Уколы от вич инфекции название
Обновлено: 23.04.2024
Ноу-хау CAB/RPV длительного действия реализовано фирменной рецептурой наносуспензии кристаллических действующих веществ субмикронного размера (200 нм), формирующих своего рода депо с лекарственным резервуаром и контролируемым растворением в окружающей интерстициальной жидкости. Благодаря весьма низкой скорости растворения таких частиц они высвобождаются очень медленно (период полувыведения составляет 20–40 и 30–90 суток для подобных формуляций CAB и RPV), тем самым обеспечивая пролонгированное терапевтическое действие. В теории внутримышечные инъекции комбинированного препарата можно осуществлять вообще один раз в три месяца.
Новая ВААРТ-схема CAB/RPV длительного действия прошла клиническую проверку на большой выборке ВИЧ-1-положительных пациентов, в том числе проживающих в России, США, Европе, ЮАР, Южной Корее, Мексике, Австралии. Первичной конечной точкой была выбрана вирусологическая неудача: по завершении терапии РНК ВИЧ-1 в плазме крови должна была составлять ≥ 50 копий/мл, свидетельствуя об отсутствии эффективности лечения.
Клинические испытания ATLAS (NCT02951052) фазы III (рандомизированные, открытые, с параллельной группой, многоцентровые, международные) охватили взрослых пациентов (n=616) с ВИЧ-1, уже проходящих лечение. Участники, находившиеся в статусе вирусологической супрессии (РНК ВИЧ-1 в плазме крови < 50 копий/мл), либо были переведены на экспериментальный режим 400 мг каботегравира и 600 мг рилпивирина длительного действия, назначаемый внутримышечно один раз в месяц (с предварительной нагрузочной дозой 600 мг каботегравира и 900 мг рилпивирина), либо продолжали придерживаться ранее выбранной стандартной ВААРТ-терапии.
Последняя, включавшая три пероральных препарата, принимаемых один раз в день, подразумевала назначение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (NRTI) плюс еще одного лекарственного средства: ингибитора переноса цепи интегразой (INI), ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (NNRTI) или ингибитора протеазы (PI).
Что касается успешности терапии, статус вирусологической супрессии зафиксирован для 92,5% (n=285/308) и 95,5% (n=294/308) пациентов — разница в −3,0% (95% ДИ: −6,7 — 0,7) удовлетворила максимально возможному расхождению в 10%.
Рилпиривин + Каботегравир
На американском, а с недавних пор и на британском рынке есть препарат Cabenuva, который представляет из себя комбинацию ингибитора переноса цепи интегразы каботегравира и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы рилпиривина. Препарат может использоваться раз в несколько месяцев в виде инъекции.
В Европейском союзе данная комбинация одобрена в виде двух отдельных препаратов — Rekambys (рилпивирин) и Vocabria (каботегравир). Инъекции также делаются раз в месяц.
Коллаж: Анна Сбитнева
Ленакапавир
Ленакапавир относится к новейшей группе препаратов — ингибиторы капсида. На данный момент Gilead подали заявление в FDA для получения разрешения на продажу препарата. Изначально планируется использовать его у пациентов с мультирезистентным ВИЧ (когда использование уже существующих препаратов не дает снижения вирусной нагрузки до целевых значений). Ленакапавир можно использовать в виде инъекции раз в полгода. Также он исследуется в качестве доконтактной профилактики.
Ислатравир
Ленакапавир + Ислатравир
Весной 2021 года Gilead и Merck объявили, что они будут разрабатывать комбинированный препарат, содержащий ленакапавир и ислатравир. Пока не известно точно, какая форма препарата будет выбрана. Целью опять-таки является создание препарата длительного действия.
Нейтрализующие антитела
Пассивная иммунотерапия появилась на рубеже XIX–XX веков. В 1888 году бактериологи Эмиль Ру и Александр Йерсен доказали, что токсин дифтерии, который вырабатывается микробом, ответственен за летальные исходы при заражении и тяжелое течение болезни. Это открытие привело к созданию антитоксина против дифтерии, который являлся сывороткой, произведенной из биологического материала переболевших дифтерией животных. Сыворотка работала хорошо, и это считалось открытием века в лечении инфекционных заболеваний. Сейчас антитела широко применяются в медицине.
Коллаж: Анна Сбитнева
Широко нейтрализующие антитела, или bNAbs, это протеины, которые способны как блокировать проникновение ВИЧ в клетку, так и уничтожать уже инфицированные клетки. Данные антитела вырабатываются естественным образом у некоторых людей с ВИЧ, однако обычно их количество недостаточно для того, чтобы обеспечить должный противовирусный эффект. Главными преимуществами перед стандартной антиретровирусной терапией является более низкая токсичность, что гарантирует лучшую переносимость препаратов, и меньшее количество побочных действий. К тому же биологические препараты характеризуются большим периодом полувыведения, что также крайне удобно для пациента. Ранние эксперименты на шимпанзе показали, что введение очищенной сыворотки, содержащей поликлональные иммуноглобулины IgG от инфицированных ВИЧ приматов, подавляет вирус и действует подобно антиретровирусной терапии. Проводились также эксперименты с вирусом SIV (вирус иммунодефицита обезьян), которые показали, что теоретически возможно использование нейтрализующих антител и в качестве доконтактной профилактики. К сожалению, положительные результаты лабораторных экспериментов (in vitro) и многообещающие данные по экспериментам на животных пока не привели к созданию инфузии, которая была бы эффективна для людей. Данная технология все еще находится на ранней стадии разработки.
Терапевтическая вакцина
Терапевтическая вакцина отличается от профилактической тем, что она должна способствовать улучшению состояния уже заболевшего человека. Тот факт, что в редких случаях иммунная система людей может держать под контролем ВИЧ, дает надежду, что могут быть обнаружены механизмы, благодаря активации которых можно будет добиться такого же эффекта и у остальных ВИЧ-позитивных. Целью разрабатываемых терапевтических вакцин также является поддержание вирусной нагрузки на неопределяемом уровне. Перед терапевтической вакциной ставится задача индуцировать CD8+ T-клетки (CTLs), CD4+ T-хелперы или нейтрализующие антитела. К сожалению, пока удалось создать только безопасные вакцины, которые, однако, не были иммуногенными. Исследования в данной сфере ведутся активно. По состоянию на 2020 год 10 вакцин находились на 1–2 стадии клинических исследований. Они разрабатываются на базе пептидов, ДНК и мРНК-технологий. Терапевтические вакцины планируется применять как отдельно, так и в составе классической антиретровирусной терапии.
В середине 1980-х ученые идентифицировали вирус иммунодефицита человека и сразу же стали искать лекарство. История антиретровирусной терапии началась в 1987 году, когда для лечения ВИЧ-инфекции стали использовать препарат зидовудин. Но его эффективность была невысокой, а побочные эффекты слишком сильными. Первая высокоэффективная терапия появилась только через десять лет — в 1996 году. Эта комбинация из нескольких лекарств блокирует размножение попавшего в организм вируса сразу на нескольких этапах его цикла. С тех пор ВИЧ-инфекция — не смертельное, а хроническое заболевание, которое можно контролировать при должном лечении.
Антиретровирусные препараты (АРВ) подавляют размножение ВИЧ, но неспособны полностью удалить вирус из организма, именно поэтому их нужно принимать постоянно в течение всей жизни. Как только концентрация препарата в крови падает ниже порогового значения, вирус снова начинает размножаться. Это особенно опасно, ведь если вирус размножается в присутствии небольшого количества лекарства, то он вырабатывает устойчивость к этому препарату.
Пить таблетки на протяжении всей жизни с точностью до минут — не самая простая задача. Этому мешают и банальная забывчивость, и разные случайные обстоятельства. А чем чаще человек нарушает время приема терапии, тем выше риск развития у вируса устойчивости. Именно поэтому врачи стараются назначать схемы с приемом лекарств один раз в день и с минимальным числом таблеток — чем реже и меньше нужно принимать лекарств, тем проще соблюдать режим. Правильное соблюдение режима приема терапии называют высокой приверженностью лечению.
Сейчас лучшими схемами считаются те, при которых пациенту нужно принимать одну таблетку один раз в день, да еще и независимо от приема пищи. Но настоящим прорывом в АРВТ станет разработка схем, при которых лекарство достаточно будет принимать всего один или несколько раз в месяц, — пролонгированных схем терапии. Хотя в настоящее время неизвестно, как поведут себя пролонгированные режимы в рутинной практике. Будет ли к ним сохраняться высокая приверженность — как это показывают исследования?
по теме
Общество
Грудное молоко VS смеси при ВИЧ: что говорят эксперты в 2020 году?
Основной недостаток таких таблеток — срок их действия ограничено временем нахождения таблетки в кишечнике и не превышает 12—24 часов. В случае же диареи таблетка может покинуть организм гораздо быстрее, а значит, уменьшится концентрация лекарства в крови, что может быть опасно. Для антиретровирусных препаратов создание таблеток или капсул с замедленным высвобождением лекарственного вещества не очень перспективно — современные схемы уже позволяют принимать терапию один раз в день. То есть удобство применения терапии такие таблетки не повысят.
Если нужно добиться продления эффекта препарата на дни и недели, а лекарство всасываться через кожу упорно не хочет, приходится прибегать к парентеральным пролонгированным формам. Можно зашить под кожу специальную стерильную таблетку, которая будет медленно растворяться и выделять лекарственное вещество: на коже делается небольшой разрез, в него вводят таблетку и зашивают рану.
Помимо таблеток, под кожу можно вводить специальные полимерные импланты, содержащие нужное лекарство. Преимущество имплантов — они могут выделять лекарственное вещество очень долго, до нескольких лет. Чаще всего такие импланты используют для гормональной контрацепции. Так как гормоны действуют в очень маленьких дозах, даже в небольшой по размерам имплант можно сразу поместить запас препарата на несколько лет. Например, противозачаточный препарат Имплантон, который вводится под кожу, продолжает действовать три года. Если действие препарата нужно прекратить — достаточно просто извлечь имплант.
Более простой вариант — ввести в мышцу взвесь маленьких крупинок лекарства в подходящем растворителе. Выглядит это как обычный укол, при этом крупинки лекарства задерживаются в мышце, медленно растворяются и попадают в кровь. Такие способы введения лекарства особенно удобны в случаях, когда пациент может часто пропускать прием препарата, или забывать, принял ли он лекарство. Например, в случае лечения психических заболеваний. Но есть и недостатки: вводить такой препарат должен медицинский работник, а в случае непереносимости или выраженных побочных эффектов лекарство очень трудно быстро удалить из организма.
Что уже доступно на рынке?
Многие фармацевтические компании проводят исследования пролонгированных АРВ-препаратов, но разработка одного такого препарата сама по себе очень большой пользы не принесет — ведь для лечения ВИЧ-инфекции необходимо сочетание нескольких препаратов, то есть нужна комбинированная пролонгированная схема.
Такую схему, разработанную ViiV Healthcare совместно с Janssen, одобрили в марте 2020 года в Канаде — первый пролонгированный комбинированный АРВ-препарат Cabenuva. Схема показала высокую эффективность и безопасность в клинических исследованиях LATTE-2, FLAIR, ATLAS с участием более тысячи пациентов. В состав Cabenuva входят каботегравир и рилпивирин, то есть это двухкомпонентная схема. Препарат вводят один раз в месяц внутримышечно.
Перед началом применения Cabenuva пациент не менее месяца принимает каботегравир в таблетках (называется Vocabria) в комбинации с Эдюрантом — таблетками рилпивирина. Это необходимо, чтобы проверить переносимость такой схемы у конкретного пациента и оценить побочные эффекты. Если схема переносится хорошо, пациенту вводят первую нагрузочную дозу Cabenuva — 3 миллилитра суспензии, содержащей 600 миллиграммов каботегравира, и 3 миллилитра суспензии, содержащей 900 миллиграммов рилпивирина. Суспензии вводятся в разные участки ягодичной мышцы, то есть делают два укола. После этого поддерживающие дозы вводят ежемесячно: 2 мл (400 мг) каботегравира и 2 мл (600 мг) рилпивирина. Если по каким-то причинам введение очередной ежемесячной поддерживающей дозы невозможно, пациент до момента следующей инъекции может принимать пероральную схему (Vocabria + Эдюрант). Пролонгированная форма каботегравира также имеет большие перспективы для использования в качестве доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.
Еще один препарат, который уже применяется в клинической практике, — ибализумаб (Трогарзо) — можно назвать пролонгированным с несколькими оговорками. По химической природе ибализумаб — моноклональное антитело, то есть близок к человеческим иммуноглобулинам. Ибализумаб связывается с некоторыми белками на поверхности вируса и мешает проникновению ВИЧ в клетки. Препарат вводят внутривенно один раз в две недели и часто сочетают с другими АРВ-препаратами. Такая схема — не самый удобный вариант, поэтому сейчас ибализумаб используется только для лечения ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью, когда другие схемы оказываются неэффективными. Поэтому ибализумаб правильнее будет отнести к нишевым препаратам.
К сожалению, на этом и заканчивается не очень длинный перечень пролонгированных АРВ-препаратов, которые уже применяются на практике. Дальше пойдет речь о препаратах, находящихся на разных стадиях исследований.
Что сейчас находится в разработке?
PRO 140
С точки зрения места в клинической практике на ибализумаб похоже еще одно моноклональное антитело, находящееся в стадии клинических исследований, — PRO 140. Этот препарат также можно будет использовать для лечения ВИЧ-инфекции, если у пациента не работают другие схемы. А по механизму действия PRO 140 похож на уже существующий на рынке препарат маравирок (Целзентри). Он связывается с CCR-5 рецепторами на поверхности клеток-мишеней и мешает проникновению вируса в клетку. Строение активного центра молекулы PRO 140 отличается от маравирока, поэтому он активен даже в тех случаях, когда вирус выработал устойчивость к маравироку. Как и маравирок, PRO 140 активен только против CCR-5-тропных подтипов ВИЧ, то есть подойдет не всем пациентам. Препарат вводят внутривенно, один раз в неделю.
Нейтрализующие антитела
На разных стадиях клинических исследований находятся несколько перспективных антител, которые связываются с вирусным белком gp120 и нейтрализуют вирус: VRC01, 3BNC117 и 10-1074. Предполагается, что эти препараты достаточно будет вводить раз в месяц или даже реже и их можно будет применять совместно с другими пролонгированными АРВ-препаратами.
Албувиртид
Аналог уже применяющегося на практике энфувиртида (Фузеон). Этот препарат связывается с вирусным белком gp-41 и мешает проникновению вируса в клетку. Основное отличие в том, что Фузеон вводят подкожно два раза в сутки, что очень неудобно, а албувиртид — только один раз в 2—4 недели. Препарат должен применяться совместно с другими АРВ-лекарствами.
Британская компания ViiV Healthcare проводит клинические исследования по всему миру под названием ATLAS-2M. В них изучается эффективность инъекционной антиретровирусной терапии. Испытуемым вводят раз в 4 или 8 недель препараты Каботегравир и Рилпивирин.
Эту процедуру участники исследования должны проходить не менее 100 недель, если сами не захотят раньше выйти из программы из-за побочных эффектов. Ожидается, что первые отчетные данные будут опубликованы уже в 2019 году.
СПИД.ЦЕНТР связался с участником исследования в России, чтобы узнать, насколько программа эффективнее привычной таблеточной схемы, а также расспросил его обо всех плюсах и минусах такого лечения.
Михаил (попросил называть его этим именем) живет с ВИЧ с 2015 года, до лета 2018 года принимал АРВТ-препараты привычным способом — в виде таблеток.
Я попал в исследование ATLAS-M2 совершенно случайно. У меня есть друг, которому один врач сказал, что в экспериментальной группе есть несколько мест, и он позвал меня с собой на тестирование.
В Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом на Соколиной горе у меня и других испытуемых взяли кровь на скрининг. Я в программу попал, а друг — нет. Он не прошел из-за условия, что схема терапии пациента не должна меняться ни разу. Также на протяжении года вирусная нагрузка должна быть меньше 50 клеток. У меня все время, до июня этого года, была одна и та же схема.
Фотография памятки, которую выдают участникам исследования.
До начала терапии моя вирусная нагрузка была меньше 50 копий/мл и 483 CD4-лимфоцитов. После первой инъекции нагрузка тоже была меньше 50, но иммунный статус упал до 380.
На сегодняшний день у меня было уже 3 инъекции. Физических изменений я никаких не чувствую. Неприятно было только в самом начале — после первого укола, надо было привыкнуть к препарату, потом становилось все легче и легче. Побочек почти нет.
Резистентности я не боюсь. Знал, на что шел: до эксперимента мне дали подписать договор, в котором указаны возможные побочные эффекты: от головокружений, тошноты и ухудшения настроения вплоть до летального исхода. Наверное, это может быть связано с неправильным смешиванием терапии с другими лекарствами.
У меня были побочные эффекты от таблеток моей старой схемы. Если их вечером выпить и сразу не уснуть, то потом начинает кружиться голова, и уже ничего не можешь сделать. Но без серьезных последствий.
Фотография памятки, которую выдают участникам исследования. Фотография памятки, которую выдают участникам исследования.
Перед началом инъекционной схемы необходимо принимать месяц таблетки Каботегравира и Рилпивирина. Затем эти же лекарства начинают колоть в ягодицы: по препарату в каждую. Соблюдать приверженность уколам очень легко. Я записан на программу длительного действия препаратов, которые вводятся 1 раз в 8 недель. Каждый сеанс обсуждаем с врачом по WhatsApp. Хожу обычно по вторникам перед работой.
Уколов я не боюсь. Есть дискомфорт, но нет никакого страха. Хотя, конечно, в первый раз было страшновато. После укола (где-то через 5—6 часов), обычно к вечеру, когда уже больше двигаешься после работы, немного поднимается температура и ощущается боль в ягодицах.
Врачи рассказывали, что были случаи, когда люди отказывались из-за дискомфорта: кому-то больно делать уколы из-за низкого болевого порога. Такое чаще встречаются у парней, девушки более стойкие. Есть и те, кто бросают схему из-за сильных побочек, но я их не испытывал.
За полгода на инъекционной терапии могу сказать, что никаких проблем нет, я очень доволен, что смог попасть в исследование. Я не могу ответить, лучше уколы или хуже таблеток, но точно намного удобнее — не надо принимать таблетки строго по расписанию. К тому же в путешествия нет необходимости брать с собой запасы препаратов. Планирование отпуска надо обсудить с врачом, он, конечно, нехотя может дать с собой препараты для укола, но в принципе можно и опоздать с уколом на несколько дней — от двух до пяти.
Также с врачом необходимо обсуждать, если собираешься пить какие-то таблетки или витамины. Нельзя есть грейпфрут, помело, зверобой и их компоненты.
Также к исследованию мне дали календарь, расписанный до сотой недели терапии. В нем указано, что в какой день надо делать и какие анализы сдавать. Существует и дополнительная фаза исследования — до тех пор, пока спонсор не завершит его или пока терапия не перестанет быть эффективной. Посещения не будут отличаться, но будут проводить и другие анализы: например, измерение веса, частоты сердечных сокращений и другие обследования.
К сожалению, мест на исследования больше нет. Не знаю, как сюда остальные люди попали, но я нигде не слышал про терапию — это вроде закрытого клуба. Мой друг жалеет, что не попал, потому что у него 22 будильника стоят на телефоне с напоминанием вовремя выпить таблетку.
Предложено отказаться от традиционных схем, предусматривающих ежедневный прием трех-четырех пероральных препаратов против ВИЧ.
Среди 618 взрослых с ВИЧ-1, остававшихся в статусе вирусной супрессии как минимум шесть месяцев, продемонстрирована такая же эффективность, как в случае стандартной ВААРТ, предусматривающей ежедневный прием трех пероральных препаратов: двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (NRTI) плюс на выбор ингибитор переноса цепи интегразой (INSTI), ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (NNRTI) или (усиленный) ингибитор протеазы (PI). По истечении 48 недель удалось выйти к первичной конечной точке, заявленной пропорцией испытуемых с концентрацией РНК ВИЧ-1 в плазме крови менее 50 копий/мл. Профили безопасности, вирусологического ответа и лекарственной резистентности соответствовали таковым, полученным в клинических исследованиях LATTE и LATTE-2 фазы IIb.
Подробности будут предоставлены позже. Ожидаются результаты опорных клинических испытаний FLAIR фазы III, изучающих комбинацию инъекционных каботегравира с рилпивирином длительного действия, применяемую один раз в месяц среди прежде не лечившихся взрослых пациентов с ВИЧ-1.
Продолжаются клинические исследования ATLAS-2M фазы III, которые дадут ответ на вопрос, можно ли вводить пролонгированные каботегравир и рилпивирин еще реже — один раз в два месяца.
Динамика плазменной концентрации каботегравира (cabotegravir) при различных дозах, назначаемых подкожно/внутримышечно, раз в месяц/раз в квартал.
Открытыми остаются два вопроса. Во-первых, развивается ли и как быстро к пролонгированному сочетанию каботегравира с рилпивирином лекарственная резистентность? Во-вторых, насколько дорогостоящим окажется будущий препарат?
Читайте также: