Твердый шанкр у ребенка

Обновлено: 18.04.2024

Шанкр является первым и очевидным клиническим признаком заражения сифилисом. Его обнаружение значительно повышает возможность своевременной диагностики, лечения и, как следствие, полного выздоровления. Дело в том, что сифилис – одно из немногих заболеваний, которое можно вылечить буквально несколькими уколами при своевременном обнаружении. Его возбудитель – бледная трепонема – плохо приспосабливается к антибиотикам и до сих пор не потеряла чувствительности к пенициллину! Вот почему важно знать, как выглядит шанкр, каких видов бывает и как отличить сифилитический шанкр от не сифилитического.

Виды шанкра

Шанкр – это изъязвление, возникающее через 3-90 (в среднем – 21) дней с момента заражения сифилисом, чаще – в зоне проникновения возбудителя в организм пациента. Сначала на коже образуется розовое пятно (воспаление), затем на этом месте возникает плотный узелок, через 7-10 дней он некротизируется и превращается в язву или эрозию. Если образовавшийся шанкр не сопровождается зудом или болью, то его называют сифиломой.

Сифилома имеет правильную округлую или овальную форму и четкие границы, которые выступают над кожей. Края плотные, валикообразные. Дно сифиломы красное, реже – мясного цвета, может быть красно-бурое, а сам шанкр выглядит лакированным, из-за особенностей раны.

Размеры сифиломы варьируются от 5 до 30 мм, но встречаются язвы большего или меньшего диаметра. Основной признак твердого шанкра – хрящеватое уплотнение в основании язвы, которое прощупывается при пальпации. При надавливании шанкр безболезнен. Кожа вокруг язвы чистая, без признаков воспаления.

Шанкр формируется вследствие проникновения в организм бледной трепонемы (спирохеты). Для размножения ей подходит температура человеческого тела и после попадания в организм она активно образует сифиломы. Сами же шанкры могут быть разных видов, форм и размеров.

Классификация

По количественному признаку

Единичный — шанкр в виде отдельного новообразования, или множественный, который выглядит как несколько изъязвлений.

По происхождению

Шанкры, образовавшиеся вследствие заражения в разное время. Появляются один за другим, примерно в одном и том же месте.

Формированию множественных сифилом могут способствовать сопутствующие заболевания:

• чесотка
• угревая сыпь
• травмы кожных покровов

По глубине проникновения в ткани

Сифиломы имеют разную глубину поражения тканей.

Язвенные поражают глубокие слои кожи. Могут насквозь проходить дерму – вплоть до подкожной клетчатки. Имею шероховатое, покрытое гнойным налетом дно. Эрозии располагаются ближе к поверхности. Дно гладкое, блестящее, по форме напоминает блюдце.

По размеру

Кроме стандартных размеров от 5 до 10 мм, встречаются гигантские и карликовые шанкры.

Гигантские шанкры чрезвычайно редки, могут достигать до 20 см в диаметре. Локализуются, в основном, в областях скопления жировой клетчатки: на животе, бедрах, лобке. Карликовыми называют сифиломы размером с маковое зёрнышко – 1-2 мм, рассмотреть их можно только через лупу. Встречаются редко.

По расположению

Шанкр может располагаться на разных частях тела:

• генитальные сифиломы располагаются на половых органах
• экстрагенетальные – на любых других участках тела вне гениталий (рис.1)
• биполярные сифиломы возникают одновременно и на гениталиях, и за пределами промежности.

По форме

Кроме классической округлой формы, шанкр может иметь иной вид.

Корковый шанкр не похож на обычные сифиломы, он не вогнутой формы и покрыт коркой. Обычно она образуется на язвах, которые располагаются в местах, где их содержимое легко высыхает: поверхность носа, лицо, углы рта.

Дифтеритический шанкр покрыт пленкой пепельно-серого цвета, похожей на дифтерийную. Встречается достаточно часто. Локализоваться может в любой области.

Ожоговый шанкр быстро увеличивается в диаметре, при этом его границы теряют правильную форму и четкие очертания, а дно из гладкого становится красно-зернистым (рис. 2). Обычно первичные сифиломы не имеют тенденции к росту. Это – исключение.

Эрозивный шанкр включает множество эрозий, язвочки могут сливаться. Образуется исключительно на слизистых оболочках гениталий.

Герпетиформный шанкр назван так за сходство с генитальным герпесом. Это эрозивное образование, в поле которого находится множество мелких язв с четко выраженными краями. Похож на баланит Фольмана, но в данном случае язвочки не сливаются.

Локализация

Так как сифилис передается преимущественно половым путем, твердый шанкр чаще всего локализуется на гениталиях. Однако клиническая практика показывает, что сифиломы почти так же часто обнаруживаются во рту и в области ануса.

Это значит, что шанкр может появиться где угодно, местом его локализации могут быть:

• половой член и мошонка
• половые губы и клитор
• задняя спайка и область ануса
• лобок
• ротовая полость: губы, десны, язык и горло
• внутренняя поверхность бедер
• грудь и живот
• лицо
• редко – веки, конъюнктива глаз

Шанкр может располагаться внутри половых органов, например, на стенках влагалища или шейке матки, тогда сифилому обнаружить сложно.

Стадии развития

Инкубационный период

Инкубационный период – от момента заражения до появления симптомов болезни – длится в среднем от 2-х недель до 2-х месяцев, хотя известны наблюдения большей продолжительности. Все зависит от состояния иммунитета на момент заражения. Длительные бессимптомные периоды обычно встречаются у людей, которые принимали в момент заражения антибактериальные препараты для лечения других заболеваний.

Во время инкубационного периода бледные трепонемы размножаются в лимфатической системе, пока не достигнут максимальной концентрации. Затем проникают в кровоток и распространяются по организму. В это время болезнь никак не проявляется и не определяется в анализах крови, но человек уже заражен. Не догадываясь об этом, он или она подвергают опасности полового партнера, если практикуют незащищенный секс.

Важно! Бледная трепонема может размножаться в малом диапазоне температур, около 37 °C. Поэтому для лечения сифилиса практикуют метод пиротерапии – повышения температуры тела. Больному вводят препараты, повышающие температуру тела, в результате чего трепонема лишается возможности размножаться. Такой метод считается наиболее действенным при неспецифическом лечении сифилиса.

Образование шанкра

Рисунок 3. Развитие сифиломы. Источник: СС0 Public Domain

Попав в мягкие ткани, трепонема начинает активно размножаться. В этот период не исключено незначительное повышение температуры, увеличение близлежащих лимфоузлов, которые можно прощупать. В месте заражения развивается воспаление – так иммунные клетки пытаются уничтожить врага.

Снаружи очаг воспаления выглядит как ярко-розовый участок кожи. Затем на коже образуется характерный плотный узелок – зачаток будущего шанкра (рис. 3). Он увеличивается, уплотняется и через неделю-полторы изъязвляется.

Выделения из твердого шанкра заразны, при соприкосновении с ними возможна передача инфекции. Особенно высока эта опасность при расположении твердого шанкра во рту – велик риск заражения партнера сифилисом даже через поцелуй.

Образование шанкра свидетельствует о завершении инкубационного периода и наступлению первичной стадии сифилиса . Шанкр не тревожит носителя ни зудом, ни болью, что плохо – человек может попросту не обратить на него внимания и упустить время.

Заживление шанкра

Изъязвленный шанкр существует 6-7 недель, затем начинается заживление. Эрозия может пройти бесследно, но иногда оставляет тёмное пигментное пятно. При заживлении язвы остается рубец. За несколько дней до исчезновения шанкра на теле могут появиться обильные зудящие высыпания.

На этом этапе сифилис переходит во вторичную стадию.

Важно! Заживление твердого шанкра часто принимают за выздоровление. Это не так. На самом деле болезнь продолжает развиваться, распространяясь по всему организму.

Чем отличается мягкий шанкр от твердого

Существует похожий на твердый – мягкий шанкр (шанкроид). Он также, как и сифилис, передается половым путем, но возникает вследствие инфицирования не бледной трепонемой, а бактериями рода гемофил.

Шанкроид отличается от твердого шанкра следующими признаками:

Диагностика

Для выявления сифилиса используется несколько основных методик:

• Обнаружение бледной трепонемы с помощью микроскопа в соскобе, взятом из шанкра.
• Серологический метод (реакция Вассермана) – когда определяют специфические белки, которые вырабатывает иммунная система в ответ на появление в организме трепонем, при первичном сифилисе не эффективен.
• Реакция микропреципитации – экспресс-диагностика, основанная также на выработке организмом антител.
• Специфичные тесты РИФ, РИТ, РПГА и т.д. – сложны для постановки, трудоемки и дороги. Применяют для выявления скрытого сифилиса, в сложных нетипичных случаях, при дифференциальной диагностике и для диагностики позднего сифилиса.

Если трепонему обнаружили сразу с помощью микроскопии, дополнительных исследований для доказательства заражения не требуется. По обнаружению трепонемы лечение назначают немедленно.

Иногда требуется провести целый комплекс диагностических мероприятий, чтобы установить точный диагноз, поэтому самостоятельно диагностировать заболевание невозможно, необходимо обратиться к врачу.

Лечение

Следует отметить: в запущенных случаях, когда не удается избавиться от шанкра, а также при обширном некрозе тканей, прибегают к хирургическому удалению сифиломы.

Во всех остальных случаях сам шанкр не обрабатывают и специфического лечения неосложненного шанкра не проводят. При вторичных и сочетанных инфекциях могут назначать антибактериальные препараты местного применения: ванночки с бензилпенициллином и димексидом, аппликации с ртутной или ртутно-висмутовой мазью. При расположении шанкра в ротовой полости рекомендованы полоскания: раствор фурацилина, борной кислоты (2%), или грамицидина (2%).

Основная же задача состоит в избавлении от сифилиса максимально быстро и с минимальными потерями. Поэтому для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда – короткие и пролонгированные (дюрантные) пенициллины: Бициллин-1, Бициллин-5, Оксациллин, Ампициллин (полусинтетический пенициллин). Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Препараты резерва при непереносимости пенициллина: тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон).

Введение лекарств инъекционное – внутривенное или внутримышечное.

Источник: СС0 Public Domain

Схема лечения зависит от стадии заболевания, локализации, степени поражения и т.д. В любом случае доза лекарственного вещества и количество курсов лечения рассчитывается врачом индивидуально.

В процессе лечения проводят контрольные анализы, чтобы получить подтверждение эффективности препаратов.

Лечение сифилиса на ранней стадии является наиболее эффективным и создает все предпосылки для полного излечения без последствий и осложнений.

Рекомендации на период лечения

В период лечения необходимо прекратить половые контакты. При локализации шанкра на пальцах рекомендуется носить защитные перчатки. Если сифилома обнаружена во рту, надо отделить предметы индивидуального пользования от общих – посуду, зубные щетки и т.д.

При наличие шанкров на теле пользование постельным бельем, полотенцем, мочалкой должно быть индивидуальным. Через места общего пользования (туалет и т.д.) сифилис не передается.

Половые партнеры заболевших получают превентивное лечение в обязательном порядке, в том числе беременные и кормящие.

Важно! Следует обязательно закончить полный курс лечения! Ни при каких условиях сифилис не исчезнет самопроизвольно. Недолеченный сифилис перейдет в следующую стадию, повышая риск осложнений и стойкого ухудшения состояния заболевшего.

Клинико-серологический контроль (КСК)

Всем членам семьи заболевшего, как взрослым, так и детям необходимо получить превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса. Через 3 месяца после окончания превентивного лечения проводят однократное клинико-серологическое обследование.

Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения больного осуществляют 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения. Далее 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных (простых серологических) тестов, 1 раз в год – с постановкой соответствующего трепонемного теста (сложный тест для выявления возможных скрытых форм сифилиса), который использовался при диагностике заболевания. Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Дети, получающие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.

Профилактика

Так как путь передачи заболевания в основном половой, превентивные меры заключаются в соблюдении верности половых партнеров – это самая действенная профилактика венерических заболеваний. При сексуальных контактах с непроверенным человеком всегда надо пользоваться презервативом.

Барьерная контрацепция (презерватив) дает практически 100% защиты от заражения сифилисом.

В любом случае после случайного контакта необходимо самостоятельно обработать генитальную область антисептическими средствами: мирамистином или хлоргексидином.

Если же незапланированный контакт произошел без средств защиты, или нарушилась целостность презерватива в процессе, врачи рекомендуют в течение самого ближайшего времени посетить КВД и сделать профилактическую инъекцию, которая практически на 100% предотвратит развитие сифилиса.

Заключение

Твердый шанкр - это основной симптом первичной стадии сифилиса. Если вовремя обратиться к врачу, можно быстро вылечиться без последствий для организма. При обнаружении подозрительной язвочки не стоит ждать, когда она заживет, лучше показаться специалисту и сдать необходимые анализы. Это поможет исключить, а в случае необходимости, обезвредить жестокую инфекцию, которая, получив развитие, приведет к поражению всего организма.

Что такое шанкр мягкий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Мягкий шанкр (венерическая язва, третья венерическая болезнь или шанкроид) — эпидемическое инфекционное заболевание, вызванное стрептобациллой Дюкрея — Петерсена (Haemophilus ducreyi) и передаваемое преимущественно половым путём.

По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), до 2001 года ежегодно регистрировалось более семи миллионов случаев мягкого шанкра [1] , однако из-за трудностей диагностики, вероятно, эти цифры были занижены. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки.

Спорадические (нерегулярные) случаи отмечались в странах Северной Америки, Европы и Австралии. Они были связаны с заражением туристов из указанных стран в эндемичных районах. Однако, после внедрения рекомендаций ВОЗ по синдромному лечению генитальных язв в 2001 году [2] заболеваемость мягким шанкром стала резко уменьшаться.

• случайные половые связи;
• незащищенный презервативом половой акт;
• длинная крайняя плоть; [6]
• воспалительные заболевания кожи, травмы, приём лекарственных препаратов, вызывающих аллергические реакции в области гениталий; [7]
• сопутствующие половые инфекции (ВИЧ, генитальный герпес, сифилис); [8]
• незащищённый контакт кожи с язвами. [9]

Группы риска составляют: [10]

• гомосексуалисты;
• коммерческий секс;
• дети;
• беременные;
• женщины после удаления матки.

Пути передачи инфекции:

• половой контакт, включая анальный [11] и оральный [12] секс;
• контактно-бытовой — сообщается о случаях внеполового заражения, проявляющегося кожными язвами на конечностях у детей [13] и взрослых [14] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мягкого шанкра

Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В некоторых странах соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 25:1. [3] Большинство женщин не имеют клинических симптомов и являются резервуаром инфекции. [15]

Мягкий шанкр

Основным симптомом является шанкр [16] — одиночная или множественные язвы округлой или неправильной формы диаметром 2-3 см с узким эритематозным ободком по периферии. Края язвы подрытые, мягкие, нависающие. Дно язвы часто неровное и покрыто некротическим неприятно пахнущим экссудатом серого или жёлтого цвета. При пальпации основание язвы мягкое, отмечается резкая болезненность.

Локализация у мужчин:

• крайняя плоть;
• головка полового члена;
• уздечка;
• венечная борозда;
• ствол полового члена и мошонка.

Локализация у женщин:

• большие и малые половые губы;
• преддверие влагалища;
• клитор.

Описан случай локализации шанкра во влагалище и шейке матки. [17]

Отсевы появляются в результате аутоинокуляции (случайного переноса микробов) или одновременного инфицирования нескольких участков кожи. Они представляют собой множественные язвы, как правило, небольшого диаметра, зачастую расположенных на соприкасающихся поверхностях или в удалении от основного очага поражения (в области лобка, бёдер, промежности). Являются специфическим симптомом инфекции. [16]

Экстрагенитальные шанкры

Сообщалось о возникновении шанкров на руках, веках, губах, груди, слизистой полости рта, перианальной области и анусе. [16] Но за исключением локализации в области слизистой рта, красной каймы губ и ануса эти случаи, вероятнее всего, являлись результатом аутоинокуляции.

Шанкр, возникающий при анальном контакте, представляет собой резко болезненную небольшую язву, часто линейной формы.

Атипичные шанкры [18]

Карликовый шанкр представляет собой небольшую, поверхностную, относительно безболезненную язву.

Гигантский шанкр — большая гранулематозная язва на месте вскрывшегося пахового бубона, простирающаяся за его пределы.

Фолликулярный шанкроид ассоциирован с волосяными фолликулами больших половых губ и лобка у женщин. Вначале он выглядит как фолликулярная пустула, которая позже трансформируется в классическую язву.

Переходный шанкр представлен в виде поверхностных герпетиформных быстро заживающих язв, но с типичным паховым лимфаденитом.

Серповидный шанкр представляет собой слившиеся между собой множественные язвы, образующие сплошной очаг дуговидной формы.

Фагеденитический шанкр возникает при вторичном инфицировании фузоспирохетами. Изъязвление вызывает обширное разрушение тканей полового члена, вплоть до его самоампутации.

Папулезный (возвышающийся) шанкроид представлен в виде гранулематозной изъязвленной папулы, напоминающей донованоз или широкую кондилому.

Смешанный шанкр возникает при совместном инфицировании бледной трепонемой (возбудителем сифилиса) и стрептобациллами, при котором вначале возникает классическая язва мягкого шанкра, а через 3-4 недели происходит уплотнение ее основания с формированием твёрдого шанкра.

Паховый лимфаденит (бубон)

Развивается в течение 1-2 недель после появления первичной язвы примерно у 30-60% больных, чаще у мужчин.

Паховые лимфатические узлы увеличены с одной стороны и при пальпации болезненные. У четверти больных процесс прогрессирует с образованием гнойного абсцесса c последующим его вскрытием, а также с формированием свищей. [8]

Кожный (внеполовой) шанкроид

Недавние исследования выявили H. ducreyi как ранее непризнанную причину негенитальных кожных язв у детей и у взрослых в тропических районах. [19] Заражение происходит контактно-бытовым путём. Очаги поражения часто представляют одиночную язву в области голеней и бёдер, клинически не отличающуюся видом и течением процесса от классической половой язвы.

Другие поражения

Сообщается о нескольких казуистических (редких) случаях заболеваний, вызванных Haemophilus ducreyi — конъюнктивита [20] и поражения пищевода у ВИЧ-инфицированного пациента [21] .

Патогенез мягкого шанкра

H. ducreyi является строгим патогеном человека. Проникая в кожу или слизистые оболочки через микроповреждения в результате их травмирования, стрептобациллы образуют в тканях внеклеточные микроколонии в виде микропустул.

Лимфоциты и макрофаги быстро окружают возбудителя, но благодаря его вирулентным свойствам, он уклоняется от фагоцитоза (захвата и поглощения) и, следовательно, от уничтожения.

В процессе развития заболевания формируется гранулематозный инфильтрат, заполненный нейтрофилами и фибрином, трансформирующийся в язву [22] .

Исследованиями выявлены следующие вирулентные факторы H. ducreyi:

1. адгезины LspA1 и LspA2 — белки, ингибирующие (подавляющие) фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов; [23]
2. белок DsrA — участвует в формировании резистентности (устойчивости) к сывороточному комплементу и связывается с кератиноцитами (основными клетками эпидермиса кожи) человека; [24]
3. MOMP — основной белок наружной мембраны, который участвует в формировании резистентности к иммуноглобулинам сыворотки; [25]
4. белок теплового шока GroEL — отвечает за присоединение H. ducreyi к углеводным рецепторам; [26]
5. фимбриаподобный белок flp — участвует в прикреплении H. ducreyi к фибробластам крайней плоти человека; [27]
6. лектин DltA — распознаёт гликозилированные рецепторы на клетках-хозяевах и играет роль в адгезии (прикрепления) H. ducreyi к тканям-хозяевам; [28]
7. Липополигосахарид (LOS) — обеспечивает прилипание бактерий к кератиноцитам и фибробластам крайней плоти человека; [29]
8. белки OmpP2A и OmpP2B — облегчают получение питательных веществ и обеспечивают стабильность мембраны возбудителя; [30]
9. Ftp-гены — помогают в присоединении к клетке-хозяину и необходимы для образования микроколоний H. Ducreyi; [31]
10. Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) — защищает возбудителя от супероксид-анионов; [32]
11. цитолептический токсин (CDT) — индуцирует апоптоз (гибель) B-клеток и Т-клеток; [33]
12. липопротеин , ассоциированный с пептидогликаном (PAL) — основной липопротеин H. ducreyi, который связывает внешнюю мембрану с пептидогликаном. [33]

Классификация и стадии развития мягкого шанкра

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит мягкий шанкр (шанкроид) к классу инфекций, передающихся преимущественно половым путём, и кодирует как A57.

Клиническими наблюдениями и экспериментальной моделью на людях-добровольцах [34] были определены следующие стадии патологического процесса:

1. инкубационный (скрытый) период — от 2 до 10 суток;
2. эритематозно-папулёная стадия — болезнь начинается с эритематозного пятна, которое в течение 24 часов трансформируется в папулу;
3. пустулёзная стадия — папула эволюционирует в пустулу, которая существует в течение 24-72 часов и вскрывается с образованием язвы;
4. язвенная стадия — характеризуется существованием стойкого язвенного дефекта в течение 3-4 недель;
5. стадия заживления и рубцевания — в среднем она наступает через четыре недели после начала заболевания и продолжается около нескольких недель с образованием плоского рубца.

Осложнения мягкого шанкра

ВИЧ-инфекция

Шанкроид является важным кофактором (необходимым компонентом) передачи ВИЧ-инфекции. В язве мягкого шанкра содержится повышенное количество CD4-позитивных лимфоцитов, вызванное клеточным иммунным ответом на H. ducreyi, которые являются первичными мишенями ВИЧ.

Фактически, шанкроид является распространённой инфекцией во всех 18 странах, где распространённость вируса иммунодефицита взрослого человека превышает 8% населения. Также известно, что нарушение целостности слизистой оболочки является входными воротами вируса, а H. ducreyi увеличивает экспрессию рецептора CCR-5 на макрофагах, тем самым повышая восприимчивость этих клеток к заражению ВИЧ. [35]

Фимоз и парафимоз

Наличие язв в области крайней плоти ведёт к образованию фимоза (сужению крайней плоти с невозможностью открыть головку полового члена) или к парафимозу (ущемлению головки полового члена кольцом суженной крайней плоти). [36]

Свищи

Такие осложнения образуются при вскрытии поражённых паховых лимфатических узлов.

Диагностика мягкого шанкра

Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Центры по контролю за заболеваемостью (США) рекомендуют следующие критерии для постановки вероятного диагноза мягкого шанкра: [37]

• одна или несколько болезненных генитальных язв;
• болезненные паховые лимфатические узлы;
• отрицательный результат при исследовании экссудата из язвы в тёмном поле или теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на Treponema pallidum и отрицательный серологический тест на сифилис, проведённый по меньшей мере через семь дней после появления язв;
• отрицательный результат теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на вирус простого герпеса.

Для диагностики мягкого шанкра применяются следующие лабораторные исследования: [38]

Бактериоскопический метод, при котором обнаруживаются грамотрицательных стрептобациллы в виде цепочек из 20-30 коротких палочек. Чувствительность колеблется от 5% до 63%, а специфичность — от 51% до 99%. [5]

При диагностике мягкого шанкра рекомендовано одновременное исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и генитальный герпес. [40]

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с:

• первичным сифилисом;
• генитальным герпесом;
• острой язвой вульвы Липшютца-Чапина;
• донованозом;
• кожным туберкулезом;
• синдромом Бехчета;
• болезнью Крона;
• многоформной экссудативной эритемой;
• плоскоклеточной карциномой.

Лечение мягкого шанкра

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в случае наличия генитальных язв, при отсутствии возможностей для лабораторной диагностики, провести синдромное лечение [2] , заключающееся в однократном применении внутримышечного введения 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина + перорального приёма 1 г азитромицина.

Исходя из восприимчивости in vitro (в живой среде), наиболее активными препаратами против H. ducreyi являются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин.

Международный союз борьбы с венерическими болезнями (IUSTI) [40] и Центры по контролю заболеваемости (CDC) [37] рекомендуют для лечения мягкого шанкра следующие схемы:

1. Первая линия терапии:
2. Цефтриаксон — однократная внутримышечная инъекция 250 мг, или
3. Азитромицин — однократная пероральная доза 1 г. антибиотика
4. Вторая линия терапии:
5. Ципрофлоксацин — приём 500 мг перорально 2 раза в день в течение трех дней, или
6. Эритромицин — приём 500 мг перорально 4 раза в день в течение семи дней.

Абсцедирующие лимфатические узлы аспирируют иглой или вскрывают с последующим дренированием. [37]

Цефтриаксон может применяется у детей и беременных. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям и подросткам младше 18 лет — в этих случаях следует применять схемы с эритромицином или цефтриаксоном.

При успешном лечении язвы обычно начинают заживать в течение первых трёх дней. Время, необходимое для полного выздоровления, зависит от размера язвы — для больших поражений может потребоваться более двух недель. Даже при вовремя начатом лечении возможно образование рубцов.

Пациенты должны воздерживаться от любого сексуального контакта, пока курс лечения не закончен. Какие-либо контрольные тесты для установления излеченности не требуются. Пациенты должны пройти повторный тест на сифилис и ВИЧ через три месяца после лечения, если ранние результаты тестов были отрицательными.

Сексуальные партнёры больных независимо от наличия симптомов заболевания подлежат обследованию и лечению, если они имели половой контакт с пациентом в течение 10 дней, предшествующих возникновению язв у пациента. [37]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и вовремя начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

Самой эффективной мерой профилактики является использование презерватива при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс. Но следует помнить, что очаги поражения при шанкроиде могут находиться вне зоны защиты презерватива. Поэтому следует избегать любых половых контактов во время туристических поездок с жителями стран, эндемичных по мягкому шанкру.

Сифилис полости рта – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. При первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада в центре красного цвета правильной округлой формы. Жалобы на болезненность отсутствуют. Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением множественной сыпи розеолезно-папулезного характера. Наличие гуммозного инфильтрата свидетельствует о третичном сифилисе полости рта. Диагностика заболевания включает клинический осмотр, бактериоскопию соскоба, серологические реакции, рентгенографию. Лечение сифилиса полости рта проводят в кожно-венерологическом диспансере.

Общие сведения

Сифилис полости рта – специфическое инфекционное заболевание, возникающие в результате проникновения в организм бледной трепонемы. У большинства пациентов с диагнозом сифилис выявляют характерные признаки поражения слизистой полости рта, надкостницы или костной ткани верхней и нижней челюстей. Нередко именно в ротовой полости локализуются первичные сифилитические очаги. При первичном сифилисе полости рта у 95% пациентов обнаруживают 1 твердый шанкр. Крайне редко образуется несколько сифилом. В течение третичного периода гуммозные инфильтраты, разрушающие костную ткань, чаще выявляют на нижней челюсти. У детей и подростков основными путями инфицирования являются внутриутробный и бытовой, тогда как у людей старшего возраста в большинстве случаев заражение сифилисом полости рта возникает вследствие незащищенного полового акта.

Причины и классификация сифилиса полости рта

Сифилис полости рта развивается в результате инфицирования бледной трепонемой. Основные пути передачи заболевания – внутриутробный, бытовой, половой. Предрасполагающими условиями, открывающими ворота для внедрения анаэробов, являются трещины кожи, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. В месте внедрения спирохет образуется твердый шанкр. Размножение бактерий при сифилисе полости рта происходит в лимфатических узах, вследствие чего уже спустя несколько дней после заражения наблюдается полиаденит. В ответ на проникновение в организм бледной трепонемы иммунной системой человека продуцируются антитела, направленные на связывания и элиминацию инфекционных агентов. Дальнейшее распространение бактерий в организме человека осуществляется по сосудам лимфатической системы.

Сифилис полости рта проходит 4 периода:

1. Инкубационный. Характеризуется отсутствием специфической клиники, длится в течение 3-5 недель от момента инфицирования.

2. Первичный сифилис полости рта. Возникает с появлением в полости рта первичной сифиломы, протекает на протяжении 6-8 недель. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду.

3. Вторичный сифилис полости рта. Наблюдается в течение 4 лет. Поражаются слизистые оболочки, кожные покровы, внутренние органы. Начинается вторичный сифилис полости рта с фазы выраженных клинических проявлений длительностью около 3 недель. При этом на слизистой полости рта возникают множественные очаги розеолезно-папулезной сыпи, наблюдается полиаденит. Далее заболевание переходит в латентную стадию. Чередование обострений и ремиссий может возникать до 3-4 раз. Серологические реакции положительные.

4. Третичный сифилис полости рта. Длится в течение 6-8 лет. Основной элемент поражения – гуммозный инфильтрат. Количество бледных трепонем существенно снижается. Серологические реакции положительные в 70% случаев. Третичный сифилис приводит к необратимым деструктивным изменениям в органах и системах, становится причиной прогрессивного паралича.

Симптомы сифилиса полости рта

Клиника заболевания напрямую зависит от стадии течения патологического процесса. О первичном сифилисе полости рта говорит появление инфильтрата, в центре которого формируется зона распада. Края первичного элемента поражения правильные, ровные, дно красного цвета, инфильтрированное. При осмотре сифилома безболезненная, немного возвышается над слизистой. Вследствие активизации анаэробной микрофлоры дно язвы покрывается темно-серым налетом. Чаще твердый шанкр локализуется на губах, языке, небе, миндалинах. Через несколько дней после появления сифиломы наблюдается лимфаденит, сопровождающийся гипертермией, вялостью, ухудшением общего состояния.

При третичном сифилисе полости рта образуется гуммозный инфильтрат. Патологический процесс может поражать язык, что приводит к его утолщению, образованию рубцов, стойкой деформации. При вовлечении в воспалительный процесс надкостницы возникает уплотнение периоста, спаивающееся со слизистой. В случае локализации сифилитического поражения в участке альвеолярного отростка наблюдается патологическая подвижность зубов, вертикальная перкуссия которых становится положительной. При прорыве инфильтрата образуется безболезненная язвенная поверхность кратерообразной формы с ровными краями. Формирование и отторжение секвестров при сифилисе полости рта наблюдается редко. Со временем участок поражения рубцуется. В результате образования гуммы на верхней челюсти может возникнуть соустье ротовой полости с полостью носа. При третичном сифилисе полости рта нарушается целостность костей носа, носовой перегородки.

Диагностика сифилиса полости рта

При вторичном сифилисе полости рта выявляют полиаденит. В отличие от катаральной ангины, болезненности при глотании и высокой температурной реакции при сифилитическом поражении не наблюдается. При третичном сифилисе полости рта обнаруживают гуммозный инфильтрат, после распада которого формируется глубокая кратерообразная язвенная поверхность. Нарушается целостность челюстей, костей носа. Участки поражения рубцуются, что приводит к возникновению стойких деформаций. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечается. Обнаружение бледной трепонемы в соскобе или в содержимом лимфатических узлов подтверждает диагноз сифилис полости рта. Для выявления сифилитического поражения используют также серологические реакции, которые у больных становятся стойко положительными, начиная с 4 недели от момента образования твердого шанкра. Первые 3 недели течения первичного сифилиса полости рта являются серонегативным периодом, так как в это время с помощью серологических реакций не удается подтвердить диагноз.

Рентгенографически у пациентов с третичным сифилисом полости рта диагностируют зоны разрежения костной ткани в участках, соответствующих гуммозному поражению, а также склеротические изменения по периферии. Присутствует деструкция кортикального слоя кости, признаки оссифицирующего периостита. Дифференцируют сифилис полости рта с декубитальной язвой, злокачественной опухолью, туберкулезным и актиномикотическим поражениями, ангиной, шанкриформной пиодермией, афтами Сеттона, красным плоским лишаем, лейкоплакией. Пациента обследует стоматолог-терапевт или хирург-стоматолог. При подозрении на наличие специфической сифилитической инфекции больного направляют на консультацию в кожно-венерологическое отделение.

Лечение сифилиса полости рта

Лечение сифилиса полости рта проводят в специализированном венерологическом диспансере. Местно показаны промывания сифилитических поражений антисептиками. С этой целью в стоматологии чаще используют средства на основе хлорамина. Выбухающие грануляции прижигают растворами хромовой кислоты. При выявлении признаков нежизнеспособности пульпы проводят эндодонтическое лечение, соответствующее принципам терапии хронического периодонтита. В большинстве случаев после пломбирования каналов подвижность зубов снижается.

В фазе выраженной симптоматики хирургическое вмешательство, направленное на удаление образовавшихся секвестров, не выполняют. Секвестрэктомия при сифилисе полости рта показана только после стихания клинических проявлений заболевания. В периоде ремиссии осуществляют санирующие мероприятия, заключающиеся в удалении зубных отложений, лечении кариеса и его осложнений. При раннем обращении, полноценном комплексном лечении прогноз при сифилисе полости рта благоприятный. После выздоровления и снятия с учета образовавшиеся дефекты подлежат хирургической пластике.

Шанкроид – это инфекционная болезнь, передаваемая половым путем, реже ‒ при контактно-бытовых взаимодействиях. Патогномоничными симптомами считаются болезненные, мягкие генитальные либо экстрагенитальные язвы, а также поражение регионарных лимфатических узлов. Диагностическими методами обнаружения возбудителя являются бактериоскопические, культуральные, молекулярно-генетические исследования. Лечебные мероприятия при шанкроиде сводятся к назначению антибактериальных средств в качестве этиотропной терапии, патогенетическому и симптоматическому лечению.

МКБ-10

Общие сведения

Шанкроид (венерическая язва, мягкий шанкр, третья венерическая болезнь) является бактериальной инфекцией. Впервые описание заболевания в 1887 году сделал русский ученый О. Петерсон, более детальное описание мягкого шанкра принадлежит дерматологам А. Дюкрею и П. Унна (1889-1892 гг.). Широкое распространение инфекция получила в странах Азии, Африки, Латинской Америки; в Европе и США регистрируются завозные случаи. Преимущественно поражаются мужчины, женщины выступают, скорее, как бессимптомные носители. Доказано, что заражение шанкроидом увеличивает риск инфицирования ВИЧ.

Причины шанкроида

Возбудитель заболевания – бактерия Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея). Источником инфекционных агентов служит больной человек, либо носитель. Пути передачи – половой (все виды сексуальных контактов), контактно-бытовой, реализуемый обычно в неблагополучных условиях проживания. Дополнительно может происходить аутоинфицирование у лиц с бессимптомным течением при несоблюдении правил интимной гигиены, отказе от лечения.

Высокой вероятности заражения подвержены гомосексуалисты, коммерческие секс-работники, беременные, дети из неблагополучных семей. Основные факторы риска шанкроида:

• случайные половые контакты без использования барьерной контрацепции
• необрезанная крайняя плоть у мужчин
• сопутствующие симптомы инфекции гениталий
• аллергические реакции на коже или слизистых
• местный прием лекарственных средств, вызывающих раздражение покровов.

Патогенез

При попадании на кожу либо слизистую возбудитель проникает внутрь фибробластов и кератиноцитов, может образовывать внеклеточные колонии. Благодаря поверхностным белкам и вырабатываемым факторам патогенности бактерии привлекают в очаг В-, Т-лимфоциты, способствуя их апоптозу. Во время процесса развития образуется гранулематозный инфильтрат из возбудителей и лейкоцитарных масс, который со временем превращается в язвенный дефект.

Распространяясь лимфогенным путем, бактерии проникают в региональные лимфоузлы, обычно паховые. Развивается периаденит, лимфатические узлы спаиваются между собой. Основание язвы представлено некрозом с периваскулярным инфильтратом из полиморфно-ядерных лейкоцитов, эритроцитов, фибрина. Расположенный глубже инфильтрат состоит из плазматических клеток и вновь образованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия, микротромбами.

Симптомы шанкроида

Инкубационный период отличается среди полов: у мужчин занимает около 7-10 суток, у женщин – до трех недель. Сроки отсутствия симптомов могут сокращаться, если имеется иммунный дефицит любой природы, повреждение покровного аппарата. Чаще всего шанкр находится на половых органах, но может обнаруживаться в промежности, на внутренней поверхности бедер, анусе, перианальной области, конечностях, губах, груди и веках. Элементов может быть несколько.

Первым сигналом служит появление розоватого пятна и отека, небольшого увеличения и чувствительности регионарных лимфоузлов. Интоксикационные симптомы минимальны, лихорадка отсутствует. Через несколько дней на месте пятна появляется болезненный узелок, превращающийся в гнойный пузырек, после вскрытия которого образуется резко болезненная язва с высокими краями и гнойным отделяемым (мягкий шанкр). При пальпации образование резко болезненно.

В зависимости от локализации симптомы шанкроида могут включать боли при мочеиспускании, дефекации, половых контактах, отечность половых губ и мошонки. Нередкое гнойное воспаление паховых лимфоузлов сопровождается их увеличением, появлением спаянных конгломератов, синюшностью кожи и резкой болезненностью, ознобами, лихорадкой. Иногда возникает обширное разрушение тканей полового члена с высокой вероятностью самоампутации.

Осложнения

Частое осложнение шанкроида – симптомы гнойного воспаления лимфатических узлов (лимфаденит) или сосудов (лимфангиит). Нередко происходит образование свищей с выделением некротизированных масс. При сильном отеке крайней плоти у мужчин возникает фимоз, при котором невозможно освобождение головки пениса и излитие гноя. Сдавление головки отечной крайней плотью – парафимоз – при продолжительном течении вызывает гангрену.

Присоединение иной бактериальной флоры приводит к появлению симптомов уретрита, баланита, баланопостита. В случае длительного периода нелеченного шанкроида восходящее инфицирование палочкой Дюкрея совместно с другими патологическими агентами способно вызывать цистит и пиелонефрит. У беременных женщин возможно преждевременное начало родовой деятельности, если шанкр расположен во влагалище, на шейке матки.

Диагностика

Диагностика и лечение шанкроида преимущественно осуществляется дерматовенерологами. Врачи других специальностей привлекаются при наличии показаний. Обязательно обследование всех половых партнеров больного, особенно при имеющихся незащищенных сексуальных контактах, а также лиц, проживающих вместе с пациентом. Основные лабораторно-инструментальные и клинические данные патологии:

1. Физикальное обследование. При объективном осмотре общее состояние обычно не изменено. Наиболее частой локализацией шанкра у мужчин являются крайняя плоть, мошонка, венечная борозда, ствол и головка полового члена, у женщин - преддверие влагалища, половые губы, клитор. Элемент представляет собой мягкую, болезненную язву округлой формы, с подрытыми мягкими краями, узким эритематозным ободком по периферии, дно - с некротическим зловонным экссудатом.
2. Лабораторные исследования. Присоединение уретрита или гнойного лимфаденита демонстрирует лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, лейкоцитурию и эритроцитурию в общеклинических пробах, рост концентрации СРБ при биохимическом тесте. При подозрении на шанкроид рекомендуется проведение анализа крови на наличие антител к ВИЧ, возбудителю сифилиса, а также ПЦР-исследования на вирус генитального герпеса.
3. Выявление инфекционных агентов. Проводится бактериоскопический анализ язвенного содержимого, посев биологического субстрата на питательные среды. Наиболее точный и быстрый результат обнаруживается при ПЦР-диагностике. Серологические методы малоинформативны из-за возможных перекрестных реакций с другими бактериями семейства Haemophilus. Гистологическое исследование биоптата язвенных краев применяется редко.
4. Инструментальные методы. С целью дифференциальной диагностики выполняется рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки. По показаниям назначается УЗИ мочевого пузыря, мошонки, почек, брюшной полости, малого таза, мягких тканей и лимфатических узлов. В некоторых случаях рекомендованы кольпоскопия, колоноскопия, биопсия пораженных тканей, ирригоскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика шанкроида проводится со следующими патологиями:

• первичным сифилисом (твердый шанкр безболезненный);
• генитальным герпесом, при котором образуются пузырьки и эрозии;
• острой язвой вульвы Чапина-Липщюца, сопровождающейся выраженной лихорадкой, интоксикацией, множественными язвами на малых половых губах без увеличения лимфоузлов;
• туберкулезом кожи, где элементы безболезненны и могут находиться на лице, туловище, сопровождаться лимфаденопатией.

Лечение шанкроида

Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, при осложнениях, требующих хирургического вмешательства, либо декомпенсации хронических болезней, показана госпитализация. Назначается общий режим, при выраженных болях – постельный. Диетические рекомендации сводятся к ограничению жирной, жареной пищи, алкоголя, увеличению водной нагрузки при отсутствии противопоказаний. Необходимо неукоснительное соблюдение правил гигиены.

Консервативная терапия

Лечение при шанкроиде обычно не превышает 3-7 дней. Поскольку нередко возникают одномоментное инфицирование другими заболеваниями, передающимися половым путем, в схему лечения входят препараты широкого спектра действия. Половые партнеры также получают терапевтические средства, если сексуальные контакты были менее чем за 10 дней до появления шанкра. Рекомендуется отказ от половой жизни на время лечения. Терапия представляет собой сочетание:

1. Этиотропного лечения. Антибактериальными средствами, активными в отношении возбудителя шанкроида, считаются препараты группы цефалоспоринов и макролидов (первая линия), либо фторхинолоны. Однако эритромицин рекомендуется применять с осторожностью из-за токсических эффектов.
2. Патогенетических мер. Дезинтоксикационные инфузионные растворы, глюкокортикостероиды применяются в случае выраженной интоксикации, отека. Могут назначаться аппликации с ферментосодержащими мазями, при длительном торпидном течении – провокация пирогенами.
3. Симптоматической терапии. Сюда входят обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие и другие средства. В случае присоединения грибкового или вирусного агента применяют соответствующие препараты, при обострении хронических патологий купируют их симптомы.

Местное лечение

Наружная терапия необходима для уменьшения болевых ощущений, также применение антибактериальных мазей ускоряет излечение. Чаще всего в виде примочек используются хлоргексидина биглюконат, низкоконцентрированный раствор димексида. В некоторых ситуациях разрешены теплые ванночки с калия перманганатом (1:5000), а также гелий-неоновый лазер для быстрого рассасывания инфильтрата, предупреждения грубого рубцевания.

Российские рекомендации иногда включают в себя методы физиотерапии, направленные в основном на улучшение местного кровотока, стимуляцию клеточного звена иммунитета. Лечение проводится при отсутствии лихорадки. К таким процедурам относятся микроволновая терапия, индуктотермия, лазеролечение. Применение иммуностимуляторов и адаптогенов в лечении симптомов шанкроида сомнительно и не имеет доказанной эффективности.

Хирургическое лечение

У 40-50% пациентов с шанкроидом в конце первого месяца болезни возникают симптомы гнойного лимфаденита. Абсцедирующие лимфоузлы вскрывают с последующей установкой дренажей либо аспирируют шприцом. При фимозе иссекают отечную крайнюю плоть с удалением гнойных масс. Некротизирующие поражения, вызванные возбудителем шанкроида, подвергаются некрэктомии, в запущенных случаях – ампутации.

Экспериментальное лечение

Исследования действия эфирных масел корицы, тимьяна и гвоздики на возбудителей шанкроида in vitro позволили выявить мощный бактерицидный эффект этих растений. Ученые считают масла перспективной альтернативой антибиотикам в связи с их низкой цитотоксичностью, отсутствием негативного действия на микрофлору, в частности, лактобациллы, растущей антибиотикорезистентностью микроорганизмов.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и лечении шанкроида прогноз заболевания благоприятный. Специфическая профилактика (вакцинация) находится в стадии активной разработки. Неспецифическими мерами защиты являются: наличие постоянного полового партнера, отказ от случайных половых связей, использование презерватива, соблюдение правил личной гигиены. Врачам следует пользоваться одноразовыми перчатками при осмотре пациентов с симптомами шанкроида.

3. 2017 European guideline for the management of chancroid / S. Lautenschlager, M. Kemp, J. J. Christensen, M. V. Mayans, H. Moi

4. Assessing the antibiotic potential of essential oils against Haemophilus ducreyi/ Z. Lindeman, M. Waggoner, A. Batdorff, T. L. Humphreys

Читайте также:

  
• Кевин ренделман болезнь золотистый стафилококк
  
• Пиобактериофаг поливалентный как принимать при дисбактериозе
  
• Сенсибилизация лимфоцитов на инфекционные антигены
  
• Вирусолог червонская о вич
  
• Признак отравления у мышки