У кого был туберкулез придатков

Обновлено: 24.04.2024

Туберкулез – это инфекционное заболевание, возникающее по причине проникновения в организм микобактерий. Генитальный туберкулез в подавляющем большинстве является вторичным и развивается в связи с тем, что патогенная микрофлора попадает в мочеполовой тракт либо из легких, либо из кишечника.

Пути заражения генитальным туберкулезом

Среди путей переноса инфекции преобладает гематогенный, иными словами, палочки Коха переносятся с кровью. Происходит это обычно в детском или подростковом возрасте при первичном распространении mycobacterium из первичного очага заражения по другим органам и системам организма. В том случае, если поражена брюшина, микроорганизмы могут достичь фаллопиевых труб либо с током лимфы, либо контактным путем. При генитальном туберкулезе практически во всех случаях выявляется поражение фаллопиевых труб, а примерно у каждой третьей пациентки с этим диагнозом – поражение эндометрия.

Формы генитального туберкулеза

Данная классификация основана на степени выраженности клинических проявлений, а также наличии морфологических изменений, происходящих в пораженных органах:

Продуктивная (чаще всего в этом случае выявляется сальпингит, то есть патологический процесс в маточных трубах, на которых обнаруживаются люпозные бугорки)
Экссудативно-продуктивная (у пациенток с этой формой заболевания выявляется аднекстумор – единое тубоовариальное образование, развивающееся вследствие гнойного процесса в маточной трубе и яичнике. Также может быть выявлен эндометрит)
Казеозная форма с инкапсуляцией
Казеозная форма без инкапсуляции (наиболее тяжелая форма генитального туберкулеза )

Имеет место также классификация, в основе которой лежит активность инфекции. Выделяют:

Активный генитальный туберкулез
Затихающий
Неактивный

В зависимости от того, какой отдел мочеполового тракта оказался поражен микобактериями, выделяют туберкулезный аднексит, туберкулезный сальпингит, туберкулезный эндометрит, туберкулезный оофорит, туберкулезный цервицит.

Симптомы генитального туберкулеза

Как правило, клинические проявления заболевания впервые появляются у пациенток в репродуктивном возрасте (преимущественно от двадцати до тридцати лет). Реже это происходит в подростковом возрасте или после наступления менопаузы. Совершенно не обязательно присутствуют все признаки, которые будут перечислены ниже. Более того, во многих случаях единственной жалобой, с которой женщины обращаются к гинекологу-репродуктологу, является бесплодие. Тем не менее, могут присутствовать и другие симптомы, к которым относятся:

Различные нарушения менструального цикла. У больных генитальным туберкулезом могут наблюдаться сокращение длительности менструации (олигоменорея) или полное их прекращение (аменорея), болезненность менструаций (альгодисменорея), увеличение объема выделений (меноррагия) и появление дисфункциональных кровотечений, не связанных с менструацией (метроррагия).
Боли в нижней части живота, которые, как правило, имеют ноющий или тянущий характер
Туберкулезная интоксикация (субфебрильная температура тела, ухудшение аппетита, потеря веса, потливость в ночное время)
Острые боли в животе

Диагностика

УЗИ органов малого таза
Диагностическая лапароскопия
Гистеросальпингография
Туберкулиновая проба, которая вызывает как общую, так и местную реакцию. В частности, при гениальном туберкулезе после введения туберкулина отмечается усиление болевых ощущений и отечность органа при пальпаторном исследовании яичников, появление более интенсивных болей в нижней части живота.
Исследование методом ПЦР (в качестве предмета исследования могут выступать выделяемое из влагалища, менструальная кровь, соскобы слизистой оболочки матки и т.д.)

Лечение генитального туберкулеза

Лечение заболевания осуществляется в специализированных медицинских учреждениях. Рекомендована химиотерапия, которая включает в себя прием трех и более лекарственных препаратов и продолжается от полугода до двух лет.

В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе в малом тазу) может потребоваться оперативное вмешательство.

В дальнейшем пациенткам потребуется нормализовать свой режим дня таким образом, чтобы они могли достаточно времени посвящать отдыху. Полноценный сон, прием витаминов и правильное питание также являются важной составляющей при лечении генитального туберкулеза. Пациенткам рекомендовано санаторно-курортное лечение и физиотерапия.

Беременность при генитальном туберкулезе

Как мы уже писали выше, нарушения менструального цикла и бесплодие являются одним из самых частых симптомов генитального туберкулеза. После проведения лечения, согласно статистическим данным, восстановление фертильности происходит примерно в 6% случаев. Каковы шансы на наступление беременности при генитальном туберкулезе, сможет ответить лечащий врач на очной консультации поле проведения тщательного обследования.

Генитальный туберкулез – инфекция женских половых органов, вызываемая Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием, субфебрилитетом, интоксикацией, хроническими тазовыми болями. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах туберкулиновых проб, исследования мазков и соскобов эндометрия, УЗИ, лапароскопии, гистеросальпингографии. Лечение генитального туберкулеза включает специфическую лекарственную терапию, физиотерапию, по показаниям – оперативное лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Генитальный туберкулез чаще всего является вторичным поражением, обусловленным заносом инфекции из первичных очагов поражения (при туберкулезе легких или туберкулезе кишечника). Туберкулезное поражение мочеполовой системы занимает первое место по частоте встречаемости среди внелегочного туберкулеза и составляет среди этих форм 6,5 %. На первый план в структуре туберкулеза гениталий выходит поражение фаллопиевых труб (у 90-100% пациенток), за ним следует поражение эндометрия (у 25–30% женщин). В редких случаях диагностируются такие формы генитального поражения, как туберкулез яичников, шейки матки, влагалища и вульвы.

Причины генитального туберкулеза

Снижение иммунологической резистентности вследствие хронических инфекций, стрессов, недостаточного питания и др. факторов приводит к гематогенному или лимфогенному заносу либо контактному попаданию микобактерий из первичного очага в органы половой системы. Инфицирование при сексуальном контакте с партнером, страдающим генитальным туберкулезом, возможно лишь теоретически, т. к. многослойный эпителий, выстилающий вульву, влагалище и влагалищную часть шейки матки, устойчив по отношению к микобактериям.

Классификация

Генитальный туберкулез характеризуется развитием в половых органах типичных для инфекции морфогистологических изменений. По клинико-морфологической характеристике выделяются:

хроническая форма генитального туберкулеза, характеризующаяся продуктивным воспалением, нерезко выраженной симптоматикой
подострая форма генитального туберкулеза, протекающая с явлениями экссудации и пролиферации, выраженными проявлениями
казеозная форма генитального туберкулеза, сопровождающаяся острыми и тяжелыми процессами
завершенный туберкулезный процесс, инкапсулирование очагов обызвествления.

В зависимости от пораженного отдела может развиваться туберкулезный сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит. По степени активности генитальный туберкулез может быть активным (в течение 2-х лет), затихающим (от 2-х до 4-х лет), неактивным или характеризоваться как последствия перенесенного туберкулезного процесса. При утяжелении клинического течения в первые 4 года состояние расценивается как обострение генитального туберкулеза, в более поздние сроки - как рецидив. По выделению микобактерий генитальный туберкулез классифицируется на МБТ(-) и МБТ(+).

Симптомы генитального туберкулеза

Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений. Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб. У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.

Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация - субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита. При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.

Осложнения

Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.

Диагностика

Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом. Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся:

Туберкулиновые пробы. Подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки.
Гинекологическое исследование. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.
Лабораторные тесты. Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза в гинекологии считаются бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза, иммунологические методы (T-SPOT и квантифероновый тест).
Диагностическая операция. В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.
Морфологическое исследование. Гистология тканей, полученных в результате биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
ГСГ. Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах. Подозрение или выявление генитального туберкулеза требует привлечения специалиста-фтизиатра.

Лечение генитального туберкулеза

Терапия генитального туберкулеза проводится в специализированных диспансерах, больницах, санаториях. Основу медикаментозного лечения генитального туберкулеза составляет химиотерапия с назначением не менее 3-х специфических препаратов. К противотуберкулезным средствам основного ряда причисляют рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид; также используются канамицин, амикацин, офлоксацин и др. Курс медикаментозной терапии генитального туберкулеза длится 6-24 месяца.

Пациенткам показано полноценное питание, витаминотерпия, отдых, физиотерапия (ультрафонофорез гидрокортизона, электрофорез, амплипульстерапия), курортотерапия. В некоторых случаях требуется коррекция нарушений менструальной функции. При наличии тубоовариальных образований, неэффективности противотуберкулезного лечения, образовании свищей и внутриматочных синехий, выраженных рубцовых процессах в малом тазу показана хирургическая тактика.

Прогноз

Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза. Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода. При лекарственноустойчивых формах туберкулеза лечение затягивается.

Профилактика

К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание. Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Генитальный туберкулез у женщин
• ВЗОМТ туберкулезной этиологии
• Туберкулезный сальпингит

2. Определения:
• Инфекция женских половых путей, обусловленная Mycobacterium tuberculosis

б) Лучевая диагностика:

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в малом тазу выявляется обширный воспалительный процесс и сложное кистозное образование, окружающее матку. Близость кистозного образования к правым подвздошным сосудам В дает основание полагать, что воспалительный процесс распространился на внебрюшинное пространство, что является характерным признаком туберкулеза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что некоторые компоненты воспалительного инфильтрата имеют трубчатую форму и представляют собой расширенную воспаленную маточную трубу. Генитальный туберкулез почти всегда проявляется сальпингитом, который в типичных случаях бывает двусторонним.

4. МРТ при генитальном туберкулезе:
• Т1-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
о Гидросальпинкс, дающий сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал низкой интенсивности
- Сигнал от жидкого содержимого варьирует от промежуточной до высокой интенсивности
о Преимущественно солидные образования придатков:
- Характеризуются пятнистым рисунком, обусловленным казеозным распадом: участки сигнала высокой интенсивности на фоне сигнала низкой интенсивности от плотных участков фиброза
о Диффузное утолщение эндометрия, дающего сигнал от изо- до гипоинтенсивного:
- Пиометра: сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Сращения: тяжи, пересекающие полость матки, дающие сигнал низкой интенсивности
о Сигнал промежуточной интенсивности от перитонеальных бляшек и нодулярных утолщений
о Большинство увеличенных лимфатических узлов дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный колликвационным некрозом/казеозным распадом:
- Облитерация перинодальной жировой клетчатки, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности из-за разрыва капсулы лимфатического узла
- Центральная часть лимфатического узла гипоинтенсивна, что обусловлено наличием парамагнитных свободных радикалов в активных фагоцитирующих клетках
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от стенки и перегородок объемных образований придатков, зубчатые очертания внутренних контуров и нодулярные утолщения
о Интенсивное накопление контрастного вещества утолщенным эндометрием ± жидкость в полости матки
о Самый частый признак - периферический ободок усиления в лимфатических узлах:
- Обусловлен усиленным новообразованием сосудов — проявлением перинодальной воспалительной реакции
- Реже сигнал от лимфоузлов бывает гомогенным или гетерогенным по интенсивности либо не усиленным

6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативным методом, позволяющим оценить проходимость и морфологические особенности маточных труб, является ГСГ
о КТ — наиболее подходящий метод исследования брюшины, сальника, брыжейки кишечника и лимфатических узлов
о ТВУЗИ и МРТ - наиболее подходящие методы для оценки морфологии объемных образований придатков

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости с двух сторон визуализируются преимущественно солидные объемные образования придатков. Тубоовариальные абсцессы туберкулезной этиологии могут иметь вид кистозного, солидного или смешанного солидно-кистозного образования.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно, что левая маточная труба расширена и имеет утолщенную стенку, сигнал от которой усиливается при введении контрастного вещества. Облитерация окружающих клетчаточных пространств говорит об активном воспалении.

в) Дифференциальная диагностика генитального туберкулеза у женщин:

1. Воспалительное заболевание органов малого таза/актиномикоз:
• Отсутствуют очаги обызвествления, выраженные изменения, характерные для лимфаденопатии, а также не отмечается поражения брюшины
• У пациенток с актиномикозом тазовых органов в анамнезе длительное использование ВМС

2. Рак яичника:
• Поражение маточной трубы не является превалирующим
• Грубые очаги обызвествления не наблюдаются
• Отсутствуют воспалительные изменения

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Поражение половых органов происходит в результате гематогенного распространения инфекции из первичного туберкулезного очага

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Милиарные бугорки на серозной поверхности
• Редко наблюдается синдром Фитц-Хью Куртиса (перигепатит с образованием струновидных спаек)

3. Микроскопические изменения:
• Гранулематозные бугорки в стенке маточной трубы и на ее слизистой оболочке:
о Состоят из эпителиоидных гистиоцитов ± гигантских клеток Лангханса
• В далеко зашедших случаях происходит казеозный распад бугорков с последующим развитием фиброза

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости выявляется утолщение и нодулярность брюшины - характерный признак туберкулезного воспалительного процесса в малом тазу. Вовлечение брюшины в воспалительный процесс и сопутствующее повышение уровня онкомаркера СА125 затрудняют дифференциальную диагностику туберкулеза и опухоли яичника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и реактивное утолщение стенки мочевого пузыря. Воспалительные изменения в тазу свидетельствуют в пользу туберкулеза, при опухоли яичника они обычно отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бесплодие
• Другие симптомы:
о Боль внизу живота, повышение температуры тела, дисменорея, диспареуния
о Патологическое кровотечение - наиболее частый симптом у женщин в постменопаузе
о Доля больных с бессимптомным течением достигает 11%
• Клинический профиль:
о Лабораторные исследования: лейкоцитоз, положительная туберкулиновая проба, повышение скорости оседания эритроцитов
о Уровень онкомаркера СА125 может оказаться значительно повышенным из-за воспаления брюшины

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Развивающиеся страны: туберкулез наиболее распространен среди женщин 26-35 лет
о Развитые страны: чаще всего болеют женщины старше 40 лет
• Эпидемиология:
о У 5-15% больных легочным туберкулезом
о Частая причина хронических ВЗОМТ и бесплодия, имеющая важное значение в развивающихся странах
о В развитых странах встречается редко, однако на фоне повышения заболеваемости ВИЧ и усиления миграционных потоков из развивающихся стран частота туберкулеза повышается

3. Естественное течение и прогноз:
• Частота нормального исхода беременности после лечения генитального туберкулеза низкая:
о Составляет 28,6% при использовании технологии экстракорпорального оплодотворения
• Повышена частота эктопической беременности

4. Лечение генитального туберкулеза:
• Хорошие результаты при многокомпонентной терапии
• Хирургическое лечение показано при образовании свищей и при большом тубоовариальном абсцессе
• Абдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией
о Показана в случаях персистирующей инфекции

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении двустороннего сложного кистозного образования в придатках, облитерации естественной жировой прослойки между тазовыми органами, а также лимфаденопатии и инфильтратов на брюшине следует исключить генитальный туберкулез

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Деформация маточных труб в виде нитки бус ± обызвествление

КТ, МРТ, УЗИ при тубоовариальном абсцессе

а) Определения:
• Воспалительный процесс в органах верхних отделов женских половых путей: эндометрии, маточных трубах и яичниках
• Далеко зашедшее ВЗОМТ, сопровождающееся деструкцией нормальных тканей придатков с образованием воспалительного конгломерата, в который вовлечены как маточная труба, так и яичник

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Отсутствие четких границ между маточной трубой и яичником и слияние последних в тубоовариальный комплекс
о Сложное объемное образование придатков:
- Солидно-кистозное
- Наличие перегородок в полости абсцесса и неравномерная толщина стенки
- Возможно появление уровня жидкости из-за оседания тканевого детрита
- Иногда газ в полости абсцесса
о Воспалительные изменения в тазовой жировой клетчатке и наличие свободной жидкости в малом тазу
о Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов:
- Кишечная непроходимость или реактивное утолщение стенки кишки
- Расширение мочеточника и почечной лоханки (в результате спазма или обструкции)
- Образование внутрибрюшинного абсцесса при разрыве тубоовариального абсцесса
• Синдром Фитц-Хью-Куртиса:
о Осложнение ВЗОМТ
о Распространение инфекции из малого таза вверх по правому боковому каналу на брюшину верхнего правого квадранта живота
о Перигепатит, воспаление глиссоновой капсулы:
- Капсула переднего отдела печени утолщена, и сигнал от нее усиливается при введении контрастного вещества
- Нарушение перфузии субкапсулярной и перипортальной ткани печени
о Утолщение стенки желчного пузыря и скопление жидкости вокруг него
о Скопление жидкости и тяжистый рисунок жировой клетчатки в правом боковом канале
о Спайки между висцеральной и париетальной брюшиной, осумкованные скопления жидкости в перигепатическом пространстве
о Если при КТ изменения в паренхиме печени невозможно интерпретировать однозначно, выполняют МРТ:
- Повышенная васкуляризация субкапсулярной и пери-портальной ткани печени в поздней артериальной фазе контрастирования
- Изоинтенсивный сигнал на отсроченных изображениях, полученных при МРТ с введением контрастного вещества
- Отсутствие патологических изменений интенсивности сигнала на изображениях, полученных до введения контрастного вещества

(Слева) При ТВУЗИ у пациентки с двусторонним тубоовариальным абсцессом в левых придатках визуализируется сложное солидно-кистозное образование. Аналогичная картина выявляется в правых придатках. Идентифицировать нормальные яичники не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляются сложные объемные образования в придатках с обеих сторон с толстым ободком усиления и перегородками, накапливающими контрастное вещество, и центральной частью, имеющей низкую рентгеновскую плотность. Тазовая жировая клетчатка имеет тяжистый рисунок, обусловленный воспалительными изменениями, в малом тазу видны свободная жидкость и утолщение брюшины.

2. КТ при тубоовариальном абсцессе:
• КТ с контрастным усилением:
о Многокамерное кистозное образование:
- Толстая стенка и перегородки, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества
- Газ в полости абсцесса наблюдается редко, но является специфическим признаком
о Тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и наличие жидкости в полости малого таза
о Утолщение брюшины и связок матки и накопление ими контрастного вещества

3. МРТ при тубоовариальном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о Кистозное образование придатка с размытыми границами:
- Содержит жидкость, дающую сигнал низкой интенсивности
- Толстая стенка, имеющая неравномерную ширину
о Сигнал может быть гиперинтенсивным при наличии в содержимом продуктов распада крови или белка
о Вдоль внутренней стенки абсцесса может выявляться гиперинтенсивный ободок:
- Обусловлен образованием грануляционной ткани и кровоизлиянием
• Т2-ВИ:
о Кистозное образование придатков с размытыми границами и неоднородной структурой:
- Содержит жидкость, дающую сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Неравномерная толщина стенки и перегородок, дающих гипоинтенсивный сигнал
о Отек жировой клетчатки параметрия, дающий гиперинтенсивный сигнал
о Гипоинтенсивные линейные фиброзные тяжи в тазовой жировой клетчатке
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Усиление сигнала от кистозного образования придатков с перегородками и толстым ободком
о Сетчатый тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки:
- Соответствует спайкам и фиброзной ткани

4. УЗИ при тубоовариальном абсцессе:
• Многокамерное сложное кистозное образование придатков
• Толстая стенка и перегородки, имеющие неравномерную толщину
• Возможен уровень жидкости, обусловленный оседанием тканевого детрита
• Повышенная эхогенность тазовой жировой клетчатки, обусловленная воспалительным процессом

5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ:
- Метод, с которого следует начинать инструментальное исследование пациентки, жалующейся на боль внизу живота
- Оптимальный метод исследования для исключения перекрута яичника и эктопической беременности
о КТ:
- Целесообразна для исключения экстрагенитальной патологии при отсутствии специфических симптомов
- Позволяет идентифицировать пациенток, которым необходима госпитализация
- При уже диагностированном ВЗОМТ позволяет выяснить возможность чрескожного дренирования абсцесса
о МРТ:
- Позволяет отличить тубоовариальный абсцесс от опухоли яичника и от эндометриоза
• Оптимизация протокола исследования:
о КТ: при внутривенном и пероральном введении контрастного вещества исследование по времени необходимо спланировать так, чтобы можно было визуализировать дистальный отдел тонкой кишки
о МРТ: подавление сигнала от жировой ткани на Т2-ВИ и Т1-ВИ с контрастированием улучшает визуализацию воспалительных изменений

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в придатках матки выявляется сложное кистозное образование, имеющее толстую стенку и перегородки, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества, - картина, соответствующая тубоовариальному абсцессу. Идентифицировать нормальный яичник, расположенный отдельно от маточной трубы, не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки наиболее отчетливо видны воспалительные изменения вокруг описанного на предыдущем рисунке крупного тубоовариального абсцесса.

в) Дифференциальная диагностика тубоовариального абсцесса:

1. Опухоль яичника:
• Солидно-кистозное объемное образование
• Отсутствие воспалительных изменений в малом тазу
• Значительное количество свободной жидкости в малом тазу
• Возможно наличие опухолевых имплантатов в брюшине
• Отсутствие клинических признаков боли и инфекции

3. Геморрагическая киста яичника/эндометриоз:
• Сигнал высокой интенсивности на Т1-ВИ
• Эффект затенения на Т2-ВИ
• Тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки выражен слабо или отсутствует
• Отсутствие клинических признаков инфекции

4. Тазовый абсцесс другой этиологии:
• Сложное кистозное образование
• Например, при дивертикулите, болезни Крона, перфоративном аппендиците
• Яичник не изменен, или изменения затрагивают его периферическую часть
• Обычно односторонний и лишь в редких случаях двусторонний
• Наличие газа наблюдается чаще, чем при тубоовариальном абсцессе

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с тубоовариальным абсцессом выявляется диффузное утолщение стенки желчного пузыря, который имеет нормальные размеры. В гепаторенальном углублении (кармане Моррисона) имеется свободная жидкость.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки справа виден тубоовариальный абсцесс и воспалительные изменения вдоль сосудистой ножки яичника. В правом боковом канале отмечаются свободная жидкость и тяжистый рисунок. Распространение воспалительного процесса по правому боковому каналу в правый верхний квадрант живота укладывается в картину синдрома Фитц-Хью-Куртиса.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Является результатом нелеченой или нераспознанной восходящей инфекции, которая приводит к развитию эндометрита, сальпингита и в конечном итоге - тубоовариального абсцесса
о Тубоовариальный абсцесс у женщин в постменопаузе в 50% случаев ассоциирован со злокачественной опухолью половых органов
о Чаще всего обусловлен бактериальной инфекцией:
- Наиболее частыми возбудителями бывают Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
- В 30—40% случаев заболевание имеет полимикробную природу
- Редкие причины: актиномикоз, туберкулез, ксантогра-нулематоз
о Факторы риска:
- Молодой возраст
- Частая смена половых партнеров
- Активная половая жизнь
- Низкое социально-экономическое положение - ВМС:
Установленное ВМС повышает риск ВЗОМТ в 3 раза
ВЗОМТ развивается в первые месяцы после установления ВМС
Повышена частота актиномикоза
• Ассоциированная патология:
о Разрыв тубоовариального абсцесса может привести к развитию опасного для жизни перитонита

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Неспецифические симптомы:
- Повышение температуры тела, боль в животе или в его нижних отделах
- Слизисто-гнойные выделения из влагалища
- Болезненность шейки матки и придатков, диспареуния
- Дизурия, тошнота, рвота
о Количество больных с бессимптомным течением достигает 35%

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наблюдается у сексуально активных женщин
• Эпидемиология:
о Женщин, болеющих ВЗОМТ, насчитывается более 1 млн
о Ежегодно госпитализируется более 275 000 женщин с ВЗОМТ

3. Естественное течение и прогноз:
• Воспалительный процесс вызывает образование рубцов, повреждение маточной трубы и ее окклюзию:
о В 6 раз повышается риск эктопической беременности
о Повышается риск ВЗОМТ в будущем
о Хроническая боль внизу живота (у 20% больных)
о Бесплодие:
- После однократного эпизода ВЗОМТ бесплодие развивается у 8%
- После двух эпизодов - у 20%
- После трех эпизодов - у 40%

4. Лечение:
• Если больной было установлено ВМС, его удаляют
• Назначают терапию антибиотиками
• При образовании абсцесса в малом тазу его дренируют чрескожно под контролем лучевых методов исследования или открытым способом

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Одно- или многокамерное кистозное образование придатков, сигнал от стенки и перегородок которого усиливается при введении контрастного вещества
• Изменения в яичнике и вовлечение их в воспалительный конгломерат
• Воспалительные изменения в малом тазу и наличие в нем жидкости
• Утолщение брюшины и связок матки и накопление ими контрастного вещества

Морфология туберкулезного орхита. Туберкулез мужских половых органов

Вторую группу материала составили девять случаев туберкулезного орхита, подтвержденного гистологически. У трех человек процесс в яичке был односторонним, у остальных — двусторонним. У семи больных орхит сочетался с туберкулезом придатка яичка. Кроме того, один из этих больных перенес в прошлом эпидидимэктомию по поводу туберкулеза придатка.

Специфические поражения гистологически почти не отличались от описанных изменений в придатке. У пяти человек найдены очаги некроза, а в четырех случаях — бугорки. Почти у всех больных, имевших очаги некроза в интерстициаль-ной ткани яичка, отмечено интратубулярное торможение созревания сперматогенного эпителия. Созревание зародышевого эпителия до зрелых сперматозоидов происходило только в небольшой части канальцев.

В остальных отмечалось торможение сперматогенеза на стадии первичных или вторичных сперматоцитов, иногда на стадии сперматидов. Обычный порядок расположения клеток спермаатогеннаго эпителия был нарушен, во многих из них обнаруживались явления карио-пикноза, кариолизиса. В клетках Лейдига изменений не отмечено. У больных с пролиферативными туберкулезными изменениями сохранялась нормальная активность сперматогенеза.

К сожалению мы не имели возможности сопоставить изменения сперматогенеза в пораженных яичках с изменениями в придатках у этих больных. Однако, данные литературы (В. С. Сакало, 1971) говорят о том, что расстройства сперматогенеза возникают чаще и выражены сильнее при одновременном поражении головки и тела придатка. При локализации специфического процесса в хвосте придатка яичка в последнем сохраняется нормальный сперматогенез.

В настоящее время опубликовано немало работ, посвященных морфологическим особенностям туберкулеза у больных, леченных антибактериальными препаратами. Эти работы касаются туберкулеза легких, костей и суставов, почек, лимфатических узлов. Особенности морфологических реакций мужских гонад и придатков яичка у больных, прошедших курс противотуберкулезной терапии, изучены пока мало.

Можно назвать, пожалуй, лишь одну морфологическую работу Л. И. Романа и Н. М. Шинкермана (1957), посвященную этим вопросам. Авторы пришли к выводу, что консервативная терапия антибиотиками и химиопрепаратами не приводит к полной ликвидации туберкулезного процесса в мужских половых органах, стимулируя в них 'фибропластические процессы. Этот вывод, а также то, что измененные органы в 73,2% случаев (по нашим данным) страдают в функциональном отношении, служат дополнительным подтверждением необходимости оперативного лечения туберкулеза органов мошонки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: