Урогенитальные инфекции при климаксе

Обновлено: 24.04.2024

Сухость во влагалище, боль при интимном контакте, зуд в области половых органов – все эти жалобы появляются у женщин во время климакса, негативно действуют на их психику, приводят к депрессии. Их причина в возрастном дефиците женских половых гормонов – эстрогенов.

Первой от дефицита эстрогенов страдает слизистая влагалища. Именно по этой причине после наступления климакса сначала появляются жалобы на сухость и жжение во влагалище, сильный зуд в области половых органов при трении нижним бельем. Эти проявления являются последствием вульвовагинальной атрофии.

Отсутствие увлажненности, смазки и снижение эластичности тканей влагалища вызывает боль при интимных контактах, тканей вульвы - боль в области наружных половых органов и, как следствие, сексуальную дисфункцию, включая потерю оргазма.

Если при этих жалобах не обратиться к гинекологу и не начать лечения, то вскоре ситуация усугубляется, дефицит эстрогенов на слизистой прогрессирует и приводит уже к появлению урогенитальных расстройств:

недержанию мочи разных типов,

гиперактивному мочевому пузырю,

частым рецидивам циститов.

Симптомы вагинальной атрофии и урогенитальных расстройств в настоящее время объединяют под одним термином - урогенитальный синдром.

При отсутствии лечения проявления прогрессируют и обычно женщины думают, что климакс проявляется в основном приливами, из-за чего часто нарушается сон. Но гораздо чаще, после наступления менопаузы, женщины не спят из-за того, что вынуждены ночью просыпаться и вставать, чтобы помочиться.

Этот симптом называется – ноктурия. Он вызван снижением эластичности мочевого пузыря из-за дефицита эстрогенов и, как следствие, уменьшением ёмкости мочевого пузыря. По этой же причине и днём женщина вынуждена мочиться часто (более 8 раз за сутки) и небольшими порциями.

Атрофический вагинит

Постменопаузный атрофический вагинит выявляется почти у 75% женщин спустя 5-10 лет после прекращения менструаций.

Состояние и функционирование многослойного плоского эпителия во влагалище зависит от эстрогенов. Когда женщина вступает в период менопаузы, в ее яичниках начинает вырабатываться все меньше эстрогенов, затем процесс выработки полностью останавливается.

Это приводит к тому, что эпителий влагалища становится тонким, сухим (атрофируется), теряет эластичность и способность противостоять различным воспалениям.

У здоровой женщины репродуктивного возраста во влагалище поддерживается кислая среда, которая является препятствием для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Снижение выработки женских половых гормонов в яичниках приводит к тому, что из флоры влагалища начинают исчезать лактобактерии, производящие молочную кислоту, благодаря которой патогенные микроорганизмы не могут размножаться.

Влагалищная среда становится щелочной, что приводит к снижению ее защитных свойств и появлению различных инфекций.

Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются:

сухость влагалища (урогенитальная атрофия);

зуд и жжение во влагалище;

мажущие кровянистые выделения из половых путей;

опущение стенок влагалища;

кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными инфекциями);

болезненные ощущения во влагалище при сексуальных контактах.

Снижение работы яичников также отражается на качестве интимной жизни женщины. Из-за эстрогенного дефицита снижается либидо, возникают сухость во влагалище и боль при половом акте.

Также растяжение тазовых связок и ослабление тонуса мышц связок приводит к опущению органов, частым позывам к мочеиспусканию и недержанию мочи.

Диагностика урогенитальной атрофии достаточно простая и включает несколько обследований, таких как:

расширенная кольпоскопия помогает увидеть толщину слизистой влагалища, имеется ли кровоточивость, состояние субэпителиальной сосудистой сети;

лабораторные исследования (мазок на флору и бакпосев).

Расстройство уродинамики

Из всех урогенитальных расстройств недержание мочи – одно из самых неприятных как в физическом, так и в психологическом смысле.

Это отклонение негативно отражается на всех сферах жизнедеятельности, приводит к стрессу, ограничению подвижности, социальной изолированности. Частый спутник неудержания мочи - инфекции мочевыводящих путей.

Женщины с урогенитальными расстройствами чаще всего обращаются к урологу. Однако урогенитальный синдром, вызванный, в первую очередь, снижением выработки эстрогенов, должен лечить совсем другой специалист - гинеколог, тогда лечение достигнет нужного эффекта!

Различают стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.

Стрессовое недержание мочи происходит при физической нагрузке (смех, кашель, изменение положения тела, поднятие тяжести), при резком повышении внутрибрюшного давления.

Ургентным недержанием мочи называется состояние, при котором женщина испытывает частые внезапные позывы к мочеиспусканию.

При смешанном недержании происходит непроизвольная утечка мочи как в результате внезапного позыва на мочеиспускание, так и после кашля, чихания или какого-то физического движения.

Существуют также ночной энурез (мочеиспускание во время сна) и постоянное недержание мочи (когда подтекание мочи происходит все время).

При гиперактивности мочевого пузыря отмечается учащенное мочеиспускание (свыше 8 раз в сутки, в том числе пробуждение в ночной период), непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.

Нарушения мочеиспускания в той или иной мере знакомо многим женщинам зрелого возраста. Очень важно не оставаться один на один с проблемой, а обратиться к специалисту, который поможет найти максимально комфортное решение в данной ситуации

Лечение урогенитальных расстройств

Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии.

Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60-70% женщин вне зависимости от причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).

Назначение эстрогенов способствует восстановлению влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц мочевого пузыря.

Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры.

В результате часть уретры остается стерильной до тех пор, пока давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре и в ее просвете находится достаточное количество слизи. Эти механизмы являются защитным экологическим барьером.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает в себя:

увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;

улучшение кровоснабжения стенки влагалища и улучшение увлажненности;

улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;

повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;

улучшение трофики и сократительной активности мышц мочевого пузыря;

улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;

стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Выбор вида заместительной гормональной терапии, также как и лекарственной формы эстрогенов при их изолированном или комбинированном с прогестагенами применении диктуется индивидуальными особенностями и характером постменопаузальных системных изменений у женщины.

В женском организме усиления влияния нервной системы на функционирование сфинктера мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла. Дефицит эстрогенов – установленная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.

У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Механизмы действия эстрогенов на структуры мочевого тракта проявляются следующим образом:

Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливаются ее мышечный тонус и качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи. Следствием этого воздействия становится увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

Эстрогены улучшают состояние коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов), что становится одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Заместительная гормонотерапия направленная на подавление механизма развития болезненного процесса для женщин в климактерическом периоде, наиболее эффективна для лечения симптомов - поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области уретры.

Около 10% всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста.

В. Е. Балан, доктор медицинских наук
Я. З. Зайдиева, доктор медицинских наук

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Около 10% всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.

В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Универсальными маркерами эстрогенного дефицита в перименопаузе принято считать вазомоторные и эмоционально-психические нарушения, проявляющиеся в виде климактерического синдрома (КС) различной выраженности [1, 2, 3].

Климактерий — период жизни, продолжающийся около 25-30 лет, являющийся переходной ступенью от репродуктивного периода к старости.

В течение репродуктивного периода жизни влияние половых гормонов на генитальные и экстрагенитальные органы осуществляется путем связывания их с рецепторами к половым стероидам. У 60-80% женщин в климактерии на фоне дефицита половых гормонов могут развиваться климактерические расстройства. По времени их появления эти расстройства делятся на ранние (развиваются в перименопаузе), среднеранние (проявляются спустя 2-5 лет после последней менструации) и поздние (обменные) нарушения (проявляются через 10-15 лет постменопаузы) [1, 2].

Это разделение в достаточной степени условно, так как у 75% женщин климактерические расстройства могут сочетаться.

Среди факторов, влияющих на качество жизни в постменопаузе, первыми развиваются вазомоторные симптомы, нарушения сна, психологические симптомы и эмоциональные стрессы, являющиеся симптомами КС.

Позже к ним присоединяются урогенитальные и сексуальные расстройства, изменения внешности, симптомы остеопороза: боли в спине, переломы; ИБС [2].

Однако первые и ранние обращения женщины к гинекологу-эндокринологу связаны именно с симптомами КС (100% пациенток) [3].

Врачам необходимо предоставлять женщинам информацию, которая позволила бы им принимать решение о проведении заместительной гормонотерапии (ЗГТ) или использовании альтернативных средств.

Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов климактерического синдрома и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов — остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях и др.
Все женщины должны быть информированы о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчать и устранять ранние климактерические симптомы, а также реально проводить профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Все женщины должны быть информированы о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ, обуславливающих необходимость применения альтернативных методов лечения.

Вместе с тем частота назначения заместительной гормонотерапии в странах Европы колеблется от 5% в Италии до 50% в Швейцарии, составляя в среднем 30%. Часть женщин имеют абсолютные или относительные противопоказания к ЗГТ на момент обращения к врачу, либо у них выявляются особые состояния, требующие повышенного внимания специалиста.

Безусловно, назначение ЗГТ должно соответствовать желанию женщины.

При наличии абсолютных либо комплекса относительных противопоказаний или нежелании женщины принимать препараты ЗГТ назначаются альтернативные виды терапии.

Несмотря на то что цимицифуга не является истинным эстрогеном, а представляет собой фитоэстроген, наш опыт указывает на необходимость соблюдения алгоритма обследования перед началом любой терапии климактерических расстройств:

тщательный сбор анамнеза (гинекологического и соматического),
маммографическое исследование,
УЗ-исследование эндовагинальным датчиком,
денситометрия,
кольпоскопия,
мазок по Паппаниколау.

Одним из видов альтернативной терапии климактерического синдрома является назначение фитоэстрогенов, например климадинона (Бионорика, Германия), действующим веществом которого является экстракт цимицифуги, обладающий эстрогеноподобным действием [6].

Предполагаемый механизм действия цимицифуги сравним с низкодозированными конъюгированными эстрогенами. Связываясь с эстрогеновыми рецепторами в лимбикоретикулярном комплексе, препарат нормализует синтез и обмен катехоламинов мозга: серотонина, дофамина, норадреналина, повышает уровень b-эндорфина, увеличивает уровень нейротензина, нормализует активность центра терморегуляции [7, 8].

Лечение следует начинать при появлении первых симптомов климактерического синдрома [3, 5].

Климадинон применяется в виде таблеток по 20 мг или капель, содержащих 36% этанола (по 1 таблетке в оболочке два раза в день или по 30 капель два раза в день). Прием препарата может проводиться под наблюдением врача в течение длительного (несколько лет) времени.

15% женщин (75 пациенток) на момент обращения имели либо абсолютные (12), либо относительные (63) противопоказания к ЗГТ, 18 пациенток отказались от системной терапии препаратами половых гормонов. Эти пациентки в течение 6 месяцев непрерывно получали экстракт цимицифуги.

Отмечена пролиферация вагинального эпителия через 3 месяца приема климадинона и увеличение КПИ с 2 до 60%. В настоящее время изучаются его защитные действия на костную ткань и сердечно-сосудистую систему.

Таким образом, экстракт цимицифуги является эффективным альтернативным методом лечения климактерического синдрома в пери- и постменопаузе, особенно его легкой и среднетяжелой форм, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщин этой возрастной группы.

Исследование показало, что назначение локальных форм заместительной гормонотерапии женщинам в пери- и постменопаузе с гиперактивным мочевым пузырем значительно повышает эффективность лечения.

1) императивные (ургентные) позывы на мочеиспускание (ощущение неотвратимости мочеиспускания);
2) поллакиурию (частые позывы на мочеиспускание, более 8 раз в сутки);
3) ноктурию (частые мочеиспускания в ночное время, более одного эпизода мочеиспускания в ночное время);
4) императивное недержание мочи (неудержание мочи при ургентном позыве).

Говоря о причинах ГМП или синдроме императивных нарушений мочеиспускания, надо отметить, что данное заболевание является многофакторным.

Одной из наиболее частых причин развития данной патологии у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей. По данным разных авторов от 50% до 70% пациенток, страдающих императивными формами расстройств мочеиспускания, отмечают в анамнезе хронические циститы или уретриты [9, 15].

Причиной развития гиперактивного мочевого пузыря может стать различная неврологическая патология: ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга [9, 11]. Нередко ГМП возникает у женщин, перенесших различные гинекологические операции: экстирпация матки, гистерэктомия, а также эндоуретральные операции. Развитие нарушений мочеиспускания и недержания мочи у женщин после радикальных операций на матке связаны с парасимпатической и соматической денервацией мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза; если при операции удаляются яичники, то дополнительно развивается эстрогенный дефицит [16].

Факторами риска развития ГМП являются: травматичные роды, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни [9, 11].

Одной из значимых и частых причин развития ГМП является эстрогенная недостаточность. Большинство женщин старше 45 лет указывают на то, что начало заболевания совпадает с наступлением менопаузы [12, 17, 18]. Причем распространенность этого симптомокомплекса зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15,5% при постменопаузе до 5 лет, до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет [19]. Мочевой и генитальный тракты имеют общее эмбриональное происхождение, что объясняет наличие α- и β-эстрогеновых рецепторов во всех структурах урогенитального тракта: нижней трети мочеточников, мочевом пузыре, сосудистых сплетениях, уротелии, мышцах тазового дна, связочном аппарате малого таза. При развитии эстрогенного дефицита в урогенитальном тракте возникают атрофические процессы, снижается эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала. Ишемия мочевого пузыря приводит к избыточному апоптозу гладкомышечных клеток детрузора, дегенеративным процессам в нейронах, что нарушает проводимость и нейропластичность мочевых путей [19, 20]. С другой стороны, прекращение пролиферации уротелия повышает синтез нейроактивных субстанций в субуротелиальном пространстве: фактора роста нервов (англ. nerve growth factor, NGF), цитокинов, нейрокининов А, простагландинов Е2, что приводит к нарушению синаптической передачи и повышению сократительной активности мышечных волокон детрузора и уретры [20, 21].

Лечение ГМП, как правило, консервативное, подразумевает немедикаментозные и медикаментозные методы, которые применяются в качестве монотерапии и в комбинации друг с другом:

Немедикаментозные методы лечения:

1) тренировка мышц тазового дна методом биологической обратной связи;
2) физиотерапия;
3) электростимуляция (индукция сокращений мышц тазового дна);
4) нейромодуляция (тибиальная, сакральная).

1) М-холинолитики;
2) α-адреноблокаторы;
3) заместительная гормонотерапия;
4) ингибиторы обратного захвата серотонина.

Медикаментозная терапия является основополагающей в лечении императивных нарушений мочеиспускания [13, 22]. От правильности выбора препарата зависит эффективность лечения, которая выражается не только в клиническом улучшении на фоне терапии, но и в длительности последующей ремиссии [23]. Препаратами первой линии для лечения ГМП являются М-холиноблокаторы. Блокада М-холинорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря [23], вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания (рис.) [22, 23].

Учитывая, что дефицит эстрогена является одним из основополагающих этиологических факторов в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе, целесообразно применение локальных форм заместительной гормональной терапии (ЗГТ) — эстриола [19, 24, 25]. При локальном использовании эстрогенов в низких дозах системные побочные эффекты не развиваются [20]. Эстрогены улучшают кровообращение, трофику мочевых путей, пролиферацию клеток уротелия, а также, по данным ряда авторов [19, 20, 25], увеличивают содержание α-адренорецепторов в уретре и мочевом пузыре и снижают чувствительность холинорецепторов. Однако данные об эффективности гормонотерапии, дозах и длительности ее применения при лечении ГМП у женщин в климактерии весьма противоречивы.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность комбинированной терапии (толтеродин + эстриол) по сравнению с монотерапией холинолитиками (толтеродин) у женщин с ГМП в пери- и постменопаузе.

Материалы и методы исследования

За период с апреля 2010 г. по июнь 2011 г. в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП им. академика В. И. Кулакова МЗ РФ в рандомизированное продольное исследование включено 60 пациенток с ГМП в пери- и постменопаузе. Возраст пациенток колебался от 45 до 70 лет (средний возраст — 57,5 ± 12,5 лет). Все женщины были разделены на 2 группы: 1-я группа — 30 пациенток с ГМП получала терапию препаратом толтеродин в дозе 2 мг 2 раза в день; 2-я группа — 30 женщин получала комбинированную терапию: толтеродин 2 мг 2 раза в день и эстриол в виде крема интравагинально по 1/2 дозы (0,5 мг эстриола) 2 раза в неделю. Курс лечения составил 3 месяца, пациентки 2-й группы продолжали применять эстриол в указанной дозировке в течение года. Диагноз ГМП у всех пациенток был подтвержден комплексным уродинамическим исследованием.

Перед началом терапии всем пациенткам проводилось анкетирование, заполнение дневников мочеиспусканий, а также оценивалась степень атрофии урогенитального тракта с помощью индекса вагинального здоровья (ИВЗ). По результатам анкетирования и дневников мочеиспусканий до начала терапии суточный ритм мочеиспусканий у пациенток 1-й группы составил от 9 до 21 раза (в среднем — 15 раз); у пациенток 2-й группы — от 10 до 17 раз (в среднем — 13,5 раз). 21 пациентка из 1-й группы и 18 — из 2-й отмечали эпизоды неудержания мочи при ургентном позыве. По результатам уродинамического исследования у женщин обеих групп определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 57,4% женщин отмечались признаки нестабильности детрузора, у 30% определялись подпороговые колебания детрузорного давления, у 12,6% — нестабильность уретры.

Результаты исследования

Период наблюдения за пациентками составил 1 год. Контрольные обследования, включающие заполнение дневников мочеиспусканий, анкетирование, определение функциональных проб, комплексное уродинамическое исследование, оценка ИВЗ проводились через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. При анализе эффективности медикаментозного лечения в течение трех месяцев мы учитывали субъективную оценку симптомов пациенток. Всем женщинам после окончания терапии было предложено оценить свое состояние в баллах: 0 — отсутствие эффекта или ухудшение состояния; 1 — минимальные изменения без чувства удовлетворения; 2 — значительное улучшение состояние, при этом остаются редкие эпизоды недержания мочи, возникающие при сильном позыве; 3 — полное исчезновение поллакиурии и непроизвольных потерь мочи. Результат, оцененный больными от 0 до 1, нами рассматривался как отрицательный, от 2 до 3 — как положительный. Анкетирование показало, что 69,6% пациенток 1-й группы оценили результат лечения как положительный (2 или 3 балла). Во 2-й группе процент положительных результатов был несколько выше — 87,2%. Суточный ритм мочеиспусканий по дневникам у пациенток 1-й группы после лечения составил от 6 до 15 раз (в среднем — 10,5 раз); у пациенток 2-й группы — от 5 до 9 раз (в среднем — 7 раз). По данным комплексных уродинамических исследований через 3 месяца терапии: у 69% пациенток 1-й группы и 82% из 2-й отмечалось увеличение функционального и максимального объемов мочевого пузыря; нестабильности детрузора и уретры не было выявлено ни у одной пациентки; у 36,4% женщин из 1-й группы и у 24,4% из 2-й отмечались подпороговые колебания (от 1 до 8 см водн. ст.) детрузорного давления. Важным моментом при оценке эффективности терапии является длительность ремиссии после отмены М-холиноблокаторов. Через 6 месяцев от начала терапии в 1-й группе возобновление симптомов заболевания (частые позывы на мочеиспускание, неудержание мочи при позыве) отмечали 11 пациенток (36,6%), через 12 месяцев наблюдения — 19 (63,3%). Во 2-й группе рецидив ГМП через 6 месяцев отмечался у 5 пациенток (16,6%), через 12 месяцев наблюдения — у 10 (33,3%).

Заключение

Несмотря на то, что М-холинолитики обоснованно являются первой линией терапии императивных нарушений мочеиспускания (степень доказательности А), проведенное исследование показало, что назначение локальных форм ЗГТ женщинам в пери- и постменопаузе с ГМП значительно повышает эффективность лечения (1-я группа — 75,6%; 2-я группа — 87,2%, при n = 60), а также увеличивает период последующей ремиссии (средний период ремиссии в 1-й группе составил 5 месяцев, во 2-й — 9 месяцев, р < 0,001). Одним из положительных моментов данного вида терапии является его патогенетическая направленность. ЗГТ улучшает кровообращение в мочевом пузыре и уретре, повышает пролиферацию гладкомышечных клеток мочевого пузыря и уротелия, уменьшает секрецию активных субстанций клетками уротелия (NGF, цитокинов, простагландинов Е₂ и т. д.), снижает чувствительность холинорецепторов [3, 11, 15]. Начальная доза локальных эстрогенов подбирается индивидуально в зависимости от степени выраженности урогенитальной атрофии. Однако поддерживающие дозы ЗГТ (1/2 дозы — 0,5 мг эстриола 2 раза в неделю) следует назначать на длительный промежуток времени для достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

Monz D., Pons M., Hampel C., Hunskaer S., Quail D., Samsioe G., Sykes D., Wagg A., Papanicolaou S. Patien — repoted impact of urinary incontinence. Results from treatment seeking women in 14 European countries // Maturitas. 2005. V. 52. № 2. Р. 25–28.
Lingman K. Genuine stress incontinence // Current Obstet Gynecol. 2001. Vol. 2. P. 353–358.
Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. 34 с.
Балан В. Е., Гаджиева З. К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 7.
Великая С. В. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2003.
Маdersbacher S., Haidinger G., Waldmuller J. Urinary incontinence in both sexes-prevalence rates, impact on quality of life and sexual life // Eur. Urol. 2000. V. 37. P. 2.
Сardozo L., Staskin D. Textbook of female urology and urogynaecology — 2005. P. 183–227.
Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия. М., 2004. С. 263, 176–183, 183–208.
Moller L. A., Lose G., Jorgensen T. Risk factors lower urinary tract symptoms in women 40 to 60 years of age // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96. P. 446–451.
Cruz F. Vanilloid receptor and detrusor instability // Neurology and Urodynamics. 2009. P. 29–34.
Петрова В. Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение). Дис. … докт. мед. наук. М., 2005.
Stenberg F., Heimer G., Ulmsten U. The prevalence of urogenital symptoms in postmenopausal women // Maturitas. 1995. № 22. Suppl. P. 17–20.
Кулаков В. И., Аполихина И. А. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении // Гинекология. 2004. Т. 4. № 3. С. 103–105.
Aggazzotti G., Pesce F., Grassi D., Fantuzzi G., Righi E., De Vita D., Santacroce S., Artibani W. Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in a midsized city in northern Italy // Urology. 2000. V. 156. № 2. P. 245–249.
Сardozo L., Lose., Vc Clish D., Versi E., de Koning Gans H. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee // Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. 12. P. P. 15–20.
Van de Vaart C. H. et al. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms // Br. J. Obstet Gynecol. 2002. Vol. 109. P. 149–151.
Cornu J. N., Merlet B., Cussenot O., Cancel-Tassin G., Ciofu. C, Amarenco G., Haab F. Genetic susceptibility to urinary incontinence: implication of polymorphisms of androgen and oestrogen pathways // World J Urol. 2011, Apr; 29 (2): 239–242.
Liu H. T., Kuo H. C. Urinary nerve growth factor levels are elevated in patients with overactive bladder and do not significantly increase with bladder distention // Neurourol Urodyn. 2009. 28 (1): 78–81.
Cody J. D., Richardson K., Moehrer B., Hextall A., Glazener C. M. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women // Cochrane Database Syst Rev. 2009, Oct 7; (4): CD001405.
Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … докт. мед. наук. М., 1988.
Yokoyama T., Kumon H., Nagai A. Correlation of urinary nerve growth factor level with pathogenesis of overactive bladder // Neurourol. Urodin. 2008. V. 27. P. 417–420.
Сивков А. В., Ромих В. В. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря // Consilium medicum. 2002. № 7. С. 348–354.
Moore K. H. Conservative management for urinary incontinence // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 14. № 2. Р. 251–289.
Fitzgerald M. P., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodin. 2002. 21. P. 30–35.
Jackson S., James M., Abrams P. The effect of oestradiol jn vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence // BJOG. 2002. Vol. 109. P. 339–344.

Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. This study showed that the appointment of local forms of hormone replacement therapy for women in peri — and postmenopausal women with OAB symptoms significantly increases the efficiency of treatment.

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной - на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест - определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия - перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе - двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе - комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Климактерий – естественный период в жизни женщины, однако высокая частота и тяжесть симптомов дефицита половых гормонов значительно снижают качество жизни и превращают этот период в своеобразную болезнь. Патогенетический метод коррекции климактерических нарушений – заместительная гормональная терапия.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атрофия, остеопороз, менопауза, дисфункция, зуд, сухость, жжение, диспареуния, крауроз, Овестин

В настоящее время пересмотрены показания к заместительной гормонотерапии. Ими являются: климактерический синдром (средней и тяжелой степеней); урогенитальная атрофия; профилактика и лечение постменопаузального остеопороза; преждевременная менопауза; овариоэктомия в любом возрасте; сексуальная дисфункция (12).

Среди всех урогенитальных расстройств вагинальная атрофия занимает ведущее место и более чем в 70% случаев сопровождает симптомы цистоуретральной атрофии.

Наиболее частыми клиническими симптомами вагинальной атрофии являются сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения, контактные кровянистые выделения, опущение стенок влагалища.

Первым симптомом, появляющимся у 10% женщин еще в пременопаузе, является ощущение сухости во влагалище (1). Мы полагаем, что это связано с нарушением кровообращения в стенке влагалища, способствующим развитию атрофических процессов на фоне эстрогенного дефицита не только в слизистой оболочке влагалища, но и в мышцах влагалищной стенки. Редуцирование сосудистой сети приводит к снижению в ней давления кислорода, изменению синтеза цитокинов и факторов роста. Синтез ФРЭ (фактор роста эндотелия) сосудов стимулируется создающейся в условиях эстрогенного дефицита гипоксией. Именно вследствие гипоксии проявляется ангиогенез капиллярной сети, приводящий к развитию большого количества тончайших капилляров, что обусловливает характерный внешний вид влагалищной стенки при вагинальной атрофии, легко возникающую кровоточивость при любом контакте. Прогрессирующая гипоксия стенки влагалища со временем приводит к появлению характерных изъязвлений. Шейка и тело матки атрофируются, и для постменопаузы характерным является соотношение размеров тела матки и шейки матки, равное
1 : 2, что аналогично соотношению в детском возрасте (15).

Петехиальная кровоточивость вначале сочетается с асептическим воспалительным процессом, но по мере удлинения времени постменопаузы возможно присоединение вторичной инфекции.

Диспареунию при вагинальной атрофии также рассматривают как следствие гипоксии влагалищной стенки, а рецидивирующие вагинальные выделения в условиях асептического воспаления объясняют возможным появлением лимфорреи (15).

Зуд и жгучая боль, часто возникающие при вагинальной атрофии, обусловлены атрофическими изменениями малых половых губ. Одновременно с развитием зуда могут проявляться склеротические процессы в вульварном кольце, которые вместе с атрофическими процессами становятся основой заболевания, ранее называемого краурозом вульвы. Указанное состояние характеризуется стойким зудом, устойчивым к различным видам терапии препаратами, содержащими половые стероиды.

Основными методами объективной диагностики вагинальной атрофии являются цитологическое исследование, определение рН вагинального содержимого, расширенное кольпоскопическое исследование. Микробиологическое исследование проводится женщинам с рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта.

Многочисленными исследованиями установлено, что показатели вагинальной цитологии и величины рН влагалищного содержимого коррелируют с уровнем эстрогенов в плазме крови и могут служить объективной оценкой эстрогенного дефицита (1, 4, 5, 11).

Нами выявлены различия вагинальной микроэкологии в пери- и постменопаузе. Несмотря на одинаковые клинические симптомы вагинальной атрофии в перименопаузе наиболее часто диагностировали нормоценоз (59,8%). Неспецифические инфекции выявлены у 28,5% – неспецифический вагинит (22%) и бактериальный вагиноз (6,5%). Вагинальная атрофия установлена лишь у 11,7% женщин (5).

Из числа больных с длительностью постменопаузы до 5 лет у 33,3% женщин выявлен бактериальный вагиноз, у 6,1% – диагностирован неспецифический кольпит, характеризующийся умеренной воспалительной реакцией (до 15 лейкоцитов в поле зрения), небольшим количеством однородной микрофлоры, представленной грамположительными кокками: эпидермальным стафилококком в небольшом титре (10 КОЕ/мл) и стрептококками группы в титре 10 КОЕ/мл. У 61,1% больных, несмотря на выраженные клинические симптомы вагинальной атрофии, выявлен нормоценоз.

При длительности постменопаузы 7-10 лет в 50% случаев диагностирована вагинальная атрофия, в 5% – бактериальный вагиноз, в 45% случаев установлен нормоценоз, имеющий некоторые микробиологические особенности. Состав микрофлоры, классифицируемый как нормоценоз, претерпевает определенные изменения. Так, отмечается тенденция к снижению концентрации лактобактерий на один-два порядка и возрастание титра условно-патогенных микроорганизмов, как факультативных, так и облигатно-анаэробных, до умеренных значений (5-10 э КОЕ/мл) и появление парабазальных клеток эпителия в сочетании с жалобами на сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареунию, неприятные выделения из половых путей.

Мы полагаем, что снижение титра лактофлоры в сочетании с присутствием в вагинальном содержимом отдельных парабазальных клеток может считаться признаком нарастания атрофических процессов в слизистой оболочке влагалища вследствие прогрессирующего эстрогенного дефицита.

При длительности постменопаузы более 10 лет выявлено повышение частоты вагинальной атрофии до 73,7%. Микробиологической особенностью атрофического вагинита, по нашим данным, является либо элиминация лактобацилл (66,4% больных), либо резкое снижение их титра (33,6% пациенток) при отсутствии массивной колонизации вагинального биотопа условно-патогенными микроорганизмами и воспалительных изменений влагалищной стенки. В связи с отсутствием инфекционного компонента в генезе атрофического вагинита, назначение антибиотиков при данной патологии является необоснованным.

У 26,3% больных данной группы, несмотря на выраженные клинические проявления атрофического вагинита (сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения), определялась микробиологическая картина условно нормоценоза.

Таким образом, при микробиологической диагностике у больных с вагинальной атрофией в перименопаузе доминирует нормоценоз (59,8%) и неспецифические инфекции (неспецифический вагинит 22% и бактериальный вагиноз 6,5%) (5). В постменопаузе с длительностью от 1 года до 19 лет в 43,9% случаев выявлен условно нормоценоз, в 42,1% случаев установлен атрофический вагинит, в 12,3% случаев – бактериальный вагиноз. Лишь у 1,7% больных установлен неспецифический вагинит. Эти данные свидетельствуют о колонизационной резистентности вагинального биотопа во всех возрастных группах больных с УГР. Суммарные данные микробиологической диагностики представлены в таблице 1 (1, 3, 5).

Таким образом, уровень рН, кольпоцитологические исследование, определение индекса вагинального здоровья и кольпоскопическое исследование могут использоваться как в сочетании, так и отдельно для диагностики атрофических изменений во влагалище, хотя ведущее место в диагностике атрофического вагинита должно отводиться тщательно собранному анамнезу, связи симптомов с наступлением климактерия и своевременной диагностике и лечению сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем.

Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств

Терапия эстрогенами является наиболее эффективным методом лечения вагинальной атрофии. В то же время и препараты для системного применения купируют симптомы вагинальной атрофии. Однако если гормонотерапия назначается только для терапии симптомов вагинальной атрофии, рекомендуется использовать локальные формы препаратов.

Локальная гормонотерапия – терапия вагинальными формами эстриола, не оказывающего клинически значимых системных эффектов (12).

С 1991 г. крем и свечи для влагалищного применения с действующим компонентом эстриол были объявлены в Швеции лекарственными препаратами, отпускаемыми без рецепта и не требующими медицинского мониторингового наблюдения. Эффективность же лечения низкими дозами эстрогенов была продемонстрирована в многочисленных исследованиях, касающихся вагинальной, цистоуретральной атрофии и недержания мочи (9, 15).

Несмотря на многолетний опыт использования эстриола, интерес клиницистов к нему не только не угасает, но увеличивается с тех пор, как были продемонстрированы его эффективность в отношении урогенитальной атрофии и снижение в несколько раз потребления антибиотиков у гериартрических пациентов с развивающимися рецидивирующими инфекциями мочевых путей (9, 14).

После однократного введения эстриола в эксперименте ядерный хроматин замещается комплексом эстроген-эстриолового рецептора на слишком короткий период времени (1-4 ч.), чтобы вызвать полную утеротропную реакцию, сопровождаемую пролиферацией эндометрия. Сродство эстрогеновых рецепторов к эстриолу приблизительно в 10 раз ниже, чем к эстрадиолу. В сродстве рецепторов влагалища и эндометрия различий не установлено (20).

Местное применение эстрогенов считается оптимальным в лечении атрофических изменений в структурах урогенитального тракта. Эффект эстрогенов, вводимых местно, достигается двумя способами: локальной диффузией или вагинальной абсорбцией (6). При локальной диффузии эстрогены способны диффундировать из влагалища в структуры нижней трети мочевого тракта, достигать там адекватных концентраций, взаимодействовать с рецепторами и вызывать закономерную ответную реакцию в этих структурах. Однако этот механизм ставится под сомнение – возможно, и в связи с нарушением кровообращения в структурах урогенитального тракта (19). Вместе с тем выраженная вагинальная абсорбция эстрогенов позволяет предполагать, что локально примененные эстрогены всасываются и достигают структур урогенитального тракта через общий кровоток (6).

К механизмам действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта относятся:

улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости влагалища, диспареунии, повышению сексуальной активности;
пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислой среды влагалищного содержимого;
улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении;
улучшение кровоснабжения детрузора и нормализация сократительной его активности путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, а возможно и мускариновых рецепторов (М₂, М₃), что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря;
улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дня, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле;
влияние эстрогенов на активность эффективных компонентов Т-клеточного звена местного иммунитета, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Локальная терапия эстриолом используется:

при наличии изолированных УГР;
при абсолютных противопоказаниях к назначению системной ЗГТ;
при неполном купировании симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии на фоне системной терапии;
при нежелании пациентки принимать системную ЗГТ;
при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет.

Следует помнить, что введение эстриола должно быть строго однократным.

При местном применении эстриола и при соблюдении правил и интервалов лечения побочные действия практически отсутствуют.

Наиболее часто используемые местные формы эстриола – крем и свечи. Это оригинальный препарат, для которого было проведено значительное число клинических исследований, подтвердивших его преимущества в отношении эффективности и безопасности. У некоторых пациенток с выраженными атрофическими изменениями кожи наружных половых органов более целесообразно использование крема Овестин. Согласно инструкции по медицинскому применению в таких случаях рекомендуется начинать лечение с 1 дозы крема (0,5 мг), вводя ее во влагалище однократно в сутки. Через 3-4 недели показан переход на поддерживающую дозу: 1 свеча или одна доза крема два раза в неделю. Необходимо отметить, что простыми критериями определения эффективности ЗГТ являются результаты кольпоцитологического исследования, уровень рН вагинального отделяемого и индекс вагинального здоровья (таблица 2) (7).

Учитывая корреляционную связь вагинальной цитологии, величины рН влагалищного содержимого с уровнем эстрогенов в плазме крови, данные показатели могут служить как объективными критериями степени дефицита эстрогенов, так и критериями оптимального подбора ЗГТ и ее контроля.

Для полноценной пролиферации эпителия, восстановления кровообращения влагалища, следствием которого является появление достаточного количества транссудата, необходимо 6 месяцев, хотя субъективное улучшение состояния отмечается уже в течение 3 месяцев после начала терапии.

Длительность терапии

Безопасность и отсутствие системного эффекта Овестина при правильном его применении, является доказанным фактом. Показано, что при его отмене симптомы вагинальной атрофии рецидивируют в течение ближайших месяцев. В связи с этим лечение Овестином может продолжаться практически пожизненно.

Наш опыт и результаты исследований, проведенных в отделении, позволяют рекомендовать следующую схему применения местных форм Овестина. В качестве начальной дозировки можно использовать одну дозу крема, или свечи Овестин, ежедневно либо через день в течение 3 месяцев. У более пожилых пациенток предпочтение должно отдаваться лекарственной форме Овестина в виде крема в 1/2 дозировки от стандартной. Затем продолжается поддерживающая терапия 1-2 раза в неделю.

Таким образом, локальное применение Овестина в форме крема или свечей и в индивидуально подобранной дозировке в настоящее время является единственной формой гормонотерапии местного применения для лечения всех вариантов урогенитальных расстройств, обусловленных возрастным дефицитом эстрогенов.

Правильно подобранная дозировка при однократном введении практически не имеет побочных действий, системного эффекта и ограничений по длительности применения и возрасту начала терапии.

Читайте также: