Урогенитальная инфекция в эко

Обновлено: 23.04.2024

кафедра патологической анатомии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198

Роль урогенитальной инфекции в развитии спонтанных преждевременных родов

Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(2): 93‑99

Цель исследования — определение частоты инфицирования влагалища и полости матки у пациенток группы спонтанных ПР.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: согласие женщины на проведение исследования; спонтанные ПР в сроке гестации от 22 до 36,6 нед и своевременные роды в сроке гестации от 38 до 41 нед.

Критерии исключения: индуцированные ПР, хронические аутоиммунные заболевания, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

Результаты и обсуждение

В зависимости от срока гестации беременные с ПР (n=90) распределены на четыре подгруппы: очень ранние ПР в сроке гестации 22—27,6 нед — 18 (20,0%), ранние ПР в сроке гестации 28—30,6 нед — 8 (8,9%), ПР в сроке 31—33,6 нед — 39 (43,3%) и поздние ПР в сроке гестации 34—36,6 нед — 25 (27,8%) (табл. 1). Таблица 1. Срок гестации и возраст пациенток со спонтанными преждевременными родами

Анализ полученных анамнестических данных 90 женщин группы спонтанных ПР показал, что большинство — 64 (71,1%) пациентки — имели осложненный акушерский анамнез (ОАА). Угроза прерывания беременности, неразвивающаяся маточная беременность и самопроизвольное патологическое прерывание беременности отмечены у 28 (31,1%) пациенток, ПР — у 15 (16,7%), операция кесарева сечения — у 15 (16,7%), бесплодие вторичное, женский фактор — у 15 (16,7%), прерывание беременности по медицинским показаниям — у 14 (15,6%), хронический эндометрит и урогенитальная инфекция — у 8 (8,9%), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — у 3 (3,3%), преэклампсия — у 2 (2,2%), антенатальная гибель плода — у 4 (4,4%). ОАА наблюдался в 4,4 раза чаще у женщин возрастной группы 30—39 лет, чем у женщин в возрасте 22—29 и 40—45 лет. Изучена частота развития спонтанных ПР у женщин с ОАА в зависимости от срока гестации (табл. 2). Таблица 2. Частота осложненного акушерского анамнеза у пациенток со спонтанными преждевременными родами в зависимости от срока гестации Примечание. * — р

Во время текущей беременности у 50 (55,6%) пациенток отмечена угроза прерывания беременности. Истмико-цервикальная недостаточность обнаружена у 35 (37,2%) пациенток, при этом 26 пациенткам проводилось лечение (акушерский пессарий — 15, серкляж — 11). Первые роды в 30 лет произошли у 19 пациенток из этой группы. Бесплодие в анамнезе отмечено у 18 пациенток, из них 17 с женским фактором бесплодия проведено ЭКО. Особое внимание при сборе анамнеза у женщин группы спонтанных ПР уделяли перенесенным внутриматочным манипуляциям, включая прерывание беременности по медицинским показаниям. Выяснено, что у 50 (55,6%) женщин в анамнезе были внутриматочные манипуляции, включая прерывание беременности по медицинским показаниям.

По данным анамнеза, у 76 (84,4%) пациенток группы спонтанных ПР отмечены различные гинекологические заболевания (табл. 3). Таблица 3. Гинекологические заболевания у пациенток со спонтанными преждевременными родами

В зависимости от продолжительности безводного периода пациенток группы спонтанных ПР разделили на четыре подгруппы: до 10 ч (включительно), 11—24, 25—48, 49—76 ч (табл. 4). Таблица 4. Продолжительность безводного периода у пациенток со спонтанными преждевременными родами

Путем операции кесарева сечения родоразрешены 70 из 90 пациенток группы спонтанных ПР.

Большинство пациенток — 67 (74,5%) — родоразрешены в 1-е сутки, 19 (21,1%) — в течение 2-х сут и только 4 (4,4%) пациентки — в период от 49 до 76 ч.

Следующим этапом нашей работы было бактериологическое исследование отделяемого влагалища (сразу при преждевременном излитии вод) и матки (во время операции кесарева сечения), полученного у 24 произвольно отобранных пациенток со спонтанными ПР с помощью ПЦР в режиме реального времени.

Результаты ПЦР отделяемого влагалища и матки в режиме реального времени сопоставили с анамнестическими и акушерско-гинекологическими данными. В качестве группы сравнения использовали образцы от 12 женщин со своевременными оперативными родами в сроке гестации 38—41 нед. Дисбиоз матки выявлен у 18 (75%) пациенток группы спонтанных ПР, бактериальный вагиноз — у 11 (45,8%). В то же время дисбиоз матки обнаружен лишь у 3 (25%) женщин группы своевременных родов, а бактериальный вагиноз не выявлен ни у одной из них (табл. 5). Таблица 5. Наличие дисбиоза и бактериального вагиноза у пациенток со спонтанными преждевременными и своевременными родами При этом следует отметить, что продолжительность безводного периода у женщин группы спонтанных ПР, которым проведено исследование отделяемого матки методом ПЦР, составил минимально 5 ч и максимально — 56,15 ч.

У 25% женщин группы своевременных родов выявлен дисбиоз в полости матки, у 75% — нормоценоз. При этом у 1 (33,3%) женщины из этой группы дисбиоз связан со снижением количества лактобактерий и наличием в микрофлоре Ureaplasma parvum, у 2 пациенток дисбиоз обусловлен только недостаточным количеством Lactobacillus spp. У 6 (58%) из 9 пациенток с нормоценозом выявлена условно-патогенная бактериально-микотическая микрофлора (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis). У 3 (50%) из 6 женщин бактериальный дисбиоз вызван только бактериальной монокультурой (Gardnerella vaginalis); у 1 (16,7%) обнаружена бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, S. aureus, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum), еще у 2 (по 16,7%) — бактериально-вирусно-микотическая (Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus и Ureaplasma parvum) и бактериально-микотическая ассоциации (Atopobium vaginae и Ureaplasma parvum) соответственно. У 5 (41,6%) пациенток группы своевременных родов условно-патогенная флора в полости матки не выявлена. У 5 (71,4%) из 7 пациенток условно-патогенная микрофлора представлена монокультурой с низким титром.

У 18 (75%) пациенток группы спонтанных ПР в отличие от пациенток группы со своевременными родами отмечен выраженный дисбиоз матки. У 9 (50%) из 18 пациенток с дисбиозом матки наряду со снижением количества лактобактерий выявлена условно-патогенная микрофлора (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis); еще у 9 (50%) пациенток с дисбиозом условно-патогенные микроорганизмы в полости матки не выявлены. У 11 (45,8%) из 24 пациенток группы спонтанных ПР, обследованных с помощью метода ПЦР в режиме реального времени, выявлена условно-патогенная микрофлора: из них у 9 пациенток отмечен выраженный дисбиоз; еще у 4 пациенток выявлен нормоценоз. У 2 (18,2%) из 11 пациенток бактериальный дисбиоз вызван монокультурой Gardnerella vaginalis, у 1 (9,1%) пациентки обнаружена бактериально-бактериальная ассоциация (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), еще у 1 (9,1%) — бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis), у 1 (9,1%) — микотическо-микотическая ассоциация (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma homini), у 1 (9,1%) — микотическая монокультура (Mycoplasma hominis). У 2 (18,2%) пациенток с нормобиозом выявлена микотическая монокультура (Ureaplasma parvum) и еще у 2 (18,2%) — бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis и Ureaplasma parvum). Таким образом, у 11 (45,8%) из 24 женщин группы спонтанных ПР обнаружена условно-патогенная микрофлора в полости матки, представленная преимущественно (66,6%) бактериально-бактериальной и бактериально-микотической ассоциациями.

Получив существенную разницу в характеристике урогенитальной микрофлоры пациенток исследуемых групп, мы на следующем этапе проанализировали ряд анамнестических, клинических и лабораторных данных 24 женщин группы спонтанных ПР и 12 женщин группы своевременных родов. У 19 пациенток группы спонтанных ПР в анамнезе отмечено следующее: 10 случаев прерывания беременности по медицинским показаниям, 2 случая самопроизвольного патологического прерывания беременности, 3 случая неразвивающейся беременности и 4 случая антенатальной гибели плода. Указаны в анамнезе также 2 случая ПР и 1 случай выполнения ЭКО.

По данным анамнеза, у 12 пациенток группы со своевременными родами было 3 прерывания беременности по медицинским показаниям. Внутриматочные манипуляции проведены 10 женщинам из группы спонтанных ПР и 3 — из группы своевременных родов. ОАА выявлен у 19 (79,2%) пациенток группы спонтанных ПР и у 3 (25%) — группы своевременных родов (р<0,05).

Патологоанатомическое исследование образцов плаценты выявило выраженные патоморфологические изменения у пациенток группы спонтанных ПР (см. рисунок, Образец плаценты пациентки Э., 41 года. Морфологические признаки, свидетельствующие о сочетании гематогенного и восходящего инфицирования. а — острый децидуит; б — острый хориоамнионит: диффузная инфильтрация оболочек сегментоядерными лейкоцитами; в — клетки Кащенко—Гофбауэра (обозначены стрелками) и незрелость ворсин хориона; г — обтурирующий тромб в просвете сосуда оболочек, воспаление стенки сосуда. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение а, в, г — ×100, б — ×400. а—г). Более чем в 50% наблюдений отмечены морфологические признаки, соответствующие восходящему распространению инфекционно-воспалительного процесса (хориоамнионит, мембранит, фуникулит) (см. рисунок, б). Наряду с этим в 40% наблюдений выявлены признаки, характерные для гематогенного инфицирования (децидуит, интервиллузит) (см. рисунок, а). Морфологические признаки сочетания обоих путей инфицирования выявлено примерно в 30% случаев. В образцах плаценты, в которых выявлены морфологические признаки, свидетельствующие о сочетании гематогенного и восходящего инфицирования, определяются незрелость плаценты и ворсинчатого дерева с заметным увеличением числа клеток Кащенко—Гофбауэра, а также тромбозы межворсинчатого пространства, кровоизлияния различных размеров и форм и инфаркты (см. рисунок, в, г). В качестве примера приведены морфологические изменения плаценты и ее оболочек пациентки Э., 41 года, у которой выявлены как гематогенный, так и восходящий пути инфицирования (см. рисунок).

Заключение

В настоящее время благодаря внедрению в практику определения микрофлоры с помощью ПЦР доказано, что большинство полостей и органов нашего организма не являются стерильными, как это считалось раньше. Так, исследование материалов из полости матки показало наличие различных бактерий, преимущественно лактобактерий, которые поддерживают определенную среду, подобную среде влагалища, однако лактобактерии преобладают не всегда. При изменении нормальной среды (с преобладанием лактобактерий в полости матки) изменяется не только рН, но и иммунный статус эндометрия, который в большей степени влияет на имплантацию плодного яйца и в дальнейшем на течение беременности.

Комплексное исследование показало большое значение влияния состояния микрофлоры генитального тракта на течение беременности и возникновение преждевременных родов. Несомненно, определенную роль в развитии инфекции половых органов играют многочисленные беременности, заканчивающиеся нередко прерыванием по медицинским показаниям, а также осложнения предыдущих беременностей, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Полученные результаты согласуются с современными литературными данными о роли субклинической урогенитальной инфекции в генезе спонтанных преждевременных родов. С целью профилактики осложнения беременности в виде спонтанных преждевременных родов необходимо выполнять бактериологическое исследование отделяемого влагалища и полости матки и при необходимости проводить лечение вагиноза и дисбиоза матки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б., С.М.

Сбор и обработка материала — С.М., Н.Ш., М.Л., Е.Н., Я.Д.

Статистическая обработка — Р.В.

Написание текста — С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бесплодие – состояние организма, возникающее вследствие огромного количества самых разнообразных причин. Одна из них – инфекции. В основном это заболевания, предающиеся половым путём.

Изредка причиной нарушения фертильности становится неспецифическая флора, провоцирующая воспалительные процессы в органах репродуктивной системы.

Инфекции, приводящие бесплодию

После незащищенных половых контактов и мужчин, и женщин могут поражать инфекционные заболевания. Бесплодие – одно из наиболее неблагоприятных последствий половых инфекций.

Нередко такие болезни не сопровождаются симптомами. Особенно часто субклиническое их течение наблюдается у женщин.

Поводом для обращения в лечебное учреждение вполне может стать не дискомфорт или выделения из половых путей, а невозможность наступления беременности.

В таком случае патогенные микроорганизмы неожиданно обнаруживаются в ходе комплексного обследования.

Инфекции, вызывающие бесплодие:

хламидиоз;
трихомониаз;
гонорея.

Есть и другие опасные инфекции. Бесплодие они обычно не вызывают, но значительно повышают риск самопроизвольного прерывания беременности, либо формирования у плода пороков развития.

Это вирусные инфекции:

краснуха;
цитомегаловирус;
герпес.

Существуют также инфекции, бесплодие обычно не вызывающие, но опасные тем, что могут передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов. В их числе – кандидоз, сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ.

Некоторые инфекции, влияющие на бесплодие, тоже способны заразить плод или новорождённого малыша – это хламидия, микоплазма, гонококк.

Почему развивается бесплодие?

У женщин бесплодие обычно связано с поражением маточных труб, при попадании в половые пути инфекции. Причина бесплодия – утолщение стенки труб вследствие их отечности, накопление экссудата в просвете органа. Нарушается проходимость, и сперматозоиды не имеют возможности достичь яйцеклетки.

Такое бесплодие является обратимым. Но длительно протекающие воспалительные процессы могут привести к образованию спаек. В таком случае проходимость маточных труб можно будет восстановить только хирургическим способом (лапароскопия).

Надо сказать, что длительное течение половых инфекций, особенно у женщин, отнюдь не является редкостью, учитывая, что симптомы зачастую полностью отсутствуют, либо выражены очень слабо. У пациентки попросту нет повода для своевременного обращения к врачу, и она может спохватиться лишь тогда, когда обнаружит, что беременность не наступает.

У мужчин инфекции тоже могут вызвать бесплодие.

Доказано, что некоторые возбудители венерических заболеваний способны нарушать подвижность сперматозоидов, это:

хламидии;
гонококки;
трихомонады.

Кроме того, любые инфекции могут спровоцировать обструктивное бесплодие. Обычно это происходит, когда поражены придатки яичек.

Анализы мазков и крови на инфекции выполняются в лаборатории, сертифицированной по международному стандарту качества ISO.

Лечение бесплодия инфекционного происхождения (ЭКО)

В ходе комплексной диагностики причин бесплодия женщины и мужчины сдают анализы на наиболее распространенные половые инфекции. В случае положительного результата назначается лечение, направленное на уничтожение выявленных возбудителей.

После этого фертильность восстанавливается спустя несколько недель или месяцев, если инфекции не вызывали необратимых изменений в половых органах (формирование спаек в маточных трубах у женщин, в семявыносящих протоках – у мужчин).

Вспомогательные репродуктивные технологии не применяются, пока не будет уничтожен возбудитель инфекции. И ЭКО, и наступление беременности естественным путём противопоказано, потому что бактерии и вирусы способны вызывать внутриутробную инфекцию плода.

В случае развития непроходимости половых путей по причине образования спаек, можно сделать операцию, направленную на восстановление проходимости маточных труб.

Второй вариант – ЭКО. Данная методика искусственного оплодотворения позволяет забеременеть даже в случае, когда имеет место трубный фактор бесплодия.

Могут ли простатит, орхит и другие инфекционные заболевания повлиять на мужскую репродуктивную функцию? Андролог-эндокринолог клиники МАМА рассказывает о том, какие инфекции могут вызвать бесплодие, а какие — даже нет необходимости лечить.

Что обычно не нужно лечить

По данным Европейской урологической ассоциации, лишь в 9 % случаев причиной бесплодия являются урогенитальные инфекции. Однако иногда инфекциям уделяют слишком много внимания при нарушении репродуктивной функции мужчины. Бывает, пациент приходит к доктору с отсутствием сперматозоидов и небольшим повышением уровня лейкоцитов (признаком воспаления). У него находят инфекцию, вызванную условно-патогенной флорой (флора, которая может присутствовать и в норме, но при определенных условиях, к примеру, при снижении иммунитета, иногда начинает размножаться), пролечивают, воспаление исчезает, и с пациентом прощаются. При этом бесплодие никуда не уходит. Критически важным является выявление основной причины для нарушения созревания сперматозоидов, а не только лечение всех сопутствующих заболеваний.

Если инфекция уже привела к обструкции (закупорке) семявыносящих путей и вытекающему отсюда отсутствию сперматозоидов в эякуляте, то лечение воспаления также не решит проблему — после устранения воспалительного процесса потребуется хирургическое вмешательство.

Может ли инфекция, вызванная условно-патогенной флорой, как-то еще влиять на репродуктивную функцию мужчины? Воспалительный процесс может снижать подвижность сперматозоидов, приводить к некрозооспермии, то есть гибели сперматозоидов, вызывать повышение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов. Но всегда ли это наблюдается? Нет.

Важно понимать, что антибиотики сами по себе могут ухудшить качество спермы. Поэтому принимать их просто так ни в коем случае нельзя. Что же делать? Лечить или не лечить инфекцию, вызванную условно-патогенной флорой? Ответ должен дать врач, который установит истинную причину бесплодия и выберет оптимальную тактику лечения.

Что обязательно лечить

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)

Инфекции, передающиеся половым путем, лечат обязательно у обоих партнеров. Иногда некоторые ЗППП протекают бессимптомно, к примеру хламидиоз, и некоторые мужчины удивляются зачем вообще проверяться. Помимо негативных моментов, которые эти инфекции вызывают в организме мужчины, ЗППП передаются партнерше, приводят к бессимптомному воспалению маточных труб (сальпингиту). В результате образовываются спайки, и сперматозоиды не могут попасть к яйцеклетке. В этом случае чаще всего женщине необходимо пройти экстракорпоральное оплодотворение.Также заболевания, передающиеся половым путем, (например, трихомониаз) могут привести к преждевременным родам и инфицированию новорожденного.

Воспаление яичек и придатков яичек

Орхит (воспаление яичка) и эпидидимит (воспаление придатка яичка) — это заболевания, которые угрожают репродуктивной функции мужчины. Если их не лечить, то они могут привести к полной гибели и атрофии яичек. Также может произойти закупорка семявыносящих путей, то есть в эякуляте не будет сперматозоидов, хотя созревание их не остановится и они будут находиться в яичках.

Поэтому любая боль в области мошонки, увеличение размеров мошонки после травмы или переохлаждения — это повод срочно обратиться к урологу. Бывает, у мужчины возникает тянущая боль в мошонке, он терпит, через неделю все проходит само, а в итоге — бесплодие. При этом негативные моменты можно свести к минимуму, если вовремя начать лечение.

Как предотвратить

Самый надежный способ защиты от заболеваний, передающихся половым путем, это использование презерватива. Чтобы не снижать местный иммунитет и не провоцировать разрастание условно-патогенной флоры, рекомендуется избегать переохлаждения.

Как лечить

При своевременном обращении по поводу боли в мошонке врач скорее всего назначит антибиотики подходящей для этого случая группы. Тогда с большой долей вероятности бесплодия удастся избежать.

Если инфекция все-таки привела к закупорке семявыносящих путей (обструктивной азооспермии), то приоритетным вариантом лечения является биопсия, при которой врач берет небольшую часть тканей яичка и из нее выделяет сперматозоиды.

Если в результате перенесенной инфекции нарушился сперматогенез (созревание сперматозоидов), мужчине рекомендуется пройти микрохирургическую биопсию яичка micro-TESE. Во время этой операции врач под микроскопом просмотрит ткани яичка в поисках сперматозоидов. Иногда даже несколько найденных клеток позволяют достичь беременностью с помощью ЭКО. Только в некоторых случаях требуется сперма донора.

Комплексное лабораторное обследование мужчины при подготовке пары к процедуре ЭКО, включающее в себя основные иммунологические и инфекционные показатели.

Синонимы английские

Male health check-up before in vitro fertilization (IVF), IVF preparation panel, male partner.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, мазок на предметном стекле, мазок урогенитальный.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
Исследование на наличие ВИЧ-инфекции может проводиться анонимно и конфиденциально. При конфиденциальном обследовании в обязательном порядке необходимо предъявление паспорта.
Не курить в течение 30 минут до исследования.
Не мочиться в течение 3 часов до взятия урогенитального мазка.

Общая информация об исследовании

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – один из самых эффективных методов лечения бесплодия. Процедура ЭКО, однако, требует тщательной подготовки, в том числе со стороны мужчины. Хотя объем и состав лабораторного обследования мужчины при подготовке пары к процедуре ЭКО различается между репродуктивными центрами, он чаще всего включает следующие компоненты:

анализ на резус-фактор и группу крови;
анализ на основные инфекции, в том числе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Группа крови и резус-фактор – основные иммуногематологические параметры, которые определяют при подготовке к беременности, наступившей как естественным путем, так и при ЭКО. Эти параметры нужны для того, чтобы вовремя диагностировать и компенсировать гемолитическую анемию плода, возникающую при иммуногематологическом конфликте между материнским организмом и плодом. Резус-конфликт имеет гораздо большее клиническое значение, чем иммунологический конфликт по группе крови АВО, так как он может привести к такому серьезному осложнению беременности, как водянка плода, и его гибели. Резус-конфликт вероятен у резус-отрицательной (Rh-) беременной женщины при условии, что ее плод резус-положителен (Rh+). Такая ситуация может возникнуть только, если отец ребенка резус-положителен. Исследование на группу крови и резус-фактор проводится в обязательном порядке всем беременным или планирующим беременность женщинам. Обследование же мужчин в паре, планирующей процедуру ЭКО, носит факультативный характер.

Анализы на инфекции

Лабораторный скрининг мужчины на инфекции при подготовке к ЭКО не отличается от обычного скрининга мужчины при планировании парой беременности. В его состав входят:

Анализ на сифилис. Возбудитель сифилиса (Treponema pallidum) – хорошо известный патоген из группы TORCH-инфекций, вызывающий тяжелые и необратимые отклонения в развитии плода и ребенка, известные как врождённый сифилис.

Анализ на наиболее актуальные вирусные инфекции:
- ВИЧ-инфекция;
- гепатит В;
- гепатит С.
Если в ходе подготовки к ЭКО у мужчины был выявлен ВИЧ или гепатит С, то для снижения риска передачи этих патогенов эмбриону используют процедуру "отмывания" ("очистки") спермы. Если у мужчины был выявлен гепатит В, то используют другой подход: женщине из такой пары предлагают пройти вакцинацию против гепатита В до начала процедуры ЭКО, и в этом случае отмывание сперматозоидов не показано.
- Анализ на скрытые ИППП:
  - Mycoplasma species;
  - Ureaplasma species;
  - Chlamydia trachomatis.
  В отличие от TORCH-инфекций, эти патогены не представляют непосредственной угрозы для нормального развития плода. Эти ИППП, однако, могут отрицательно влиять на исход беременности, в том числе повышать риск преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита. Если у мужчины были выявлены одна или несколько указанных ИППП, паре предлагают пройти соответствующее лечение до начала процедуры ЭКО.
  
  Следует отметить, что данное комплексное обследование не включает в себя диагностику мужского бесплодия.
  
  Для чего используется исследование?
  - Для обследования мужчины при подготовке пары к процедуре ЭКО.
  Когда назначается исследование?
  
  Что означают результаты?
  
  Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
  
  Важные замечания
  - Данное комплексное обследование не включает диагностику мужского бесплодия;
  - результаты исследования оценивают с учетом дополнительных клинических, инструментальных и лабораторных данных.
  Также рекомендуется
  
  452 Гормональные анализы при планировании ЭКО (20-23 день цикла)
  
  146 Обследование женщины при планировании ЭКО (2-5 день цикла)
  
  90 Ультразвуковое исследование - Фолликулометрия (УЗ-мониторинг созревания фолликула)
  
  90 Ультразвуковое исследование матки и придатков (трансабдоминально/интравагинально)
  
  Экстракорпоральное оплодотворение сегодня является общепринятой методикой лечения бесплодия. Появившись в конце 20-го века, она используется в центрах репродуктологии во всех развитых странах мира. Сама процедура считается не только эффективной, но и безопасной. Тем не менее, все же существуют состояния организма пациентов и ситуации, несовместимые с возможностью проведения ЭКО. Их игнорирование не только приводит к отторжению эмбриона и потере ребенка, но часто может нанести серьезный ущерб здоровью, а в некоторых случаях даже привести к летальному исходу.
  
  Какие противопоказания к ЭКО бывают?
  
  Все противопоказания к этой процедуре изложены в Приложении 2 к приказу № 107 Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 года. Условно их можно разделить на две основные категории:
  - Относительные – это преодолимые состояния организма пациентов или факторы среды, после устранения которых ЭКО может быть успешно проведено;
  - Абсолютные – такие противопоказания непреодолимы, и при их наличии в анамнезе успешное использование экстракорпорального оплодотворения невозможно.
  Противопоказаниями к проведению ЭКО являются не только заболевания (то есть патологические состояния организма), но и другие причины, в той или иной степени влияющие на репродуктивные функции:
  - прием некоторых лекарственных препаратов или некоторые методики лечения (например, гормональная, химио- или радиотерапия);
  - факторы внешней среды – излучение, температурные нагрузки, тяжелая физическая работа, стрессы;
  - особенности образа жизни, такие как режим или рацион питания, курение, употребление алкоголя или психоактивных веществ.
  Наличие противопоказаний к ЭКО свойственно как женщинам, так и мужчинам, так как в искусственном оплодотворении используются половые клетки обоих родителей. Чтобы выявить относительные или абсолютные ограничения для использования этой репродуктивной технологии, семейная пара проходит комплексное медицинское обследование. Это обязательное условие для разработки индивидуального протокола ЭКО, позволяющее уберечь пациентов от лишних денежных трат, психических потрясений и ущерба их здоровью.
  
  Противопоказания к ЭКО у женщин
  
  К этой категории относятся излечимые заболевания женской репродуктивной системы, которые осложняют или делают невозможным искусственное оплодотворение или имплантацию уже зачатого эмбриона в эндометрий матки.
  
  К специфическим относительным противопоказаниям к ЭКО для пациенток можно отнести следующие виды патологий. При их наличии искусственное оплодотворение откладывается на неопределенный срок до их полного устранения или достижения женщиной такого состояния, при котором процедура даст реальный результат, при этом не навредив здоровью. Для этого назначается предварительный курс лечения, по результатам которого врач определяет возможность зачатия и выбирает конкретную программу для достижения максимальных шансов на успешное возникновение беременности.
  
  Доброкачественные опухоли репродуктивных органов. К ним относятся миомы, различные виды кисты яичников, аномальное разрастание эндометрия (слизистой, выстилающей полость матки). Успешность экстракорпорального оплодотворения зависит от расположения, характера и размера опухоли. В зависимости от этого врач может выбрать одну из 2 стратегий:
  - Проведение ЭКО без удаления опухоли. Такой способ применим только в том случае, если размер новообразования не превышает 3 см. В некоторых случаях допускается пересадка и при больших опухолях, но тогда учитывается их конкретное расположение в органе. Эта стратегия позволяет провести оплодотворение, не откладывая его до проведения операции, что особенно актуально для женщин, чей возраст приближается к 35 годам. Однако, из-за воздействия гормональных препаратов при стимуляции яичников опухоль может начать расти и принять угрожающие размеры уже после подсадки эмбрионов. Чтобы этого избежать, врач подбирает наиболее щадащий режим стимуляции или исключает его из процедуры ЭКО.
  - Проведение ЭКО после удаления опухоли. Данная тактика применяется при новообразованиях, чей размер намного превышает 3 см и сильно сокращает шансы на успешную имплантацию или рождение ребенка. В этом случае сначала хирургически удаляется само новообразование, затем пациентка проходит курс восстановления и только после этого осуществляется само ЭКО. Преимущество данной тактики заключается в меньших рисках для матери и ее ребенка, в том числе и на этапе стимуляции яичников. Недостаток – существенное увеличение сроков, что может не подойти женщинам старше 35 лет.
  Выбор той или иной тактики при доброкачественных новообразованиях женских половых органов осуществляется врачом на основании предварительных обследований пациентки. Только после них выносится заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к ЭКО или возможности проведения процедуры при их наличии.
  
  Некоторые аномалии репродуктивной системы. К ним относятся врожденные или приобретенные (вследствие травм, хирургических операций, болезней) нарушения анатомического строения половых органов, мешающие естественному зачатию, но не исключающие оплодотворения и деторождения как такового. Распространенный примеры – спаечные процессы во влагалище, шейке матки, фаллопиевых трубах. В зависимости от характера конкретной аномалии может осуществляться их предварительное хирургическое устранение или ЭКО проводится без него, если нарушение не мешает получению яйцеклетки, подсадке эмбриона и рождению ребенка.
  
  Инфекционные заболевания. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 107 Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 года, ЭКО не проводится при наличии у будущей матери следующих инфекций:
  - средней тяжести (ОРЗ, ОРВИ, грипп);
  - различных форм туберкулеза;
  - гепатита А, В, С, D, G;
  - сифилиса;
  - острых воспалительных патологий любой локализации;
  - вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
  В большинстве случаев вступать в протокол ЭКО нельзя до полного излечения инфекционной патологии. Исключения составляют хронические, трудноизлечимые или неизлечимые заболевания – например, ВИЧ, гепатиты, туберкулез. В этих случаях врач может провести экстракорпоральное оплодотворение, если пациентка находится в стадии устойчивой ремиссии
  
  В случае с ВИЧ ЭКО назначается только при наличии вируса у одного из партнеров. При этом пол заболевшего родителя имеет значение:
  - У ВИЧ-инфицированных мужчин перед ЭКО сперму предварительно обеззараживают, уничтожая вирусные частицы. Если повторный тест эякулята не показал наличие в нем вирионов – он используется для оплодотворения, если были повторно обнаружен вирус, то используется генетический материал донора.
  - У ВИЧ-положительных женщин ЭКО может проводиться только на 3 стадии развития заболевания, когда риск внутриутробной передачи вируса ребенку минимален (хотя и не исключен полностью). Будущая мать обязана употреблять противовирусные препараты при ЭКО и весь период беременности. Кроме того, наличие у нее ВИЧ делает невозможным проведение инвазивных операций, из-за чего ей подсаживается только один эмбрион (чтобы избежать многоплодной беременности). А это существенно снижает шанс на успешное оплодотворение.
  Гормональные нарушения. Выработка половых гормонов влияет не только на репродуктивную систему будущей матери, но и ее здоровье в целом. При гормональных нарушениях ЭКО не проводится потому, что эта процедура включает стимуляцию яичников, которая может создать опасную нагрузку на организм пациентки. Поэтому перед экстракорпоральным оплодотворением устраняется эндокринное заболевание, вызвавшее сбой в выработке гормонов, или отменяется (корректируется) гормональная терапия, прием контрацептивов. Если по каким-либо причинам такой вариант невозможен, врач может подобрать протокол ЭКО с щадящим режимом стимуляции яичников или полным его отсутствием.
  
  Абсолютные противопоказания к ЭКО у женщин включают непреодолимые патологии, которые делают процедуру невозможной или чрезмерно угрожающей жизни матери.
  
  Злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве случаев рак является причиной для полного отказа от ЭКО – независимо от того, в каком органе развивается опухоль. Стимуляция яичников или гормональная поддержка матери после имплантации способны спровоцировать ее резкий рост, тем самым создавая серьезную угрозу жизни самой женщины. Даже после полного излечения от злокаче6ственной онкологии этот риск слишком велик. Однако, в некоторых случаях при согласии пациентки и ее полном информировании о возможной опасности, после консультации с онкологом врач-репродуктолог может провести процедуру.
  
  Пороки развития матки. Этот орган играет важнейшую роль в имплантации эмбриона, его развитии и рождении. При аномалиях анатомического строения матки или ее полном отсутствии (в том числе приобретенном) вынашивание ребенка абсолютно невозможно при существующем уровне развития медицинских технологий. Стать матерью женщина с такой проблемой может только двумя способами:
  - с помощью суррогатной матери - при этом у пациентки должны иметься собственные функционирующие яичники для получения яйцеклеток;
  - усыновив чужого ребенка – такой способ используется, если от пациентки нельзя получить генетический материал.
  Тяжелые соматические (общие) заболевания. ЭКО категорически противопоказано при неизлечимых патологиях любых органов или систем, если проведение процедуры создаст неоправданно высокий риск для здоровья или жизни женщины – в частности:
  - заболевания крови и нарушения кроветворной функции – лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз, анемия, гемофилия и т. д.;
  - сердечно-сосудистые заболевания – пороки сердца и сосудов, аневризмы, тяжелые разновидности гипертонии и кардиомиопатии;
  - эндокринные патологии - синдром Бернета, сахарный диабет, давший осложнения на почки и/или глазную сетчатку;
  - различные виды нефропатии, заболевания печени, поджелудочной железы;
  - неврологические патологии нервной системы – инсульты, рассеянный склероз и т. д.;
  - психические заболевания - шизофрения, клинические депрессии в тяжелой стадии, трудно контролируемые психозы.
  Помимо относительных и абсолютных противопоказаний к ЭКО у женщин имеются также заболевания, которые сложно отнести к одной из этих категорий:
  - цирроз печени в начальной стадии без признаков кровотечений или печеночной недостаточности;
  - легкие формы эпилепсии с нечастыми или контролируемыми приступами;
  - муковисцидос, не успевший осложниться легочной недостаточностью;
  - наличие искусственного клапана сердца – ЭКО допускается, если у пациентки имеется 1 имплантат.
  В этих и некоторых других ситуациях ЭКО осуществимо, но несет определенную угрозу жизни и здоровью как самой матери, так и ребенка. Решение о проведении в каждом конкретном случае принимает врач на основании данных диагностических обследований, анализа и сопоставления рисков для пациентки и шансов на успешное наступление беременности.
  
  Противопоказания к ЭКО у мужчин
  
  В связи с тем, что мужчина участвует только в процессе самого оплодотворения, ограничений для него при экстракорпоральном оплодотворении гораздо меньше и подавляющее большинство из них – относительные, то есть потенциально преодолимые. У будущих отцов наиболее распространенными противопоказаниями к ЭКО являются:
  
  Половые инфекции. Сифилис, гонорея, хламидиоз, микоплзмоз, герпес, ВИЧ и другие венерические заболевания – распространенная причина отказа от проведения ЭКО с использованием спермы их носителя. Однако, существующие методы лечения этих патологий, а также очистки эякулята от возбудителей в подавляющем большинстве случаев позволяют получить чистый генетический материал, пригодный для экстракорпорального оплодотворения.
  - Нарушения качества спермы. Другой распространенной, но преодолимой проблемой, с которой сталкиваются мужчины при проведении ЭКО – недостаточное количество или полное отсутствие здоровых и активных сперматозоидов в эякуляте. Качество спермы можно повысить, исключив из жизни будущего отца вредоносные факторы, такие как стрессы, излучение, вредные привычки и т. д. Если это не помогает, врач может отобрать из его спермы наиболее жизнеспособную половую клетку и искусственно внедрить ее в яйцеклетку. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте их можно извлечь непосредственно из яичка.
  - Онкологические заболевания. В отличие от женщин, у мужчин рак не является абсолютным противопоказанием к ЭКО, так как не затрагивает половые клетки. Однако, забор генетического материала у страдающего онкологией отца лучше выполнить до противоопухолевой терапии, так как воздействие химических средств и/или излучения существенно снижает количество жизнеспособных и активных сперматозоидов.
  К абсолютным противопоказанием для мужчин при проведении ЭКО можно отнести патологии, при которых их организм не вырабатывает сперматозоиды, из-за чего их нельзя извлечь ни из эякулята, ни из яичек. Это могут быть как врожденные аномалии развития половых органов, приобретенное отсутствие тестикул, некоторые эндокринные расстройства и другие нарушения. В таком случае единственный выход – воспользоваться генетическим материалом мужчины-донора.
  
  Генетические заболевания и ЭКО
  
  Важным аспектом, влияющим на проведение экстракорпорального оплодотворения, является наличие у одного или обоих родителей наследственных заболеваний. Само ЭКО при этом возможно, но велик риск передачи дефектных генов ребенку, из-за которых у него могут развиться врожденные патологии. В таком случае возможно два варианта действий:
  - Провести экстракорпоральное оплодотворение с учетом всех рисков для ребенка и самой матери. При этом генетиче6ский материал и оплодотворенные эмбрионы подвергаются предварительному генетическому скринингу, который позволяет выявить дефектные гены и определить примерные шансы на проявление у ребенка врожденных патологий. Однако результаты таких исследований не точны на 100%, поэтому всегда есть риск, что патология не будет замечена и разовьется в плоде.
  - Отказаться от проведения ЭКО и использовать донорский генетический материал. При этом один или сразу оба пациента не будут биологическими родителями будущему ребенку, из-за чего на такой шаг решается не каждая семейная пара.
  В любом случае, при наличии генетических заболеваний родителям придется сделать нелегкий выбор. Большое значение имеет профессионализм и тактичность врача – зачастую именно он будет выбирать, какой способ преодоления бесплодия выбрать, исходя из рисков и возможностей конкретной ситуации.
  
  Возможно ли ЭКО при хронических заболеваниях?
  
  Хроническими называются патологии, характеризующиеся продолжительным течением. Такие заболевания могут протекать достаточно легко и даже вовсе не ощущаться самим пациентом. Тем не менее, они означают наличие в его организме определенных проблем. К хроническим болезням относятся:
  - гипертония;
  - обструктивная болезнь легких (дыхательная недостаточность);
  - ишемическая болезнь сердца;
  - бронхиальная астма;
  - язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  - избыточная масса тела;
  - психоэмоциональные расстройства и т. д.
  Проблема хронических заболеваний в том, что они излечиваются с большим трудом или вовсе неизлечимы на данный момент. В некоторых случаях эти патологии могут обостряться – например, при заражении какой-либо инфекцией, травме, воздействии радиации, токсичных веществ или даже при эмоциональном стрессе.
  
  Возможность проведения ЭКО при хронических заболеваниях определяется его характером и степенью тяжести, а также тем, в какой стадии оно находится – ремиссии или обострения. Например, при тяжелых формах сахарного диабета, онкологии, пороках сердечно-сосудистой системы искусственное оплодотворение невозможно в принципе, так как с высокой долей вероятности пациент может не перенести эту процедуру. Если патологию можно купировать или снизить ее тяжесть до приемлемого уровня, врач назначает ее лечение. Если оно дало результаты, то проведение ЭКО становится возможным. Поэтому семейные пары, в которых один или оба супруга являются хроническими больными, проходят предварительную обязательную консультацию с профильным специалистом, который на основании медицинских обследований разрешает или запрещает экстракорпоральное оплодотворение.
  
  Читайте также: