У кого рак кожи и вич

Обновлено: 24.04.2024

Заболеваемость лимфомой Ходжкина или лимфогранулематозом (ЛГМ) невысока — двое из 100 тысяч россиян, каждый год выявляют чуть меньше 3.5 тысяч больных россиян, и преобладают молодые и очень молодые женщины. Вероятность ВИЧ-инфицированного пациента заболеть лимфомой повышается в 30 раз, контингент тоже изменяется — это зрелые мужчины.

Активизация противовирусной терапии снизила частоту развития у инфицированных саркомы Капоши и других злокачественных лимфом, но заболеваемость болезнью Ходжкина при ВИЧ, наоборот, растёт. Основная причина в отсутствии корреляции злокачественного процесса с численностью популяции СD4-лимфоцитов, ЛГМ развивается и при вполне приемлемом уровне иммунных клеток.

Диагностика болезни Ходжкина при ВИЧ

Развитие злокачественной опухоли у ВИЧ-инфицированного — это уже СПИД, то есть терминальная стадия инфекции, что определяет усложнение борьбы со злокачественным процессом.

Диагностика поражения лимфатической системы болезнью Ходжкина проводится по стандартному протоколу, где обязательна включена очень дорогая ПЭТ, способная выявить все злокачественные очаги и, что тоже немаловажно, всего за одно обследование. Никакие другие исследования даже в комплексе не способы заменить высокую технологичность ПЭТ.

Критерии диагностики лимфопролиферативного заболевания не отличаются от общей популяции, кроме обнаружения всех очагов болезни необходимо получение кусочка опухолевой ткани для микроскопии. Как правило, у инфицированных пациентов преобладают прогностически не очень благоприятные морфологические варианты смешанно-клеточный или лимфоидное истощение, последний совсем нечаст у не компрометированных вирусом пациентов.

Наличие хронической инфекции потребует дополнительных обследований по определению вирусной нагрузки и исходных иммунных показателей. Много выше, чем в обычной популяции больных, и частота выявления в клетках опухоли ответственного за инициацию мононуклеоза вируса Эпштейна—Барр из группы герпеса.

Клинические проявления лимфомы Ходжкина на фоне ВИЧ

Основное проявление болезни — конгломераты лимфатических узлов, замещённых опухолевой тканью, часто в нескольких анатомических зонах выше и ниже диафрагмы. У большинства инфицированных ВИЧ выявляется распространённый процесс, нередко с поражением внутренних органов и чаще всего — желудочно-кишечного тракта.

У больного возможны симптомы опухолевой интоксикации в виде повышения, довольно существенного, температуры, ночной потливости и снижение веса за непродолжительное время и без какого-либо изменения диетического режима. Такие проявления даёт и лимфома, и СПИД, и сопровождающие последнюю стадию оппортунистические инфекции: туберкулез, пневмоцистная пневмония, распространённый кандидоз и так далее.

Можно считать благом особенность лимфогранулематоза развиваться у инфицированного ВИЧ при отсутствии выраженного снижения популяции иммунных клеток, поскольку вероятность присоединения типичных для СПИД инфекций всё-таки уменьшается.

Окончательная стадия ЛГМ, которую внесут в медицинскую документацию пациента на всю оставшуюся жизнь и будут только дополнять констатацией зон рецидива и проведенным лечением, при СПИД выставляется непосредственно перед началом противоопухолевого лечения, если на первом этапе планируется ВААРТ.

С чего начинается лечение лимфомы Ходжкина при ВИЧ

Декларировано, что ВИЧ-инфицированные пациенты должны получать стандартную противоопухолевую химиотерапию, как и все другие, тем не менее, при лимфоме Ходжкина существуют терапевтические ограничения.

Если клиника злокачественного лимфопролиферативного процесса позволяет, то на первом этапе рекомендуется провести ВААРТ, хотя бы две недели, комбинация противовирусных лекарств способна изменить статус — уменьшить проявления опухолевого процесса и его объём.
Оптимальный вариант, когда ЛГМ обнаруживают у получающего противовирусные препараты инфицированного, а в миллилитре крови содержится более 200 иммунных клеток. В этой ситуации химиотерапия может назначаться безотлагательно, сопровождая ВААРТ, побочные эффекты которой уже известны и минимальны либо отсутствуют.
Не получавший лечение вирусной инфекции пациент с тяжёлыми проявления ходжкинской лимфомы может нуждаться в немедленном начале ХТ, тогда ВААРТ ему начнут с отсрочкой — при улучшении состояния в ответ на уменьшение опухоли. ВААРТ не желательно совмещать с химиотерапией из-за повышения токсических реакций и сложности идентификации препарата, ставшего причиной неблагоприятных последствий.

Какая химиотерапия проводится при ВИЧ с лимфомой Ходжкина

Проблема в том, что комбинация ABVD совместима с очень ограниченным числом противовирусных препаратов, большая часть антиинфекционных лекарственных средств требует тщательного подбора дозы и постоянного контроля осложнений.

При лимфогранулематозе эффективно более десятка цитостатиков, вполне возможно подобрать оптимальную комбинацию, совместимую с другими лекарствами и минимальными побочными реакциями.

Какое специальное лечение может потребоваться

Кроме того, обязательно сопроводительное лечение, то есть использование облегчающих химиотерапию и предотвращающих токсические реакции лекарственных средств. В большинстве случаев после курса химиотерапии используются стимуляторы кроветворения, позволяющие не снижать дозы цитостатиков и не пролонгировать интервалы между курсами.

Обязательно проводится лекарственная профилактика оппортунистических для СПИД инфекций, в том числе, противотуберкулезная терапия. Только в таком случае прогноз на излечение и жизнь у инфицированного не будет отличаться от более здоровых пациентов.

Лимфома Ходжкина входит в малочисленную группу злокачественных процессов, излечиваемых только одной химиотерапией, но для такого результата необходимо лечиться в клинике, специалисты которой умеют и знают, могут и желают лечить и вылечить.

В июле 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила новые рекомендации по скринингу и лечению рака шейки матки. Сегодня это заболевание хорошо профилактируется, во-многом благодаря эффективной вакцине от вируса папилломы человека (ВПЧ), который часто становится причиной этого вида рака. Кроме того, существуют методы, которые помогают выявить болезнь на ранней стадии для более эффективного лечения. Тем не менее женщины продолжают умирать от рака шейки матки. Что нужно сделать, чтобы снизить заболеваемость и смертность от заболевания?

Старые и новые методы профилактики

Одобренная в 2020 году глобальная стратегия ВОЗ по ликвидации рака шейки матки призывает добиться того, чтобы 70% женщин во всем мире регулярно проходили скрининг при помощи высокоэффективных тестов, а 90% заболевших получали необходимое лечение. Реализация этой глобальной стратегии вместе с вакцинацией девочек от ВПЧ может предотвратить более 62 миллионов смертей от рака шейки матки в следующие 100 лет.

Новое руководство ВОЗ меняет привычный подход к скринингу шейки матки.

Сейчас для обнаружения предракового состояния чаще всего используют два метода. Первый из них — ацет-тест или визуальный осмотр шейки матки с использованием уксусной кислоты. Второй — пап-тест или цитологический мазок Папаниколау. Пап-тест, названный в честь учёного Георгиоса Папаниколау, в своё время произвёл настоящую революцию в диагностике рака шейки матки: с момента внедрения метода в 50-х годах прошлого века смертность от данного вида онкологии снизилась в разы.

Однако сегодня ВОЗ называет более предпочтительным тестирование на выявление ДНК вируса папилломы человека. В отличие от тестов, основанных на визуальном осмотре, тестирование на ВПЧ с качественным определением ДНК — более объективный диагностический метод.

Кроме того, ВОЗ предлагает расширять возможность доступа женщин к самостоятельному сбору материала для тестирования на ВПЧ — так же, как пациенты собирают, например, мочу на анализ. Исследования показывают, что женщины чувствуют себя более комфортно, когда возможно собрать диагностический материал, не выходя из дома и уже потом доставить его в клинику или диагностическую лабораторию.

ВПЧ и ВИЧ

Одним из факторов риска при заболеваниях шейки матки является ослабленный иммунитет. Именно поэтому женщинам, живущим с ВИЧ, стоит обращать особое внимание на скрининг. По данным ВОЗ, для женщины с ВИЧ-инфекцией риск развития рака шейки матки увеличивается в шесть раз по сравнению с женщинами с ВИЧ-негативным статусом.

Именно поэтому новый гайдлайн включает рекомендации, предназначенные специально для женщин, живущих с ВИЧ.

Рекомендации для женщин с ВИЧ-позитивным статусом: расширенный скрининг на ВПЧ, каждые 3-5 лет начиная с 25-летнего возраста.
Рекомендации для женщин с ВИЧ-негативным статусом: стандартный скрининг на ВПЧ каждые 5–10 лет, начиная с 30-летнего возраста.

То есть женщинам, живущим с ВИЧ, необходимо раньше начинать рутинное обследование на ВПЧ и чаще выполнять повторное тестирование.

Чтобы рекомендации работали, безусловно необходим не только скрининг. Специалисты также говорят о важности быстрого доступа к лечению женщин и обеспечения приверженности пациенток к терапии.

Профилактика: вместо лечения и вместе с лечением

Безусловно, одним из важным методов профилактики рака шейка матки является вакцинация от вируса папилломы человека.

Вакцинировать необходимо детей и подростков. В идеале — до полового дебюта, поскольку штаммы ВПЧ, в том числе и онкогенные, чаще всего передаются половым путём. Возраст вакцинации детей и подростков — 9–13 лет. В Клинических рекомендациях РФ 2013-2017 годов по вакцинопрофилактике от ВПЧ указан возраст вакцинации — 11 лет.

Раньше считалось, что прививаться могут только дети и подростки, а также люди до 26 лет. В последние годы медики всё чаще говорят о прививках и для взрослых. В некоторых странах, например в США, от ВПЧ рекомендуют прививаться всем без исключения людям до 26 лет. Но и в возрасте 27+ запрета на прививку нет. Среди людей 27-45 лет вакцинироваться в первую очередь рекомендуют людям, живущим с ВИЧ, и курящим. Цервариксом рекомендуется в первый раз прививаться до 25 лет. Для более взрослых людей подходит вакцина Гардасил.

Ещё одно заблуждение связано с тем, что вакцина от ВПЧ помогает только женщинам и только для профилактики рака шейки матки. На самом деле, ВПЧ также связан со 100% случаев рака анального канала, который может развиться и у женщин, и у мужчин.

Поэтому прививку рекомендуют делать не только женщинам, но и мужчинам. В особенности — ВИЧ-позитивным мужчинам и тем, кто практикует секс с мужчинами. Впрочем, если мужчина занимается сексом только с женщинами, ему также стоит сделать прививку от ВПЧ, чтобы обезопасить свою партнёршу (или партнёрш).

Вирус папилломы человека в ряде случаев связан с раком половых органов (вульвы, влагалища, пениса), а также с раком ротовой полости, глотки и гортани. Здесь речь идет об атрибутивном риске: то есть вероятность заболеть данными видами онкологии у людей с ВПЧ выше, чем у людей без ВПЧ. Но у людей без ВПЧ такие диагнозы также встречаются. Поэтому в данной ситуации можно говорить о том, что вакцина поможет частично снизить риск. Кроме того, вакцина может защитить от кондилом и бородавок на половых органах и в анусе.

Кроме того, современные исследования говорят о том, что прививаться возможно и тогда, когда человек уже инфицирован ВПЧ. Прививка может защитить человека от других штаммов вируса и от ре-инфицирования. Если же у женщины уже развилась дисплазия шейки матки , вакцинация от ВПЧ может рассматриваться как один из элементов лечения.

Рак кожи является одной из ведущих причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Повышается ли риск развития рака кожи у ВИЧ-положительных людей? Попробуем разобраться.

Иммунная система кожи

В начале 80х гг. XX века была сформулирована концепция лимфоидной ткани кожи, которая продолжает развиваться и в наши дни. Согласно этой концепции, иммунная система кожи представлена лимфоцитами, нейтрофилами, тучными клетками и эозинофилами, клетками Лангерганса и кератиноцитами. В норме лимфоидные клетки кожи представлены Т-лимфоцитами: CD5+, CD4+, CD3+, CD 22+, CD 25+. Они обеспечивают иммунный ответ на воспалительные процессы, развивающиеся в коже.

Около трети лимфоцитов кожи являются Т-хелперами (СD4+). Эти же клетки поражаются при прогрессировании ВИЧ-инфекции (вирус использует данные клетки для размножения и разрушает их; при длительном течении этого процесса Т-хелперы разрушаются быстрее, чем синтезируются организмом, и возникает дефицит CD4+ Т-клеток*).

*при отсутствии АРТ

Благодаря антиретровирусной терапии у большинства людей с ВИЧ продолжительность жизни такая же, как и при ВИЧ-отрицательном статусе. Заболеваемость саркомой Капоши и неходжкинской лимфомой — злокачественными опухолями, которые указывают на СПИД, — снижается. Однако частота некоторых других злокачественных новообразований, которые обычно не считаются связанными с ВИЧ, возрастает.

Неясно, связан ли ВИЧ с повышенным риском рака кожи. Основной причиной рака кожи является пребывание на солнце или ультрафиолетовое излучение, но иммуносупрессия может увеличить риск как раз-таки из-за влияния на CD4+ лимфоциты кожи.

Рак кожи бывает трех форм:

Базально-клеточная карцинома (БКК)
Наиболее распространенная форма рака кожи, в основном вызываемая чрезмерным воздействием солнца или других источников ультрафиолетового света и наиболее часто встречающаяся у людей со светлой кожей. Эти виды рака начинаются на нижнем уровне кожи.
Плоскоклеточный рак
Похож на БКК, но начинается в верхнем слое кожи.
Злокачественная меланома (ЗМ)
Менее распространенный, но более агрессивный тип рака кожи, вызванный воздействием солнца и ультрафиолетового света.

Основной причиной развития рака кожи является ультрафиолетовое излучение, но одного его недостаточно, существуют определенные факторы риска. При их наличии риск развития кожных новообразований возрастает:

светлая кожа;
повторные солнечные ожоги, чрезмерное пребывание на солнце;
новые или меняющиеся родинки, невусы;
отягощённый семейный анамнез;
лучевая терапия;
иммунодефициты.

Виды рака кожи

Меланома

Около 30% меланом развиваются из пигментных новообразований, все остальные случаи возникают из меланоцитов нормальной кожи. Атипичные невусы могут быть предшественниками меланомы. Обследованию подлежат пациенты, имеющие невусы размером более 6 мм, с неровными краями, недавно увеличившиеся, потемневшие, с изъязвлениями или кровотечением.

Выделяют 4 основных типа меланомы:

Поверхностно распространяющаяся (70% всех меланом)
Образование обычно представляет собой возвышающуюся бляшку с неправильными очертаниями, участками светло-коричневого или коричневого цвета (также могут появляться вкрапления красного, белого, чёрного или голубого цвета на поверхности, либо маленькие, иногда выступающие сине-чёрные узелки). Характеризуется ассиметричным ростом.
Узловая меланома (до 30% всех меланом)
Образование может возникать на любом участке кожного покрова в виде выступающего узелка, цвет которого варьирует от серого до чёрного. Иногда образование содержит мало пигмента либо он вовсе отсутствует, или может выглядеть как сосудистая опухоль. Если опухоль не изъязвляется, то она протекает бессимптомно. Данный тип меланомы характеризуется быстрым ростом.
Акральная лентигинозная форма
Проявляется у людей с тёмным пигментом кожи. Она возникает на коже ладоней, подошв и подногтевой области. Развивается преимущественно на открытых участках кожи, подвергающейся частой и чрезмерной инсоляции. Как правило, на коже лица и других открытых участков тела, которые длительно подвергались солнечной инсоляции, в виде бессимптомного плоского пятна по типу бляшки светло-коричневого или коричневого цветов с неправильными очертаниями и более тёмными коричневыми или чёрными пятнами, неравномерно расположенными на поверхности образования.
Беспигментные меланомы (менее 10% от всех случаев меланом)
Беспигментная меланома может быть розового, красного или лёгкого светло-коричневого цвета, может иметь чёткие границы. Характеризуется также быстрым ростом.

Диагностика меланомы

Существует 2 основных метода диагностики меланомы:

Дерматоскопия
Метод, позволяющий на ранних стадиях заподозрить и выявить дисплазию. Пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендуется осмотр всех новообразований кожи минимум каждые 6 месяцев, так как процент диспластических невусов у данной категории пациентов выше.
Биопсия и гистологическое исследование
Проводится в случае, если новообразования имеют определённые характерные признаки для беспокойства (асимметричный внешний вид, неровные границы, изменение цвета невуса, необычные цвета или цвет значительно отличается или темнее, чем цвет других невусов пациента; диаметр образования более 6 мм, вновь возникшее образование у пациента > 30 лет или изменение невуса (изъязвления, шелушения и т. д.).

Поводом для обращения к врачу являются:

свежее увеличение или изменение в размерах невуса;
изменение характеристики поверхности образования или консистенции;
признаки воспаления в окружающей коже с возможной кровоточивостью, изъязвлением, зудом или болезненностью.

Развитие рака кожи можно предотвратить при своевременной диагностике.

Лечение меланомы при ВИЧ-инфекции

Лечение меланомы при ВИЧ-инфекции такое же, как и у пациентов без ВИЧ — первое место занимает хирургическая операция. При метастатическом поражении, обширных или множественных очагах поражения имеет место лучевая терапия или комбинированная.

Базалиома

Базально-клеточная карцинома — еще одна разновидность рака кожи. Это поверхностная папула или узелок, характеризующиеся медленным ростом, возникающие из определённых клеток эпидермиса.

Базально-клеточные карциномы возникают из кератиноцитов вблизи базального слоя. Для данной опухоли не характерны метастазы, но существенное значение имеет особенность инвазивного роста в окружающие ткани с затрагиванием жизненно важных структур (уши, глаза, нос, ротовую полость, костные структуры, твёрдую мозговую оболочку).

Распространенными формами базалиомы являются:

Узловая форма
Самая распространённая, характеризуется появлением маленьких, блестящих, плотных, от почти прозрачного до розового цвета узелков с телеангиэктазиями, которые обычно локализуются на лице. Имеют тенденцию к изъязвлению и появлению корок.
Поверхностная форма
Характеризуется появлением красных или розовых, с чёткими границами тонких папул и бляшек, которые похожи на псориаз или экзематозный дерматит.
Морфемаформная базалиома
Проявляется плоскими уплотнёнными бляшками телесного или светло-красного цвета, имеющими размытые границы, внешне напоминающими рубцовые изменения кожи.
Пигментные базалиомы
Формируются из узловых и поверхностных форм, когда опухоль начинает продуцировать пигмент.

Диагностика не отличается от диагностики меланомы.

Лечение базиломы у ВИЧ-инфицированных

Как правило, проводится хирургическое вмешательство. Базалиомы часто подвергают разрушению окружающие ткани, поэтому очень важно вовремя диагностировать и как можно скорее начать лечение, пока образование не достигло больших размеров, и заживление после хирургического иссечения прошло быстро и без осложнений.

Особенности лечения базалиомы при ВИЧ-инфекции заключаются в более длительном периоде заживления раневой поверхности после иссечения, а также в повышенном риске присоединения бактериальной инфекции. Поэтому особенно важно, чтобы пациент тщательно выполнял все рекомендации по уходу за послеоперационной раной.

Всем пациентам, у которых была диагностирована и удалена базалиома, необходимо проходить профилактический осмотр у врача-дерматолога 1 раз в год, так как у 25% пациентов развивается новая базалиома в течение 5 лет после появления первичной опухоли.

Плоскоклеточный рак кожи похож на базалиому, но развивается в верхних слоях кожи. Принципы диагностики и лечения схожи.

Профилактика рака кожи у ВИЧ-инфицированных

Так как одним из частых причин развития рака кожи при ВИЧ-инфекции является воздействие ультрафиолета, рекомендуется соблюдение ряда мер для уменьшения влияния УФ-излучения:

Избегать воздействия солнечного света, минимизировать активность на открытом воздухе с 10 до 16 часов (когда солнечные лучи наиболее активны).
Использовать физические факторы защиты: рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы.
Использовать солнцезащитную косметику с фактором защиты (SPF) 30 и более и широким диапазоном защиты от ультрафиолетового излучения УФA/УФB (использовать за 20 минут до выхода на улицу, далее наносить повторно каждые 2 часа или после купания или потоотделения).

В 2018 году в журнале Американской академии дерматологии было опубликовано исследование, в ходе которого сравнивался риск развития рака кожи у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее. Исследователи сравнили риск базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака и злокачественной меланомы у ВИЧ-положительных людей и контрольной группы того же возраста и пола в общей популяции Дании. Результаты оказались несколько неожиданными: оказалось, что риск развития меланомы у пациентов с ВИЧ не превышал популяционный. При этом все случаи меланомы среди людей с ВИЧ произошли у людей с уровнем CD4-клеток ниже 350 клеток/мкл.

Но опасения по поводу повышенного риска при иммуносупрессии подтвердились для двух других видов рака кожи. Таким образом, выяснилось, что ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск развития базально-клеточной карциномы и плоскоклеточного рака кожи, при этом риск ПРК, по-видимому, возрастает с увеличением уровня иммуносупрессии (снижением уровня CD4+ и отсутствием АРТ), в то время как повышенный риск развития базально-клеточной карциномы был ограничен мужчинами, практикующими секс с мужчинами — здесь взаимосвязь не очевидна. Авторы предполагают, что ВИЧ-инфицированные МСМ могли иметь повышенное воздействие ультрафиолетового излучения в рекреационных целях.

Профилактикой образования рака кожи у ВИЧ-положительных пациентов является также внимательное отношение к своему здоровью: соблюдение рекомендаций инфекциониста, приём антиретровируснойтерапии, соблюдение регулярности периодических осмотров у лечащего врача. В инфекционной клинике H-Clinic вы сможете пройти обследование не только в рамках диагностики инфекционных заболеваний, но и с целью своевременного обнаружения признаков развития онкологии, например, на осмотре у дерматолога.

Автор: врач-дерматолог, косметолог Университетской клиники H-Clinic Анна Александровна Павлова.

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

Рак и другие злокачественные опухоли развиваются при переходе ВИЧ-инфекции в позднюю стадию болезни, когда концентрация иммунных клеток устремляется к минимальной, позволяя активно и почти беспрепятственно размножаться разнообразной микрофлоре — от простейший и грибов до бактерий и вирусов.

Всё, что происходило в организме инфицированного пациента ранее, было обычной ВИЧ-инфекцией, появление рака или других опухолей, а также тяжёлых распространённых инфекций — это уже СПИД.

Благодаря лечению период от заражения вирусом иммунодефицита до последней стадии болезни растянулся почти на три десятилетия, тогда как в конце 1980-х годов занимал несколько лет.

Какие раки развиваются при ВИЧ-инфекции

В конце ХХ века выявление определённых, практически не встречающихся при нормальном иммунитете заболеваний и злокачественных процессов, позволяло ставить диагноз ВИЧ/СПИД без сложных лабораторных исследований. Такие процессы обозначили как ассоциированные с вирусом иммунодефицита или, по-современному, СПИД-индикаторные. В этот список наряду с необычными инфекциями включены инвазивный рак шейки матки, саркома Капоши и злокачественные лимфомы, вероятность которых у инфицированного пациента возрастает в сотни раз.

Значительно чаще, но не в сотни раз, при ВИЧ-инфекции вероятно развитие плоскоклеточного рака анального канала и рака вульвы, карциномы лёгкого и злокачественных опухолей яичка, плоскоклеточного рака головы и шеи, меланомы и рака кожи.

Для большинства злокачественных процессов доказана основополагающая патогенетическая роль вирусов, в первую очередь, папилломы человека (ВПЧ) и гепатита В, С и D. Способствует раннему развитию злокачественных новообразований носительство вирусов герпеса, особенно 4 типа — вируса Эпштейна-Барр. Традиционно значимы у ВИЧ-инфицированных факторы риска злокачественного перерождения клеток бронхолегочной системы — курение и наследственная предрасположенность.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Однозначно — очень неблагоприятно, усугубляя скорость прогрессирования и увеличивая массив опухолевого поражения. И хотя рак у ВИЧ-инфицированного пациента возникает много раньше, чем в общей популяции, практически в молодом возрасте, пациенты не могут похвастать исходным хорошим здоровьем.

Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

В большинстве случаев злокачественный процесс на фоне ВИЧ-инфекции течёт агрессивнее, поэтому на первом этапе требует системного лечения с использованием противоопухолевых препаратов, гарантирующих разнообразный спектр токсических реакций. При этом ни в коем случае нельзя отказываться от специфической противовирусной терапии, также изобилующей неблагоприятными проявлениями.

В итоге переносимость противоракового лечения, проводимого на фоне ВААРТ, ухудшается, а продолжительность жизни пациентов не в пример короче, чем это могло быть в отсутствии ВИЧ. При активной противоопухолевой и противовирусной терапии больше года после выявления опухоли живёт только каждый четвёртый, пятилетку — всего 19%.

Существует ещё одна серьёзная проблема — клинического изучения эффективности противоопухолевой терапии у ВИЧ-инфицированных не проводится из-за малочисленности групп пациентов и, следовательно, сомнительной достоверности результатов. Поэтому очень важно в этот тяжёлый период найти клинику и специалистов одинаково высоко компетентных в вопросах лечения ВИЧ и противораковой химиотерапии.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

В большинстве случаев терапия рака не должна отличаться от таковой у пациентов с нормальными показателями иммунитета.

При технической возможности хирургической операции ВИЧ-пациенту от неё нельзя отказываться, поскольку излечение возможно только при удалении всех очагов рака. Если для злокачественной опухоли лимфатической системы признана необходимость высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток, то и инфицированный вирусом пациент должен получить программное лечение. При раке шейки матки практически невозможно обойтись без лучевой терапии.

ВИЧ-компрометированному пациенту потребуется ВААРТ и гораздо более серьёзное сопроводительное лечение. Чтобы провести химиотерапию без сокращения доз и интервалов необходима индивидуальная программа реабилитационного воздействия. Кроме того, пациент должен получать множество препаратов для лечения грибковых поражений и сдерживания вирусов герпеса, разнообразные антибактериальные средства, каждое из которых имеет собственную токсичность.

Такое комплексное воздействие способна осуществить только команда врачей разных специальностей, блестяще ориентированная как в потребностях онкологического пациента, так и в возможностях организма инфицированного.

ВИЧ-инфекция — один из факторов, который во много раз повышает вероятность развития рака. Выяснили, какие именно онкозаболевания чаще всего могут возникать при положительном ВИЧ-статусе, как их вовремя обнаружить, и на какие факторы риска еще нужно обратить внимание людям, живущим с ВИЧ.

Мишень вируса

Главная мишень вируса — CD4-Т-лимфоциты. Они передают сигнал другим клеткам, которые защищают организм от рака. В результате вмешательства вируса количество CD4-T-лимфоцитов постепенно уменьшается. Критически низкий уровень этих клеток - одна из причин отсутствия согласованной работы между звеньями иммунитета и главный механизм, приводящий к развитию СПИДа.

СПИД-индикаторные опухоли

Иммунитет человека с ВИЧ-инфекцией перестает контролировать процессы избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток. Вместе с уменьшением количества CD4-T-лимфоцитов происходит накопление раковых клеток. В результате у человека развиваются несколько видов опухолей, которые называют СПИД-индикаторными: появление такого вида рака с очень большой вероятностью означает наличие у человека СПИДа.

Однако повышается риск появления не только СПИД-индикаторных опухолей, но и тех видов рака, которые развиваются из-за потери иммунного контроля над несколькими онкогенными инфекциями: вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами гепатита В и С (ВГВ, ВГС), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другими.

Все эти состояния развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией преимущественно на фоне снижения количества CD4-T-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мкл (при разбросе в норме от 500 до 1100 клеток), но также могут возникать при нормальном или близком к нормальному уровню CD4-T-лимфоцитов.

Саркома Капоши

Саркома Капоши (СК) — СПИД-индикаторная опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация клеток лимфатических и кровеносных сосудов. Риск развития СК у пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается в несколько сотен раз. Различные белки ВИЧ-1 способны усиливать воспаление и нарушать регуляцию в эндотелиальных клетках. Это приводит к тому, что саркома Капоши может развиться до того, как уровень CD4-T-лимфоцитов упадет ниже 200 клеток/мкл. Еще одно обязательное условие для возникновения СК — наличие в организме вируса герпеса человека 8 типа.

Саркома Капоши развивается в виде папулы, пятна, узелка, бляшки коричневого, розового, красного или темно-красного цвета от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно высыпания концентрируются на ногах, голове, шее, на слизистой оболочке — в области неба, десен, конъюнктивы.

До эры внедрения лекарств от ВИЧ — антиретровирусной терапии (АРТ) 5-летняя выживаемость (с момента диагностики опухоли) пациентов с саркомой Капоши составляла менее 10%. Применение АРТ значительно улучшило ситуацию — сейчас речь идет о 74%, — а также позволило снизить риск развития СК.

Более половины случаев СК (56%) диагностируются сейчас в локальной форме — до того, как опухоль распространится на лимфатические узлы, слизистую ЖКТ, печень, селезенку и другие органы. Прием антиретровирусной терапии помогает значительно замедлить прогрессию болезни и предотвратить распространение СК по всему организму.

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
Мужской пол;
Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

Опухоли, связанные с ВПЧ

К онкологическим заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека, относятся инвазивный рак шейки матки (ИРШМ), сквамозный (чешуйчатый) рак головы/шеи, рак анального канала, вульвы и влагалища. СПИД-индикаторной из них является только ИРШМ.

Распространенность генитальной онкогенной инфекции ВПЧ среди женщин, живущих с ВИЧ, в целом выше, чем у остального населения.

Вирус папилломы человека способен к самопроизвольной элиминации — исчезновению из организма. У ВИЧ-положительных женщин этот процесс занимает больше времени, что увеличивает вероятность появления патологических изменений в шейке матки.

Продолжительный прием АРТ приводит к более низкой распространенности ВПЧ высокого риска и поражений шейки матки и даже предотвращает новые случаи ИРШМ.

Раннее начало антиретровирусной терапии, приверженность лечению обеспечивают снижение вирусной нагрузки — количества вируса в крови. Эти меры очень эффективны в отношении местного иммунитета слизистой оболочки и профилактики ИРШМ.

Скрининг ИРШМ заключается в проведении ПАП-теста и ВПЧ-теста (ПЦР). Женщины с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 21 до 29 лет должны пройти ПАП-тест во время первичной диагностики ВИЧ, затем — через 12 месяцев, если анализ не показал патологии. Некоторые эксперты рекомендуют делать следующий ПАП-тест через 6 месяцев после первого. Если результаты трех последовательных мазков без отклонений, повторные тесты следует проводить каждые 3 года. ВПЧ-тест не рекомендуется подключать к ПАП-тесту до 30 лет — высока вероятность положительного результата, при этом оснований для активных действий нет. Лечения ВПЧ не существует, а для развития РШМ требуется, как правило, от 10 лет.

Также для предотвращения ИРШМ девочкам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией старше 9 лет и до 26 лет крайне рекомендуется вакцинация от ВПЧ-инфекции (вакцины: 2-валентный Церварикс, 4-валентный Гардасил, в Европе/США - 9-валентный Гардасил-9). Кроме ИРШМ и дисплазии вульвы и влагалища у женщин, вакцинация предотвращает развитие рака анального канала. У ВИЧ+ гетеросексуальных мужчин и МСМ риск этого вида рака возрастает в 19 раз.

О чем еще нужно знать

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

Гепатоцеллюлярная карцинома

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с ВИЧ относятся: цирроз печени, ожирение, диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол.

Скрининг ГЦК проводится с помощью анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП), который может продуцироваться раковыми клетками, или инструментальных методик диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

В последние годы всё чаще используется фиброскан для оценки стадии фиброза и близости к циррозу, независимому фактору риска ГЦК.

Предотвратить появление гепатоцеллюлярной карциномы можно с помощью своевременной вакцинации и ревакцинации от вирусного гепатита В и контроля вирусной нагрузки.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Несмотря на появление АРТ, НХЛ остаются актуальной проблемой для людей, длительное время живущих с ВИЧ. Хотя в большом количестве случаев неходжкинские лимфомы являются СПИД-индикаторными, они способны развиваться при нормальном уровне CD4-клеток и являются одной из наиболее частых причин смерти среди ВИЧ-положительных.

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Отсюда возникают факторы риска развития НХЛ при ВИЧ-инфекции:

наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
снижение CD4-Т-лимфоцитов.

К скринингу неходжкинских лимфом относятся мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ, ВГС, ВГВ и проведение инструментальной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС).

С помощью контроля факторов риска и своевременного скрининга можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание.

Если рак все же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию — она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без сопутствующего противовирусного лечения.

Читайте также: