Уровень глюкозы в крови при сепсисе

Обновлено: 24.04.2024

Сепсис (инфекционное заражение крови) – это тяжелое патологическое состояние, которое описывается, как нахождение возбудителя (микроба или грибков) в крови.

Развитие септического процесса является опасным для жизни состоянием и при несвоевременном лечении может приводить к гибели человека.

Возбудителями могут становиться микробы или патогенные грибки. Основными микробными агентами являются:

синегнойная палочка, патогенные штаммы стафилококка,
патогенные штаммы кишечной палочки,
пневмококк, менингококк, клебсиелла,
туберкулезная микобактерия,
в редких случаях может возникать сепсис, вызванный грибками Candida или другими видами грибков.

Процесс развивается в случае снижения общей сопротивляемости организма к инфекции, истощения иммунной системы хроническими инфекционными процессами или наличием гнойных очагов, в случае снижения защитной функции естественных барьеров – кожи, кишечника, легких.

В результате организм не может локализовать и уничтожить микробы, они беспрепятственно проникают в кровь, в то время как в крови, за счет нарушения иммунитета, снижено количество бактерицидных компонентов и иммунных клеток.

В каждом конкретном случае очаги первичной инфекции могут быть разными – от кариозных зубов и миндалин, до абсцессов в брюшной полости и гнойных ран кожи.

Обычно сепсис возникает

при диабете,
при онкологических заболеваниях,
при рахите или иммунодефицитах (врожденных или приобретенных),
при тяжелых травмах или ожогах,
при длительном приеме иммуносупрессоров или в случае длительной рентгено- и химиотерапии.

Выделяется несколько видов сепсиса, отличающихся по механизму развития и типам возбудителей:

Кожный сепсис - очаги инфекции первично возникают на коже (ожоги, раны, гнойные процессы).
Ротовой (оральный) сепсис - первичные очаги расположены в полости рта или глотке (кариозные полости, пульпиты, остеомиелиты челюсти, миндалины, заглоточные абсцессы).
Акушерский (гинекологический) с первичными очагами в матке или половой сфере после родов, при воспалительных процессах малого таза.
Отогенный сепсис, с первичным очагом в области среднего уха или рядом с ним.
Хирургический (диагностический) - возникает после оперативных вмешательств с заносом инфекции или после проведения диагностических манипуляций.
Криптогенный, с неизвестным или невыясненным первичным очагом заражения.
Внутрибольничный сепсис - особое состояние, характеризующееся инфицированием опасными штаммами микробов, устойчивых к терапии.

В отличие от обычных инфекций, сепсис имеет особенные условия протекания. Для него характерно:

Обязательное наличие первичного очага, пусть даже и невыясненного, но он имеется всегда. Причем, этот очаг должен быть тесно связан с кровеносными или лимфатическими путями.
При сепсисе возбудитель должен многократно проникать в кровь (это состояние называют септицемией).
Характерно формирование вторичных инфекционных очагов, в которых размножается возбудитель и вновь проникает в кровь (септикопиемия).
Организм не в состоянии обеспечить должный иммунный ответ на инфекцию и активизировать защитные реакции клеток и тканей против возбудителей.

Только при наличии всех этих условий выставляется диагноз сепсиса.

Признаки сепсиса во многом зависят от первичного очага и типа возбудителя, но для септического процесса характерно несколько типичных клинических симптомов:

сильные ознобы,
повышение температуры тела (постоянное или волнообразное, связанное с поступлением в кровь новой порции возбудителя),
сильная потливость со сменой нескольких комплектов белья за сутки.

Это три основных симптома сепсиса, они являются наиболее постоянными проявлениями процесса. К ним в дополнение могут быть:

бледность кожи и слизистых, восковой цвет лица,
усталость и безучастность пациента, изменения в психике от эйфории до сильной апатии и ступора,
впалые щеки с сильно выраженным румянцем на щеках на фоне общей бледности,
кровоизлияния на коже в виде пятен или полосок, особенно на руках и ногах,
герпесоподобные высыпания на губах, кровоточивость слизистых,
нарушение дыхания, снижение давления,
уплотнения или гнойнички на коже,
уменьшение объема мочи.

Процесс может развиваться по следующим сценариям:

молниеносно – развивается за 1-3 суток,
остро - развивается спустя 4-60 суток с момента формирования первичного очага,
подостро - течение длится от двух до шести месяцев,
хронически - длится более полугода,
рецидивирующе - чередуются периоды развития сепсиса с периодами полного здоровья.

Диагноз устанавливается при наличии типичной картины сепсиса с подтверждением его лабораторными данными.

Производится посев крови и отделяемого из очагов воспаления. Проведение посевов с обнаружением возбудителя должно быть многократным, так как у возбудителей существуют жизненные циклы, а проведение терапии может существенно изменять картину крови и уровня микроба в ней.

При обнаружении в крови и содержимом первичного очага аналогичных микробов, диагноз подтверждается.

Для уточнения лечения проводится еще и определение чувствительности микробов к антибиотикам.

Кроме того, проводятся общий анализ крови с выявлением воспалительной картины, биохимический анализ крови с выявлением воспалительных сдвигов, газовый состав, электролитный состав и ее свертываемость.

Проводят рентген грудной клетки, УЗИ внутренних органов с поиском первичных очагов инфекции.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Сепсис лечится только в инфекционном или терапевтическом стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Принципы лечения аналогичны лечению других очагов инфекции, но учитываются общее тяжелое состояние и риск летального исхода.

антибиотики в максимальных дозах с учетом чувствительности, внутривенно.
проводят активную борьбу с токсикозом,
активизируют собственную иммунную систему, корректируют нарушенные процессы жизнедеятельности.

Необходимо создание покоя и изоляции, назначается особая диета, в случае тяжелого состояния – искусственное внутривенное питание.

Важно удаление инфекции из первичного очага, применение двух и более антибиотиков иногда в сочетании с гормонами.

При необходимости больным производят вливание плазмы крови, гамма-глобулина и глюкозы.

При формировании вторичных гнойных очагов необходимо их хирургическое лечение – вскрытие абсцессов, удаление гноя и промывание ран, иссечение пораженных участков.

Не смотря на все мероприятия, прогноз при сепсисе серьезный – летальность достигает 60%, инвалидизация после перенесенного сепсиса также довольно высока.

В последние десятилетия отмечается повышенный интерес клиницистов к проблеме сепсиса как в хирургической, так и в терапевтической клинике. Это в значительной мере связано с увеличением числа случаев развития септического процесса и высокими показателями летальности.

Для координации исследований по теме "Сепсис" в 2002 г. было основано международное движение за выживаемость при сепсисе - "Surviving Sepsis Campaign" (SSC), объединившее 15 известных международных ассоциаций, в том числе Общество критической медицины, Европейское общество интенсивной терапии, Общество хирургической инфекции и др. Это движение регулярно выпускает рекомендации по диагностике и лечению сепсиса, которые периодически пересматриваются. В 2012 г. опубликованы новые рекомендации SSC, они стали логическим продолжением действовавших с 2008 г. [8].

Основы классификации сепсиса были заложены в 1992 г. на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов (АССР) и Общества специалистов критической медицины (SCCM). В перечне согласованных определений, лежащих в основе систематизации сепсиса, выделены последовательные понятия: "синдром системной воспалительной реакции" - ССВР (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), "сепсис", "тяжелый сепсис" и "септический шок". В настоящий момент проходит обсуждение новой классификации сепсиса, предпринятое с целью более раннего начала патогенетического лечения. Предлагается выделять следующие клинические состояния: инфекция, сепсис и септический шок. В группу "инфекция" предлагают включать пациентов с ССВР и ССВР на инфекцию (сепсис, по старой классификации). Категория "сепсис" подразумевает сочетание ССВР и органной дисфункции, связанной с инфекцией. Понятие "септический шок" предлагается оставить в прежней трактовке [33]. Инициированная J. Vincent и соавт. дискуссия нашла активное продолжение на посвященном проблемам сепсиса конгрессе, который прошел 3-5 декабря 2014 г. в Париже (Франция). Продолжение обсуждения и окончательное формирование новой классификации ожидаются на последующих конференциях (Брюссель - март 2015 г. и Берлин - сентябрь 2015 г.).

Сепсис и нарушение углеводного обмена

Установлено, что прогноз при сепсисе зависит от сроков начала патогенетической терапии, эффективности санации очага инфекции, наличия сопутствующих заболеваний. Пристальное внимание при сепсисе уделяют также уровню глюкозы. Высказывают различные мнения. Так, G. van den Berghe и соавт. [31] у пациентов с сепсисом рекомендовали в качестве целевых значений показатели глюкозы в интервале 4,4-6,1 ммоль/л. Такие значения глюкозы ассоциировали со снижением смертности. Позднее была опубликована работа, продемонстрировавшая, что достижение этих показателей глюкозы сопровождалось увеличением летальности [12]. Согласно последним рекомендациям SSC, инсулин назначают лишь при превышении в двух последовательных анализах значения глюкозы 9,9 ммоль/л [8]. Неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с возникновением осмотического диуреза, потерей электролитов и развитием гиповолемии. Пороговыми для уровня глюкозы являются цифры около 10 ммоль/л, при превышении этих показателей реабсорбирующая способность почек истощается и глюкоза попадает в мочу [2]. Отдельной проблемой является развитие гипергликемии при проведении нутритивной поддержки. Этому вопросу посвящен ряд публикаций, в которых обсуждаются способы предупреждения и коррекции гипергликемии [5].

Нарушение гомеостаза глюкозы особенно актуально при развитии сепсиса у больных сахарным диабетом (СД). С одной стороны, имеются не всегда корригированные нарушения углеводного обмена, с другой - септический процесс, при котором наблюдается выброс контринсулярных гормонов. Таким образом, можно ожидать увеличения числа осложнений и летальности при сочетании этих двух процессов. В литературе имеются противоречивые и весьма ограниченные сведения о влиянии СД на течение сепсиса [4, 35]. В связи с этим представляется актуальным обсудить вопросы патогенеза и лечения больных с сепсисом на фоне СД.

Особенности этиопатогенеза сепсиса при СД

Увеличение числа случаев сепсиса при СД обусловлено целым рядом причин: с одной стороны, наблюдаются нарушения иммунитета, способствующие более частому возникновению инфекционных заболеваний, с другой - нарушения метаболизма, препятствующие полноценному проникновению препаратов к очагам инфекции. При СД у больных не только чаще наблюдаются инфекционные заболевания и более тяжелое их течение. Справедливо и обратное утверждение: инфекция является причиной декомпенсации СД, а в 20-25% наблюдений служит первым его признаком [6]. У пациентов с СД риск развития инфекции и сепсиса значительно повышен [21]. Имеются данные, согласно которым у 20,1-22,7% больных с сепсисом имеется СД [12, 28].

На взаимосвязь между инфекцией и СД впервые обратил внимание Авиценна (980-1027 гг. н.э.), который заметил, что течение диабета часто осложняется возникновением туберкулеза [26].

При обсуждении проблем сочетания СД и сепсиса на этиологии и типе диабета (1-й или 2-й тип) внимание обычно не акцентируют. При этом все осложнения рассматривают как производные от гипергликемии [16]. Высказывается и противоположное мнение: при СД 2-го типа наблюдается более тяжелое течение инфекции. Это объясняется особенностями фармакокинетики антимикробных препаратов при сопутствующем ожирении, проявляющимися изменениями их распределения, выведения и метаболизма [1].

Часть инфекций характерна только для больных СД и практически не регистрируются у лиц без нарушений углеводного обмена. К ним относятся злокачественный наружный отит, риноцеребральный мукоромикоз, эмфизематозный холецистит, эмфизематозный пиелонефрит и др. [1, 16], однако они встречаются редко, гораздо чаще клиницисту приходится сталкиваться с обычными инфекциями.

В исследовании, проведенном в Канаде, сравнили частоту развития инфекционных заболеваний у больных СД и у здоровых добровольцев, в каждую группу включили по

513 749 человек. Установили, что при СД повышается риск возникновения пневмонии (risk ratio - соотношение рисков) - 1,46-1,48, цистита - 1,39-1,43, туберкулеза - 1,12-1,21 и флегмоны подкожной жировой клетчатки - 1,81-1,85. Одновременно повышался риск возникновения инфекционных заболеваний, требующих госпитализации, - 2,10-2,23 [27]. В другое исследование, длившееся 12 мес, включили 705 пациентов с СД 1-го типа, 6712 больных - с СД 2-го типа и 18 911 больных артериальной гипертензией. Обнаружили, что у больных СД была выше вероятность развития инфекции нижних дыхательных путей - отношение шансов 1,42 для СД 1-го типа и 1,32 для СД 2-го типа, а также мочевого тракта - 1,96 и 1,24 соответственно, кожи и мягких тканей - 1,59 и 1,33 [21]. Таким образом, СД ассоциируется с увеличением вероятности развития и количества инфекционных осложнений. Вместе с тем данные о смертности при сочетании СД и сепсиса противоречивы. Ряд авторов сообщают об увеличении летальности, другие исследователи не обнаружили различий в исходах заболеваний. Приводятся сведения и об увеличении выживаемости на фоне этого заболевания [13].

В другом изыскании, продолжавшемся 7 лет и включавшем 29 900 пациентов с внебольничной пневмонией, отмечено, что сопутствующий СД приводил к увеличению риска летального исхода [17].

Риск развития септических осложнений при СД связан как с дефектами иммунитета, так и с макро- и микрососудистыми осложнениями и автономной невропатией.

В экспериментальных и клинических работах было показано, что при СД изменения фиксируются как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. При диабете наблюдается повышение уровня маркеров, характерных для воспаления (С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 6 и 8), однако при развитии сепсиса уровень провоспалительных цитокинов у больных СД не отличался от такового у пациентов без нарушения углеводного обмена [23, 24]. Таким образом, выраженность воспалительной реакции, оцениваемая по биохимическим маркерам, не определялась сосуществующим СД. Исследования in vitro демонстрируют, что у больных СД скомпрометирована функция нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, а гуморальная антиинфекционная защита подавлена [16].

Макро- и микрососудистые поражения, автономная невропатия обусловливают повышенную склонность к инфекциям определенной локализации. Нарушение микроциркуляции приводит к замедленному ответу на микробную инвазию и ухудшает заживление дефекта кожи и слизистых оболочек, повреждая их барьерную функцию. В результате этого повышается частота инфицирования кожи и подлежащих мягких тканей [7]. Кроме того, присоединение на этом неблагоприятном фоне нарушений чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии сопровождается бессимптомным течением микротравм этой локализации и увеличивает риск инфекции. Наиболее типичным примером такого развития событий являются формирование диабетической стопы. Другим примером может служить дисфункция мочевого пузыря вследствие автономной невропатии. Развивающаяся задержка мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс являются причиной колонизации микроорганизмами мочевых путей. При этом повышенная концентрация глюкозы в моче способствует росту сапрофитной и патогенной флоры, чем и объясняется характерная локализация инфекции при СД в мочевыводящих путях и развитие уросепсиса [22].

При СД наблюдаются и значимые нарушения функции органов дыхания. У больных СД происходит утолщение альвеолярно-капиллярной и бронхиально-капиллярной базальных мембран, что сопровождается нарушением диффузии газов и снижением респираторных резервов. Установлено, что при СД происходит неэнзимное гликозилирование структурных компонентов легких и грудной клетки, богатых коллагеном и эластином, обусловливающее снижение эластичности легких и повышение упругости грудной клетки. В результате формируется рестриктивный тип нарушения дыхания. Дополнительно наблюдаются микроваскулярные нарушения в легких, аналогичные изменениям в почках и в сетчатке. Диабетическая полинейропатия ухудшает респираторное нервно-мышечное функционирование, нарушая объемы вентиляции. Одновременно происходит снижение тонуса диафрагмы за счет потери аксональных окончаний диафрагмального нерва [32]. Все перечисленные выше нарушения приводят к увеличению частоты инфекций респираторного тракта.

Возникновение инфекции и развитие сепсиса напрямую связаны с показателем гликемии. Приводятся данные о том, что риск развития инфекции у больных СД зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена [25].

В исследовании у 55 408 больных СД, оперированных по поводу различных заболеваний (были исключены кардиохирургические вмешательства), установлено, что превышение в послеоперационном периоде показателя уровня гликемии 8,3 ммоль/л сопровождалось увеличением количества септических осложнений [15].

СД и инфекции мягких тканей

В настоящий момент самой распространенной по локализации инфекцией мягких тканей является диабетическая стопа [30]. Это связано с особенностями патогенеза септического процесса при СД, что отмечалось выше. В зависимости от тяжести инфекционного поражения выделяют нетяжелые (не угрожающие ампутации конечностей) и тяжелые (угрожающие ампутацией конечностей) формы.

В настоящее время все бактериальные инфекционные процессы мягких тканей, протекающие с некрозом их различных слоев, относят к некротизирующим инфекциям. К этой группе тяжелых хирургических инфекций относят клостридиальную и неклостридиальную формы, представленные клостридиальным и неклостридиальным целлюлитом, фасцитом, миозитом или целлюлофасциомиозитом (мионекроз) [3, 10].

Анаэробная инфекция мягких тканей - термин скорее хирургический, чем микробиологический, так как в это понятие входят гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, вызываемые анаэробно-аэробными ассоциациями микроорганизмов с преобладанием анаэробного компонента микрофлоры или чисто спорообразующих форм. Клинически анаэробная инфекция мягких тканей обычно выражается в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, в фасции и в мышцах или одновременно поражать эти анатомические образования.

Учитывая полимикробный характер инфекции, S. Finegold [11] выделил следующие клинические формы анаэробной неклостридиальной инфекции: неклостридиальный крепитирующий целлюлит, синергический некротический целлюлит, прогрессирующую синергическую бактериальную гангрену, некротический фасцит (НФ) и анаэробный стрептококковый миозит. Эти формы различаются сроком распространения заболевания, выраженностью местных симптомов и степенью интоксикации. Различна и частота их выявления: НФ и крепитирующий целлюлит регистрируются в 38%, синергическая бактериальная гангрена - в 19%, стрептококковый миозит - в 5% наблюдений.

При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процесса, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при этом имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Выявление очагов плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе патологического процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и грязно-серых участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен.

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться на значительное расстояние за пределы раны. Пораженные мышцы имеют тусклый, вареный вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. При поражении фасций в процесс вовлекаются лишь поверхностные слои мышц, а при поражении мышц - вся их толща или вся группа мышц, при этом внешний вид раны обычно не соответствует распространенности поражения.

Возникновение тяжелых инфекций стопы при СД ассоциировано с развитием сепсиса. Обычно в области стопы имеются глубокие язвы с распространением на подкожную жировую клетчатку в сочетании с явлениями интоксикации и гипергликемией. Чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекции с ассоциацией грамположительных (S. aureus), анаэробных (B. fragilis) и грамотрицательных (E. coli) микроорганизмов. При прогрессировании и распространении процесса характерно возникновение множественных абсцессов и развитие остеомиелита. По данным литературы, остеомиелит развивается у 50-60% больных с тяжелой инфекцией стопы, подтверждением диагноза является выделение возбудителей из костной ткани [19]. Антимикробная терапия обычно проводится препаратами широкого спектра действия с учетом высеянного возбудителя. Часто определяется метициллинрезистентный S. aureus, что требует назначения ванкомицина или линезолида. Длительность антибактериальной терапии зависит от наличия признаков остеомиелита и необходимости ампутации и может достигать 4-6 нед [7].

НФ встречается преимущественно у больных СД и сопровождается высокой летальностью. Первоначально инфекция развивается в подкожной клетчатке, далее быстро распространяется по фасциальным поверхностям, чаще всего вовлекаются верхние и нижние конечности, передняя брюшная стенка [3, 34]. При генерализации течение НФ осложняется возникновением септического шока. Выделяют два вида НФ. Первый вариант встречается чаще, составляя 90% всех наблюдений НФ, для него характерна смешанная анаэробная (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Clostridium spp.) и аэробная (S. aureus, E. coli) флора. При втором варианте НФ (10% всех наблюдений) обычно высевают стрептококк группы А и различные виды стафилококков. Лечение НФ подразумевает оперативное вмешательство и мощную антибактериальную терапию.

Возбудители инфекции и СД

Характер высеваемых микроорганизмов у больных СД при развитии инфекции и сепсиса во многом определяется особенностями локальной микрофлоры. Вместе с тем имеются определенные закономерности. Так, по данным литературы, среди взрослых пациентов с бактериемией, вызванной стрептококками группы В, больные СД составляют 27,5%. Среди пациентов, у которых обнаружены бактерии Klebsiella spp., доля больных СД колеблется от 30 до 60%. Также чаще, чем в обычной популяции, септические осложнения у больных СД обусловлены S. aureus [14].

В проведенных исследованиях было установлено, что при развитии сепсиса у больных СД повышается риск бактериемии, являющейся неблагоприятным прогностическим фактором. Риск пневмококковой бактериемии у больных СД повышается в 1,5 раза [29]. Считается, что у больных СД имеются отличия от пациентов с нормальным показателем гликемии по характеру возбудителей пневмонии. Прежде всего повышается этиологическая значимость S. aureus и S. pneumoniae. Кроме того, пневмония, вызванная S. pneumoniae, протекает тяжелее [14]. Одновременно увеличивается риск развития кетоацидоза, несмотря на проводимую терапию [18].

Таким образом, у больных сахарным диабетом риск развития септических осложнений выше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. Патогенез септических осложнений у таких больных связан с депрессией как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Доказаны большая частота и более тяжелое течение у этих больных пневмонии и инфекций мягких тканей. Все же полноценных исследований, отражающих исходное нарушение углеводного обмена и течение послеоперационного периода, не выполнено. Кроме того, не разработаны диагностические критерии риска развития септических осложнений у хирургических больных. Спорными остаются рекомендации по антибактериальной терапии при сочетании сахарного диабета и сепсиса. Все эти проблемы требуют дальнейшего детального изучения.

Дождитесь завершения проверки копии документа, которую вы приложили при регистрации. Это займет до трёх рабочих дней..

Сепсис — это стихия.
Он внезапно и мощно атакует человеческий организм

Опыт, новые знания и современные технологии помогают нам спасать жизни тысяч людей

Мы — команда!
Мы всегда на шаг впереди в борьбе с сепсисом!

Сахарный диабет 2 типа и сепсис: современные представления, очевидные факты и недостающие доказательства

Авторы: Elisa Costantini, Massimiliano Carlin, Massimo Porta, Maria Felice Brizzi

Department of Medical Sciences, University of Turin, Corso Dogliotti 14, 10126 Turin, Italy

Azienda Ospedaliera Universitaria Città Della Salute E Della Scienza, Turin, Italy

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Sepsis, Immune dysfunction, Glycemic control, Organ dysfunction, Mortality

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, сепсис, иммунная дисфункция, контроль гликемии, органная дисфункция, летальность

Глобализация также вносит свою лепту - более широкое распространение западной диеты и западного образа жизни привело к росту заболеваемости сахарным диабетом 2 типа и мы ожидаем, что в ближайшем будущем не менее 700 миллионов человек будут страдать от сахарного диабета 2 типа, что практически означает достижение пандемического порога [6]. Даже сейчас связанные с сахарным диабетом 2 типа осложнения являются ведущими причинами госпитализаций, инвалидности и смертности [7, 8].

Несмотря на продолжающиеся споры [9 -11], становится все труднее не заметить, что пациенты с диабетом имеют более высокий риск инфицирования [9, 12 - 17], в 2 - 6 раз более высокий риск развития сепсиса по сравнению со своими ровесниками, у которых диабета нет [12, 17] и намного большую заболеваемость и летальность от сепсиса по сравнению с пациентами, у которых нет диабета [12, 15, 18, 19]. Пациенты с диабетом имеют больший риск колонизации резистентными патогенами, включая сюда метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), по сравнению с пациентами без диабета [20]. Все эти соображения лишь подтверждают вывод о том, что сахарный диабет 2 типа становится все более частой сопутствующей патологией среди пациентов с сепсисом [21, 22]. Фактически, в течение 25 летнего периода исследований (1997–2003), сепсис развился у 12,5 миллионов из 930 миллионов пациентов, госпитализированных в ОИТ, при этом диабет, как сопутствующая патология, определился в 17% случаев [21]. К тому же пациенты с диабетом составляют самую большую популяцию, страдающую осложнениями после сепсиса, и в которой наблюдается наиболее высокая смертность [15].

Несмотря на все те улучшения в диагностике и лечении сепсиса, достигнутые за последние годы, сочетание диабета и сепсиса остается самым дорогостоящим и летальным во всем мире [3, 11, 14].

Данная работа имеет своей целью показать наши текущие знания о следующем: 1) влияние диабета и сепсиса на состояние иммунной системы; 2) воздействие диабета на риск возникновения сепсиса и на клинические исходы; 3) оптимальная цель при контроле уровня глюкозы в крови у пациента с диабетом и сепсисом.

Был проведен поиск в базах данных MEDLINE/PubMed, окончание которого пришлось на декабрь 2020 года. При поиске использовались следующие термины: сахарный диабет И сепсис И следующие: процессы иммунной системы, гликированный гемоглобин, инсулин, гипогликемические агенты, метморфин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, инкретин, синдром полиорганной недостаточности, повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, глюкоза крови, летальность.

Первоначально были включены все типы публикаций и статей, связанных с исследованиями на людях. Из 583 записей, полученных в результате первоначального поиска в базе данных, после удаления дубликатов осталось 425 работ. После мануальной оценки заголовка/аннотациидля полнотекстовой оценки на соответствие критериям осталось 150 работ. Были исключены: статьи без полного текста или написанные не на английском языке, истории болезни и исследования с участием пациентов в критическом состоянии или пациентов с определенным инфекционным очагом. На основании этих критериев исключения были оставлены 58 работ (исключены 92 работы). Еще 46 статей были выявлены путем ручного поиска среди ссылок, цитируемых в ранее отобранных работах, и дополнительно оценены на соответствие критериям включения, что привело к включению еще 19 статей и к исключению 27 работ. В конечном итоге, в качественный анализ было включено 77 исследований (Рис. 1).

Взаимодействие между сахарным диабетом 2 типа и сепсисом

Сахарный диабет 2 типа является комплексным клиническим синдромом, который характеризуется персистирующей гипергликемией, ассоциированной со снижением секреции инсулина и чувствительности к нему [13]. Некоторые метаболические нарушения, включая сюда воспаление и резистентность к инсулину, вызванные как хронической, так и стрессовой гипергликемией, а также ожирение и липидемия, дополнительно способствуют снижению адекватной реакции на инфекцию.

В свою очередь сепсис оказывает глобальное влияние на иммунную систему, повреждая генерацию, функциональность клеток врожденной и приобретенной иммунной системы, снижая время их жизни, тем самым приводя в беспорядок иммунный гомеостаз [23].

В настоящее время молекулярная сеть, что способствует ухудшению клинических исходов у пациентов с сепсисом и сахарным диабетом 2 типа остается неизвестной [15]. На рисунке 2 приведены наши текущие знания о механизмах развития сепсиса и об эффектах хронической гипергликемии, и как все это вместе влияет на иммунную систему, приводя к неблагоприятным клиническим исходам [13, 15].

Преморбидные модификаторы риска развития сепсиса

Длительность гликемического контроля и риск развития сепсиса

Гликированный гемоглобин (HbA1c) - специфическое соединение гемоглобина эритроцитов с глюкозой, концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период около трех месяцев. Наиболее широко используется как маркер состояния регуляции уровня глюкозы и служит основанием для определения риска развития осложнений сахарного диабета 2 типа [11, 24]. При гликемии на фоне сепсиса показатель гликированного гемоглобина позволяет дифференцировать пациентов на тех, у кого высокий уровень глюкозы обусловлен стрессом и на тех, у которых сахарный диабет ранее не был диагностирован [25].

Только в нескольких исследованиях изучалась связь между гликемией и инфекционными осложнениями [26, 27]. Недавний обзор эпидемиологических исследований высокого качества [26] показал наличие связи между высоким уровнем HbA1c (> 7–8% или> 53–64 ммоль/моль) и резким, в 1.5 - 3.5 раза, увеличением риска инфекции у пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее, результаты этого исследования все еще обсуждаются по причинам недостаточной его мощности и имеющихся вопросов к влиянию искажающих факторов.

Влияние инсулина и других антидиабетических лекарственных средств на частоту развития сепсиса и смертность.

Как для инсулина, так и для других не-инсулиновых сахароснижающих препаратов достаточно подробно подтверждены иммуномодуляторные эффекты, из чего можно предположить наличие положительного влияния этих препаратов на пациентов с диабетом и сепсисом [9, 11, 28–32].

Инсулин может защищать от чрезмерной активации иммунной системы за счет предотвращения неблагоприятного воздействия на иммунные функции повышенного уровня глюкозы в крови, оказывая тем самым прямые и косвенные противовоспалительные эффекты [9, 28]. Но этого не было подтверждено в двух больших обсервационных исследованиях, в которых не удалось выявить различия в летальности, связанные с предыдущим лечением инсулином. В первом из них, где изучались пациенты, находящиеся в критическом состоянии (из них 7% ранее проводилось лечение инсулином по поводу диабета), выявило, что у ранее лечившихся инсулином диабетиков состояние было более тяжелым, однако это никак не сказалось на летальности. В другом проспективном обсервационном исследовании [34], включившим в себя пациентов ОИТ с сепсисом в сочетании с диабетом или без оного, прогрессирование заболевания и летальность у пациентов с сепсисом и диабетом была подобной таковой у пациентов с сепсисом, но без диабета, даже несмотря не лечение инсулином.

Как показали преклинические исследования, у некоторых не-инсулиновых глюкозоснижающих лекарственных препаратов имеются иммуномодулирующие эффекты. В частности, метформин может оказывать важные плейотропные эффекты, включая регуляцию метаболизма лактата и АМФ-активируемую протеинкиназу, а также оказывать противовоспалительное, антиэндотоксемическое, вазоактивное и противомикробное действие [31].

Тиазолидиндионы (ТЗД) увеличивают миграцию нейтрофилов, что предполагает потенциальную пользу в виде модуляции воспалительного ответа и улучшение исходов у пациентов с сепсисом [11]. Противовоспалительное действие и иммуномодуляторные эффекты могут быть и у гормонов инкретинов, так как они тоже вовлечены в воспалительный ответ [30, 32, 35]. Преклинические модели сепсиса показали, что терапия, в основе которой лежат инкретины, снижает активацию иммунных клеток, ингибирует выпуск провоспалительных цитокинов, снижает органную дисфункцию и летальность [32]. Несмотря на то, что терапия, основанная на ведении инкретинов, при сепсисе еще не исследовалась, можно предполагать, что как инкретины [32], так и ингибиторы DPP4 [35] могут оказывать положительные плейотропные эффекты на воспаление и иммуномодуляцию. И напротив, в доклинических исследованиях было обнаружено, что опосредованные стимулятором секреции инсулина нецелевые эффекты, вызванные ингибированием аденозинтрифосфат-чувствительного калиевого канала в β-клетках, ослабляют иммунный ответ на вторжение патогенов [29].

Таким образом, связь между лечением инсулином или не-инсулиновыми снижающими глюкозу агентами перед госпитализацией и риском развития сепсиса и его исходом остается спорной. Степень гликемического контроля, а не антидиабетическая терапия, может объяснить риск и смертность от сепсиса. Фактически, в небольшом обсервационном исследовании [37] было показано, что HbA1c является независимым прогностическим фактором госпитальной летальности и длительностью госпитализации пациентов с диабетом и сепсисом в то время, как никаких различий в результатах, связанных с предшествующим антидиабетическим лечением, обнаружено не было.

Так что необходимы дальнейшие клинические исследования, в которые были направлены на изучение потенциальной пользы от антидиабетических препаратов в когортах больных сепсисом.

Оптимальный контроль уровня глюкозы в крови при сепсисе

Ухудшение состояния пациента с сепсисом ассоциируется с изменениями уровней циркулирующих инсулина и кортизола, что приводит к резким изменениям уровня глюкозы в крови, повреждению органов и активации иммунной системы [38]. Наряду с хорошо нам известными эффектами стресс-индуцированной гипергликемии, гипогликемия также может отражать патологический острый стресс-ответ. И действительно, гипогликемия в большинстве случаев связана с сепсисом и рассматривается как эпифеномен тяжелой органной недостаточности, предшествующей смерти. Несмотря на то, что механизмы и взаимодействия между гипогликемией и тяжестью состояния пациентов с сепсисом все еще обсуждаются, есть предположение, что здесь важную роль играют воспалительные цитокины [39].

При критических состояниях нарушения гликемического контроля приводят к более тяжелому течению заболевания и к более неблагоприятным прогнозам [39 41]. Более того, сам по себе диабет может модулировать взаимосвязи между дисгликемией и летальностью при сепсисе [40]. К примеру, риск летальности, ассоциированный с гипогликемией, ниже у пациентов с диабетом, нежели у пациентов без диабета [42] и на этот риск не оказывают влияния ни гипергликемия [39], ни резкие колебания уровня глюкозы в крови [43].

Несмотря на строгую рекомендацию по раннему введению инсулина, все еще обсуждаются вопросы мониторинга уровня глюкозы и лечения стресс-индуцированной гипергликемии [41, 44].

В нескольких больших исследованиях изучался оптимальный контроль уровня глюкозы в крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, включая сюда и пациентов с сепсисом [22, 45–47]. Но при этом только в нескольких небольших исследованиях основной упор делался на пациентах с сепсисом [48, 49], но без диабета. В таблице 1 показаны основные клинические исследования, в которых изучалось влияние различных целей контроля уровня глюкозы у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и у пациентов с сепсисом. Первыми, кто стал изучать влияние достижения выбранных целей при инсулинотерапии, стали Van den Berghe et al. [45]. Свою работу они сделали в хирургическом отделении интенсивной терапии (ОИТ), распределяя случайным образом поступающих пациентов на тех, кому проводилась интенсивная инсулинотерапия (целевое значение уровня глюкозы в крови 80–110 мг/дл), и на тех, кому проводилась обычная инсулинотерапия с целевым показателем глюкозы крови, равным 180–200 мг/дл. Несмотря на то, что в этом исследовании не было указаний на пациентов с сепсисом, интенсивная инсулинотерапия привела к снижению эпизодов развития нозокомиальной септицемии примерно на 46% и к снижению пропорции пациентов, которым требовалась продолженная антибактериальная терапия. В частности, более строгий контроль уровня глюкозы в крови, когда целевым значением становится уровень глюкозы ниже 110 мг/дл, привел к снижению заболеваемости и летальности (снижение относительного риска летальности в ОИТ на 43%). Но все же этот результат был получен в подгруппе пациентов, которые находились в ОИТ пять и более дней и у кардиохирургических пациентов, которые ранее, до оперативного вмешательства, получили внутривенную инфузию глюкозы с целью нутритивной поддержки. В следующем исследовании у пациентов терапевтического ОИТ та же группа исследователей [46] не смогла подтвердить преимущества строгого контроля уровня глюкозы в отношении смертности в общей популяции постольку, поскольку показало, что строгий контроль уровня глюкозы снижает летальность только у тех пациентов, которые остаются в ОИТ на три и более дней. Более того, вызывает беспокойство высокая частота событий с гипогликемией (более чем в шесть раз по сравнению с предыдущим исследованием) в данной популяции пациентов. A post hoc анализ [50] объединенных данных этих двух исследований [45, 46] дополнительно подтвердил, что строгий контроль глюкозы несет в себе значительные риски развития гипогликемии (что случается в 11.3% у пациентов со строгим контролем глюкозы против 1.8% у пациентов со стандартным контролем глюкозы, p < 0.0001). В то же время, даже если гипогликемия и не была связана с ранней смертью и/или неврологическими последствиями, сообщалось о более высоком риске смерти. Наконец, объединенные данные показали, что строгий контроль уровня глюкозы значительно снижает заболеваемость и смертность в смешанных терапевтических/хирургических отделениях интенсивной терапии (особенно у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии не менее 3 дней). Кроме того, сообщалось, что все подгруппы пациентов, в том числе госпитализированные по поводу сепсиса, получают пользу от строгого контроля уровня глюкозы. Вот только для пациентов с сахарным диабетом не сообщалось об улучшении выживаемости. Объяснение отсутствия пользы от строгого контроля уровня глюкозы у пациентов с диабетом, возможно, кроется в быстрой нормализация уровня глюкозы в крови, а не в гипогликемии.

Взаимоотношения между гликемическим контролем и летальностью можно описать с помощью U-образной кривой (пациенты с низким и высоким уровнем глюкозы имеют худшие исходы по сравнению с пациентами, у которых уровень глюкозы нормальный/умеренно высокий) и позволяет сделать предположение о том, что умеренно высокий уровень глюкозы может представлять собой идеальную цель у пациентов с диабетом [9, 15, 52]. Но действительно ли данный эффект связан с таким уровнем глюкозы или здесь есть вмешивающиеся факторы, вызывающие развитие гипогликемии с последующими неблагоприятными исходами, все еще обсуждается [52]. Также следует иметь в виду, что взаимосвязь между длительным периодом уровня глюкозы между 70 и 140 мг/дл и снижением летальности, относится только к пациентам без диабета. Пациенты с диабетом такой взаимосвязи не показывают [53].

Текущие клинические руководства рекомендуют целевое значение уровня глюкозы у пациентов, находящихся в критическом состоянии, равное 140 -180 мг/дл, даже несмотря на диабет в анамнезе [54, 55]. Для пациентов с диабетом была постулирована специфическое целевое значение уровня глюкозы [44, 56, 57] и некоторые исследования предположили, что менее строгий гликемический контроль (к примеру целевой уровень глюкозы, равный 180 -250 мг/дл) может принести пользу пациентам с преморбидной хронической гипергликемией (уровень HbA1c > 7% или > 53 ммоль/моль). Но сразу же стало расти беспокойство, что при таком либеральном подходе у пациентов с диабетом повышается риск инфекции, глюкозурии и полинейропатии [58]. На основании всех этих наблюдений Egi et al. [58] предложили принять единый целевой уровень глюкозы в крови для пациентов с диабетом и без него (≤ 180 мг/дл) по крайней мере до получения результатов рандомизированного контрольного исследования LUCID (Liberal GlUcose Control in Critically Ill Patients with Preexisting Type 2 Diabetes trial) [59 ], результаты которого расскажут нам о рисках и преимуществах более либеральных стратегий контроля глюкозы.

Возможно, избежать гипогликемии при проведении инсулинотерапии пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком помогут замкнутые системы контроля глюкозы (англ. closed-loop glucose control systems) [60].

Когда нужно сдать анализ крови на сепсис?

Врач может заподозрить, что у пациента развивается сепсис, и назначить анализы, если:

У больного возникли соответствующие симптомы.
Лабораторные исследования, которые были проведены ранее, дают повод заподозрить это состояние.

Иногда симптомы сепсиса бывают выражены слабо, их легко спутать с признаками других заболеваний. У пациента повышается температура тела до 38° C, учащаются сердечные сокращения и дыхание, он сильно потеет, при этом имеются симптомы инфекции, из-за которой развилась системная воспалительная реакция в организме. Возникают признаки нарушений работы различных органов.

В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, больной становится вялым, снижается артериальное давление, ноги, руки и губы холодные, синюшные, на коже появляются пятна, как при менингите.

Для того чтобы вовремя распознать сепсис и назначить необходимые анализы, традиционно врачи используют критерии шкалы quick SOFA (qSOFA). Если есть все три критерия, скорее всего, это сепсис:

Более точно установить диагноз помогают критерии по шкале SOFA, в них учитываются данные лабораторных анализов:

Показатели	Баллы
0	1	2	3	4
Индекс оксигенации (измеряется в отделении интенсивной терапии)	Более 400 мм рт. ст.	300–399 мм рт. ст.	200–299 мм рт. ст.	100–199 мм рт. ст.	Менее 100 мм рт. ст.
Уровень тромбоцитов	Более 150×109/л	Менее 150×109/л	Менее 100×109/л	Менее 50×109/л	Менее 20×109/л
Уровень билирубина в крови (функция печени)	Менее 20 мкмоль/л	20–30 мкмоль/л	33–101 мкмоль/л	102–204 мкмоль/л	Более 204 мкмоль/л
Снижение артериального давления	Нет	Менее 70 мм рт. ст.	Удается удерживать лишь с помощью медикаментозных препаратов.
Оценка по шкале комы Глазго	15	13–14	10–12	6–9	Менее 6
Уровень креатинина в крови (функция почек)	Менее 110 мкмоль/л	110–170 мкмоль/л	171–299 мкмоль/л	300–440 мкмоль/л	Более 440 мкмоль/л
Количество мочи в сутки	Менее 500 мл в день	Менее 200 мл в день

Процедура проведения анализа крови при сепсисе

Анализ активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay — EAA) — единственный метод количественного определения бактериального токсина, который одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA).

Что такое эндотоксин? Вещество, по химической природе липополисахарид, встроенное в клеточную мембрану грамотрицательных бактерий. Это мощный медиатор воспаления, и его уровень в крови повышается уже на ранних этапах развития сепсиса.

Для того чтобы определить уровень эндотоксина, у пациента берут кровь и добавляют в нее специфические антитела. Они связываются с бактериальным липополисахаридом, и эти комплексы поглощают нейтрофилы (особая разновидность лейкоцитов). В этих клетках происходят некоторые биохимические реакции, они начинают быстро поглощать и расходовать кислород. В присутствии люминофора возникает свечение, которое можно зарегистрировать с помощью особого инструмента — люминометра. По интенсивности свечения судят об уровне эндотоксина в крови.

Результат измеряется от 0 до 1:

0 — отсутствует;
менее 0,4 — низкий уровень;
0,4–0,59 — промежуточный уровень;
0,6 и более — высокий уровень;
1 — максимальный уровень.

Показатели эритроцитов при сепсисе

Эритроциты — красные кровяные клетки, которые содержат гемоглобин и отвечают за транспорт кислорода, углекислого газа. При тяжелом сепсисе с ними происходят следующие изменения:

Показатели СОЭ при сепсисе

Скорость оседания эритроцитов, сокращенно СОЭ, характеризует скорость оседания эритроцитов под действием силы тяжести в крови, в которой искусственно заблокированы процессы свертывания (образования тромба). У мужчин этот показатель в норме составляет 2–15 мм/час, у женщин — 1–10 мм/час. При сепсисе СОЭ повышается, что является признаком воспалительного процесса в организме.

Показатели лейкоцитов при сепсисе

При сепсисе количество белых кровяных телец в крови увеличивается — возникает лейкоцитоз. Причины вполне объяснимы, ведь в организме развивается воспалительный процесс. В некоторых случаях уменьшается количество нейтрофилов — особого вида лейкоцитов. Это состояние называется нейтропенией, и оно связано с худшим прогнозом.

Показатели тромбоцитов при сепсисе

Снижение количества тромбоцитов в крови — тромбоцитопения — один из симптомов и критериев диагностики сепсиса по шкале SOFA. Риск смерти пациента напрямую зависит от того, насколько сильно у него снижено число тромбоцитов, и как долго сохраняется это состояние. При тромбоцитопении менее 100×109/л риск кровотечения больше не повышается, но уровень смертности продолжает расти.

Как определить заражение крови?

Сепсис характеризуется смертностью от 10 до 40%. На этот показатель влияет вид возбудителя, состояние организма пациента и, что немаловажно, время, в течение которого установлен точный диагноз и начато лечение. Иногда патология протекает в виде септического шока: нарушается кровообращение, обменные процессы в клетках, резко падает артериальное давление, и поддерживать его на цифрах больше 65 мм рт. ст. удается только с помощью лекарств. Среди больных септическим шоком смертность значительно выше.

Кроме того, мы применяем инновационный метод очистки крови от эндотоксина — селективную сорбцию на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. Эта процедура действует как плазмаферез: кровь больного пропускают через специальный аппарат, в котором задерживается эндотоксин — один из главных виновников системной воспалительной реакции. Фильтр аппарата состоит из волокон, к которым прикреплены молекулы антибиотика полимиксина Б. Он связывается с эндотоксином и образует с ним стабильный комплекс.

Сорбция эндотоксина на картриджах помогает эффективно бороться с тяжелым сепсисом, вызванным грамотрицательными бактериями и смешанной флорой.

Сепсис — это самая тяжелая, генерализованная форма инфекционного процесса, которая развивается либо при высокой патогенности возбудителя, либо при недостаточном ответе защитных систем организма. Международным консенсусом рекомендовано использовать следующее определение: сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. При сепсисе наблюдается общий интоксикационный синдром, тромбогеморрагический синдром (кровоизлияния) и поражение внутренних органов.

Причины возникновения сепсиса

Сепсис может быть вызван большинством известных в эпидемиологии микроорганизмов, среди которых бактерии, вирусы (в том числе сезонные вирусы гриппа), грибы, паразиты. Обычно возбудитель инфекции попадает в организм из внешней среды. При определенных условиях, например, при иммунодефицитах, заболевание может развиться от естественной, условно-патогенной флоры организма, которая в норме присутствует у каждого человека. [1]

Само по себе наличие инфекции еще не является гарантией развития сепсиса. Необходимы дополнительные условия, которые приведут к генерализации процесса и патологическому ответу организма. Вероятность таких событий увеличивается в следующих случаях:

Возраст больного старше 75 лет.
Выполнение операций или инвазивных процедур.
Наличие травм и ожогов.
Нарушения иммунной системы — СПИД, онкологические заболевания, проведение химиотерапии, необходимость применения иммуносупрессивной терапии (например, после трансплантации органов), необходимость приема высоких доз глюкокортикостероидов.
Долгое лечение в условиях стационара.
Наличие катетеров, канюль, зондов и других инвазивных устройств.
Беременность и роды.
Наличие химической зависимости — алкоголизм, наркомания.
Наличие хронических заболеваний — хроническая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сахарный диабет и многое другое.

Виды сепсиса

В зависимости от расположения первичного очага инфекции, выделяют первичный (криптогенный) и вторичный сепсис. При первичном, очаг инфекции установить не удается. При вторичном сепсисе таковой очаг имеется. В зависимости от его локализации, выделяют:

Чрескожный сепсис. Первичный очаг находится на коже, это могут быть раны, ожоги, гнойные заболевания кожи (гнойные абсцессы, фурункулы и др).
Одонтогенный сепсис. Причиной его развития может стать кариес, пульпит, периодонтит, челюстной остеомиелит и другие заболевания зубочелюстной системы.
Отогенный сепсис. Первичным очагом является воспалительный процесс в ухе. Как правило, это гнойные отиты среднего уха.
Гинекологический сепсис — первичный очаг располагается в половых органах женщины.
Хирургический сепсис — развивается в результате инфицирования хирургической раны или при инфицировании во время проведения инвазивных процедур. 4

Первые признаки и симптомы сепсиса

Определить первые признаки сепсиса бывает непросто, даже для специалистов. Это связано с тем, что, во-первых, этот синдром развивается уже на фоне существующей патологии, которая может иметь самую разнообразную симптоматику, а во-вторых, при наличии иммунодефицита, клиническая картина может быть стертой. Тем не менее, есть некоторые симптомы, которые позволяют заподозрить начало сепсиса:

Повышение или понижение температуры тела — выше 38 и ниже 36 градусов.
Снижение давления ниже рабочего значения.
Увеличение частоты пульса.
Увеличение частоты дыхательных движений (одышка).
Снижение количества выделенной мочи.
Общая слабость, изможденность.
Нарушение сознания или поведения.

Особое внимание возникновению этих признаков уделяют у хронических больных, при наличии лейкопении, онкологических заболеваний и у пациентов, перенесших травмы или хирургические вмешательства. При возникновении хотя бы 2-3 таких симптомов, следует немедленно связаться с врачом.

Диагностика сепсиса

Своевременная диагностика сепсиса имеет решающее значение для выздоровления больного. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Диагноз выставляется на основании данных клинического осмотра и лабораторно-инструментального обследования.

Клинические критерии:

Температура тела более 38 градусов или менее 36 градусов.
Частота сердечных сокращений более 90 или превышает возрастную норму.
Частота дыхания более 20 раз в минуту.
Наличие отеков.
Спутанность сознания.
Повышение уровня глюкозы в крови более 7,7 мкмоль/л при отсутствии диабета.
Нарушение гемодинамических процессов — снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст, либо его снижение более чем на 40 мм.рт.ст. от привычного значения. [5,6]

Лабораторные критерии

Проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением количества тромбоцитов. При сепсисе определяется лейкоцитоз более 12*109/л или лейкопения, когда количество лейкоцитов ниже 4*109/л. Также отмечается выход в кровяное русло незрелых форм гранулоцитов и уменьшение количества тромбоцитов.

В биохимическом анализе крови отмечается увеличение С-реактивного белка, креатинина, билирубина. Но это неспецифичные признаки, которые могут наблюдаться и при других заболеваниях. Поэтому продолжается поиск более информативных методов диагностики.

На сегодняшний день главными таким маркерами являются прокальцитонин, пресепсин, СРБ. По данным этого лабораторного показателя устанавливают диагноз и отслеживают динамику заболевания.

Бактериологический посев

Обнаружение в крови микроорганизмов является важным, но не обязательным проявлением сепсиса. Даже при использовании самых современных диагностических систем и при тщательном соблюдении техники забора материала, выделить возбудитель из крови удается менее, чем в половине случаев. Поэтому отрицательный результат бакпосева при наличии клинической симптоматики не должен расцениваться как отсутствие сепсиса, и, наоборот, выделение микроорганизмов из крови при отсутствии симптоматики, должно расцениваться как транзиторная бактериемия или вирусемия, но не как сепсис.

Тем не менее, биологические исследования в любом случае должны присутствовать, как один из этапов диагностики сепсиса по следующим причинам:

Возможность определения этиологии возбудителя.
Подбор или смена режимов антибиотикотерапии.
Контроль эффективности лечения.
В некоторых случаях позволяет определить источник инфекции, например, катетер-связанная инфекция, эндокардиты и др.

Стадии развития сепсиса

Развитие и течение септического процесса индивидуально и зависит как от свойств возбудителя, так и от особенностей организма больного. Тем не менее, можно выделить несколько фаз течения данного заболевания:

Что касается продолжительности заболевания, то здесь все опять же индивидуально. У одних, более сильных пациентов, сепсис купируется в течение 3-4 недель, у других он может протекать годами, периодически стихая и вспыхивая.

Кроме того, при диагностике сепсиса выделяют следующие состояния.

Токсико-резорбтивная лихорадка

Токсико-резорбтивная лихорадка — состояние, которое развивается при всасывании бактериальных токсинов или продуктов тканевого распада из первичного патологического очага. Как правило, это характерно для бактериальных инфекций ран, катетеров и др. Характерны общие типовые синдромы, которые сопровождают инфекционные процессы — лихорадка, изменения в общем анализе крови и мочи (лейкоцитоз, протеинурия). При ликвидации первичного очага, состояние пациента стабилизируется.

Септицемия

Септицемия — форма сепсиса, при которой наблюдается выраженный интоксикационный синдром, гиперэргия (повышенная реакционность организма) и быстрое течение. Септические очаги либо выражены минимально, либо отсутствуют. Такая форма сепсиса больше характерна для детей первых лет жизни. Для клинической картины больше характерны общие проявления:

Гемолитическая желтуха, сопровождающаяся пожелтением кожных покровов и склер.
Сыпь. Сначала она проявляется в виде мелких розовых точек, которые разрастаются и сливаются между собой, образуя бледно-розовые или пурпурные пятна.
У некоторых пациентов элементы сыпи могут покрываться пузырями или язвами. При глубоких поражениях может затрагиваться подкожная жировая клетчатка с развитием флегмонозного воспаления.
Геморрагический синдром — кровоизлияния во внутренние органы.

Септикопиемия

Септикопиемия — это форма сепсиса, при которой в организме, помимо общей интоксикации, начинают возникать метастатические абсцессы в органах и тканях, которые являются результатом бактериальной эмболии. Чаще всего первые абсцессы обнаруживаются в легких, а затем процесс распространяется на другие органы: печень, печень, сердце, менингиальные оболочки, синовиальные оболочки. Абсцессы могут прорваться и вызвать развитие эмпиемы плевры, флегмоны, перитонита и др.

Клиническая классификация сепсиса по стадиям

Клиническое стадирование сепсиса играет важную роль, так как оно помогает врачам выбирать оптимальную тактику и добиваться наилучших из возможных в каждом конкретном случае результатов лечения. Выделяют следующие стадии:

Сепсис диагностируют, когда внутренняя температура (измеряется на слизистых оболочках) тела поднимается больше 38 градусов или опускается ниже 36 градусов, частота сердечных сокращений 90 в минуту и более, частота дыхания 20 в минуту и более, либо парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) опускается ниже 32 мм. рт. ст. При этом уровень лейкоцитов в крови поднимается более 12000/мкл или опускается ниже ≤4000/мкл, либо среди них появляется более 10% незрелых форм.
Тяжелый сепсис – сепсис, который сочетается с острой органной дисфункцией.
Септический шок диагностируют, когда у пациента имеется стойкая гипотензия (снижение артериального давления) или гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) тканей, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Синдром полиорганной дисфункции – состояние, при котором у больного имеется органная дисфункция (нарушение работы внутренних органов), и его гомеостаз не удается поддерживать без медикаментозного вмешательства.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса базируется на трех принципах:

Санация первичного очага. Это может быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства и/или адекватной антибактериальной терапии. При обнаружении первичного очага, который можно санировать хирургически, необходимо провести это как можно скорее. Это может быть вскрытие и дренирование абсцессов, удаление инфицированных инвазивных устройств (катетеры, имплантаты и др.), дренирование и лаваж брюшной полости, и др.

Антимикробная терапия является еще одним краеугольным камнем лечения сепсиса, при этом важна ее своевременность и адекватность. Например, при развитии септического шока, препараты должны быть введены в течение часа от начала симптомов. При этом препарат должен охватывать весь спектр предполагаемых возбудителей и, что немаловажно, проникать в первичный инфекционный очаг. При необходимости назначения комбинированной терапии из нескольких препаратов, их применяют не более 5 дней, после чего должны быть получены данные биологических методов исследования и произведена коррекция схемы лечения. [7]

Обеспечение транспорта кислорода — все клинические проявления сепсиса усугубляются в условиях недостатка кислорода, поэтому очень важно контролировать этот процесс. Для этого проводят:

Гемодинамическую поддержку — вливание растворов, которые обеспечивают восполнение водно-электролитного баланса, назначаются препараты, поддерживающие артериальное давление и др.
Респираторную поддержку — искусственную вентиляцию легких, кислородные маски и др.

Коррекция метаболических нарушений

Одним из эффективных способов лечения сепсиса является селективная сорбция на колонках TORAYMYXIN. Данная методика успешно применяется во многих странах мира. В настоящее время такое лечение прошли более 200 тысяч пациентов с септическим шоком и тяжелыми формами сепсиса. Эффективность и безопасность технологии подтверждена в ходе клинических исследований. [11,12]

Осложнения при сепсисе

Осложнения со стороны дыхательной системы. Нарушение вентиляции легких приводит к повышению аэрогематического барьера и, как следствие, пропотеванию жидкости в альвеолы. Это еще больше нарушает газообмен и приводит к развитию шокового легкого и респираторного дистресс-синдрома, который усугубляется усталостью дыхательных мышц.
Осложнения со стороны почек. Наблюдается снижение фильтрационной функции почек из-за повреждения канальцев, развившееся в результате снижения давления. Сопровождается резким уменьшением выделяемой мочи, протеинурией, азотемией.
Нарушение свертывания крови из-за падения уровня тромбоцитов и развития ДВС-синдрома — грозного состояния, при котором сначала происходит массовое образование тромбов в кровеносном русле, а затем массивные кровотечения из-за недостаточности кровесвертывающих факторов.
Неврологические осложнения. Длительно протекающий сепсис может привести к развитию полинейропатии, которая, в частности, приводит к ослаблению дыхательной мускулатуры и невозможности самостоятельного дыхания.
Септический шок — самое тяжелое проявление сепсиса, сопровождающееся стойким снижением кровяного давления, которое сложно восстановить даже с применением инфузионной терапии и вазопрессоров. Он развивается из-за выхода жидкости из кровеносных сосудов и из-за общего обезвоживания. При этом, нарушения настолько тяжелые, что могут привести к гибели пациента от полиорганной недостаточности.[13]

Прогноз при сепсисе

Прогноз при сепсисе очень осторожный. На возможность выздоровления оказывают влияние особенности этиологической микрофлоры, общее состояние пациента в начале заболевания, а также своевременность и адекватность проводимого лечения. Наиболее неблагоприятно сепсис протекает у людей старческого возраста и у ослабленных пациентов, имеющих сопутствующие заболевания.

В целом в крупных клиниках летальность при данном состоянии составляет 30-40%. При развитии септического шока, ситуация усугубляется и согласно некоторым данным, в таком случае от него погибает до 90% больных.

Читайте также: