Урогенитального кандидоза у мужчин чем лечить

Обновлено: 25.04.2024

В статье приводятся данные об урогенитальном кандидозе, вызванном дрожжеподобными грибами Candida. Приводятся этиологические и патогенетические механизмы, приводящие к развитию заболевания, подробно описываются факторы риска развития урогенитального канди

Urogenital candidiasis: current state of the problem E. I. Yunusovа, L. A. Yusupovа, Z. Sh. Garaeva, G. I. Mavlutova, L. R. Galieva

The article presents data on urogenital candidiasis caused by yeast-like Candida fungi. The etiological and pathogenic mechanisms leading to the development of the disease are given, the risk factors for urogenital candidiasis are described in detail. The article reveals information about the diagnosis of urogenital candidiasis and methods of treatment and prevention for patients with this pathology.

Урогенитальный кандидоз (УК) является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Его высокая социальная значимость обусловлена широкой распространенностью (по данным ВОЗ, кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех вульвовагинальных инфекций), особенно среди женщин репродуктивного возраста. Одной из особенностей УК является склонность к рецидивирующему течению, что ухудшает качество жизни пациентов [9]. Кандидоз мочеполовой системы встречается в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Около 75% женщин в течение своей жизни перенесли хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза. У 10% заболевание приобретает рецидивирующий и длительный характер [1].

Дрожжеподобные грибы, как сапрофитирующая флора, обитают на коже поверхности слизистых оболочек половых органов, сообщающихся с внешней средой. Candida могут выявляться у здоровых людей, особенно часто в детском возрасте. Наиболее часто — в 50% со слизистых оболочек ротовой полости и влагалища. Также в 1–5% выявляются на слизистой оболочке носа и конъюнктивы глаза, желудочном соке, моче вследствие иммунодепрессивного состояния организма [6].

Этиологическими агентами урогенитальной кандидозной инфекции в 90–95% являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, но возможно выделение других видов грибов рода Candida non-albicans (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis и др.). Грибы рода Candida non-albicans выявляется, как правило, при рецидивирующем УК, протекающем на фоне постменопаузы, сахарного диабета (СД), ВИЧ-инфекции [3]. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются одноклеточными микроорганизмами размером от 5 до 10 мкм, содержат цитоплазму с хондриосомами, ядро, вакуоль и другие включения. Морфологически грибы Candida полиморфны и могут существовать в виде молодых клеток круглой или яйцевидной формы и в виде зрелых клеток — удлиненной или округлой формы. Грибы рода Candida диморфны: в различных условиях они образуют псевдомицелий и бластоспоры [10]. Грибы Candida относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Благоприятным условием для роста гриба считается температура 37 °C и кислотность среды рН 5,8–6,5. Грибы являются факультативными анаэробами [9].

Факторы, способствующие возникновению кандидоза, подразделятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относиться: эндокринные заболевания (СД, нарушение углеводного обмена, заболевания эндокринных желез и др.), резкое снижение иммунитета и ослабление организма, злокачественные новообразования, хронические заболевания (инфекционные и неинфекционные), заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, болезнь Крона и т. д.), последствия физиологического состояния женского организма (беременность) и гинекологических заболеваний (кольпит, эндоцервицит, аднексит) и т. д. К экзогенным: травмы, гипергидроз, приводящий к мацерации кожи, применение антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических, иммуносупрессивных препаратов, длительное ношение внутриматочной спирали, спринцевание, тесная синтетическая одежда, первый половой контакт и др. [3].

В патогенезе представлены молекулярные механизмы кандидоза и иммунитета.

Заболевания провоцируют дрожжеподобные грибки. В небольшом количестве они есть практически у всех людей, и являются частью нашей нормальной флоры. Но равновесие всех микроорганизмов относительно друг друга очень хрупкое. Если каких-то бактерий становится меньше, на их месте тут же развиваются грибки.

Поскольку грибков становится слишком много, они начинают поражать слизистые оболочки и приносят дискомфорт.

Что такое кандидоз

Название грибков Candida дало имя самому заболеванию. Чрезмерное размножение этих микроорганизмов приводит к кандидозу. Грибки начинают подавлять рост другой флоры, и соотношение микроорганизмов нарушается еще больше.

Эти грибки выбирают те части тела, где тепло и влажно, при этом достаточно мало воздуха. Поэтому поражаются в основном наружные половые органы. На них появляется характерный белый налет и ткани воспаляются.

Причины кандидоза у мужчин

То, что плохо нам, грибкам наоборот благо. Снижение иммунитета из-за простуды, прием тяжелых антибиотиков, переохлаждение – все это ведет к избыточному размножению грибков. Нормальная флора и местный иммунитет перестают регулировать рост кандиды.

Самая частая причина кандидоза – инфекционные заболевания, которые подавляют иммунитет. От обычной простуды до ВИЧ-инфекции. Поэтому кандидоз может быть одним из ранних симптомов ВИЧ, когда болезнь еще никак себя не проявляет.

Нередко прием медикаментов, таких как гормональные препараты и антибиотики, также провоцируют рост грибков. Антибиотики, особенно широкого спектра, убивают и полезную флору, и баланс нарушается.

Плохо сказывается на местном иммунитете неправильная гигиена, слишком частое подмывание едким мылом, или, напротив, редкий душ. Ношение тесного синтетического белья, жаркая и влажная окружающая среда служат хорошими условиями для размножения грибка. Воздух при этом мало попадает на слизистые, а жар и трение приводят к воспалению, образованию микротрещинок кожи.

Симптомы кандидоза у мужчин

Кандидоз половых органов довольно легкое заболевание. Все проходит намного тяжелее, если грибки попадают в системный кровоток или поражают легкие.

При размножении кандиды на половых органах появляется беловатый налет или точки, высыпания, отек и покраснение головки полового члена. Во время мочеиспускания или полового акта возможна боль и жжение. Самый распространенный симптом – постоянный зуд. Часто это приводит к расчесыванию и усилению воспаления. Есть риск занести в ранки другую инфекцию.

При поражении слизистой ротовой полости на языке часто образуется тот же белый налет с неприятным запахом. Если налет пытаться удалить, на его месте останется воспаленная кровоточащая поверхность. Это отличает кандидоз от другого вида налета на языке.

Лечение кандидоза у мужчин

При лечении очень важным является, чтобы его проходили оба партнера. Если лечится только один, то заболевание отступит только на время приема медикаментов. Очень распространено, особенно среди мужчин, бессимптомное носительство.

Также следует избегать факторов, которые спровоцировали кандидоз. Начинать лечение нужно именно с решения первопричины: восстановление микрофлоры после приема антибиотиков, лечение иных инфекций, грамотная гигиена.

Часто назначается как местное, так и общее лечение: например, мази наружно и дополнительно прием таблеток. При легком течении кандидоза, и, если его не было ранее, иногда достаточно только местной терапии.

Диагностика

Диагностикой и лечением кандидоза у мужчин занимается уролог, венеролог. Врач собирает анамнез, поэтому важно запомнить все симптомы, после чего они появились, принимали ли вы какие-то препараты. Если вы пытались лечиться самостоятельно, также обязательно сообщите об этом специалисту.

Во время осмотра на наличие воспаления и выделений врач берет мазок. Его исследуют в лаборатории, и во время микроскопии определяют, есть ли там мицелий грибка. Дополнительно часто берут анализ на другие половые инфекции, которые могли спровоцировать заболевание.

Если кандидоз не поддается лечению, назначается посев на грибок. Это поможет определить, к каким препаратам данный грибок чувствителен, если на подобранные средства он не реагирует.

Современные методы лечения

После получения результатов анализов, врач назначает лечение. В отдельных случаях это может произойти и раньше, если дискомфорт практически невыносим, а симптомы очевидны.

Противогрибковые препараты подавляют рост кандиды, снижается скорость их размножения, и микрофлора восстанавливается. В лечении мужчин в основном используются мази и капсулы или таблетки. Лечебная диета дополнительно поддерживает иммунитет и ускоряет выздоровление. В рационе должно быть много овощей, кисломолочных продуктов.

Если бросить лечение на полпути сразу после исчезновения симптомов, кандидоз может перейти в хроническую форму. Болезнь в период улучшения никак не проявляет себя, но может часто обостряться. Хронический кандидоз лечится сложнее, поэтому важно не доводить болезнь до этой стадии.

Из статьи вы узнаете, как проявляется молочница у мужчин, что из себя представляет возбудитель, как проводится лечение и чем чревато его отсутствие.

О заболевании: возбудитель, пути передачи, последствия

Молочницей, или кандидозом называют воспаление, вызванное бурным размножением дрожжевого грибка рода кандида − candida spp. В группе насчитывается около 130 видов грибка. Потенциально патогенны для человека всего 10. Наиболее опасен вид кандида альбиканс, который является причиной 87% кандидозов.

Фото грибка кандиды в микроскоп

Округлая и активная мицеллярная форма грибка кандиды

Бывает ли молочница у мужчин: да. Чаще всего грибок проявляется на половых органах в виде урогенитального кандидоза: уретрит, баланит, баланопостит, простатит. Воспаления развиваются на фоне снижения иммунитета и нарушения баланса микрофлоры вследствие курсового приема антибиотиков.

Этапы развития

Сначала кандида адаптируется, прикрепляется к клеткам, колонизирует слизистую. Затем грибок образует псевдомицелий, который в итоге становится заметен невооруженным глазом как беловато-желтая пленка. Ее легко снять пальцем. Кроме грибницы, в составе обнаруживается слущенный эпителий и лейкоциты.

Пленка псевдомицелия, образованная грибком кандидой

При запущенном кандидозе грибок проникает в межклеточное пространство, закрепляется между слоями эпителия, начинает паразитировать внутри клеток. В результате развивается дистрофия тканей, их отечность и воспаление. При тяжелых формах грибок попадает в кровь и распространяется по организму.

Как передается

Грибок кандида является частью условно-патогенной микрофлоры половых органов, полости рта, кишечника. Он присутствует в пищевых продуктах, на фруктах и овощах, в питьевой воде, на слизистых оболочках животных, поэтому риск заражения очень высок. Кандида не боится многократного замораживания или высушивания. Погибает грибок только через несколько минут кипячения или под воздействием ряда химических соединений, например, марганца, йодида, сульфата цинка или меди. Часто кандида попадает в организм человека еще во время внутриутробного развития, в процессе появления на свет через родовые пути, при контакте матери с ребенком.

Передается ли молочница от женщины к мужчине: передается. Заражение грибком может произойти во время поцелуев, оральных ласк, при незащищенном половом контакте. В последние годы случаи передачи кандидозов от женщины к мужчине участились, поскольку флора женских половых органов страдает из-за бесконтрольного применения спермицидов, гормональных препаратов, антибиотиков и противозачаточных.

Может ли мужчина быть переносчиком молочницы и заразить женщину: может. Таким же образом, как и женщина мужчину.

Осложнения

Опасна ли молочница для мужчин: да. Эти грибки вырабатывают собственные ферменты и токсины, которые повреждают клеточные структуры, вызывают их гибель, отмирание тканей. В результате возникает дисфункция эпителия, появляются гнойно-некротические очаги изъязвления, а их последующее рубцевание приводит к сужению уретры, нарушению функционирования простаты. Воспаленная головка члена и раздраженная уретра становятся благоприятной средой для присоединения и размножения других инфекций.

Грибок способен мигрировать в другие органы:

Яички. Кандидозное воспаление чревато бесплодием.
Простата. Грибок способен спровоцировать абсцесс железы.
Легкие. Кандида может вызвать пневмонию − пневмомикоз.

Пищевод. Нити грибка врастают в сосуды и мышечную оболочку, нарушая процессы пищеварения и всасывания полезных веществ. Возможна перфорация, кровотечение, перитонит.
Мочевой пузырь. Грибок поднимается по мочеточникам в почки, в результате чего развивается кандидозный пиелонефрит.
Головной мозг. Вследствие активности грибка возникает тяжелое воспаление − кандидозный менингит.

При бурном размножении грибка развивается генерализованный кандидоз. Заболевание способно спровоцировать токсикоз, вторичный иммунодефицит, сепсис, поражение центральной нервной системы. Грибок может прикрепиться к кардиостимуляторам, катетерам, имплантатам.

Симптомы молочницы у мужчин

Под мужским кандидозом подразумевается баланит и постит. Все начинается с легкого зуда и покраснения, болей при половом акте. Поверхность головки становится красной и блестящей. Кожа отекает, на ней появляются сначала пузырьки, потом язвочки. Это неинвазивная форма.

Затем наступает инвазивная фаза, во время которой грибок прорастает в эпителий. На поверхности головки или крайней плоти появляется белесая пленка с кисловатым запахом дрожжей, которая постепенно утолщается и скатывается в напоминающие творог комочки. На крайней плоти образуются трещинки, которые впоследствии рубцуются – развивается фимоз.

Кандидозный уретрит и цистит проявляется жжением во время мочеиспускания, творожистыми выделениями. Если помочиться в прозрачную емкость, то можно заметить оседающие на дно белые нити. При запущенной форме появляется кровь.

Кандидозный простатит встречается редко. Проявляется как бактериальный простатит: нарушением мочеиспускания, болями в паху, лихорадкой.

Через какое время проявляется: минимум через 2-4 дня. В зависимости от степени иммунной защиты в ряде случаев инкубационный период затягивается на 20-30 дней.

Как выглядит мужская молочница (фото 18+ по ссылкам):

Причины возникновения

Провоцирующие рост грибка факторы:

Окружающая среда: радиационный фон, смена климата, антисанитарные условия работы.
Состояние кожных покровов: повышенное потоотделение, дерматиты, вызванные воздействием кислот, щелочей, аутоиммунными процессами.
Состояние здоровья: частое применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков широкого спектра действия, ослабление иммунной защиты различными заболеваниями, стрессами.
Врачебные вмешательства: установка катетера, инструментальные вмешательства на уретре, предстательной железе.

Постоянный рецидивирующий кандидоз является спутником сахарного диабета, колитов, онкологии, ожирения. Хроническая молочница характерна для мужчин со сниженным иммунитетом, состоящих в постоянных интимных отношениях с больной партнершей.

Факторы, провоцирующие активность грибка кандиды

Диагностика

К какому врачу обращаться: к урологу, венерологу, андрологу.

Врач берет мазок с пораженной поверхности, секрет простаты, эякулят и исследует полученный биоматериал при помощи световой микроскопии. Диагноз подтверждается при обнаружении различных форм грибка и его нитей. Бакпосев на питательную среду позволяет выяснить видовую принадлежность кандиды, чувствительность к антибиотикам.

Дрожжеподобный грибок под микроскопом

Лечение молочницы у мужчин

Нужно ли лечить: нужно и как можно скорее во избежание развития инвазивной формы.

Сколько лечится молочница: от 7 дней до 2 недель.

Для лечения применяют противогрибковые средства местного и системного действия:

При осложненном течении и выраженных симптомах назначают таблетки и внутривенные инъекции.
При хронических рецидивирующих формах делают бакпосев и применяют комбинированную терапию местными и системными препаратами.
Для профилактики во время лечения антибиотиками назначают по таблетке раз в неделю.

При присоединении к грибку бактериальной флоры и сильном воспалении помогают гормональные и антибактериальные препараты.

Основные группы противогрибковых средств:

Триазолы: итраконазол, флуконазол. Эта группа препаратов является основной при лечении кандидоза.
Производные имидазола: кетоконазол, клотримазол, миконазол.
Полиеновые антибиотики: натамицин, леворин, нистатин.
Аллиламины: нафтифин, тербинафин.
Другие антимикотики: циклопирокс, аморолфин, флуцитозин.

Под воздействием лекарств оболочка клетки грибка становится пористой, ее содержимое вытекает, как на фото ниже.

Для лечения кандидозного баланопостита применяют преимущественно средства местного нанесения: кремы, мази, эмульсии.

Таблица 1. Назначаемые препараты при молочнице и их стоимость

Кремы, гели и мази наносят 1-2 раза в день. Продолжительность курса лечения зависит от динамики выздоровления. Обычно процесс занимает от 7 до 20 дней.

Если средства местного применения не дают ощутимого результата в течение 2-3 дней, назначают комплексное лечение: добавляют таблетки и свечи, антибактериальные препараты. Они оказывают системное действие, уничтожая грибок во всех органах.

Таблица 2. Дополнительные таблетки от кандидоза

Схема лечения:

Антисептики для впрыскивания в уретру при кандидозных уретритах и промывания головки при кандидозных баланопоститах:

Мирамистин и хлоргексидин.
Раствор сульфата меди.
Бледно-розовый раствор марганца.

Впрыскивания производят 1-2 раза в день на протяжении 10 дней.

На все время лечения кандидоза рекомендовано половое воздержание. Даже защищенный секс спровоцирует усиление кровотока, что может стать причиной распространения грибка по крови. При поверхностных формах поражения прогноз на быстрое излечение благоприятен. Нельзя допускать генерализованного распространения кандиды.

Диета

Из рациона нужно исключить все, что дает пищу дрожжевым грибкам:

Сдоба, выпечка, белый хлеб
Картофель, макароны, белый рис.
Сыры с плесенью.
Квас.
Копчености и соленья.

Ускорить избавление от грибка поможет диета.

Профилактика

Полностью защититься от кандиды невозможно. Никто не застрахован от врожденного скрытого присутствия грибка. Профилактические меры помогут лишь избежать его размножения:

Важно поддерживать и укреплять иммунитет, поскольку это самый эффективный барьер для бесконтрольного размножения грибка кандиды.

Отзывы о лечении

Мужчины чаще всего страдают от кандидозного баланопостита. Грибок коварен. Даже его отсутствие в мазке не говорит о полном излечении. Остается липкость головки, покраснения. В таких случаях врачи рекомендуют обрезание, чтобы лишить кандиду питательного субстрата.

Много проблем доставляет присутствие грибка кандиды в кишечнике, в частности, это провоцирует, хроническую молочницу. В таких случаях также рекомендуют обрезание (узнайте, есть ли проблемы с эрекцией после обрезания).

Полностью кандиду не уничтожить. Важно укреплять иммунитет, чтобы грибок не размножался от каждой провокации, как в примере ниже. При слабом иммунитете мази и таблетки дают лишь временный эффект.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Читайте также: