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко используется для диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР – самая лучшая методика для диагностики туберкулеза, потому что позволяет получить результаты через 6 часов и безотлагательно начать лечение.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков мочи или семенной жидкости, после их окраски аурамином или родамином.

Рентгенодиагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет увидеть признаки перенесенного или активного туберкулезного процесса в легких. Как правило, у 50% пациентов рентгенография ОГК не дает результатов.

Рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря позволяет выявить кальцификаты в почке и мочеточнике у 50% пациентов. Кальцификаты в мочевом пузыре - нехарактерное явление.

Наиболее ранние признаки: полостные структуры (каверны) почки, распространяющиеся на чашечно-лоханочную систему почки, стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние признаки: кортикальные некрозы почки, кальцификация и фиброзирование паренхимы почки, стриктуры, свищи и абсцессы. Микроцистит проявляется значительным уменьшением мочевого пузыря в размере.

Внутривенная урография также позволяет установить наличие сопутствующего туберкулезу почки туберкулез простаты. А при микционной цистографии удается визуализировать везико-перинеальную фистулу, возникающую при туберкулезе простаты, и зарегистрировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства позволяет визуализировать каверны, фиброзные изменения, гидронефроз, абсцесс почки и др. (рис.1.). УЗИ мошонки-высокочувствительный метод диагностики туберкулеза яичка и придатка, особенно в случае формирования абсцессов и свищей мошонки.

Рис.1. УЗИ почки. Туберкулез левой почки. На рисунке визуализируются кальцификаты почки и утолщение стенки мочеточника.

Трансректальное ультразвуковое исследование – полезная неинвазивная методика, позволяющая выявить аномалии строения семенных пузырьков, семявыбрасывающего протока и простаты (рис.2). При этом могут выявляться дилатация или фиброз придатка яичка, атрофия, уплотнение и кальцификация семенных пузырьков, или простатит; хорошо визуализируются свищи и абсцессы.

Рис.2. Трансректальное ультразвуковое исследование.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Признаки туберкулеза мочеполовой системы при КТ и МРТ такие же, как и при УЗИ и рентгенологических исследованиях, однако данные методики обладают более высокой разрешающей способностью (рис.3).

Рис.3. КТ. На рисунке хорошо визуализируются признаки туберкулеза яичка.

Аспирационная диагностическая пункция яичка и эпидидимиса - малоинвазивная методика, играющая основную роль в диагностике туберкулеза яичка. Полученный при аспирации материал подвергается микроскопическому и гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании определяются характерные туберкулезные гранулемы и неспецифическое воспаление.

Кроме того для диагностики туберкулеза мочеполовой системы могут применяться ангиография, вазография, сцинтиграфия, цистоскопия и биопсия, и др.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы

Лечение туберкулеза мочеполовой системы преследует следующие цели:

Сохранить функциональную активность почечной паренхимы;
Санировать очаг инфекции;
Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Туберкулез мочеполовой системы хорошо поддается лечению коротким курсом комплексной комбинированной терапии антитуберкулезными препаратами. Длительность лечения составляет 4-6 месяцев. В процессе медикаментозной терапии могут использоваться следующие препараты: рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и др.

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы нередко требуется пациентам, даже, несмотря на то, что медикаментозная терапия – основа лечения туберкулеза. Перед оперативным вмешательством необходим как минимум 4-6-недельный курс антитуберкулезной терапии.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы:

гидронефроз;
прогрессивное ухудшение функции почки или нефункционирующая почка;
стриктуры и стенозы в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках;
стриктуры семенного канатика, приводящие к бесплодию;
персистирующие боли;
обструктивные явления при туберкулезном простатите, проявляющиеся задержкой мочи;
подозрение на злокачественное новообразование;
абсцессы почки, простаты, мошонки;
свищи везико-ректальные, промежностные и др.
микроцистит;
отсутствие эффекта от проводимой антитуберкулезной терапии и др.

При хирургическом лечении туберкулеза мочеполовой системы могут проводиться следующие оперативные вмешательства: дренирование гидронефроза, дренирование абсцессов почки, удаление свищей, частичная или полная нефрэктомия, различные виды пластики чашечно-лоханочной системы и мочеточников, частичная или полная эпидидимэктомия, орхитэктомия, резекция простаты, пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем, аугментация мочевого пузыря и др.

Оперативные вмешательства могут проводиться открытыми, лапароскопическими или эндоскопическими трансуретральными методами в зависимости от показаний. В настоящее время успешно выполняются малоивазивные оперативные вмешательства, лапароскопические и эндоскопические трансуретральные операции. Данные методики позволяют сократить длительность операции, снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

Что такое рак уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елкина А. В., онколога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Елкина А. В. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Рак уретры — это злокачественная опухоль, которая локализуется в мочеиспускательном канале. Это довольно редкая патология, которая составляет менее 1 % от всех злокачественных новообразований [1] . Частота встречаемости — четыре случая на 1 млн человек в год [2] . У женщин встречается в пять раз чаще, чем у мужчин [3] . Выживаемость составляет 83 % при поверхностной локализации и 36 % — при прорастании в мышечный слой и окружающие ткани [4] .

В абсолютном большинстве случаев встречается переходный тип и плоскоклеточный рак, и лишь менее, чем в 5 % случаев — аденокарцинома (непереходноклеточный рак) [5] . Гистологический тип опухоли определяет тактику медикаментозной противоопухолевой терапии. Непереходноклеточный рак является предвестником неблагоприятного прогноза, так как плохо отвечает на химио- и лучевую терапию.

Чаще всего (около 60 % случаев) первичный очаг локализуется в бульбо-мембранозном отделе (в том месте, где уретра проходит через мочеполовую диафрагму таза — от простаты к луковице полового члена), у 30 % пациентов — в пенильном отделе (отдел уретры, проходящий внутри полового члена), у 10 % в простатическом отделе уретры [6] .

Причины развития рака уретры досконально неизвестны. Однако имеются факторы риска, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения опухоли. К ним относятся:

хронические уретриты, которые могут быть вызваны инфекциями, передающимися половым путем (ВПЧ, хламидиоз, микоплазмоз, венерические заболевания), кишечной палочкой, грибковыми и вирусными инфекциями [4] ;
хроническая травматизация уретры — такие состояния возникают при частой катетеризации мочевого пузыря или при мочекаменной болезни, когда происходит постоянное выделение с мочой кристаллов солей, которые травмируют слизистую мочеиспускательного канала;
наличие в анамнезе рака мочевого пузыря или простаты;
наличие дивертикулов (выпячивания стенки) мочевого пузыря;
курение табака;
наличие предраковых заболеваний, например, лейкоплакии (локального патологического изменения слизистой, или плоскоклеточная метаплазия уротелия), полипы уретры;
профессиональная деятельность, связанная с воздействием на организм химических веществ, обладающих канцерогенным эффектом (например, ароматических аминов) [7] .

Симптомы рака уретры

Симптомы рака уретры неспецифичны и могут присутствовать при других заболеваниях мочевыделительной системы. Также имеются особенности в зависимости от пола больного.

У мужчин могут быть следующие признаки [7] :

затруднение мочеиспускания, вплоть до полной задержки мочи. Этот симптом обусловлен тем, что опухоль перекрывает просвет уретры. В результате сначала пациенты отмечают ослабление струи мочи и необходимость прикладывания усилий для полного опорожнения мочевого пузыря. При увеличении размера новообразования моча может выделяться капельно, а при полном перекрытие просвета самостоятельно произвести мочеиспускание невозможно.
выделение гноя из уретры и/или кровотечение;
гематурия — примеси крови в моче;
пальпируемые новообразования в области уретры;
боли в мочеиспускательном канале, которые могут иррадиировать в промежность и пах;
увеличение паховых узлов, размеров мошонки и полового члена. Это связано с нарушением лимфооттока и развитием отёка;
образование периуретральных абсцессов и свищей;
приапизм — возникновение длительный болезненных эрекций, которые не связаны с сексуальным возбуждением;
при меланоме уретры на головке полового члена могут обнаруживаться пигментные пятна.

У женщин могут наблюдаться следующие симптомы:

рези, жжение и боли в уретре, которые усиливаются при мочеиспускании;
гематурия;
боли при половом акте;
контактные и спонтанные кровотечения из уретры;
недержание мочи;
если опухоль переходит на стенки влагалища, могут развиваться вагинальные кровотечения и свищи;
при переходе рака на вульву могут появится язвы;
при распространении рака на стенку мочевого пузыря характерно развитие макрогематурии (выраженной степени гематурии), при которой моча приобретает красный цвет;
если опухоль локализуется в области наружного отверстия уретры, ее легко обнаружить визуально и пальпаторно, в том числе при проведении гинекологического осмотра;
при поражении паховых и тазовых лимфатических узлов может развиться нарушение лимфооттока с образованием лимфостаза, отёка и лимфедемы нижней половины тела.

Патогенез рака уретры

Развитие рака уретры — это многоступенчатый процесс, который может занимать несколько лет. Как правило, ему предшествуют другие патологические образования. Чаще всего это наличие хронической инфекции, под влиянием которой возникает дисплазия эпителия мочеиспускательного канала — клетки приобретают признаки атипизма. По мере прогрессирования процесса клетки становятся злокачественными и получают возможность бесконтрольно делиться. Опухоль начинает увеличиваться в размерах, инфильтрируя ближайшие органы и ткани.

Ещё одним свойством злокачественных клеток является способность к миграции — клетка отщепляется от первичного очага и с током лимфы доставляется в регионарные лимфоузлы. В них на некоторое время процесс сдерживается, но опухоль прорывает иммунный барьер и распространяется дальше. Гематогенный путь метастазирования (распространение по кровеносным сосудам) при раке уретры встречается редко [8] .

Классификация и стадии развития рака уретры

По происхождению выделяют первичный и вторичный рак уретры. Первичные опухоли возникают из эпителия мочеиспускательного канала. Вторичный рак является результатом распространения опухолей мочевого пузыря, предстательной железы или рака вульвы.

Гистологический вариант рака уретры обусловлен тем, в каком отделе органа развилась опухоль. Дистальный отдел уретры покрыт плоским эпителием, поэтому здесь развивается плоскоклеточный рак. Проксимальный отдел выстлан переходно-клеточным эпителием, соответственно в этой части образуется переходно-клеточный рак. Крайне редко в уретре образуются аденокарциномы, которые произрастают у мужчин из ткани предстательной железы, а у женщин из парауретральных желез. Ещё реже отмечается образование сарком и меланом. У мужчин меланома уретры чаще всего возникает в ладьевидной ямке.

Что касается макроскопической характеристики, выделяют следующие формы рака уретры [9] :

экзофитная форма (основная масса опухоли растет внутрь просвета полого органа);
полиповидная;
язвенная;
инфильтративная.

По степени дифференцировки (злокачественности) выделяют:

высокодифференцированные опухоли;
умеренно дифференцированные;
низкодифференцированные;
недифференцированные.

Чем менее дифференцировано новообразование, тем более неблагоприятен прогноз его течения. Иными словами, недифференцированные опухоли самые агрессивные. Они быстро распространяются в окружающие ткани и рано дают метастазы.

Стадия рака уретры определяется согласно классификации TNM, которая учитывает распространение первичного очага и наличие регионарных и отдаленных метастазов, где Т — это особенности распространения опухоли, N — поражение лимфатических узлов, а М — наличие отдаленных метастазов [7] :

Т1 — рак не выходит за пределы эпителиального слоя уретры;
Т2 — опухоль выходит за пределы стенки мочеиспускательного канала и затрагивает периуретральные мышцы и губчатое тело;
Т3 — рак прорастает в пещеристое тело полового члена или клитора, в процесс вовлекается предстательная железа и шейка мочевого пузыря;
Т4 — опухоль прорастает в смежные органы;
N0 — нет поражения лимфатических узлов;
N2 — имеется поражение 1 лимфатического узла;
N3 — поражены 2 и более регионарных лимфатических узла;
М0 — нет отдаленных метастазов;
М1 — есть отдаленные метастазы.

Осложнения рака уретры

Осложнения рака уретры, как правило, развиваются на распространённых стадиях (опухоль даёт метастазы), когда в процесс вовлекаются смежные и отдалённые органы.

Наиболее частое осложнение — это кровотечение из опухоли, которое приводит к развитию анемии. Микрогематурия (обнаруживается лабораторно) характерна для язвенной формы рака уретры. Макрогематурия, когда примеси крови в моче видны невооруженным глазом, отмечается при распаде опухоли или её прорастании в кровеносные сосуды.

Помимо этого, возможно развитие следующих осложнений:

Диагностика рака уретры

Для диагностики рака уретры проводят следующие процедуры [7] :

Изучение анамнеза и жалоб пациента. Доктор обращает внимание на наличие патологических симптомов (кровь в моче, патологические выделения из уретры), а также на перенесенные ранее заболевания (ИППП, инфекции мочевыделительной системы).
Медицинский осмотр. Проводится осмотр наружной части уретры и пальпация мочеиспускательного канала на всем его протяжении. У женщин эта процедура сопутствует вагинальному исследованию, у мужчин уретру пальпируют по нижнему краю пениса, а скрытую часть через прямую кишку. В норме мочеиспускательный канал мягкий, без каких-либо утолщений или уплотнений.
Уретроскопия — осмотр мочеиспускательного канала на всем его протяжении с помощью эндоскопического оборудования. При этом можно визуализировать опухоль, определить ее локализацию, размеры, тип роста и другие морфологические особенности. Дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной можно по следующим признакам: рак имеет более высокую плотность, склонен к кровоточивости при контакте, инфильтрирует подлежащие ткани.
Уретрография — рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения контрастным веществом. Помогает определить стриктуры (сужения) мочевого пузыря, опухоли и наличие инородных тел в уретре. Применяется при невозможности уретроскопии или её недостаточной информативности.
Магнитно-резонансная томография. Выполняется с контрастным усилением, или без него. Позволяет визуализировать мельчайшие новообразования вплоть до нескольких миллиметров.
Вспомогательным методом обнаружения рака уретры является цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых из мочеиспускательного канала. Их исследуют на предмет обнаружения атипичных клеток.

Главным методом диагностики является морфологическое исследование, которое позволяет подтвердить диагноз и определить вариант опухоли. Для этого проводят пункционную биопсию через уретроскоп. В некоторых случаях материал получают при трансуретральной резекции опухоли.

После постановки диагноза выполняют исследования, направленные на определение стадии развития заболевания. В частности определяют, распространилась ли опухоль на соседние ткани и структуры. С этой целью проводят цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря) и кавернозографию (рентгеноконтрастное исследование сосудов полового члена в состоянии эрекции). Если есть свищи, обязательно проводится фистулография.

Для выявления метастазов проводят лимфангиоаденографию, УЗИ лимфатических узлов и внутренних органов, КТ и/или МРТ. При подозрении на вовлечение в процесс костной системы назначается сцинтиграфия.

Лечение рака уретры

Так как рак мочеиспускательного канала встречается очень редко, для болезни не разработана стандартная тактика лечения. Большинство исследователей этой проблемы располагают лишь единичными случаями наблюдения.

Тем не менее можно с уверенностью утверждать, что большей эффективностью обладает комбинированное лечение, при котором применяется неоадъювантная химио- или лучевая терапия с хирургическим удалением опухоли.

Операции

Оптимальные объемы хирургического вмешательства остаются дискутабельными. Одни авторы считают, что при инвазивных опухолях необходимо проведение цистуретерэктомии (удаления мочевого пузыря, уретры и части окружающих тканей, например, влагалища или мошонки). Другие считают, что к этому вопросу следует подходить дифференцированно, и в некоторых случаях возможно проведение органосохраняющих вмешательств.

Открытым остается вопрос о необходимости удаления регионарных лимфатических узлов. Считается, что если регионарные лимфоузлы не увеличены в размерах, вероятность наличия в них микрометастазов низка, поэтому их превентивное удаление не требуется. Но бывает, что в при такой картине только консервативных методов лечения недостаточно, поэтому ряд исследователей считают, что лимфодиссекция обязательна во всех случаях.

Объём операции и техника её проведения зависят от стадии заболевания и пола пациента.

При неинвазивных формах рака мочеиспускательного канала могут применяться следующие техники [10] :

Трансуретральная резекция — опухоль удаляется с помощью эндоскопа. Применяется при неинвазивном раке без обширного распространения.
Трансуретральная фульгурация — опухоль прижигается переменным током высокой частоты. Используется для устранения новообразований, локализованных в верхних слоях слизистой оболочки.
Лазерная хирургия — деструкция опухоли с помощью лазерного излучения.
Если рак располагается в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, может быть проведена циркулярная резекция уретры в пределах здоровых тканей.

При распространенных вариантах опухоли, когда имеется её прорастание в подлежащие ткани, требуется проведение расширенных вмешательств. Техника операции и объём удаляемых тканей зависит от пола пациента.

У женщин, если опухоль поразила большую часть уретры, удаляют весь мочеиспускательный канал, шейку мочевого пузыря, переднюю стенку влагалища и вульву. Для отведения мочи накладывают эпицистостому — выводят искусственное отверстие от мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки. Если требуется удаление всего мочевого пузыря, то производят выведение мочеточников на кожу или в прямую кишку.

У мужчин возможны следующие варианты проведения операции [11] :

Открытая резекция уретры в пределах здоровых тканей. Производится при прорастании опухоли в губчатую часть мочеиспускательного канала.
Частичная ампутация полового члена — показана при прорастании опухоли в кавернозные тела пениса.
Полная ампутация полового члена выполняется при локализации рака в задней части уретры. В этом случае операция может быть расширена удалением мочевого пузыря. Для обеспечения оттока мочи производят наложение мочеточниковых свищей.

Лучевая терапия

При раке уретры может использоваться 2 вида лучевой терапии — дистанционная и внутритканевая (брахитерапия) [11] .

При дистанционной лучевой терапии ионизирующее излучение генерируется в специальных аппаратах — линейных ускорителях и направляется на облучаемую зону.

При брахитерапии в пораженную ткань вводится катетер, с помощью которого радиоизотопы доставляются непосредственно к опухоли. Это позволяет прицельно облучать злокачественную опухоль, минимально воздействуя на окружающие структуры. Этот способ даёт меньше осложнений и легче переносится пациентами, но его применение во многом зависит от особенностей опухоли.

Как правило, лучевая терапия применяется в комбинации с хирургическим вмешательством, но может использоваться и как самостоятельный метод лечения при обширных опухолях или категорическим отказом пациента от калечащей операции.

Химиотерапия

В настоящее время имеются различные стандартные схемы проведения химиотерапии. В большинстве случаев придерживаются следующей тактики:

при переходноклеточном раке назначают схемы, содержащие метотрексат, винбластин, доксорубицин или цисплатин;
при плоскоклеточном раке используется фторурацил, лейковорин, цисплатин;
при аденокарциноме используется цисплатин и 5-фторурацил;
при меланомах химиотерапия малоэффективна, поэтому ведутся исследования в применении таргетных препаратов.

Прогноз. Профилактика

Несмотря на агрессивные методы лечения, пятилетняя выживаемость при раке уретры колеблется в пределах 35-47 %. Это связано с поздним выявлением заболевания, его редкостью и невозможностью проведения полномасштабных клинических исследований эффективности методов лечения. Улучшают прогноз неинвазивность опухоли, радикальное лечение, молодой возраст, малый размер первичного очага и отсутствие регионарных метастазов [10] .

В рамках профилактики рака уретры предлагаются следующие мероприятия:

Своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы — воспалительные процессы, инфекции, передающиеся половым путем, мочекаменная болезнь.
Незамедлительное обращение к урологам при возникновении патологических признаков.
Регулярное прохождение профосмотров лицами, чья работа связана с профессиональными вредностями (контакт с химическими веществами на красильных, резиновых, каучуковых, нефтяных, алюминиевых и текстильных производствах) .

Кроме того, в рамках профилактики рака уретры актуальны рекомендации по ведению здорового образа жизни и отказа от вредных привычек.

Читайте также: