Тютюнник в л плацентарная недостаточность и инфекции
Обновлено: 18.04.2024
Плацентарная недостаточность (ПН), несмотря на успехи современного акушерства, занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Плацентарная дисфункция служит основной причиной внутриутробной гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП). Частота ПН варьирует по данным различных авторов от 13 до 42% [10, 15].
В то же время отсутствует единство взглядов на ведение беременных с ПН, дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных. Актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов к коррекции этих процессов.
Плацентарная недостаточность — это симптомокомплекс, при котором возникают морфофункциональные нарушения плаценты и плода вследствие различных экстрагенитальных, гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. При этом нарушается кровообращение плаценты и плода, что сопровождается в ряде случаев задержкой роста плода [9, 10, 14].
Выделяют следующие факторы риска, приводящие к развитию плацентарной недостаточности: возраст младше 17 лет и старше 30 лет; неблагоприятные социально-бытовые условия; вредные пристрастия; экстрагенитальная патология; инфекционные и гинекологические заболевания; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез [10, 17].
Несмотря на полиэтиологичную природу ПН, в развитии осложнения на фоне инфекции имеются определенные особенности. К первичным звеньям в патогенезе недостаточности плаценты относят нарушение созревания плаценты, отставание формирования котиледонов, снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [21].
Под влиянием одного или нескольких патологических факторов возникает активация функции плаценты и компенсаторно-приспособительных процессов, при угнетении которых развивается стадия дезорганизации и угнетения функции плаценты, с возможным развитием в ней необратимых деструктивных процессов [1].
Воздействие инфекционного фактора, при истощении компенсаторно-приспособительных реакций всех звеньев в функциональной системе мать – плацента – плод, способствует инфекционному поражению плаценты с последующим заражением плода [1]. Развивается токсинемия, расстройства метаболизма, циркуляторные нарушения в данной системе.
Плацентарная недостаточность, обусловленная неспецифическим воздействием микробных токсинов и метаболитов, поступающих в материнский кровоток из очага инфекции, создает предпосылки для развития хронической гипоксии и гипотрофии плода. Не оспорим тот факт, что в развитии инфекционного поражения плаценты и плода, степени тяжести их нарушений, локализации патологического процесса, имеют значение сроки беременности, вид возбудителя и его вирулентность, тропизм возбудителя к плаценте, органам и тканям плода, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, защитные резервы матери и плода [17].
При наличии инфекции в амниотической жидкости повышается уровень липополисахаридов с последующей активацией деятельности клеток фетального трофобласта, что приводит к усиленному синтезу ими цитокинов: IL 1, 6, 8, 10, TNF. Они, в свою очередь, создавая условия для повышения метаболизма цАМФ, выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать – плацента – плод [16]. При участии цитокинов, под воздействием эндотоксинов и фосфолипаз микроорганизмов происходит высвобождение арахидоновой кислоты из тканевых фосфолипидов, вызывая синтез простагландинов. Простагландины Е2 и F2α являются медиаторами деградации интерстициального коллагена I типа, дилатации шейки матки и развития родовой деятельности [15]. Однако по данным зарубежной литературы, концентрации регуляторных цитокинов IL 4 и IL 10 оказываются меньше значений, чем у здоровых женщин [20].
Циркуляция вирусов в крови или наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери способствует гематогенному или трансплацентарному пути передачи инфекции к плоду [3, 5]. Отмечены случаи трансдецидуального пути проникновения инфекции (из гнойных очагов между стенкой матки и плодными оболочками) и нисходящего пути (через маточные трубы из возможных очагов в брюшной полости). В тоже время, наличие массивной инфекции у женщин вирусной или бактериальной этиологии может не вызывать инфицированности у плода [3, 9, 14, 15].
Таким образом, степень выраженности патологического влияния инфекции на плод и новорожденного зависит от характера изменений иммунного статуса беременной. Повышенный рост титра активных антител, может выступать в качестве прямых патогенных факторов по отношению к плоду. В свою очередь тяжесть общего клинического состояния и частота нарушений физиологического течения раннего неонатального периода зависит от выраженности изменений содержания данных антител.
Во время физиологически протекающей беременности меняются функции Т-системы иммунитета у матери за счет выработки цитотрофобластом иммунодепрессантов, возникает состояние физиологической иммуносупрессии и развитие вторичного иммунодефицита, создавая хорошие условия для реактивации хронической инфекции [19]. У беременных с персистирующей бактериальной инфекцией снижается интерфероносинтезирующая функция лейкоцитов, развивается ферментативный дисбаланс иммунокомпетентных клеток [14]. При вирусных заболеваниях снижается количество лимфоцитов, угнетается их бластная трансформация, с последующим подавлением ими синтеза α и γ-интерферона [8].
При выявлении плацентарной недостаточности инфекционного генеза необходимо определение причины, которая ее вызвала [1]. Методы диагностики плацентарной недостаточности включают в себя: 1) стандартные, свидетельствующие о степени и характере изменений происходящих в плаценте, 2) специфические обследования на вид возбудителя у беременных с высоким риском развития ПН.
К стандартным методам относятся исследования гормональной (плацентарного лактогена, трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ), хорионического гонадотропина, эстриола и кортизола в сыворотке крови беременных) [10] и метаболической функции плаценты, ультразвуковое исследование, допплерометрия кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса, морфологическая диагностика плаценты [2, 11]. Причем оценка нарушений метаболизма (изменение уровня плацентарной щелочной фосфатазы), образование продуктов свободно-радикальных реакций, сдвиги кислотно-основного состояния позволяют диагностировать хроническую ПН на доклиническом этапе.
При развитии инфекционного процесса определение белков острой фазы (БОФ), например, лактоферрина (ЛФ) [4], позволяет определить напряженность организма, связанную с бактериальной агрессией, при этом концентрация ЛФ в плазме крови не зависит от степени ее насыщения железом [7]. ЛФ синтезируются клетками сыворотки крови нейтрофилами [7], стимулируют фагоцитарные и цитотоксические свойства макрофагов, повышая их бактерицидную активность, а так же угнетают реакцию СЗ и С5 компонентов комплемента с иммунными комплексами по классическому пути, оказывая супрессивное действие на выработку IL 1 [6].
При ПН инфекционного генеза и ВУИ важную роль играет исследование амниотической жидкости на противовоспалительные цитокины (IL 6). Так повышение содержания IL 6 в слизи цервикального канала у беременных с вирусной инфекцией служит маркером ВУИ у плода [10].
При инфекционном процессе в репродуктивном тракте беременных происходит активация клеток иммунной системы, приводящее к индукции клеточного иммунного ответа и продукции провоспалительных цитокинов [13]. Выявление в сыворотке крови повышенной концентрации цитокинов говорит о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой системы, развивающееся при воспалительных процессах, и в дальнейшем сопровождающееся генерализованной активацией клеток иммунной системы [12]. Развитие воспалительного процесса в урогенитальном тракте беременных сопровождается антигенной стимуляцией макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, усиленной продукцией цитокинов (IL 1, IL 6, IL 8, TNF и т.д.) с развитием синдрома системного воспалительного ответа [12,17]. В результате этого, по мере развития инфекционного процесса, возникает гипоксия плода. В зависимости от компенсаторных возможностей организма имеющиеся метаболические расстройства у плода, могут приводить к нарушению функционального состояния матери и плода [2]. Развитие явлений плацентита при ПН инфекционного генеза приводит к системным нарушениям гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов [11, 18].
Учитывая короткий период полужизни цитокинов, тесный биологический эффект одного цитокина, с действием других нацеливает клиницистов на поиск новых маркеров активации иммунной системы.
Таким образом, диагностика плацентарной недостаточности инфекционного генеза, особенно на ранних этапах ее развития, требует детального исследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем и выделение пациенток в группу риска по развитию ВУИ. Необходимо своевременное проведение ультразвуковой диагностики ПН и ВУИ, с назначением адекватной терапии с учетом сложившейся клинической ситуации.
Список использованных источников:
1. Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции// Акушерство и гинекология. – 2001. – № 6. – С. 24-29.
2. Введение в клиническую морфологию плаценты человека/ Под ред. А.Ф.Яковцевой.- Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1991.- 168 с.
3. Веденеева Г.Н., Фоменко Б.А., Евсюкова И.И., Сельков С.А. Состояние и последующее развитие новорожденных детей от матерей с ЦМВИ// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1997. – № 3. – С. 25-29.
4. Гнипова В.В. Оптимизация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании исследования состояния эндометрия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2003. - 20 с.
5. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006.-22 с.
7. Ефремов С.Н., Цхай В.Б., Пуликов А.С., Макаренко Т.А. Морфофункциональные особенности плаценты при хламидиозе// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2000. – Вып. 7. – С. 46-49.
8. Запертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -М., 2005.- 24 с.
10. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Дис. . докт. мед. наук. – М. – 1998.
12. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. – СПб.: Наука, 2001. – 423с.
13. Останин А.А., Макагон А.В., Леплина О.Ю. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции// Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3, № 4. – С. 515-524.
14. Савичева А.М., Башмакова М.А., Аржанова О.Н. и др. Инфекции у беременных// Журналъ акушерства и женскихъ болезней.-2002.-Вып.2-Т.LI.- С.71-77.
15. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Зубков В.В., Зайдиева З.С. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью// Акушерство и гинекология. – 2002. – № 3. – С. 16-21.
16. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика): Дис. . докт. мед. наук. – М. – 2000.
17. Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дис. . докт. мед. наук. – М. – 2002.
18. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2007.- 38 с.
19. Hallman M. Intrauterine infections and the fetus// Duodecim. – 1999. – Vol. 115, № 14. – P. 1437-1438.
20. Yamada H., Kato E.H., Tsuruga R. et al. Insulin response patterns contribute to different perinatal risks in gestational diabetes// Gynecol.Obstet.Invest.-2001.-Vol.51.-P.103-109.
21. Kingdom R., Gupta N., Nair D. et al. Screening for TORCH-infections in pregnant women: a report from Delhi// Southeast. Asian. J. Trop. Med. Public. Health. – 1999. – Vol. 30, № 2. – P. 284-286.
Подписано в печать: 12.01.2012
Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу. Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма [Wallenburg H.C., 1990; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Mori A. et al., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2004]. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [Орджоникидзе Н.В., 1994; Wolfsdorf K., 1996; Ahmed A., Kilby M., 1997; Тютюнник В.Л., 2002].
Единой классификации ПН не существует. В 1986 г. M. Vogel предложил классификацию ПН с подразделением ее на латентную плацентарную дисфункцию, манифестную и хроническую недостаточность. Причем каждая из них может быть минимальной, средней или выраженной степени тяжести.
В нашей стране наибольшее распространение получила классификация плацентарной недостаточности, предложенная М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой (1986), согласно которой различают первичную (раннюю - до 16 нед. беременности) и вторичную (позднюю - после 16 нед.) ПН.
На основе морфологических изменений в плаценте И.С. Сидорова и И.О. Макаров (2000), Кулаков В.И. и соавт. (2004) выделяют компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и критическую формы хронической ПН.
В зависимости от площади поражения плаценты М.В. Федорова, Е.П. Калашникова (1986) и Н.С. Wallenburg (1990) различают относительную и абсолютную ПН.
В.А. Цинзерлинг и соавт. (1998) разработали критерии морфологической диагностики следующих видов функционального состояния плаценты: компенсированное состояние, острая недостаточность, хроническая компенсированная недостаточность, хроническая недостаточность с острой декомпенсацией, хроническая субкомпенсированная недостаточность, хроническая декомпенсированная недостаточность (постепенно нарастающая).
В зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы, Г.М. Савельева и соавт. (1991) выделяют 3 основные патогенетические формы ПН: гемодинамическую, плацентарно–мембранную, клеточно-паренхиматозную.
А.П. Милованов и соавт. (1995) различают 6 патогенетических форм хронической ПН. Они характеризуются: недостаточностью инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа; реологическими нарушениями; патологической незрелостью ворсин; нарушением перфузии ворсин; патологией плацентарного барьера; эндокринной дисфункцией.
Частота ПН колеблется в широких пределах, и генез ее обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50-60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Г.М. Савельевой и соавт. (1991), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией - 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 37,2-45%, с эндокринной патологией - 24%. Привычное невынашивание осложняется плацентарной недостаточностью в 47,6-77,3% наблюдений [Сидельникова В.М., 2002]. При гестозе данный синдром развивается в 48,4-54,6% случаев [Мурашко Л.Е., 1996, 2000]. В исследованиях В.Л. Тютюнника (2002) установлено, что у женщин с обострением инфекционных заболеваний при беременности частота развития хронической недостаточности плаценты составляет 55,2%.
Углубленное обследование беременных с высоким инфекционным риском с применением стандартных, специфических и дополнительных методов исследования.
Выявление экстрагенитальных заболеваний и клинико-лабораторный контроль за их течением. Проводится совместно с врачами других областей медицины (терапевт, эндокринолог, уролог, хирург, флеболог, невропатолог, др.). При назначении любого исследования учитывают его возможное влияние на состояние системы мать-плацента-плод.
Диагностика хронической ПН должна быть своевременной и комплексной. Важное значение имеет тщательный и правильный сбор анамнеза. Обращают внимание на возраст женщины и ее супруга (партнера), их конституциональные данные, условия жизни и работы, наличие у них вредных привычек и профессиональных вредностей, особенности образа жизни. Особое значение имеет наличие инфекций (в том числе передаваемых половым путем), гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, хирургических вмешательств. Необходимой является информация о менструальной и генеративной функциях женщины, количестве предыдущих беременностей и родов, особенностях их течения, состоянии плодов и новорожденных. Изучают период, на фоне которого наступила данная беременность (наличие острой или рецидива хронической инфекций, прием лекарственных препаратов, влияние профессиональных вредностей и др.). Обращают внимание на жалобы беременной: боли внизу живота, увеличение тонуса матки, изменение двигательной активности плода, кровяные или другие выделения из половых путей, их запах, цвет и количество.
Постановка диагноза хронической ПН инфекционного генеза включает выделение беременных группы риска развития данного синдрома и их комплексное обследование. Помимо тщательного сбора анамнеза, проводят объективные исследования, которые условно можно разделить на 2 группы: косвенные, представляющие способы диагностики внутриутробного состояния плода, и прямые, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте.
Анализ данных кардиотокографии (КТГ) - синхронной записи сердечных сокращений плода и сократительной активности матки - позволяет проводить объективную оценку степени тяжести внутриутробной гипоксии плода, решать вопрос о возможностях пролонгирования беременности, методах и сроках родоразрешения.
Значение имеет также и биохимическое исследование околоплодных вод, так как показатели КОС, содержания газов, a-фетопротеина, продуктов метаболизма (глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты, ферменты) коррелируют с состоянием плода.
К прямым методам относятся анализы метаболической и гормональной функций фето-плацентарного комплекса, ультразвуковое исследование, допплерометрия кровотоков в сосудах системы мать-плацента-плод, магнитно-резонансная томография, морфологическая диагностика ПН.
В I и II триместрах беременности информативными являются результаты гормональных исследований (содержание в сыворотке крови хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эстриола, кортизола).
Для диагностики хронической ПН предложено также определение уровня специфических белков беременности (трофобластического b-гликопротеин (ТБГ), плацентоспецифического a1-микроглобулин (ПАМГ), a2-микроглобулина фертильности (АМГФ).
Оценка нарушений метаболизма, патологических изменений кислотно-основного состояния, продуктов свободно-радикальных реакций, активности ферментов - аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альфа-гидрооксибутиратдегидрогеназы (a-ГБДГ), креатинфосфокиназы (КФК), глютаминтранспептидазы (ГТП) - позволяет диагностировать хроническую ПН на доклиническом этапе.
Самыми современными методами оценки состояния плаценты, позволяющим прогнозировать развитие ПН, являются определение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ), плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ) и коэффициента их соотношения (ПЩФ/ЩФ), ангиогенных факторов роста - сосудисто-эндотелиального (СЭФР) и его рецепторов, фактора роста плаценты (ФРП).
Морфологические методы исследования плаценты включают данные микроскопии и морфометрии, результаты ее гистологического и гистохимического исследований.
Необходимо отметить, что заключительный диагноз плацентарной недостаточности ставится после морфологического исследования последа и клинико-лабораторного обследования новорожденного.
Профилактика и терапия ПН должны начинаться с воздействия на причины, вызывающие нарушения функции и структуры плаценты. Все мероприятия, проводимые беременным с ПН (в том числе инфекционного генеза), должны быть своевременными, патогенетически обоснованными и комплексными.
Лечение хронической ПН, как правило, длительное и обязательно этиотропное. У беременных с острой или обострением хронической инфекции - это прежде всего проведение мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и улучшение защитных резервов в системе мать-плацента-плод.
О необходимости коррекции показателей иммунитета и интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза свидетельствуют убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также морфологическом и гистохимическом исследовании последа.
Иммуноглобулин нормальный человеческий назначают по 0,25 г/кг через день, внутривенно капельно, всего на курс лечения 3 раза. В течение беременности желательным является проведение 3-х курсов иммуноглобулинотерапии в I и II триместрах беременности, а также за 10-14 дней до предполагаемого срока родов. Также могут применяться пентаглобин, интраглобин и др. Коррекция изменений интерферонового статуса проводится препаратами кипферон или виферон.
При бактериальной этиологии заболевания показано назначение антибактериальных препаратов. При этом у пациенток с хронической ПН необходимо знать ряд особенностей фармакокинетики антибиотиков. При инфекциях, вызванных другими возбудителями (грибами рода Candida, гарднереллами и др.), лечение беременных проводят согласно рекомендациям, которые являются специфичными для каждой нозологической формы. Что касается противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др.), их обычно назначают в III триместре беременности и строго по показаниям (при первичной герпетической инфекции или обострении хронического процесса).
Учитывая изменения гемостазиологических параметров у беременных с ПН (в основном в виде хронической формы ДВС-синдрома), особого внимания заслуживает применение препаратов, корригирующих реологические свойства крови. К ним относятся антиагреганты - медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию. Наиболее часто используемым антиагрегантом является Курантил. Активное вещество данного препарата - дипиридамол - тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Курантил проникает через плаценту и оказывает положительное воздействие на плод (препятствует развитию его гипоксии). Применение препарата при хронической ПН обосновано несколькими причинами. Прежде всего - это уникальный препарат, купирующий нарушения системного и плацентарного кровотока, которые возникают при беременности вследствие развития хронического ДВС-синдрома. Курантил N отличается от обычного Курантила более полным и быстрым высвобождением действуюшего вещества из лекарственной формулы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет его растворение. Препарат подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозинаминазы, активирует аденилатциклазу. Это способствует накоплению циклической аминофосфатазы и аденозина в тромбоцитах и миоцитах сосудистой стенки, обусловливает антиагрегантный, антитромботический и спазмолитический эффекты. Кроме того, Курантил N воздействует на эндотелий сосудов, повышая синтез простациклина и оксида азота, реализуя тем самым свои ангиопротективные свойства и способствуя усилению кровотока по артериям и имеющимся коллатералям. Также препарат инициирует кровоток в старых коллатералях и стимулирует образование новых.
Курантил N улучшает также микроциркуляцию (за счет повышения деформируемости эритроцитов), индуцирует ангиогенез, что способствует увеличению плотности капилляров и интенсивности коллатерального кровотока.
Следует также отметить, что Курантил N активизирует первичный эритропоэз в стенке желточного мешка и пролонгирует его, благотворно влияя на образование типичных эритроцитов в очагах кроветворения печени эмбриона. Препарат не обладает эмбриотоксическим действием, доказана безопасность его применения на протяжении всего гестационного периода. Курантил N не повышает тонус матки, способствует противовирусной защите путем выработки эндогенного интерферона, что особенно важно при беременности, а также уменьшает агрессию аутоантител в I триместре беременности.
Назначение Курантила особенно показано при инфекционном генезе ПН, так как производное пиримидина - дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона a- и g-лейкоцитами крови in vitro. Препарат повышает неспецифическую резистентность к различным вирусным инфекциям. Эти функции установлены при широком эпидемиологическом испытании в условиях эпидемии гриппа и ряда сезонных вирусных заболеваний (парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус и т.д.). Помимо эпидемических вспышек, немаловажную проблему для здравоохранения представляют и условно патогенные инфекции, так называемые оппортунистические. Их активизацию и возникновение вследствие этого заболеваний, как правило, провоцируют стрессовые воздействия и беременность, что сопровождается угнетением процессов иммуно- и интерфероногенеза. Можно предположить, что в подобных обстоятельствах целесообразньм окажется применение индукторов интерферона. Выбор дипиридамола в качестве индуктора интерферона диктуется следующими качествами препарата: высокая интерфероногенная способность, отсутствие токсичности, многократное введение, обеспечивающее продолжительный интерфероноиндуцирующий эффект, удобный метод введения (пероральный), стабильность при длительном хранении, экономичность.
Таким образом, назначение Курантила при хронической ПН, в том числе инфекционного генеза, обусловлено его положительным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания как на системном уровне (торможение тромбообразования, улучшение микроциркуляции, мозгового, почечного, коронарного, печеночного кровотока), так и на органном (нормализация маточно- и фето-плацентарного кровотока, венозного оттока из межворсинчатого пространства, уменьшение выраженности морфофункциональных изменений плаценты).
Особенности клинического применения: средняя доза Курантила N равна 50-150 мг в сут. перорально с возможностью увеличения ее до 450-600 мг; возможна комбинации - гепарин + Курантил N 75-150 мг в сут.; ацетилсалициловая кислота 100 мг + Курантил N 75-100 мг в сут. Как препарат для противовирусной защиты, применяется по схеме: по 50 мг 1 раз в нед. в течение 8 недель - для лиц с нормальным иммунитетом; по 100 мг (50 мг, через 2 ч еще 50 мг)1 раз в нед. - для лиц с ослабленным иммунитетом.
Методом выбора для профилактики и лечения хронической рецидивирующей инфекции, а также ПН во II и III триместрах беременности является плазмаферез - удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы для коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного состава крови. Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации токсических продуктов клеточного метаболизма, которые при различных патологических состояниях (особенно при инфекции) присутствуют в плазме крови. Кроме того, плазмаферез деблокирует фагоцитарную активность клеток крови, выполняя роль детоксикационного фактора. Реокорригирующий эффект реализуется посредством значительного удаления плазмы или части форменных элементов и плазменных факторов свертывания, грубодисперсных белков, определяющих уровень вязкости плазмы крови. Иммунокорригирующий эффект осуществляется путем механического удаления из кровяного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, обеспечивая тем самым повышение надежности функционирования иммунной системы.
Показаниями для проведения лечебного плазмафереза у беременных являются: тяжелое течение инфекционного процесса с частыми и длительными рецидивами; неэффективность традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности; нарушения иммунного и интерферонового статусов; изменения в системе гемостаза, проявляющиеся наличием гиперкоагуляции и хронической формы ДВС-синдрома; снижение концентрации маркеров клеточной регуляции и метаболической активности фето-плацентарного комплекса (снижение ФРП, ЩФ и величины индекса ПЩФ/ЩФ); обострение вирусной инфекции (ВПГ и ЦМВ) у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.
Важным является вопрос о сроках и оптимальных методах родоразрешения беременных с хронической плацентарной недостаточностью. При его решении следует оценить срок беременности, степень декомпенсации плаценты, выраженность гипоксии плода и синдрома задержки его развития. Для этого необходим минимум исследований. Своеобразным прогностическим тестом является проводимая комплексная терапия. Наличие положительных изменений в гемостазиограмме, параметрах клеточной регуляции, иммунном и интерфероновом статусах, при кардиотокографии и допплерометрии позволяет пролонгировать беременность и отдать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Отсутствие эффекта от лечения, стабильность или нарастание признаков страдания плода требуют, как правило, абдоминального родоразрешения.
Для проведения полного клинического обследования, выявления формы, особенностей течения инфекционного заболевания, выбора метода родоразрешения необходима дородовая госпитализация в 37 недель беременности.
Разработанная акушерская тактика, включающая в себя рациональную подготовку и планирование беременности, раннюю профилактику, своевременную диагностику, патогенетически обоснованную терапию ПН при бактериальной и/или вирусной инфекции, позволяет снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, перинатальной заболеваемости и смертности.
Литература
1. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. // Руководство для врачей. - М., 2004 - 494с.
2. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии: Дис. докт. мед. наук. - М. -1994.
3. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 272 с.
4. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико -диагностические аспекты. // М.: Медицина. -2000. - 127с.
5. Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дис. докт. мед. наук. - М. -2002.
6. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. - М.: Медицина, 1986. - 256с.
7. Ahmed A., Kilby M.D. Hypoxia or hyperoxia in placental insufficiency? // Lancet. -1997. - Vol.20, № 350. - P.826-827.
8. Mori A., Trudinger B., Mori R. The fetal central venous pressure waveform in normal in umbilical placental insufficiency. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1995. - Vol.172, № 1. - P.51-57.
9. Vintzileos A.M., Campbell W.A., Nochimson D.J. The use and misuse of the biophysical profile. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1987. - Vol.156, № 3. - P.527-533.
10. Wallenburg H.C. Placental insufficiency: pathophysiology and therapetic approaches. // Triangle. -1990 - Vol.29, № 4. - P.326-356.
11. Wolfsdorf K. Theriogenology question of the month. Placental insufficiency, probably the result of twin fetuses. // J. Am. Vet. Med. Assoc. -1996. - Vol.208, № 2. - P.201-202.
Приведены данные исследования аутопсийного материала 37 детей и 8 самопроизвольных выкидышей вследствие генерализованной внутриутробной инфекции. Установлено влияние инфекции на частоту и структуру репродуктивных потерь. Указывается, что снижение степени тяжести и уменьшение длительности инфекционного процесса, прогнозирование и ранняя диагностика хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий могут служить дополнительным резервом в снижении уровня репродуктивных потерь.
Ключевые слова
Список литературы
1. Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции. // Акуш. и гин. — 2001. — № 6. — С. 24—29.
2. Волощук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2002.
3. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция: Руководство для врачей. — М., 2004.
4. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод: Руководство для врачей. — М., 1999.
5. Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2002.
6. Angel A., Jeffries P., Valente P. et al. Herpes virus infection in peritoneal fluid: a case report and review of literature. // Diagn. Cytopathol. — 2005. — Vol. 32. — P. 44—46.
7. Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. // Virol. J. — 2009. — Vol. 6. — P. 40—44.
8. Barton S.E. Reducing the transmission of genital herpes. // Br. Med J.—2005.— Vol. 22.— P. 157— 158.
9. Bose C., Van Marter L.J., Laughon M. et al. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation. // Pediatrics. — 2009. — Vol. 17. — P. 177—185.
10. Chau V., Poskitt K.J., McFadden D.E. et al. Effect of chorioamnionitis on brain development and injury in premature newborns. // Ann. Neurol. — 2009. — Vol. 66. — P. 155—164.
11. Hildebrandt V.A., Babischkin J.S., Koos R.D. et al. Developmental regulation of vascular endothelial growth/permeability factor messenger ribonucleic acid levels in and vascularization of the villous placenta during baboon pregnancy. // Endocrinology. — 2001. — Vol. 142. — P. 2050—2057.
12. Kimberlin D.W., Rouse D.J. Clinical practice. Genital herpes. // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 1970—1977.
13. Kingdom J., Hupperts B., Seaward G. et al.Development of placental villous tree and its consequence for fetal growth. // Eur. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 92. — P. 35—43.
14. Neerhof M.G., Thaete L.G. The fetal response to chronic placental insufficiency. // Semin. Perinatol. — 2008. — Vol. 32. — P. 201—205.
15. Zanardo V., Vedovato S., Trevisanuto D.D. et al. Histological chorioamnionitis and neonatal leukemoid reaction in low—birth—weight infants. // Hum Pathol. — 2006. — Vol. 37. — P. 87—91.
Об авторах / Для корреспонденции
Также по теме
Инвияева Е.В., Никитина И.В., Кречетова Л.В., Крог-Йенсен О.А., Вторушина В.В., Ленюшкина А.А., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н.
Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Линева О.И., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Мартынова Н.В., Овчинникова М.А., Добродицкая А.Д.
Баклейчева М.О., Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Траль Т.Г., Толибова Г.Х., Тихонов А.В., Петрова Л.И., Дудкина В.С.
Одной из ключевых и до сих пор нерешенных проблем современного акушерства остается проблема хронической плацентарной недостаточности (ХПН), основными проявлениями которой являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, ведущие к нарушению его роста и развития, а в худшем случае, даже может привести к гибели. Причинами ХПН являются инфекционно-воспалительные процессы урогенитального тракта и другой локализации. Инфекционная патология обуславливает осложненное течение беременности, невынашивание, преждевременные роды, плацентарную недостаточность, внутриутробное инфицирование плода и новорожденного, задержку развития плода. Инфекции, приводящие к развитию ХПН подразделяют на: ИППП, воспалительные заболевания малого таза, инфекционные осложнения послеродового периода, экстрагенитальные и назокомиальные инфекции.
2. Айламазян Э.К., Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: учебное пособие / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева и др. ; под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб. : Издательство Н-Л, 2007. – 32 с
4. Дорохова Л.Н. , Состояние фетоплацентарной системы у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, носителей семейства герпес-вирусов , Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010
7. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция: рук. для врачей / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. – М.: Медицина, 2004. – 494 с.)
8. Орлинская Н.Ю., Саранцев Б.В. Особенности морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы. Медицинский альманах. 2011. № 2. С. 172-174.
10. Потемина Т.Е. Эпидемиологические, патофизиологические и диагностические аспекты проблемы наличия микст-инфекции урогенитального тракта у лиц с алкоголизмом // Медицинский альманах. - 2012. - № 2. - С. 42 - 43.
11. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения. Русский медицинский журнал. 2011; 19, 1 (395): 46–50
12. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клиникоморфологических сопоставлений) : практическое руководство. – СПб. : Элби СПб., 2002. – 352 с
13. Шевченко Е.А. Анализ заболеваемости урогенитальными инфекциями в Приволжском Федеральном Округе // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2010. - № 1. – С. 14 – 16.
14. Шевченко Е.А. Особенности изменения некоторых биохимических показателей крови при вирусных урогенитальных инфекциях // Вопросы вирусологии. – 2011. – Т. 56, № 2. – С. 39 – 41.
15. Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V et al. Chlamydia trachomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS. 2001; 109 (9): 636–40.)
16. Kwak D.W., Hwang H.S., Kwon J.Y. et al. Co-infection with vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis increases adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or preterm premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. Early Online. 2013. Vol. 18. P. 1–5.
17. Costa, S.L. Screening for placental insufficiency in high–risk pregnancies: is earlier better? Costa S.L., Proctor L., Dodd J.M.// Placenta.- 2008. – N 12. – P. 34–40.
Беременность сопровождается выраженными изменениями функций всех органов и систем женского организма, смысл которых сводится к одному - созданию оптимальных условий для развития плода и течения родового акта, причём ведущая роль плаценты в создании возможности протекания большинства обменных процессов между организмами матери и плода, что и определяет большой интерес исследователей к физиологии и патологии этого органа; на данный момент пятая часть всех детских смертей связано с плацентарной недостаточностью, которая обусловлена морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями её компенсаторно-приспособительных механизмов [15].
Среди причин, приводящих к нарушениям родовой деятельности, особое внимание привлекает инфекционная патология беременных, и давно доказано, что инфекционно-воспалительные процессы оказывают негативное влияние на плаценту. Об этом свидетельствуют высокая частота угрозы прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов у женщин с инфекционными заболеваниями полового аппарата и инфекциями другой локализации[5].
Инфекционная патология женских половых органов часто обуславливает воспалительные заболевания гениталий, хронические тазовые боли, осложненное течение беременности, а также привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарную недостаточность, задержку развития плода, внутриутробное инфицирование плода и новорожденного. Причём, известно, что при беременности организм женщины предрасположен к инвазии патогенных микроорганизмов и последующему их развитию, поэтому, инфекционные заболевания, встречающиеся во время гестационного процесса, подразделяют на: инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекционные осложнения послеродового периода, а также экстрагенитальные и нозокомиальные инфекции[11].
Современные стремительное распространение оппортунистических инфекций и изменение особенностей микробиологического спектра оказывают негативное влияние на уровень здоровья населения, причём наиболее неблагоприятно это отражается на репродуктивной системе.[7]
И в этой связи в течение последних десятилетий одними из основных проблем акушерства являются инфекции у беременных, особое внимание уделяется изучению влияния инфекционно-воспалительных процессов на течение самого значимого события гестации - непосредственно родового акта, в частности на родовую деятельность; частота аномалий родовой деятельности у женщин, у которых есть урогенитальная хроническая инфекция, существенно превышает средние показатели по отношению ко всем родам, достигая 50%[10].
У детей ранний неонатальный период, при воздействии негативного характера, связанного с нарушением гестационного процесса, в том числе обусловленного внутриутробным инфицированием, характеризуется проявлением критических значений физиологических показателей, которые вызваны не только гемостазиологическими нарушениями в системе мать-плацента-плод, но и выявлением значительного дефицита ряда факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза; также обнаруживается прекращение плацентарного и включение легочного кровообращения, послеродовой гемолиз, которые происходят под воздействием "бактериального стресса" и ряда других сдвигов, создающих предпосылки для крайне негативных и опасных срывов в системе саморегуляции именно в этот периоде жизни[9].
Инфекции, передаваемые половым путём, занимают одно из ведущих мест в развитии невынашивания, причем исследования последних лет показали, что у женщин с синдромом потери плода вирусно-бактериальная колонизация плаценты встречается значительно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Соответственно, данная патология, учитывая ее распространенность, вносит значимый вклад в младенческую и перинатальную смертность[3].
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), будучи одной из самых распространенных осложнений при беременности, часто сопровождается задержкой внутриутробного роста и развития плода, гипоксией, нарушением функций и структуры его жизненноважных органов, вот почему на данный момент и считается самой главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности[17].
Этиологическая основа плацентарной недостаточности весьма разнообразна и зависит от множества факторов, которые принято делить на эндогенные и экзогенные. Эндогенными факторами можно считать морфологические нарушения плаценты, возникающие у будущей матери при генетических, эндокринных, инфекционных, иммунологических заболеваниях, а также под влиянием курения, и других различных вредных факторов окружающей среды, а также заболевания женщины, другого генеза, особенно на ранних сроках беременности; при этом достоверно установлено, что наиболее часто развитие плацентарной недостаточности есть результат инфекционного поражения плаценты беременной женщины.[13]
Особое место среди этиологических факторов занимают нарушения эндокринной системы, в частности заболевания щитовидной железы, диагностика которых в современном мире не представляет труда и является более доступной населению по сравнению с генетическими или иммунологическими исследованиями.[8]
К одной из наиболее часто диагностируемых инфекций мочеполового тракта относится хламидиоз - сексуально-трансмиссивная инфекция, ведущая к развитию воспалительных заболеваний урогенитальной системы и органов малого таза и оказывающая значительное влияние на репродуктивную функцию[17].
По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, хламидиоз занимает второе место после урогенитального трихомониаза среди инфекций, передаваемых половым путем; хламидии выявляются у каждой второй женщины с хроническими воспалительными процессами мочеполовой системы, у 70-80% - с привычным невынашиванием, у 40-50% - с трубным бесплодием. [12].
Урогенитальные микоплазмы относят к числу возбудителей внутриутробной инфекции, вызывающей в плацентах воспалительные, дистрофические и гемодинамические нарушения, которые могут приводить не только к выраженным морфологическим изменениям последа и его оболочек, но и к внутриутробной гибели плода[16].
Снижение функциональной активности эритроцитов в системе мать-плацента при обострении HVS-1,2 является одним из значимых факторов в патогенезе развития ХПН, высокий риск формирования которой имеется у 10% беременных с ранней плацентарной недостаточностью.
Таким образом, наличие недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани у беременных с персистирующей инфекцией семейства вирусов герпес является клиническим предиктором риска реализации инфекционного процесса в плаценте с развитием субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности[4].
В случае заражения трихомонадной инфекцией или при активации хронического процесса, до формирования хориоамниотических оболочек, беременность может прерываться в результате самопроизвольного выкидыша. Если же заражение произошло на более поздних сроках, восходящая инфекция развивается редко. При этом, известно, что одно из наиболее частых проявлений урогенитальных инфекций у беременных женщин - фетоплацентарная недостаточность, которая характеризуется соответствующими эхографическими признаками, расстройством маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики, нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода[14].
Заключение
Отмеченные факты дают основание считать, что при наличии у беременных таких фоновых состояний, как острые и хронические инфекционные заболевания, самопроизвольное и искусственное прерывание предыдущих беременностей, экстрагенитальной патологии, их следует относить к группе риска по развитию плацентарной недостаточности[2].
У беременных с острой или обострением хронической инфекции крайне важно проведение мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и улучшение защитных резервов в системе мать - плацента - плод.
Можно выделить несколько основных направлений лечения беременных при плацентарной недостаточности:
- нормирование гемодинамики в плацентарной системе;
- усиление интенсивности газообмена;
- постоянное наблюдение и своевременный контроль реологических свойств крови;
- постоянная профилактика гиповолемии;
- поддержание онкотического давления крови.
- стабилизация сосудистого тонуса
- нормализация сократительной активности матки
- усиление работы антиоксидантной системы;
- уравновешивание метаболических и обменных процессов между плодом и плацентой [14].
При плацентарной недостаточности инфекционного генеза, наряду с улучшением показателей гемодинамики и метаболизма в системе мать - плацента - плод, большое значение имеют профилактика и лечение острой инфекции или обострения хронической[1].
Таким образом, адекватное и своевременное лечение хронической ПН с использованием современных препаратов способствует повышению вероятности благоприятного исхода беременности и позволяет избежать прогрессирования нарушений в системе мать -плацента - плод[6].
Рецензенты:
Артифексова А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии, ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, г. Нижний Новгород;
Потемина Т.Е., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии, ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Читайте также: