У кого из вич был рак шейки матки

Обновлено: 28.03.2024

Несмотря на огромное количество статей и исследований о ВИЧ, в обществе до сих пор гуляет множество мифов и заблуждений об этом заболевании, а люди, столкнувшиеся с ВИЧ, — стигматизируются. Добавляет масла в огонь новость о всемирной ВИЧ-эпидемии. В результате — общество в неведении и панике. Резидент Высшей школы онкологии и химиотерапевт Татьяна Бобровицкая помогает нам снизить накал страстей и рассказывает, что современная медицина уже знает о ВИЧ-инфекции.

Неутешительная статистика: 1 млн россиян болеет ВИЧ

На первом месте в списке регионов-лидеров по количеству смертей от ВИЧ находится Кемеровская область: с 2018 года коэффициент смертности здесь вырос на 11% и составил 65,1. На втором месте находится Иркутская область с коэффициентом 42,4, что на 1% ниже показателей прошлого года (за год снизился на 1%). Третье место заняла Свердловская область, где коэффициент смертности вырос на 10% и составил 38,1.

АРТ снижает смертность от ВИЧ и СПИДа на 38%

К концу 2017 года 21,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией получали пожизненную АРТ по всему миру. По оценкам экспертов, только 75% носителей этого заболевания знают свой статус.

  • 90 % всех людей с ВИЧ должны знать о своем статусе;
  • 90 % ВИЧ-инфицированных должны стабильно получать АРТ;
  • у 90 % людей, получающих АРТ, должна наблюдаться вирусная супрессия (ограничение или полное подавление любой физиологической активности вируса — прим. ред.)


infographic90x90x90-verB_0.jpg

АРТ способна уничтожить ВИЧ в крови


ВИЧ невозможно вылечить, но благодаря использованию антиретровирусных препаратов (АРВ) его можно контролировать и, следовательно, предотвращать передачу. АРТ блокирует выработку новых вирусов в активных клетках CD4, инфицированных ВИЧ. Если терапия подошла пациенту, вирусная нагрузка снижается на 90% через несколько недель после начала терапии, а через несколько месяцев — уже на 99%.

Люди с ВИЧ, принимая терапию, могут иметь здоровых детей


АРТ охватывает порядка 80% беременных и кормящих грудью женщин по всему миру. По данным исследования Роланда Тубиана, Джерома Ле Шенадек Кристины Розиу и др. риск передачи ВИЧ типа 1 от матери к ребенку составляет всего 0,5% у не кормящих матерей, которые родили в срок, получая АРТ. Методология и результаты исследования опубликованы в журнале Clinical Infectious Diseases в феврале 2010 года.

Ученые пришли к выводу, что непрерывный контроль вирусной нагрузки на ранних стадиях уменьшает остаточный риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. При этом, для принятия решения о времени начала АРТ во время беременности важно учитывать не только количество CD4 (+) Т-клеток и риск преждевременных родов, но и также ВИЧ-нагрузку.

Сегодня существует множество доказательств влияния АРТ на распространение ВИЧ-инфекции. Инфицированный человек с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки не может передавать заболевание. С 2007 по 2016 годы ученые провели три крупных исследования передачи ВИЧ половым путем при участии пар (как гомо-, так и гетеросексуальных), в которых один из партнеров — с ВИЧ-положительным статусом, принимающий АРТ.

В ходе исследований авторы не зафиксировали ни одного случая передачи вируса. Тем не менее, авторы UNAIDS Explainer настаивают на проведении тестов для уверенности в том, что у носителя подавлена вирусная нагрузка.

Как правило, человек с ВИЧ-положительным статусом, не принимающий АРВ-препараты, живет не более 10 лет. Продолжительность жизни при этом сильно зависит от ряда факторов: образа жизни, иммунитета и т. д. — некоторые не проживают и 3 лет с момента заражения. При этом, человек умирает не от СПИДа, а от оппортунистических (сопутствующих) заболеваний.

Препараты, созданные для борьбы с ВИЧ, уже объединены в отдельный класс. Они снижают вирусную нагрузку и блокируют распространение вируса. Благодаря этому, уровень лимфоцитов в крови повышается, поддерживая нормальный уровень иммунной защиты.

Если человек принимает терапию, то продолжительность жизни приближается к средней в популяции. В развитых странах ожидаемая продолжительность жизни — 60 лет с момента постановки диагноза.

Туберкулез — главная причина смерти людей с ВИЧ


Ежедневно от туберкулеза умирает около 4,4 тыс людей с инфекционными заболеваниями. Количество смертей от этой болезни среди ВИЧ-инфицированных людей в 2017 году составило 300 тыс. человек.

Страны-участники ООН в Политической декларации ООН об искоренении СПИДа взяли на себя обязательство к 2020 году снизить уровень смертности от туберкулеза среди носителей ВИЧ-инфекции на 75 %.

Риск развития онкологии при ВИЧ без АРТ увеличивается до 20 раз


У ВИЧ-инфицированных женщин переход нелеченной эрозии шейки матки в рак шейки матки (РШМ) происходит намного быстрее, чем у здоровых из-за поражения иммунной системы: при отсутствии терапии риск развития РШМ увеличивается в 5 раз, а по некоторым данным — в 13 раз.

Так, женщина с ВИЧ должна проходить цитологический скрининг не реже 1 раза полгода, а также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ).

Важно знать, что, наряду с риском РШМ, увеличивается риск развития лимфом, злокачественного опухолевого заболевания лимфатической системы, в 20 раз, а также саркомы Капоши — множественных злокачественные новообразований кожи, которые в 95% случаев встречаются только людей с ВИЧ.

134_1.jpg.pagespeed.ce.VPHv4qsPDA.jpg

Как не заболеть?


Уже есть схемы терапии, позволяющие предотвратить инфицирование. Это доконтактная и постконтактная профилактика для пар с разным или неизвестным ВИЧ-статусом, а также для людей, практикующих частую смену половых партнеров.

В результате исследователи выявили несколько побочных эффектов: боли в месте инъекции (88% у активной группы и 49% — в группе плацебо), боли в животе и диарея, повышение уровня аспартат-аминотрансферазы (АсАт, молекулы белка, способствующей активизации биохимических процессов в организме), головокружение и общее недомогание.

Чтобы проверить иммуногенность вакцины (способность антигена вызывать иммунный ответ), ученые вакцинировали обезьян, а затем инфицировали их комбинированным вирусом SHIV (simian-human immunodeficiency virus). Выяснилось, что Ad26.Mos.HIV с gp140 защищает от инфекции лучше всего: даже после шестикратного введения вируса ⅔ животных остались здоровы. Сейчас проект находится в фазе испытаний 2b для оценки эффективности вакцины на 2600 женщинах с высоким риском заражения в Южной Африке.

Безусловно, ВИЧ-инфекция — серьезное и опасное заболевание, от которого никто не застрахован. Однако, благодаря труду врачей и ученых по всему миру, оно больше не приравнивается к смертному приговору. Для человека с ВИЧ-положительным статусом существует лишь одно ограничение — необходимость АРТ. В остальном носитель вируса сегодня может жить полноценной жизнью: ходить на работу, получать медицинскую помощь, иметь детей, с любовью и ответственностью относиться к себе, своему здоровью и здоровью своих близких.

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей̆ женской репродуктивной системы. Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток [6]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и является одним из факторов риска развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения или squamous intraepithelial lesion (SIL), возникающего в результате нарушения иммунного контроля. С течением времени SIL переходит в инвазивный рак шейки матки.

Цель работы. Изучить особенности возникновения, течения, диагностики, лечения рака шейки матки у ВИЧ- инфицированных женщин.

Задачи исследования. Установить взаимосвязь прогрессирования рака шейки матки у женщин с ВИЧ-положительным статусом.

Материалы и методы. По классификации выделяют LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень и HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень. SIL должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки

матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак.

У ВИЧ инфицированных женщин переход SIL в рак шейки матки происходит намного быстрее, чем у здоровых женщин, вследствие поражения иммунной системы. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы, а именно: Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. Инфицированные Т-лимфоциты гибнут из-за разрушения вирусом, апоптоза и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами. Если число CD4+ T-лимфоцитов становится ниже 200 в одном микролитре крови, система клеточного иммунитета перестает защищать организм [3]. Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых [4, 5].

При жидкостной цитологии забор материала проводится цитощетками, которые предназначены для взятия биологического материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала для цитологических и бактериологических исследований, при этом образец не сразу переносится на стекло, а цитощетка с собранным материалом погружается в специальный раствор и затем с помощью прибора готовится образец для исследования. Цитощетка удобна в применении, атравматична для взятия материала. При необходимости рабочая часть может быть согнута под любым углом по отношению к рукоятке. Это позволяет адаптировать инструмент в зависимости от анатомических особенностей зоны, с которой выполняется забор материала.

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма. Недопустимо пропускать приемы препаратов, как и принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска.

Появление и развитие рака шейки матки — это многоступенчатый процесс. Этапы развития рака шейки матки представлены следующим образом: нормальный эпителий шейки матки => дисплазия эпителия (легкая, умеренная, тяжелая) => внутриэпителиальный рак (или рак 0 стадии, неинвазивный рак) => микроинвазивный рак => инвазивный рак. Самыми ранними проявлениями могут быть водянистые обильные выделения, кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически, выделения могут иметь неприятный запах. Выделение мочи и кала через влагалище свидетельство мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. При IV стадии появляются метастатические паховые и надключичные лимфоузлы.

Рак шейки матки делят на четыре стадии (I, II, III и IV), каждая из стадий делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания. Хирургическое лечение используют при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции зависит от глубины инвазии, наличии метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах. При стадии IA1 возможно выполнение конизации шейки матки (клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия — ампутация конусовидного участка шейки матки, которая состоит в удалении части шейки матки в виде конуса) или простой экстирпации матки с придатками: трубами и яичниками. При стадиях IA2, IB1, IB2 и IIA показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых, а иногда и парааортальных лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметрия и клетчатку, окружающую шейку матки. При обнаружении метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией. Обычно комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) проводят при стадиях IB и IIA. Иногда при инвазивном раке шейки матки (стадии IA2, IB1) выполняют сложную радикальную операцию, которая позволяет сохранить детородную функцию, под названием трахелэктомия. Во время операции удаляют только пораженную раком ткань шейки матки и окружающие лимфатические узлы [4]. Эффективность хирургического лечения и лучевой терапии при ранних стадиях инвазивного рака шейки матки практически одинаковая, лучевая терапия используется в виде дистанционной гамматерапии и брахитерапии. Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней. При стадиях IB2–IV стандартным лечением во всем мире признана одновременная химиолучевая терапия (раньше при этих стадиях проводили только лучевую терапию). При IVB стадии возможно применение только химиотерапию. Однако, женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки [5, 6].

Результаты исследования. Таким образом, в связи с большой вероятностью возникновения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин и с целью раннего его выявления, им необходимо сделать ПАП-мазок, при отсутствии выявления атипичных клеток, необходимо повторить исследование через полгода, а затем, при отрицательных результатах, 1 раз в год. При обнаружении в ПАП-мазке всех видов SIL выполняется кольпоскопия с прицельной биопсией изменённых участков слизистой матки. Это позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но также предупредить его развитие, путём диагностирования предопухолевых изменений эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

Выводы. СПИД-ассоциированный рак шейки матки развивается более стремительно, чем рак шейки матки ВИЧ-отрицательных женщин и приводит к многочисленным осложнениям. У женщин с положительным ВИЧ статусом предопухолевое состояние шейки матки с большей̆ вероятностью переходит в инвазивный рак, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Женщины, больные СПИД и ВИЧ-инфицированные женщины, должны находиться под постоянным наблюдением системой здравоохранения, так как имеют более высокий риск развития рака шейки матки.

Список литературы

1. У В.Н. Ошибки в лечении дисплазии шейки матки / В.Н. Беляковский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2008. – №1. – С. 83-87.

2. Биджиева Б.А. Генетическая нестабильность и аллельный полиморфизм у больных с дисплазиями и раком шейки матки, вызванными персистенцией ДНК вируса папилломы человека / Б.А. Биджиева. – М.: МИА, 2008. – 34 с.

3. Красногольский В.И. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Красногольский. – М.: Медицина, 2007. – 172 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова С.А. Кольпоскопия: практическое руководство / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, С.А. Межевитинова. – М.: МИА, 2001. – 100 с.

5. Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина A.B. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин / В.Н. Садовникова, Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2011. – №6. – С. 4-10.

6. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова // Российский онкологический журнал. – 2009. – №1. – С. 45- 51.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 65‑68

Гафуров Ю.Т., Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):65‑68.
Gafurov IuT, Krasnopol'skiĭ VI, Nazarenko TA, Sundukov AV. Clinical and laboratory features in HIV-infected patients with pathology of the cervix uteri. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):65‑68. (In Russ.).

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Проанализированы клинико-лабораторные особенности у 259 ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки. Из них 62,9% женщин были в возрасте от 21 года до 30 лет, 76,1% больных имели 3-ю (субклиническую) стадию заболевания. У данной категории больных чаще, чем в популяции выявляли дисплазию и рак шейки матки. При изучении лабораторных показателей лейкопения диагностирована у 20,1% больных, тромбоцитопения - у 22,4%, анемия - у 13,5%, повышение уровня трансаминаз - у 22,4%, гипокоагуляционые нарушения - у 10,4%.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека [5]. Число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом [2, 4].

Российская классификация ВИЧ-инфекции (версия 2002 г.) [6] включает следующие стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Данная классификация основана на клинической картине заболевания. За рубежом классификации ВИЧ-инфекции основаны на определении уровня СD4+. Недостатком последних является то, что они не отражают в полной мере смену и последовательность клинических проявлений при ВИЧ-инфекции [5].

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции:

Стадия 2 - стадия первичных проявлений - первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

2А - бессимптомная характеризуется отсутствием клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);

2В - острая инфекция с вторичными заболеваниями характеризуется значительным снижением уровня лимфоцитов CD4. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабовыражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

Стадия 3 - субклиническая стадия характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства клеток CD4. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии служит персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем продолжается 6-7 лет.

Стадия 4 - стадия вторичных заболеваний связана с истощением популяции клеток CD4 за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Стадия 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.

Стадия 4В преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Стадия 5 - терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в большинстве частей света является гетеросексуальный контакт [13, 16]. Повреждение слизистой оболочки шейки матки может увеличить восприимчивость к ВИЧ-инфекции [15].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов вирусом папилломы человека (ВПЧ) [9], способствует более раннему развитию рака шейки матки (РШМ) [10, 17]. Вследствие этого у больных с ВИЧ-инфекцией значительно чаще диагностируются повреждения эпителия шейки матки [12]. ВИЧ-инфекция индуцирует развитие плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, инфицированных ВИЧ-инфекцией половым путем [11], причем число больных РШМ увеличивается вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [14].

Цель настоящего исследования - изучение клинико-лабораторных особенностей у ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся по поводу патологии шейки матки.

Материал и методы

В исследование включили 259 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы №2 (ИКБ №2) Москвы с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блотинга (обнаружение совокупности антител к определенным белкам вируса). Все больные состояли на учете в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (МГЦ СПИД). В женской консультации по месту жительства пациенткам было проведено стандартное обследование при подготовке к плановым операциям, включающее цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и кольпоскопию. В большинстве случаев диагноз в направлении в стационар звучал как дисплазия шейки матки, что потребовало выполнения всем пациенткам биопсии шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала, и по показаниям, гистероскопии и выскабливания стенок полости матки. Почти все пациентки были осмотрены терапевтом, противопоказаний к оперативному лечению установлено не было. Гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ИКБ №2. При выявлении тяжелой дисплазии или РШМ повторная верификация диагноза выполнялась в онкологическом клиническом диспансере.

Результаты и обсуждение

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 163 (62,9%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 84 (32,4%) - в возрасте 31-40 лет, 9 (3,5%) были старше 40 лет, а 3 (1,2%) - в возрасте 20 лет и моложе. Следовательно, за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки в большинстве случаев обращались молодые женщины от 21 года до 30 лет.

У 197 (76,1%) пациенток имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. У данной категории больных какие-либо особенности внутренних органов отсутствовали. У 62 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А - у 28 (10,8%), 4Б, В - у 34 (13,1%). Следовательно, 3 /4 пациенток, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, имели 3-ю стадию ВИЧ-инфекции.

Длительность заболевания менее 3 лет установлена у 30 (11,6%), от 3 до 6 лет - у 114 (44%), от 7 до 10 лет - у 73 (28,2%), более 10 лет - у 42 (16,2 %) больных.

Всего 169 (65,3%) больных считали, что были инфицированы половым путем, 102 (39,4%) признались, что употребляли внутривенные наркотики. Более половины больных (51,3%) получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды.


Уточнение числа больных по нозологическим формам заболеваний шейки матки на основании гистологического исследования представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1 после выполнения биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала у 165 (63,7%) больных диагностировали эктропион, хронический цервицит и эктопию цилиндрического эпителия шейки матки. Следовательно, на уровне амбулаторного обследования в условиях женских консультаций имела место гипердиагностика дисплазии шейки матки.

Среди 44 больных дисплазия легкой степени (слабо выраженная) выявлена у 2 (0,8%), дисплазия средней степени (умеренно выраженная) - у 20 (7,7%), дисплазия высокой степени (резко выраженная) - у 22 (8,5%). По данным литературы [1], доля слабо выраженной дисплазии составляет 11,3%, умеренно выраженной - 5,0%, тяжелой - 3,8% от общего числа больных, пораженных ВПЧ. Приведенные результаты противоречат нашим вследствие агрессивного поражения эпителия шейки матки ВПЧ на фоне ВИЧ-инфекции. Более удручающе выглядят показатели заболеваемости РШМ. Из источников литературы [3], известно, что заболеваемость РШМ составляет от 10 до 40 на 100 000 населения. По нашим данным, 9,3% от общего числа больных, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, составляли больные РШМ. Из 24 больных раком у 17 обнаружен инвазивный РШМ и у 7 - преинвазивный.

При анализе лабораторных особенностей, характерных для обследуемых больных, выявлено, что лейкопения (4,0·109/л и менее) диагностирована у 52 (20,1%), тромбоцитопения - у 58 (22,4%), анемия - у 35 (13,5%), повышение уровня трансаминаз - у 58 (22,4%), гипокоагуляционные нарушения - у 27 (10,4%) пациенток. У больных с дисплазией и РШМ эти показатели выглядели хуже: лейкопения определялась у 10 (22,7%) и 8 (33,3%), тромбоцитопения у 12 (27,3%) и 8 (33,3%), анемия у 6 (13,6%) и 13 (54,2%), повышение уровня трансаминаз у 11 (25%) и 8 (33,3%), гипокоагуляционные нарушения у 6 (13,6%) и 6 (25%) пациенток соответственно.


Распределение больных по возрасту и результатам гистологического исследования представлено в табл. 2.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, в долевом соотношении большей части нозологических форм заболеваний шейки матки преобладали пациентки в возрасте от 21 года до 30 лет. В общую тенденцию не укладывалась статистика распределения по возрасту больных с полипом и РШМ: 3 из 5 находились в возрастной группе от 31 года до 40 лет. Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию, составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. По данным литературы [7], средний возраст больных РШМ 53 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ у значительно более молодых женщин, чем в популяции.

При анализе доли каждой из нозологических форм заболеваний шейки матки в зависимости от стадии заболевания выявлено, что большинство нозологических форм диагностировано у пациенток с 3-й (субклинической) стадией ВИЧ-инфекции: эктропион у 72 (85,7%), осложненная эктопия - у 100%, хронический цервицит - у 60 (84,5%), дисплазия - у 32 (72,7%), лейкоплакия - у 9 (64,3%), полип - у 100%, папилломы - у 4 (50%). Диссонансом выглядит статистика по РШМ - 17 (70,1%) больных находились в стадии СПИД.

У 118 (45,6%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был хронический вирусный гепатит С. Обследование и лечение патологии шейки матки проводили в тот период, когда гепатит находился в стадии ремиссии. Изучение показателей заболеваемости, показало, что наличие хронического вирусного гепатита С не увеличивает количество обращений за помощью по поводу патологии шейки матки.

Показатели лечебно-диагностических вмешательств у ВИЧ-инфицированных женщин выглядели следующим образом: выскабливание стенок полости матки с гистероскопией выполнено у 46, диатермоконизация - у 52, ампутация шейки матки - у 8, операция Эммета - у 1, экстирпация матки - у 3, операция Вертгейма - у 1, сочетанное лучевое лечение - у 12 больных. Специальные методы терапии применялись в онкологическом клиническом диспансере. Кроме того, принимая во внимание, что в число СПИД-индикаторных заболеваний входил инвазивный РШМ, при выявлении последнего больные, не получавшие ВААРТ, направлялись на внеочередную консультацию инфекциониста для соответствующего дообследования и лечения.

Таким образом, патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й субклинической стадией заболевания; 65,3% обследованных больных были инфицированы половым путем; 39,4% употребляли внутривенные наркотики; 51,3% пациенток получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААР). У 44% больных длительность заболевания составляла от 3 до 6 лет. У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды. У ВИЧ-инфицированных больных чаще, чем в популяции, выявлялись умеренная и тяжелая дисплазия и РШМ.

Выводы

1. Патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й (субклинической) стадией заболевания. Исключение составили больные РШМ, средний возраст которых составил 34,36±1,41 года и у которых значительно чаще диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии СПИД.

2. У данной категории больных чаще, чем в популяции, выявлялись дисплазия (17%), преимущественно умеренной и тяжелой степени и РШМ (9,3%). Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ развивается в более молодом возрасте, чем в популяции.

3. При изучении лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки лейкопения диагностирована у 20,1%, тромбоцитопения - у 22,4%, анемия - у 13,5%, повышение уровня трансаминаз - у 22,4%, гипокоагуляционные нарушения - у 10,4% пациенток.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1): 17‑22

Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1):17‑22.
Gafurov IuT, Krasnopol'skaia KV, Nazarenko TA, Sundukov AV. The specific features of abnormalities of the cervix uteri in HIV-infected patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(1):17‑22. (In Russ.).

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

В обзоре отражены частота, особенности этиологии, патогенеза предраковых заболеваний и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток. Описаны методы обследования и лечения данной категории больных. Собраны разные мнения об эффективности стандартных методов терапии, приведены данные о положительной роли применения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексе лечебных мероприятий.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний у женщин [3]. Диагностика и лечение патологии шейки матки остается одной из актуальных проблем гинекологии и, несмотря на успехи современной медицины, уровень заболеваемости имеет устойчивый восходящий тренд. Этиологическим фактором в развитии дисплазии шейки матки признано поражение вирусом папилломы человека (ВПЧ), а длительная персистенция ВПЧ способствует возникновению рецидивов и/или злокачественной трансформации поражений [4]. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у больных, пораженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это обусловлено тем, что повреждения шейки матки ВПЧ развиваются на фоне дисфункции иммунитета с нарушением противовирусного ответа [2], а наблюдение и обследование больных ВИЧ-инфекцией могут помочь смоделировать развитие интраэпителиальных повреждений в условиях иммунодефицита и разработать методы профилактики и лечения.

Накопленные данные исследователей всего мира показывают, что ВИЧ-инфицированные женщины отличаются более высоким уровнем хронического поражения ВПЧ, многообразием типов онкогенных вирусов, более частыми патологическими изменениями мазков по Папаниколау, агрессивностью течения РШМ по сравнению с этими данными у ВИЧ-отрицательных пациенток [64]. Выявлена прямая зависимость между продолжительностью заражения ВИЧ-инфекцией и возникновением патологии шейки матки [41]. Несмотря на успехи применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), уровень поражения РШМ у ВИЧ-инфицированных остается выше, чем в популяции [13]. Длительное применение ВААРТ продлевает жизнь ВИЧ-инфицированных пациенток, следовательно, растет удельный вес ВПЧ-индуцированных заболеваний у этой категории больных [64].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов ВПЧ [66], способствует более раннему [17] и более частому [37, 43] развитию тяжелой формы дисплазии и РШМ. При этом, чем выше степень иммунносупрессии и ниже уровень клеток СD4+, тем чаще выявляются высокоонкогенные штаммы ВПЧ и интраэпителиальные заболевания шейки матки, вплоть до рака [6, 18, 24, 45, 63].

Повреждения шейки матки способствуют гетеросексуальной и перинатальной передаче ВИЧ-инфекции [74]. У юных беременных, перинатально зараженных ВИЧ-инфекцией, при обследовании во время беременности чаще, чем в популяции, выявляли патологию шейки матки методом Папаниколау [15].

Мониторинг больных с дисплазией шейки матки показал значимое прогрессирование процесса у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с его течением у здоровых женщин [59, 63]. При обследовании больных с дисплазией шейки матки II-III степени выявлено, что у ВИЧ-инфицированных снижены показатели местного иммунного ответа [5]. ВПЧ высокого онкогенного риска, выявленный методом полимеразной цепной реакции из отделяемого цервикального канала, низкий уровень СD4+ и высокая вирусная нагрузка, являются факторами, способствующими возникновению дисплазии шейки матки, интраэпителиальной неоплазии [30, 37, 50, 73]. Напротив, при уровне СД4+ более 500 клеток/мл частота диагностики внутриэпителиальных повреждений у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается от таковой у здоровых пациенток [81].

Частота выявления ВПЧ-инфекции быстро возрастает в течение первых лет после сероконверсии ВИЧ, по всей видимости, вследствие иммунной дисфункции слизистой оболочки шейки матки, характерной для ВИЧ-инфекции [79]. Хотя ВПЧ-инфицирование связано с передачей половым путем, у 22% ВИЧ-инфицированных больных с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл, не живущих половой жизнью, выявляли, по крайней мере, один тип ВПЧ [75].

В образцах, полученных при биопсии шейки матки, с нормальным эпителием и особенно с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) у ВИЧ-инфицированных больных значительно чаще выявляли маркеры апоптоза [78].

ВИЧ-инфекция запускает патогенез плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8, 38]. Уровень заболеваемости РШМ у лиц с ВИЧ или СПИДом имел стойкую тенденцию к увеличению в США за период с 1980 по 2007 г. [72]. В некоторых странах Африки РШМ является причиной самой высокой смертности [54]. Этот факт объясняется большим количеством ВИЧ-инфицированных женщин и отсутствием возможности цитологического исследования шейки матки [20]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, заразившихся половым путем [28], причем количество больных РШМ растет вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [62].

У ВИЧ-инфицированных спектр ВПЧ более многообразен, чем у ВИЧ-негативных больных [24]. ВИЧ-инфицированные больные, пораженные РШМ, в среднем на 13 лет моложе ВИЧ-негативных [61]. Одни авторы указывают, что ВПЧ 16-го типа выявлялся у больных с ВИЧ-инфекцией, повреждениями шейки матки высокой степени тяжести и РШМ значительно чаще, чем у женщин с нормальными цитологическими мазками [24, 30, 44, 70]. Другие получили противоположный результат - ВПЧ

В настоящее время обязательным является ежегодный осмотр пациентки, включающий цитологическое исследование (РАР-тест), кольпоскопию, типирование ВПЧ у ВИЧ-инфицированных больных [19, 46]. Часто ВИЧ-инфицированные пациентки не знают, что использование РАР-теста может помочь в предотвращении РШМ [65], поэтому цитологическое исследование шейки матки должно быть включено в стандарт оказания помощи ВИЧ-инфицированным больным [65, 73]. Обязательному цитологическому обследованию должны быть подвергнуты ВИЧ-инфицированные пациентки старше 30 лет, так как у них вероятность диагностики повреждений шейки матки высокой степени тяжести достигает более 70% [9], и пациентки с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл [31].

Помимо РАР-теста в настоящее время для скрининга применяют цитологическое исследование вагинальных смывов, типирование ВПЧ, методы прямой визуализации [42]. Тестирование ВПЧ может способствовать сокращению числа случаев прогрессирующего РШМ [71]. Цитологическое исследование вагинальных смывов может быть альтернативой РАР-тесту [36], но не имеет преимуществ перед тестом Папаниколау [76]. Использование количественной оценки уровня вирусной нагрузки ВПЧ как маркера повреждения шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток [51] и уровня СD4+ может быть полезным в качестве индикатора риска прогрессирования процесса [63].

ВПЧ проявляет наибольшую активность при уровне СD4+ менее 200 клеток/мл и вирусной нагрузке более чем 100 000 копий/мл [31, 75]. Любой подозрительный участок должен быть подвергнут биопсии и гистологической экспертизе [27], так как у 14,3% ВИЧ-инфицированных с нормальной цитологической картиной шейки матки выявляли CIN [7]. Эта группа больных характеризовалась уровнем СD4+ менее 500 клеток/мкл и поражением ВПЧ. Биопсия шейки матки должна сочетаться с выскабливанием цервикального канала, так как при этом значительно чаще выявляется патология у серопозитивных женщин [16].

Чаще всего для лечения повреждения шейки матки используется петлевая эксцизия, так как данная процедура может быть выполнена амбулаторно, позволяет исключить инвазивную неоплазию, оценить края резекции, сохранить репродуктивную функцию, сопровождается минимальной кровопотерей и низким процентом послеоперационных осложнений [68]. Однако данное вмешательство у ВИЧ-инфицированных больных менее эффективно, чем у ВИЧ-негативных пациенток [9, 52]. Петлевая эксцизия, выполненная больным с HSIL, несмотря на свою эффективность в 15% случаев дает рецидив процесса [53]. Рецидивы CIN после конизации составляют от 20 до 75% [77]. Описаны случаи развития рака через 2 года после петлевой эксцизии, выполненной по поводу LSIL [36]. Одной из причин неудачи считается низкий иммунный статус: при уровне СD4+ меньше 200 клеток/мл и CIN II-III степени [56]. Напротив, при уровне СD4+ более 500 клеток/мл, 5-летний мониторинг после конизации или петлевой эксцизии, выполненной по поводу HSIL, не выявил различий в группах ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациенток [33]. Еще одна причина рецидива в том, что дооперационная кольпоскопия не всегда в состоянии визуализировать всю зону преобразования, и у части больных было эндоцервикальное распространение поражения [32].

ВИЧ-инфицированные больные хуже поддаются лучевой терапии РШМ [35]. В результате применения сочетанного (дистанционное + внутриполостное) лучевого лечения больных РШМ IIB-III стадии 4-летняя выживаемость у ВИЧ-негативных и ВИЧ-инфицированных составила 46% и 0 соответственно [47]. Поэтому есть мнение, что более предпочтительны радикальные методы лечения, например, экстирпация матки с верхней третью влагалища при дисплазии шейки матки [1].

Профилактика РШМ у ВИЧ-инфицированных больных остается важной задачей [40]. Среди женщин с ВИЧ-инфекцией в проспективном исследовании, которое включало меры по профилактике РШМ, уровень последнего не превышал такового в группе сравнения ВИЧ-негативных женщин [57].

Многие исследователи утверждают, что ВААРТ способствует снижению частоты, регрессу ВПЧ-повреждений шейки матки [60], предотвращению рецидива повреждений и РШМ [21, 39]. К примеру, ингибитор протеазы ВИЧ индинавир способен воздействовать на клетки, пораженные РШМ [48]. Следовательно, применение ВААРТ может быть приоритетом в профилактике РШМ по сравнению с вакциной.

Таким образом, большинство исследователей указывают на более высокую заболеваемость РШМ у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с таковой в общей популяции. Многие авторы обращают внимание на большую распространенность ВПЧ у этой категории больных.

В то же время существуют противоположные публикации, утверждающие, что вероятность более частого возникновения CIN и РШМ у больных ВИЧ-инфекцией не доказана [19], уровень клеток СD4+ у пораженных ВПЧ и ВПЧ-отрицательных не различается [19] и не влияет на возникновение интраэпителиальных повреждений [61]. Уровень повреждения эпителия шейки матки не зависит от продолжительности ВИЧ-инфекции, использования ВААРТ, вирусной нагрузки [30, 49, 59]. Уровень СD4+ до ВААРТ и после нее не имеет значения для прогнозирования течения РШМ [10]. Применение ВААРТ, увеличивая выживаемость за счет сокращения случаев смерти от оппортунистических инфекций, не влияет на продолжительность жизни больных раком шейки матки [14].

Таким образом, в мировой литературе нет единого мнения об особенностях патогенеза, терапии и профилактики интраэпителиальных повреждений у ВИЧ-инфицированных больных, и, следовательно, данная проблема ждет своего разрешения.

20 лет Ника живет с ВИЧ. За спиной у нее две ремиссии: 17 лет она не употребляет наркотики и 5 лет свободна от рака шейки матки. Ника рассказала, что испытывала, когда столкнулась с раком, как боролась сначала за свое лечение, а потом и свою жизнь, и чему научил ее этот опыт.

1996 год

Я попробовала практически все существующие тогда виды наркотиков, победил героин.

1999 год

Мама отправила меня в реабилитационный центр. Его тогда часто рекламировали по телевизору, он был очень дорогим и, как я сейчас понимаю, бесполезным — никакой реабилитации, по сути, там не было. Но тогда никто не знал, какой должна быть реабилитация наркозависимых, а ухватиться за что-то хотелось.

В реабилитационном центре, я сдала анализ на ВИЧ. Он пришел сомнительный. После дополнительных тестов диагноз ВИЧ-инфекция подтвердился. Думаю, что заразилась от общего шприца — очень распространенная история. О ВИЧ я тогда мало что знала, кроме того, что от него быстро умирают, значит, и я скоро умру. Я приехала домой и объявила о своем диагнозе родителям. Им потребовалось примерно десять лет, чтобы принять и начать хоть как-то это обсуждать. Братьям я не раскрыла статус до сих пор. Если бы можно было отмотать время назад, я вообще бы не стала рассказывать о диагнозе семье. Считаю, что это никому не нужно: моя жизнь мало чем отличается от жизни людей без ВИЧ.

Еще я тогда заявила маме и папе, что бросать наркотики не собираюсь: меня ведь все равно ждала одна дорога.

Но я не очень поверила.

2002 год

Через два года стало очевидно, что я не умираю. Не было никакого переломного момента, заставившего меня поменять образ жизни. Но была цепочка событий, которые подтолкнули меня к трезвости.

Так в 2001 году я оказалась в Воронеже. Там жила моя бабушка — единственный человек, который согласился меня принять. Я приехала туда и продолжила жить, как жила.

Но однажды я вдруг поняла, что умру не от ВИЧ, а от своего образа жизни. Меня не станет, и ничего в мире сильно не изменится. Эти размышления меня шокировали, стало обидно. Чем быстрее человек осознает, что он смертен, тем быстрее он начнет что-то делать. Иллюзия, что ты будешь жить вечно, очень мешает.

После этого осознания случилась моя первая попытка не употреблять — она длилась месяца три или четыре. Мне удалось уговорить маму позволить мне вернуться обратно.

На то, чтобы отказаться от наркотиков, ушел год. 9 августа 2002 я перестала употреблять их. Оставаться трезвой мне во многом помогали группы поддержки сообщества анонимных наркоманов.

2004 год

Я очень деятельный человек, никогда не буду сидеть на месте, если хоть как-то могу изменить ситуацию.

Я называю снижением вреда открытый разговор на консультациях о безопасном употреблении, о том, что даже если ты потребитель наркотиков, ты все равно имеешь право получать лечение. В российской действительности снижение вреда — это уже то, что мы хотя бы не отмахивались от зависимых, находящихся в употреблении, а общались, приглашали на встречи, пили чай вместе и давали информацию о ВИЧ.

В России консультирование приобрело своеобразную дугу развития: ВИЧ-инфицированных жалели, по крайней мере раньше. Я не понимаю, почему. Жалость к себе и позиция жертвы — очень удобно на самом деле. Вот я ВИЧ-положительная, зачем меня жалеть? Это моя ответственность — как я буду жить со своим диагнозом.

Мне захотелось людям говорить об этом. Хватит из своего ВИЧ-статуса делать драму! Я старалась работать, чтобы люди после постановки диагноза шли и жили дальше, а не сводили себя с ума.

Я приняла свой ВИЧ-статус, и не считаю его чем-то, отличающим меня от других. Но не могу сказать, что у меня не было никаких трудностей на этом пути принятия.

2012 год

Я не знала, что ВИЧ может способствовать развитию рака. По-моему, в то время только-только об этом заговорили.

Слышала, что у кого-то из знакомых, живущих с ВИЧ, была саркома или какая-то другая опухоль, но никогда не связывала это с положительным ВИЧ-статусом.

В феврале 2012 года у меня умерла бабушка. Та самая, что приютила меня в Воронеже. Мы с ней были близки, и я тяжело переживала потерю. Через три-четыре месяца я заметила, что стала быстро уставать, появились сильная потливость и боль при занятиях сексом. Летом подруга попросила меня поехать в Турцию с ее дочерью. Я тогда очень много работала, хотелось отдохнуть, и я согласилась. Там царила аномальная жара, вскоре у меня поднялась температура, я весь оставшийся отдых чувствовала себя очень плохо.

Вернувшись в Москву, я сходила к гинекологу, но из анализов он назначил только мазок.

Помню, как я ехала в машине, было очень жарко, и я вдруг с удивлением почувствовала, что сижу в луже. Лужей оказалась моя кровь. Я даже не заметила, что началось кровотечение.

В СПИД-центре тогда ввели новые правила: ВИЧ-инфицированных отправляли не в стационар СПИД-центра, а в больницу по месту жительства. В медицинских учреждениях, не связанных со СПИД-центром, нередко можно было столкнуться с дискриминацией из-за ВИЧ-статуса, потому попадать туда мне не хотелось.

Даже когда после осмотра врача в СПИД-центре у меня вновь началось кровотечение, меня все равно не хотели госпитализировать в их стационар. Обычно я могу за себя постоять, но в тот момент была слишком напугана и сбита с толку, чтобы спорить.

Мне помогла врач из поликлиники СПИД-центра: велела прийти через несколько дней, когда будет ее смена. Я пришла, и она направила меня в стационар — на свой страх и риск, в обход распоряжений начальства.

Мне сделали биопсию и поставили диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, 3Д стадия.

Конечно, я думала, почему со мной случился рак. Причин, помимо вируса иммунодефицита, я вижу несколько. Во-первых, у меня рано диагностировали ВПЧ 16 типа (онкогенный штамм). Во-вторых, моя прабабушка по маминой линии болела раком шейки матки. Я знала, что у нее был рак, но в подробности не вдавалась, а семья не акцентировала на этом внимания. В третьих, и это тоже очень важно, — мое эмоциональное состояние было очень шатким. Я крайне тяжело переживала смерть бабушки, испытывала внутренний кризис, из-за которого на меня навалилась апатия: мне исполнилось 30 лет, я так и не устроила свою жизнь и была этим недовольна, устала от трудностей.

Все еще 2012 год

Самая главная проблема, когда у тебя рак, — полное отсутствие информации и незнание, как поступить. У людей без ВИЧ нет никаких инструкций, а у ВИЧ-положительных их нет вдвойне.

Я долго не могла никому рассказать о раке: с родителями были прохладные отношения, друзья признаться почему-то было стыдно — как будто от меня одни проблемы. В итоге один из друзей сам позвонил мне, насторожившись, что я около месяца не выхожу на связь. И вот что удивительно: когда я заговорила о своем раке и том, что мне нужна помощь, мир отозвался в полной мере. Друг меня буквально заставил ехать лечиться в Германию. Друзья друзей распространили информацию, и несколько раз собирали мне деньги на лечение.

2014 год

В 2012 я попала в Германию. Оказавшись в немецкой клинике, я все время по старой памяти предупреждала врачей, что у меня ВИЧ, но там это никого не волновало — я была для всех такой же пациенткой, как и люди без ВИЧ.

Сработала последняя химия. Хотя перед ней мне сказали, что я умираю, и мне ничего не помогает. Когда я узнала о раке, меня это надломило. Поэтому услышав, что лечение не помогает, я даже обрадовалась: это был легальный способ умереть, закончить это все. Хотя меня все знали, как жизнерадостного человека, внутри я была человеком, который отказывался от жизни.

Но потом я осознала: весь мир за меня борется, а я сама так и не решила — хочу я жить или нет. И я решила жить. После того, как приняла решение, испытала сильную потребность закрепить данное себе обещание поступком, изменив что-то в своей жизни: я бросила курить. С тех пор не курю.

Моя позиция такова: любая болезнь подразумевает выбор. Всегда можно что-то менять, хотя бы отношение к ситуации. Это выбор: жить или умереть, как жить и как умирать. Сложить руки можно в обоих случаях, и, в принципе, вас поймут. Но даже если случай не поправим, стоит провести работу над самим собой и принять это достойно.

Рак был важным этапом в моей жизни. Внутри меня произошли изменения. Я взяла ответственность за свою жизнь на себя. По сути, о тебе никто не должен заботиться, кроме тебя самого.

*в России программ снижения вреда в том виде, в каком они работают за рубежом, не существует. Речь идет только об обмене шприцев и раздаче презервативов. По словам Ники, и это делали из-под полы.

**лечение — антиретровирусная терапия (АРВТ) — позволяет держать ВИЧ под контролем. Согласно международным рекомендациям, АРВТ следует начинать как можно раньше, в идеале — сразу после постановки диагноза. В России терапию назначают, как правило, при снижении иммунного статуса. Однако желание пациента и отсутствие противопоказаний могут быть достаточными основаниями для назначения АРВТ.

Читайте также: